PROYECTO DE INVESTIGACIN DEL AO ACADEMICO 2013

Caractersticas Clnicas, Epidemiolgicas y Respuesta al Tratamiento de los pacientes con Linfoma no Hodgkin diagnosticados en el Hospital Nacional Dos de Mayo 2004 2011, Lima - Per.

Clinical and epidemiological characteristics and response to treatment with chemotherapy in patients with nonHodgkin's lymphoma treaties at the Hospital National Dos de Mayo from 2004 to 2011, Lima - Per.

Autor: Dra. Roco Liliana del Castillo Glenny- CMP 41679

Hospital Nacional Dos de Mayo Facultad de Medicina Humana Hiplito Unanue Universidad Nacional Federico Villarreal

NDICE

PGINAS CARATULA INDICE I. CAPTULO I _4 _4 _______ _4 _______4 __ _4 _______1 _2

DATOS GENERALES 1.1 1.2 1.3 1.5 1.6 1.7 Ttulo rea de investigacin

Autor responsable del proyecto Descripcin del proyecto: Institucin:

_________________________________________ 4 ______ 4

Nombre de la Especialidad:

II.

CAPTULO II 5 ______ 5 5 ______ 8

PLANEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1 Planeamiento del problema

2.1.1 Descripcin del problema 2.1.2 Antecedentes del problema

2.1.3 Fundamentos___________________________________________13 2.1.3.1 Marco terico 2.1.4 Formulacin del problema _____13 ______23

2.2 Objetivos de la Investigacin_______________________________23 2.2.1 Objetivo General________________________________________23 2.2.2 Objetivos especficos 2.3 ______ _23

Justificacin e Importancia del Problema___________________24 2

III.

CAPTULO III ______25 25 ______ ______ ______ ____________ 25 25 26 27

METODOLOGA 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Tipo de estudio Diseo de investigacin Poblacin y muestra Variable de estudio Operacionalizacin de variables.

TECNICA Mtodo de Trabajo_________________________________ Instrumento __________________________________________ _______29 _30

Procesamiento y Anlisis de Datos_____________________________________30

IV.

CAPTULO IV 31 31 31 ____________ ______ ______ 32 33

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 4.1 4.2 4.3 4.4 V. Plan de Acciones: Asignacin de Recursos: Presupuesto: Cronograma de Actividades CAPITULO V

BIBLIOGRAFA

34

VI.

CAPITULO VI 39

ANEXOS

CAPITULO I:
DATOS GENERALES

1.1- Titulo: Caractersticas Clnicas, Epidemiolgicas y Respuesta al Tratamiento de los Pacientes con Linfoma no Hodgkin diagnosticados en el Hospital Nacional Dos de Mayo 2004 2011, Lima- Per.

1.2.- rea de Investigacin: Clnica.

1.3.- Autor responsable del proyecto: Dra. Roco Liliana del Castillo Glenny

1.4.- Descripcin del proyecto: Descriptivo, retrospectivo, observacional.

1.5.- Institucin: Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima- Per.

1.6.- Nombre de la especialidad: Oncologa Mdica.

II CAPITULO II:
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1 Planteamiento del Problema 2.1.1 Descripcin del Problema:

El cncer constituye hoy en da uno de los principales problemas de salud pblica. En el ao 2012 se estimaron 1, 638 910 casos de cncer nuevos. (1) La Organizacin Mundial de la Salud [OMS] (2011) estim que la principal causa de muerte en el mundo durante el ao 2008 fue el cncer, con 7.6 millones de casos, lo cual equivale al 13% de todas las muertes a nivel mundial. (2) El Linfoma no Hodgkin (LNH), es una neoplasia maligna caracterizada por comprometer los ganglios linfticos y extenderse frecuentemente a sitios extra-nodales, se puede decir que son un conjunto de patologas neoplsicas que se originan en las diversas clulas ganglionares del tejido linftico, siendo sta patologa muy diversa en cuanto a su comportamiento clnico evidenciado en su presentacin, evolucin, tratamiento y respuesta al mismo. (3) Los linfomas no hodgkin (LNH) adems de constituir un grupo heterogneo de neoplasias se caracterizan porque su incidencia ha presentado un rpido aumento en las ltimas dcadas en todo el mundo. (4) Los linfomas, los cuales incluyen el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin (LNH), representan aproximadamente 5% de todos los casos de cncer en los Estados Unidos. El ndice de incidencia del linfoma no Hodgkin ha aumentado casi 20% en las dos ltimas dcadas, aunque el ndice de mortalidad ha disminuido desde el ao 2000. (5)

