Versin 21.

11 Manual

PLANILLA DE POSTULACIN DEL

INNOVADOR

Versin 21.11 Manual 1.- Datos del Postulante

1.1. Nombres y Apellidos: 1.2. Cdula de Identidad: 1.3. Telfono Fijo:___________________ 1.4. Telfono Celular:________________ 1.9: Estado civil: Soltero -----Casado -----1.5.- Correo electrnico: 1.6.- Sexo: 1.7.- Fecha de nacimiento: Masculino ---Femenino ---1.8.- Lugar de nacimiento: 1.10.- Direccin: 1.11. Parroquia: 1.12. Ciudad: 1.13. Municipio: 1.14. Estado: 1.15.- Cmo se enter del Programa de Estmulo a la Innovacin e Investigacin?
Radio ___ Televisin ___ Internet ___ Actividad de Divulgacin MPPCTII / Fundacite (Unidad Territorial)

___

2.- Estudios Acadmicos (ltimo nivel alcanzado):

Ninguno__ Primaria__ Secundaria___ Universitaria____ Postgrado____ Ejerce algn oficio? NO___ SI___ Cul? Indique:________________________ 2.1.- Sus estudios los curs en alguna Misin que impulsa el Estado? Misin Robinson I Misin Robinson II Misin Sucre Misin Ribas ___ (Iniciacin) ___ (Primaria) ___ (Secundaria) ___ (Universitaria) Profesin:___________________________

NO___ SI___ (Favor indique en cul misin)

2.2.- Otros Idiomas: Ingls___ Francs___ Italiano__ Portugus___Otro_____________________________

3.- Informacin Laboral

3.1.- Actualmente trabaja? SI___ NO___ (Pasar a la seccin 4)

3.1.1.- Dnde?
Empresa Privada ___ Empresa Pblica___ Institucin del Estado ___ Universidad___ Por cuenta propia___

Versin 21.11 Manual

4.- Experiencia como innovador 4.1.- Ha construido prototipos? 1.2.3.4.NO___

SI ___ Seale a continuacin los que considere ms importantes

Lo ha patentado? SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

4.2.- Destino de los prototipos desarrollados: Industria______ Comunidad ____ Postulacin a Premios___ Ninguno____

4.3.- Ud. ha desarrollado algn proyecto relacionado con programa informtico, programa para computadores, entre otros? SI_____ (Pasar a la 4.3.1.) NO_____ (Pasar a la 4.4)

4.3.1- Ud. ha trabajado con herramientas asociadas al software libre (Programas Informticos) bajo la normativa existente del Decreto 3.390? SI_____ (INDIQUE) Sistema Operativo __ Aplicaciones __ NO____ (Pasar a la 4.4) Cul?________________________________________ Cul?________________________________________

4.3.2.- En caso de haber participado en proyectos de programas de computacin con licenciamiento libre, por el artculo 2 del Decreto 3.390, indique el origen del repositorio pblico al cual pertenece el proyecto en el que ha participado:
Nacional Gubernamental: Nacional Otros (Especifique): Internacional (Especifique ): CNTI-Colabora:___ CNTI-Forja: ____ CNTI-RNA:_____

4.3.3.- Indique, para el proyecto en Tecnologas de Informacin Libre, la actividad alojada en el repositorio antes indicado:
Diseo / Programador___ Soporte Tcnico / Capacitacin___ Documentador___

4.3.4.- Ha obtenido financiamiento para el desarrollo de este proyecto? SI___ (Indique 4.3.5.) NO___ (Pasa a la 4.3.6) 4.3.5.- De cul institucin ha obtenido el financiamiento? FIDETEL___ FONACIT___ Fondo Bicentenario__ Otras:_______________________

Versin 21.11 Manual

4.3.6.- El proyecto fue concluido? SI__ Ao: ________ NO___ Ao: _______(Indique) _______________________________________________________________________ 4.4.- Ha realizado transferencia tecnolgica? SI____ (Indique) NO____ 4.9.1.- Empresa Pblica ____ 4.9.2.- Empresa Privada ____ 4.9.3.- Comunidad Socioproductiva ____ 4.9.4.- Otro______________________________________________________________ 4.5. Desde cundo realiza actividades como tecnlogo? 4.6.- La dedicacin a la actividad del tecnlogo y/o innovador es : - Permanente______ (Vivo de eso) - Temporal ________ (Por tiempo de 1 a 2 meses continuos) - Ocasional ________ (Le dedico algunos das a la semana) Aos____