El proyecto

GLOBOCAN que

tiene como objetivo

proporcionar

estimaciones contemporneas de la incidencia, prevalencia y aos de vida ajustados a discapacidad de los principales cnceres de 184 pases del mundo, incluyendo el Per, report para el ao 2008, 12.7 millones de nuevos casos de cncer y 7.6 millones de muertes por cncer a nivel mundial, ocupando el Linfoma no Hodgkin el 12 lugar en frecuencia con una incidencia de 356,431 casos. (6) En Amrica Latina, de acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud [OPS] (2011) durante el periodo 2007-2009, la tasa de mortalidad estandarizada a consecuencia de alguna neoplasia maligna fue de 110.7 muertes por cada 100 mil habitantes; para la regin, las tasas ms altas se ubicaron en Uruguay (168.4), Cuba (143.3) y Per (136.6) (7) En los pases en desarrollo se dispone de informacin limitada acerca de la presentacin clnico patolgico del Linfoma no Hodgkin (LNH) (4) En Chile en el 2003 se produjeron 20327 muertes por cncer en ambos sexos, observndose una tendencia de aumento de la tasa de mortalidad en LNH. (8) En una revisin mexicana del Hospital de Especialidades del IMSS de Len, el linfoma no Hodgkin, ha presentado variaciones en su tasa de 3.9 en 1993 a 4.5 en 1997 y actualmente a 5.8 por 100 000 habitantes. (9) En el Per se reportan las siguientes cifras: Segn el registro de cncer de Lima llevado a cabo por el Departamento de Epidemiologa y Estadstica del Cncer INEN, en el 2004 se reportaron 39 847 casos por ao, siendo 1991 los casos correspondientes a linfoma no hodgkin, constituyndose en la quinta neoplasia ms frecuente con 61,48 %. La carga de enfermedad por cncer, representados en los aos de vida saludables perdidos (AVISA) fue de 14603 aos, que equivalen a una prdida de 34, 421 144 dlares. Al 2015 se estiman 46 264 casos de LNH. (10) 6

De acuerdo a GLOBOCAN 2008, en el Per la incidencia de LNH fue de 4.4%, ocupando el stimo lugar dentro de las patologas neoplsicas y la mortalidad fue de 4.1% (11) Es necesario realizar un estudio de investigacin para caracterizar el perfil de stos pacientes en la presentacin clnica, factores epidemiolgicos y tratamientos recibidos en nuestro medio y as poder comparar stos resultados con otros estudios de otras partes del mundo. Con las polticas de descentralizacin en el diagnstico y tratamiento del cncer en el Per surgen los Servicios y Departamentos de Oncologa Mdica en hospitales generales como en el Hospital Nacional Dos de Mayo, donde se vienen atendiendo ste tipo de pacientes desde hace 9 aos. (R.M 1213-2006/MINSA).

En ste estudio, la influencia de diversos factores de riesgo y los diferentes mtodos de tratamiento tienen importancia en el pronstico de los enfermos

investigados a travs de un anlisis retrospectivo de los casos de LNH tratados en el Hospital Dos de Mayo en estos ltimos 9 aos.

2.1.2 Antecedentes del Problema.

Segn el estimado de la Sociedad Americana de Cncer cerca de 1, 660,290 nuevos casos de cncer sern diagnosticados en EE.UU en el 2013 y cerca de 580,350 americanos morirn de cncer, a razn de 1,600 personas por da. El cncer es la segunda causa de muerte en los EE.UU, superado solamente por las enfermedades cardiovasculares. (12)

El Linfoma no Hodgkin (LNH) es una neoplasia maligna que se origina en los ganglios linfticos, la cual muestra una rpida infiltracin y difusin en el sistema linftico y a veces en rganos extra linfticos, su comportamiento biolgico y los protocolos de tratamiento varan entre los diferentes subtipos de linfomas. Por lo tanto es vital la evaluacin de las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y respuesta al tratamiento de los pacientes con sta patologa. (13)

Las tasas de incidencia del linfoma no Hodgkin varan ampliamente en todo el mundo, a partir de los datos y los registros del cncer estandarizado para la poblacin mundial, van desde 1,4 por 100 000 personas / ao en Bamako (Mali) a 17,4 por 100 000 personas / ao, entre los blancos en la Baha de San Francisco (EE.UU.). El LNH es un grupo heterogneo de linfomas malignos. Su heterogeneidad est principalmente relacionada a los tipos patolgicos, el fenotipo inmunolgico y el cariotipo cromosomal. (14)

Naresh K.N, et- al, estudiaron 2773 casos de LNH, entre Enero de 1995 y Junio de 1998, en el Hospital Tata Memorial de Bombay (India), observando que la distribucin de los principales subtipos de LNH, difera de acuerdo al rea

geogrfica, ste fue el primer trabajo en la India que incorpor hallazgos inmunofenotpicos. El 79,1% de los LNH, fue de clulas B, mientras que el 16,2% fue de clulas T. El linfoma Difuso de clulas grandes B, fue el subtipo ms comn (34% de todos los LNH), La tasa de linfoma de clulas centro foliculares, linfoma linfoctico de clulas pequeas B, linfoma de clulas del manto, y linfoma de clulas B de la zona marginal (incluyendo linfomas MALT) fue de 12.6%, 5.7%, 3.4%, y 8.2%, respectivamente. Entre los linfomas de clulas T, linfoma linfoblstico de clulas T, linfoma anaplsico de clulas grandes de clulas T o null y otros linfomas de clulas T perifricos alcanzaron el 6%, 4.3%, y 2.9% de todos los casos, respectivamente.(15)

En 1997 la National Cancer Data Base Report (EE.UU), public el anlisis de una muestra de 73,661 casos de LNH reportados por 1541 programas de cncer: el 31% fueron linfomas de bajo grado, el 52% fueron linfomas de grado intermedio, el 12,76 % fueron linfomas de alto grado y el 3,8% miscelaneos. (16)

Xianlin Duan, et- al, estudiaron los factores de riesgo, caractersticas clnicas y la influencia del tratamiento en el pronstico de los pacientes con Linfoma no Hodgkin, en el Hospital de la Universidad Mdica de Xinjiang- China (2008), se

estudiaron los factores de riesgo, caractersticas clnicas y la influencia del tratamiento en el pronstico de los pacientes con Linfoma no Hodgkin. Se estudiaron 92 pacientes, de los cuales 59 fueron varones y 33 mujeres, siendo la sobrevida global a los 2 y 5 aos, de 52,6% y 23,7% respectivamente. El estado clnico segn Ann Arbor fue el principal factor pronstico. Adems los sntomas B, el LDH, el IPI y la edad fueron considerados factores pronsticos. (17)

La Sociedad Americana de Cncer estima

79,030 nuevos casos de

Linfomas para ste ao. Entre el ao 2005 - 2009, las tasas de incidencia fueron estables entre hombres y mujeres con diagnstico de Enfermedad de Hodgkin y Linfoma no Hodgkin (LNH). Se estiman 20,200 muertes por LNH en ste ao en EE.UU. (12)

Lindsay M. Morton, et- al estudiaron 114 548 neoplasias linfoideas diagnosticadas durante 1992-2001 en 12 registros de sobrevida, epidemiologa y

resultados finales (SEER) de acuerdo a la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud presentada en el 2001. En la poblacin mayor a 75 aos, las tasas de Linfoma Difuso de Clulas Grandes B (DLBCL) y linfoma folicular se incrementaron 1.4% y 1.8% por ao respectivamente, mientras que las tasas de leucemia linfoctica crnica/Linfoma linfocito pequeo (CLL/SLL) disminuy 2.1% por ao. Aunque las personas de raza blanca presentan elevada incidencia de la mayora de subtipos de neoplasias linfoideas, sobre todo leucemia de clulas peludas y linfoma folicular, la predominancia en la raza negra fue observada para neoplasias de clulas plasmticas y neoplasias de clulas T. Los asiticos tienen considerablemente bajo riesgo que los blancos y negros para CLL/SLL y Linfoma de Hodgkin. Concluyendo que las

diferencias en la incidencia de los patrones por subtipos histolgicos sugieren fuertemente la heterogeneidad entre las neoplasias linfoideas y justifican un anlisis epidemiolgico por subtipos. (18)

Javier A. Laurini1,et- al, hicieron una revisin de 1028 casos de Linfoma No Hodgkin en Centro y Sud Amrica, clasificando consecutivamente los casos de LNH de cinco pases de Centro y Sud Amrica (CSA), usaron la clasificacin de la OMS y los compararon con 400 casos de Norte Amrica (NA). La proporcin de LNH de clulas B y T y la distribucin por sexos de LNH de CSA fue similar a la de Norte Amrica. Sin embargo, la edad media de portadores de LNH de clulas B en CSA 10

fue de 59 aos significativamente ms baja que en NA (66 aos; P < .0001). La distribucin de LNH de alto grado (52.9%) y bajo grado (47.1%) de LNH de clulas B maduras en CSA fue significativamente diferente de NA (37.5% and 62.5%; P < .0001). El linfoma difuso de Clulas Grandes B fue ms comn en CSA (40%) que en NA (29.2%; P < .0001), mientras que la frecuencia del Linfoma Folicular fue similar en la Argentina (34.1%) como en NA (33.8%), siendo en stos pases ms alta que en el resto de CSA (17%; P < .001). El LNH de clulas NK/T fue el ms comn en CSA (P < .0001). Nuestro estudio pone en evidencia que la distribucin de subtipos de LNH vara significativamente de acuerdo a la regin geogrfica y deberan realizarse estudios epidemiolgicos que expliquen stas diferencias. (18)

Segn el registro de cncer de Lima de 1990 a 1993 el linfoma no hodgkin correspondi a la 5ta neoplasia ms frecuente con 61.48%, con una tasa de incidencia anual de 2,53 %. (19)

En nuestro mbito local se encontraron tres estudios acerca de sta patologa: Brady Beltrn, et- al, estudiaron un total de 1014 casos de Linfoma no Hodgkin durante el periodo 2002-2006, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins, con el objetivo de determinar las caractersticas clnicas y patolgicas de Linfoma no Hodgkin (LNH) y evaluar la aplicabilidad de la nueva clasificacin OMS de las neoplasias linfoideas se de acuerdo a sus caractersticas clnicas, morfolgicas e inmunolgicas. Todos los casos correspondieron a mayores de 18 aos. Hubieron 535 hombres y 479 mujeres, con una edad promedio de 62.1 aos (rango 18 97 aos). Las neoplasias de clulas B representaron 763 casos (75.2%) y las neoplasias de clulas T/NK representaron 189 casos (18.6%). Sesenta y dos casos (6.1%) no fueron clasificados. Los linfomas indolentes representaron el 17%, y los agresivos el 83%. 11