4.7. Su actividad como tecnlogo y/o innovador la realiza en: 3.7.1.- Taller propio? ___ 3.7.2.- Taller alquilado? ___ 3.7.3.- Laboratorio de Universidad? ___ 3.7.4.- Prestado? ___ 3.7.5.- Otro? (Indique) _____________________________________________________ 4.8.- Ud. Considera que los prototipos que Ud. desarrolla estn dirigidos a las reas de: (Indique con una X) Salud ___ Seguridad Alimentaria ___ Vivienda y Habitat ___ Energa ___ Tecnologa de Informacin y Comunicacin ___ Educacin ___ Otro (Indique) 4.9.- Cules son las fuentes de informacin que generalmente utiliza para el desarrollo de un prototipo? (Marque con una X)
Libros y Documentos Trabajo Especiales de Grado / Tesis de Grado Revista de carcter general Internet (Mencione las pginas que frecuenta) ____ ____ ____ ____

4.10.- Actualmente lleva adelante algn proyecto de innovacin? NO____ (Pase a la 5

Versin 21.11 Manual

SI_____ Especifique. Nombre del Proyecto)

5.- Titulo de la Propuesta: ( no le coloques escrito aqu al lado, slo ttulo de la propuesta)

5.1.- La propuesta se encuentra en: Idea Diseo (Dibujo, Plano) Maqueta Tesis de Grado Prototipo concluido Prototipo en validacin ___ ___ ___ ___ ___ ___

Versin 21.11 Manual

5.2.- En la propuesta participan otros tecnlogos? Nombre*: _______________ C.I.* __________Tlf.:* ________email:_____________ Nombre*: _______________ C.I.* __________Tlf.:* ________email:_____________

Nombre*: _____________ C.I.* _________Tlf.:*_______ email:_____________

5.3.- Objetivo General de la Propuesta: Expresa lo que se desea alcanzar con la realizacin del prototipo.

5.4.- Qu lo indujo a usted a plantear el desarrollo de esta propuesta?

(Marque slo una X en la opcin principal)

Crear una empresa? Negociar la innovacin? Donarlo? Diversificacin de la produccin de la empresa? Resolver escasez de materias primas o insumos? Simple curiosidad? Solucin a un problema socioproductivo de una comunidad?

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Versin 21.11 Manual

5.5.- Ha realizado consulta con (especialistas) y/o tecnlogos, conocedores del tema para el desarrollo de su (s) propuesta (s)? No_______ Si _______ 5.6.- Ha realizado o impulsado actividades de tecnologa y/o de innovacin en: Comunidades Socio-Productivas _____ Espacios empresariales _____ Universitarios _____ Ninguno _____ 5.7.- Posee usted informacin tcnica, experiencia y el conocimiento suficiente para desarrollar la propuesta? No______ (Pasar a la 5.8) Si ______ A qu nivel: Lo Suficiente _________ Muy poca _________ Regular _________ Ninguna _________ 5.8.- El (los) prototipo (s) desarrollado (s) por Ud. han sido financiado (s) con? : Recursos Propios ____ Fonacit ____ Fondo Bicentenario ____ INAPYMI ____ Banca Pblica ____ Banca Privada ____ Universidad o Tecnolgico ____ 5.9.- Considera que el prototipo que Ud. desarrolla en esta propuesta est dirigido al rea de: (Indique con una X) Salud ___ Seguridad Alimentaria ___ Vivienda y Habitat ___ Energa ___ Tecnologa de Informacin y Comunicacin ___ Educacin ___ Otro (Indique) _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

5.10.- La Fundacin para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnologa (FUNDACITE) del estado al que usted pertenece, le prest apoyo para la elaboracin y

Versin 21.11 Manual

canalizacin de su postulacin ante el Programa de Estmulo a la Innovacin y la Investigacin (PEII)?

5.10.1.- NO____

5.10.2 .- La solicitud la realic por cuenta propia ___

5.10.3.- SI_____ Favor Indique:

5.10.4.- Nombre del FUNDACITE (UNIDAD TERRITORIAL): ________________ 5.10.5.- Nombre del Tcnico que lo atendi:______________________________ Telfono:______________________ email:______________________________

Versin 21.11 Manual

Versin 21.11 Manual

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA DE POSTULACIN DEL INNOVADOR (1era. Versin 25-01)

Versin 21.11 Manual

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA DE POSTULACIN DEL INNOVADOR