Entre los linfomas indolentes el linfoma folicular grado I y II fueron los ms comunes, mientras que el linfoma MALT fue el de menos frecuencia. Entre los linfomas

agresivos el Linfoma Difuso de Clulas Grandes B (DLCL) fue el ms comn subtipo, y represent el 58.8% de los Linfomas de clulas B. Los linfomas del Manto y Burkitt fueron los de ms baja incidencia. Dentro de los linfomas de clulas T, el linfoma de clulas T perifrico, la micosis fungoides, el Linfoma Leucemia de clulas T del Adulto (ATLL) y el linfoma tipo nasal T/NK, fueron los subtipos ms comunes. El LNH nodal ocurri en un 52% y el extranodal en un 48% de los casos. La presentacin de LNH extranodal ms comn fue la gstrica (14.1%), cutnea (8.1%), intestino delgado (2.9%) y nasal (2.3%). (20) Alegra E., et-al estudiaron 114 casos de LNH diagnosticados entre los aos 2005 al 2009 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, siendo la mayora de sexo femenino (52,6%), con una edad promedio de 58,7 aos, las caractersticas clnicas ms frecuentes fueron la presencia de linfoadenopatas (66,7%) y la prdida de peso (51,8%), seguidos de sntomas como sudoracin, sensacin de masa y dolor abdominal, el 89,0% fueron de inmunofenotipo B y el 11,0% de inmunofenotipo T. (21) Padilla J. et-al, estudiaron 433 pacientes de LNH

diagnosticados entre los aos 1998 al 2008 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. El promedio de edad fue de 44,8 aos, 60,04% eran de sexo masculino, siendo los sntomas ms frecuentes la baja de peso y la presencia de linfoadenopatas. El 55,08% de los pacientes se encontraban en estadio clnico I II. La localizacin ms frecuente fue ganglionar (55,1%).El inmunofenotipo B fue de 57,8% de los linfoma no Hodgkin y el patrn histolgico ms comn fue el linfoma de clulas grandes difuso (35,8%) (22)

12

2.1.3 Fundamentos. 2.1.3.1 Marco Terico Los LNH son un conjunto muy diverso de entidades con modelos de comportamiento que pueden ser muy diferentes en cuanto a su presentacin, evolucin, tratamiento y respuesta al mismo. Inclusive se refiere que existen variaciones geogrficas en la presentacin de los diversos tipos histolgicos de LNH; por ejemplo, los LNH foliculares en nuestro pas y en Japn tienen una frecuencia ms baja de presentacin en comparacin con EE. UU. Y pases anglosajones donde su frecuencia es reportada alrededor del 40%. (21,23). Si los consideramos como grupo, estos tumores tienen muchos rasgos en comn, pero individualmente tambin reflejan la diversidad de las clulas normales de las que provienen, mostrando un amplio abanico de caractersticas clnicas y biolgicas diferenciadas (14, 24). El LNH, al igual que el linfoma de Hodgkin, se origina de tejidos linfoides y tiende a diseminarse a sitios extraganglionares con mayor frecuencia. El pronstico depende del tipo histolgico y del estadio. Los LNH se dividen de acuerdo al pronstico en linfomas indolentes y los linfomas agresivos (de rpido crecimiento). Los LNH indolentes tienen un pronstico relativamente bueno, con supervivencia media de hasta 10 aos, pero generalmente no son curables en sus estadios clnicos avanzados y presentan una tasa continua de recidiva. Los LNH de rpido crecimiento, pueden ser de evolucin ms corta, pero pueden responder favorablemente a tratamientos con quimioterapia (QT) en una cantidad importante de estos. (21) La mayora de los casos de Linfoma no Hodgkin puede surgir

en los ganglios linfticos, aunque la enfermedad extranodal primaria representa un 20-

13

30% de todos los casos. La mayora de los sitios frecuentes primario extranodal son el estmago, intestino delgado, la piel y el cerebro. (25) El linfoma no hodgkin es mayor en hombres generalmente alrededor de 50 a 100% ms que en las mujeres de todas las edades. En ambos la mortalidad y la incidencia ha ido incrementndose en todos los registros. El incremento es ms rpido que para otros tipos de cnceres a excepcin del cncer de prstata, melanoma para ambos sexos y cncer de pulmn entre las mujeres. (24) Un estimado de 79,030 nuevos casos de linfomas ocurrir en el 2013, con una mortalidad de 20,200 correspondiendo a Linfoma de Hodgkin: 1,180 y a LNH: 19,020). (12)