I PARTE INFORMACIN GENERAL DEL POSTULANTE 1.- DATOS DEL POSTULANTE: Recopila informacin general del postulante a Innovador. 1.1.- Nombres y Apellidos: Indicar los nombres y los apellidos del Postulante. 1.2.- Cdula de Identidad: Indicar la Cdula de Identidad: V.-, E.-, Pasaporte.1.3.- Telfono Fijo: Indicar el nmero de telfono fijo utilizando el prefijo (02XX). 1.4.- Telfono Celular: Indicar el nmero de telfono mvil, indicando el prefijo (04XX). 1.5.- Correo electrnico: Seale el correo electrnico principal. 1.6.- Sexo: Marque con una X el gnero. 1.7.- Fecha de nacimiento: Indique el da, mes y ao de nacimiento. 1.8.- Lugar de nacimiento: Indique la ciudad de nacimiento. 1.9.- Estado Civil: Seale con una X el estado civil actual. 1.10.- Direccin: Indique la direccin completa de Habitacin y/o Oficina 1.11.- Parroquia: Indique la Parroquia de residencia. 1.12.- Ciudad: Indique la Ciudad de residencia. 1.13.- Municipio: Indique el Municipio de residencia. 1.14.- Estado: Indique el Estado de residencia. 1.15.- Cmo se enter del Programa de Estmulo a la Innovacin e Investigacin? Responda con una X el medio de comunicacin por el cul conoci la existencia del Programa de Estmulo a la Innovacin e Investigacin PEII. 2.- SECCIN: ESTUDIOS ACADMICOS (ULTIMO NIVEL ALCANZADO): Sealar con una X el ltimo grado acadmico, as como sealar si ejerce o no algn Oficio y si posee grado universitario, indicar la profesin. 2.1.- Sus estudios los curs en alguna Misin que impulsa el Estado? Indicar si los estudios cursados los realiz o no en alguna Misin del Estado, y sealar con una X en cul(es) Misin(es). 2.2.- Otros Idiomas: Indicar si conoce (lee y habla) otros idiomas extranjeros (incluyendo idiomas indgenas). 3.- SECCIN: INFORMACIN LABORAL: Informacin asociada a la condicin del empleo del innovador. 3.1.- Actualmente trabaja? Sealar con una X si actualmente labora y en dnde (3.1.1.- Dnde?) . Si la respuesta es Negativa, se pasa a la seccin 4 Experiencia como Innovador II PARTE EXPERIENCIA DEL POSTULANTE COMO INNOVADOR 4.- SECCIN: EXPERIENCIA COMO INNOVADOR: Se refiere a los antecedentes del postulante en cuanto a experiencias anteriores en el desarrollo de prototipos. 4.1.- Ha construido prototipos? Seale con una X si posee prototipos construidos anteriormente a la inscripcin de este Registro, de ser afirmativo, nombre los cuatro que considere ms importantes, e indique con una X si por lo menos ha solicitado la patente de invencin. 4.2.- Destino de los prototipos desarrollados Destino de los prototipos desarrollados: Indique con una X el destino final de la mayora de los prototipos generados por el postulante.

Versin 21.11 Manual

Sub-seccin destinada a conocer desarrollos informticos por parte del innovador. Informacin solicitada por el Despacho del Viceministro para las Telecomunicaciones, Tecnologas de Informacin y Servicios Postales. 4.3.- Ud. ha desarrollado algn proyecto relacionado con programa informtico, programa para computadores, entre otros? Pregunta asociada a desarrollos en el rea de las Tecnologas de Informacin asociados a desarrollos en Programas Informticos en Software Libre. Sealar con una X la opcin Afirmativa o Negativa. Si responde la segunda opcin, finaliza la serie de preguntas 4.3.X, pasando al tem 4.4. 4.3.1- Ud. ha trabajado con herramientas asociadas al software libre (Programas Informticos) bajo la normativa existente del Decreto 3.390? Conocer el rea de desarrollo del Programa Informtico asociado al Software Libre, s la respuesta es afirmativa, indique con una X si la contribucin estuvo basada en un Sistema Operativo o Aplicaciones indicando el nombre en cada caso. 4.3.2.- En caso de haber participado en proyectos de programas de computacin con licenciamiento libre, por el artculo 2 del Decreto 3.390, indique el origen del repositorio pblico al cual pertenece el proyecto en el que ha participado: El innovador debe indicar el repositorio donde obtuvo el cdigo fuente en que se bas el desarrollo declarado en la pregunta 4.3.1. 4.3.3.- Indique, para el proyecto en Tecnologas de Informacin Libre, la actividad alojada en el repositorio antes indicado: Dirigido a conocer el Perfil del del postulante durante el desarrollo del Software mencionado en la pregunta 4.3.1. (Diseo/Programador; Soporte Tcnico/Capacitacin-Documentador) indicando con una X 4.3.4.- Ha obtenido financiamiento para el desarrollo de este proyecto? Conocer si el desarrollo del programa informtico fue financiado, indicando en caso afirmativo, el ente financiero indicado en el tem 4.3.5.4.3.5.- De cul institucin ha obtenido el financiamiento? Indicar con una X el ente que otorg los recursos para el financiamiento 4.3.6.- El proyecto fue concluido? Indicar con una X si el programa informtico fue concluido, as mismo indicar el ao en que finaliz culmin o no su desarrollo 4.4.- Transferencia Tecnolgica: Conocer si el tecnlogo a realizado negociaciones con el o los prototipos transfirindolo a los sectores enunciados en el tem. Indicar con una X si es afirmativa (mencionar el sector donde mayoritariamente ha negociado el prototipo) y/o negativa. 4.5.- Desde cundo realiza actividades como innovador? Conocer los aos que posee de experiencia en su rol como innovador, indicando los aos en nmero. 4.6.- La dedicacin a la actividad del innovador y/o Innovador es: Conocer el tiempo que dedica el postulante a la actividad de innovador. Indicar una sola opcin con una X. 4.7.- Su actividad como tecnlogo y/o innovador la realiza en:? Conocer la infraestructura donde el tecnlogo desarrolla el prototipo. Indicar con una X una nica opcin.