La tasa de incidencia anual de Linfoma no Hodgkin en 1995-1999, estimado a partir de la Vigilancia Epidemiolgica y los resultados finales (SEER) del Programa Nacional del Instituto del Cncer, fue de 19,1 casos por 100.000 personas. (5) El linfoma no hodgkin es mayor en hombres generalmente alrededor de 50 a 100% ms que en las mujeres de todas las edades. En ambos la mortalidad y la incidencia ha ido incrementndose en todos los registros. El incremento es ms rpido que para otros tipos de cnceres a excepcin del cncer de prstata, melanoma para ambos sexos y cncer de pulmn entre las mujeres. (17) Es ampliamente reconocido que el factor ms importante para el pronstico de los LNH es su tipo histolgico, lo que es muy importante para una correcta atencin clnica y teraputica (27) En general, con tratamientos modernos para los pacientes con LNH, la sobrevida total a cinco aos es de aproximadamente 50 a 60%. Asimismo, los

14

pacientes con LNH de rpido crecimiento pueden tener remisiones completas y sostenidas con regmenes de QT combinadas con anticuerpos monoclonales. (21)

Los linfomas no hodgkin se pueden estadificar a travs de los criterios de Ann Arbor (28):

CLASIFICACIN DE ANN ARBOR

Estadio I : Afectacin de una regin ganglionar (I). Afectacin de una estructura linftica (p. ej. Bazo (IS), timo, anillo de Waldeyer) Afectacin de una localizacin extralinftica localizada (p. ej. Tiroides, hueso, pulmn, pericardio) (IE) Estadio II: Afectacin de dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma. Afectacin localizada de un rgano extralinftico contiguo a una regin ganglionar (IIE) Estadio III: Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III). Puede subdividirse en: III1: supracelaco (bazo, ganglios del hilio esplnico, celacos o portales) III2: infracelaco (ganglios paraarticos, ilacos, mesentricos) Estadio IV: Afectacin difusa o diseminada de una o ms localizaciones extralinfticas con o sin afectacin asociada de ganglios linfticos.

15

Segn la presencia de Sntomas B: A: asintomtico. B: fiebre, sudor nocturno, prdida de peso > 10 % en 6 meses. El pronstico de los linfomas no Hodgkin est determinado por caractersticas relacionadas al paciente (edad, performance status, comorbilidad), el tipo de

linfoma, la biologa y la extensin as como la respuesta a la terapia. El Indice Pronstico Internacional constituye el punto de referencia para pacientes con linfoma no hodgkin agresivo y los divide en 4 grupos de riesgo. (29)

INDICE DE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI).

VARIABLES:

EDAD: ESTADIO Ann Arbor

< 60 a. I II

> 60 a. III IV >=2 >= 2 Elevada.

N REAS EXTRAGANG. 0 1 ZUBROD DHL 01 Normal

GRUPOS DE RIESGO:

BAJO RIESGO: RIESGO INTERMEDIO BAJO: RIESGO INTERMEDIO ALTO: RIESGO ALTO:

Puntuacin 0 1. Puntuacin 2. Puntuacin 3. Puntuacin 4 - 5.

16

Factores pronsticos: El comportamiento biolgico y tratamiento varan en gran medida de los diferentes tipos de linfomas. Por lo tanto, la evaluacin de los factores pronsticos y el diseo de un plan de tratamiento razonable y eficaz, antes del tratamiento son fundamentales. (25)

En algunas enfermedades como el linfoma no hodgkin difuso de clulas grandes, es sabido que el aumento de edad est relacionado con peor pronstico y los pacientes aosos tienen ms hallazgos clnicos asociados con un peor pronstico, como un pobre status performance, sntomas B o enfermedades concomitantes. (27) Los linfomas de clulas T son usualmente de peor pronstico que los de tipo B, la expresin de molculas de adhesin como CD44, ICAM-1, CD11a/18 en el tejido de linfoma estn asociados a la diseminacin del tumor y su pronstico y en contraste con los marcadores de clulas B T. las molculas de adhesin no son rutinariamente estudiadas cuando se hace el diagnstico. (30)

Factores de riesgo para desarrollar LNH: Son la edad avanzada, alteracin de la funcin inmune: pacientes portadores de rganos transplantados que toman inmunosupresores, pacientes con condiciones autoinmunes o infectadas por el virus VIH y el virus tipo I de leucemia de clulas T del adulto, el EBV que causa linfoma de Burkitt y la infeccin por H. pylori incrementa el riesgo de linfoma gstrico. Una historia familiar de linfoma y un nmero creciente de variaciones genticas comunes estn asociados a un modesto incremento del riesgo.

17

Los trabajadores en fbricas manufactureras de caucho, tienen incremento de riesgo de Linfomas, as como los que se exponen a sustancias qumicas como solventes (diclorometano) (24)

Inmunodeficiencia: El LNH es la ms frecuente malignidad en personas jvenes con ataxia telangiectasia o el sndrome de Wiskott- Aldrich, as tambin en nios con sndrome linfoproliferativo X o inmunodeficiencia combinada.. En suma estos defectos de inmunoregulacin resultan en un disbalance de produccin de citoquinas y defectos genticos resultando en imprecisos o inefectivos rearreglos de inmunoglobulinas y genes de receptores de clulas T durante la linfopoiesis contribuyendo al desarrollo del LNH. Sin embargo stos desordenes de inmunodeficiencia congnita son raros y no han contribudo sustancialmente al incremento en la incidencia de LNH. Pacientes que han tenido tratamientos con drogas inmunosupresoras seguidas de transplante de rganos slidos o mdula sea han incrementado su riesgo sustancialmente 30 a 50 veces de tener LNH. (30) El riesgo de hacer LNH en personas infectadas con VIH es ms de 100 veces el riesgo de la poblacin normal, estos linfomas son de origen de clulas B, de histologa de alto grado de agresividad. Pacientes con infecciones virales como HIV, HTLV-1, son tpicamente linfomas difusos de clulas grandes o linfomas de Burkitt. (30)

Organismos infecciosos: Los organismos infecciosos como el HTLV-I, EBV, Helicobacter pylori y posiblemente el virus de Hepatitis C, han sido postulados en el desarrollo del

18

Linfoma no hodgkin porque la infeccin puede resultar en la disregulacin o estimulacin del sistema inmune. El HTLV-1 es un retrovirus endmico en el sudeste de Japn, el Caribe adems del sur del Per, la infeccin se contrae especialmente en la niez temprana y est fuertemente relacionado con linfoma leucemia de clulas T del adulto. El EBV, la infeccin por ste virus es altamente prevalente en la poblacin adulta 90%. Helicobacter pylori, la infeccin crnica gstrica con H. Pylori ha sido relacionado al desarrollo de linfoma MALT en el estmago. La seropositividad para helicobacter pylori, estuvo asociada al incremento de riesgo de 6 veces de linfoma gstrico. Virus de hepatitis C: Existe la asociacin de VHC con algunos LNH de clulas B. (31)

Agregacin familiar: Una historia familiar de linfoma no hodgkin u otros cnceres hematolinfoideos incrementan el riesgo de LNH en 2- 3 veces ms y est relacionado con un defecto en la funcin inmune. (32)

Exposicin a sustancias qumicas: La exposicin a sustancias qumicas pesticidas no est claramente asociada a Linfomas. El uso de tintes para el cabello est siendo relacionado con el linfoma no hodgkin en, los datos registrados en Iowa y Minesotta de 1980 a 1983, el 4% de LNH en hombres estuvo relacionado al uso de tintes de cabello. En los datos de Nebraska, 1983 a 1986, el 20% de LNH en mujeres estuvo relacionado a tintes de cabello. (33)

19

Tratamiento de los Linfomas:

Los linfomas no Hodgkin, usualmente son tratados con quimioterapia, radioterapia, sola o en combinacin. Los anticuerpos monoclonales son altamente especficos, como el rituximab, y alemtuzumab. Tambin tenemos el tomo

radioactivo, como el ibritumomab tiuxetan (Zevalin) y tositumomab (Bexxar). Si el LNH persiste o recurre despus de tratamiento standard el transplante de stem cell puede ser la opcin. (24)

Tratamiento para los estadios tempranos: Combinacin de quimio-radioterapia con reducido nmero de ciclos de quimioterapia para estadios tempranos de enfermedad agresiva se ha puesto rpidamente en prctica despus de la publicacin de resultados comparando 8 ciclos de CHOP sola con 3 ciclos de sta complementada con radioterapia a los campos involucrados. (9)

Tratamiento para enfermedad Avanzada: Por cerca de tres dcadas la combinacin de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP), ha sido el estndar de quimioterapia para linfomas agresivos. Fisher, et- al en 1993 demostraron que ningn rgimen de segunda o tercera generacin ha sido mejor que el antiguo CHOP. La mxima dosis fue un concepto alternativo que domin los estudios clnicos de los noventa y de nuevo ninguno de los esquemas agresivos de altas dosis con necesidad de uso de transplante de stem cell podra probar su superioridad sobre la quimioterapia estndar. (30)

20

Con el estudio de Coifier et al (2002), en el que se compar CHOP ms Rituximab con CHOP slo en pacientes aosos con linfoma difuso de Clulas grandes B, se demostr con una media de seguimiento de 24 meses, 86 eventos (progresin, relapso, muerte) en el grupo de R- CHOP y 120 en el grupo de CHOP .La sobrevida libre de eventos fue significativamente mayor para pacientes tratados con CHOP+ Rituximab que para los tratados slo con CHOP (P<0.001). Observndose un beneficio significativo de R- CHOP para pacientes menores o mayores de 70 aos, as como con enfermedad de bajo y de alto riesgo. (34) El 76% de pacientes que recibieron R- CHOP alcanzaron respuesta completa, comparada con un 63% en los pacientes que recibieron CHOP solamente (p=0.005). La progresin de enfermedad durante el tratamiento fue reportada en 22% de pacientes en el grupo que recibi CHOP y 9% en el grupo que recibi R- CHOP. La sobrevida fue significativamente mayor para pacientes tratados con CHOP ms

rituximab que los tratados slo con CHOP, (P=0.007): a los dos aos el 70% de pacientes tratados con CHOP ms rituximab estuvieron vivos, comparado con el 57% de los tratados con CHOP solamente. (6)