Versin 21.11 Manual

4.8.- Considera que los prototipos que Ud. desarrolla estn dirigidos a las reas de: Indique con X las opciones correspondientes. El innovador debe sealar el rea donde se dirigen mayoritariamente los prototipos desarrollados. 4.9.- Fuentes de informacin utilizadas. Conocer cules son las principales fuentes de informacin utilizadas por el innovador para el desarrollo de los prototipos. Con una X escoger las opciones. 4.10.- Actualmente lleva adelante algn proyecto de innovacin? Conocer si el tecnlogo desarroll un prototipo, sea con fondos propios o con fondos pblicos o privados. II PARTE: INFORMACIN ASOCIADA AL DESARROLLO DEL PROYECTO Seccin 5.- Titulo de la Propuesta: Informacin asociada a la propuesta a presentar al proyecto a financiar por el Programa de Estmulo a la Innovacin e Investigacin. Escribir el ttulo del desarrollo del prototipo a desarrollar. 5.1.- La propuesta se encuentra en: Conocer cul es el estado de la propuesta que se pretende presentar: Sealar con una X una sola opcin. 5.2.- En la propuesta participan otros tecnlogos? Conocer la existencia de colaboradores en el desarrollo y ejecucin del proyecto. Nombre del Innovador, C.I. Tlf. Y email. 5.3.- Objetivo General de la Propuesta Se refiere a lo que se desea lograr con la presentacin del Proyecto. 5.4.- Qu lo indujo a usted a plantear el desarrollo de esta propuesta? Sealar con una X la opcin que motiv al postulante a desarrollar este proyecto. 5.5.- Ha realizado consulta con (especialistas) y/o tecnlogos, conocedores del tema para el desarrollo de su (s) propuesta (s)? Encuentro, conversaciones y consultas con otros colegas dirigidos al desarrollo del prototipo. Sealar con una X una opcin. 5.6.- Ha realizado o impulsado actividades de tecnologa y/o de innovacin en: Informacin dirigida a conocer sobre si el innovador ha participado o asesorado en el desarrollo de otros prototipos. Indique con una X las opciones correspondientes. 5.7.- Posee usted informacin tcnica, experiencia y el conocimiento suficiente para desarrollar la propuesta? El innovador declara si posee la experiencia, y el conocimiento tcnico necesario para el desarrollo del prototipo. Indique con una X si es afirmativo o negativo (si es esta ltima pasar a la pregunta 5.8) 5.8.- El (los) prototipo (s) desarrollado (s) por Ud. han sido financiado (s) con? : tem dirigido a conocer si el prototipo propuesto ha sido financiado con Recursos Propios o por algn instituto pblico o privado, Universidad o Tecnolgico. Indicar con una X la opcin correspondiente. 5.9.- Considera que el prototipo que Ud. desarrolla en esta propuesta est dirigido al rea de: Indicar con una X el rea o las reas correspondientes a la aplicacin del prototipo.

Versin 21.11 Manual

5.10.- La Fundacin para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnologa (FUNDACITE) del estado al que usted pertenece, le prest apoyo para la elaboracin y canalizacin de su postulacin ante el Programa de Estmulo a la Innovacin y la Investigacin (PEII). Pregunta dirigida a la evaluacin de la atencin prestada por el Fundacite (Unidad Territorial) para la inscripcin del innovador en el Programa de Estmulo al Innovador e Investigador.

Versin 21.11 Manual