Aunque no hemos tenido avances significativos en el rea de la terapia cito txica para linfomas sobre las dcadas pasadas, el desarrollo de la inmunoterapia ha avanzado exponencialmente. La inmunoterapia pasiva con anticuerpos anti CD20, Radioinmunoterapia (Iodine-131 anti-Cd20 (tositumomab [Bexxar] y 90-Yttrium anti-Cd20 (Y2b8) (ibritumomab tiuxetan [Zevalin], y protocolos de nuevas vacunas estn siendo aadidas a las nuevas opciones teraputicas para pacientes con Linfoma no hodgking. (34)

21

Sobrevida de los Pacientes con LNH: La sobrevida vara con el subtipo histolgico de linfoma, y el estado de la enfermedad. La sobrevida a 1 y 5 aos es de 81% y 68% respectivamente, la cual disminuye a 57% a los 10 aos despus del diagnstico. (24)

22

2.1.4 Formulacin del Problema. Cules son las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y respuesta al tratamiento de los pacientes con Linfoma no Hodgkin, diagnosticados en el servicio de Oncologa Mdica del HNDM entre los aos 2004 2011, Lima- Per?

2.2 Objetivos de la Investigacin.

2.2.1 Objetivo General: Determinar las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y respuesta al tratamiento de los pacientes con Linfoma no Hodgkin diagnosticados en el Servicio de Oncologa Mdica del HNDM entre los aos 2004 y 2011, Lima- Per.

2.2.2

Objetivos Especficos:

a)

Describir las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con Linfoma no

Hodgkin, diagnosticados en el servicio de Oncologa Mdica del HNDM. b) Describir las caractersticas clnicas de los pacientes con Linfoma no Hodgkin, diagnosticados en el servicio de Oncologa Mdica del HNDM. c) Describir los tratamientos utilizados en los pacientes con Linfoma no Hodgkin, diagnosticados en el servicio de Oncologa Mdica del HNDM. d) Evaluar la respuesta al tratamiento mdico con quimioterapia, en los pacientes con Linfoma no Hodgkin, diagnosticados en el servicio de Oncologa Mdica del HNDM.

23

2.3 Justificacin e Importancia del Problema

El linfoma no hodgkin es un grupo heterogneo de neoplasias linfoideas, que se encuentra asociado a exposicin a factores ambientales, agentes virales y pese a que es una patologa neoplsica que presenta un incremento en su incidencia, pocos estudios describen las caractersticas propias de sta patologa en nuestro medio. No existiendo hasta la fecha datos publicados sobre las caractersticas clnicas de LNH en el Hospital Dos de Mayo, es por esto que el presente estudio pretende dar informacin cuantificada y actualizada de las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y los resultados del tratamiento mdico con quimioterapia en los pacientes con LNH de nuestro hospital en los ltimos aos y as poder compararlas con las encontradas en otras regiones.

24

III CAPITULOIII:

METODOLOGA

3.1 Tipo de Estudio Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional.

3.2 Diseo de Investigacin Serie de casos.

3.3 Poblacin y Muestra: Pacientes diagnosticados y tratados en el servicio de Oncologa Mdica del Hospital Nacional Dos de Mayo, entre los aos 2004 al 2011. La muestra incluir a los 156 pacientes diagnosticados con Linfoma no Hodgkin en este periodo.

Criterios de Inclusin: 1) Que hayan sido admitidos en el HNDM entre los aos 2004 y 2011. 2) Que tengan diagnstico anatomopatolgico de Linfoma no Hodgkin. 3) Que tengan historia clnica completa con informe de Anatoma patolgica. 4) Que hayan sido tratados en el Servicio de Oncologa Mdica del HNDM entre los aos 2004 2011. 25

Criterios de Exclusin:

1) Casos en los que no se encuentren Historias clnicas en archivo.

2) Casos que no tengan resultados oficiales de Anatoma patolgica. 3) Casos admitidos en el HNDM, antes del 2004 y despus del 2011.

4) Casos que no hayan sido tratados en el Servicio de Oncologa Mdica del Hospital Nacional Dos de Mayo.

3.4 Variable de Estudio

Independiente 1. Paciente con Diagnstico de Linfoma no Hodgkin. 2. Caractersticas Epidemiolgicas del Paciente con Linfoma no Hodgkin. 3. Caractersticas Clnicas del Paciente con Linfoma no Hodgkin. 4. Tratamiento de Quimioterapia recibido.

26

3.5 Operacionalizacin de Variables

Variable: Paciente con Linfoma no Hodgkin Definicin conceptual: Paciente con criterios clnicos y anatomopatolgicos de linfoma no hodgkin.

Variable: Caractersticas Epidemiolgicas Definicin conceptual: Aspectos epidemiolgicos que caracterizan a la persona o paciente con Linfoma no Hodgkin. Dimensiones: Edad, Sexo, Lugar de nacimiento, Lugar de procedencia. Indicadores: o Edad: Aos o Sexo: Masculino o Femenino o Lugar de Nacimiento: Regin del Pas en que naci el paciente. o Lugar de Procedencia: Regin del Pas de la que proviene paciente.

Variable: Caractersticas Clnicas Definicin Conceptual: Son las caractersticas clnicas, laboratoriales,

anatomopatolgicas del paciente con LNH y tratamiento recibido. Dimensiones: Condicin de Ingreso, Manejo Diagnstico y Indicadores: Tratamiento.

27

De condicin de Ingreso: o Status performance segn la escala de Zubrod (ANEXO N 1) o Estado clnico segn clasificacin de Ann Arbor ( ANEXO N 2) o Forma de presentacin: primario nodal o extranodal y lugares

comprometidos. o Clnica acompaante: Sntomas B: sudoracin, baja de peso, fiebre, prurito. o Evaluacin de factores de riesgo: segn el ndice Pronstico Internacional ( ANEXO N 3) o Exmenes laboratoriales pre quimioterapia. Hemograma completo, creatinina, perfil heptico, DHL, calcio, sodio, potasio, cido rico. De Manejo Diagnostico o Exmenes Radiolgicos Complementarios: Radiografas, ecografas, Tomografa axial computarizada, para determinar estado clnico. o Exmenes Anatomopatolgicos: Resultados de hematoxilina eosina e inmuno histoqumica, que permitan tipificar a un linfoma no hodgkin en sus diversos subtipos histolgicos. De Tratamiento: Esquemas de quimioterapia usados para linfoma no Hodgkin, en sus diversas lneas de tratamiento.

28

Variable: Respuesta al Tratamiento Mdico con Quimioterapia. (En base a los Criterios de Cheson). (ANEXO N 5) - Definicin Conceptual: La respuesta al tratamiento se determinar en funcin de los criterios establecidos por el grupo internacional y revisado en 2007. Se determinar si hay evidencia de enfermedad determinado mediante exploracin fsica, analtica y radiolgica.

- Dimensiones:

Respuesta al Tratamiento: Respuesta completa. Respuesta Parcial. Enfermedad estable Enfermedad progresiva

Indicadores: Sntomas atribuidos a la enfermedad, evidencia de enfermedad determinado mediante exploracin fsica, analtica y radiolgica.

29

TCNICA:

1. Descripcin:

Mtodo de Trabajo: A) Se realizar una revisin del libro de registro de pacientes del Servicio de Oncologa Mdica del HNDM. B) Se ubicarn las Historias Clnicas de los pacientes con diagnstico de LNH atendidos entre los aos 2004 y 2011. C) Se realizar una revisin de los informes de Anatoma patolgica de los pacientes con LNH, que posean historia clnica antigua. D) Se realizar el vaciado de datos en la ficha de recoleccin de datos. E) Se realizar el vaciado de datos en la Hoja de Clculo del programa Excell. F) Se realizar el proceso de datos y anlisis estadsticos mediante el programa de hoja de clculo Excell y SPSS 11.0 de Windows en computadora Pentium IV. I) Se realizar y entregar el informe final.

Tareas especficas para el logro de resultados, Recoleccin de datos u otros:

1. Bsqueda de pacientes con diagnstico de Linfoma no Hodgkin en el Libro de Registro de Atencin de pacientes del Servicio de Oncologa Mdica vistos en hospitalizacin, interconsulta o por consulta externa, desde el 01 de enero de 2004 al 31 de diciembre del 2011. 2. Bsqueda de las historias clnicas de los pacientes con diagnstico de LNH, atendidos en el HDM desde el 01 de enero de 2004 al 31 de diciembre del 2011.

30

3. Bsqueda de los informes de Anatoma patolgica que corroboren el diagnstico de Linfoma no Hodgkin y sus subtipos histolgicos. 4. Bsqueda en la historia clnica de los resultados laboratoriales tomados pre y post quimioterapia. 5. Bsqueda en la historia clnica de los informes imagenolgicos de los pacientes pre y post quimioterapia. 6. Bsqueda en la historia clnica de los tratamientos recibidos por los pacientes con LNH. 7. Llenado de ficha de datos y vaciado a hoja de clculo.

2.- Instrumento: Ficha de Recoleccin de Datos. (ANEXO N 04)

Procesamiento y Anlisis de Datos Mediante computadora compatible marca Samsumg con disco duro de 40 GB de capacidad, sistema Windows Xp y programa de anlisis de datos estadstico Excell y SPSS 11.0 para Windows.

31

IV CAPITULO IV:

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1 Plan de Acciones a. Elaboracin de proyecto en coordinacin con asesores y personal involucrado del HNDM y la UNFV. b. Presentacin del Proyecto al Comit de tica del Hospital Nacional Docente Dos de Mayo. c. Presentacin del Proyecto a la Unidad de Post grado para su correccin y aprobacin. d. Recoleccin y elaboracin de base de datos. e. Anlisis de datos. f. Elaboracin del Informe de Tesis Final.

4.2 Asignaciones de Recursos

4.2.1

Recursos Humanos 01 tesista. 01 asesor 01 personal de apoyo administrativo.

32

4.2.2

Recursos Materiales - Libro de archivo de pacientes hospitalizados. - Historias clnicas de pacientes con el Diagnostico sealado. - Hojas de Ficha de Recoleccin de datos. - Computadora PC compatible marca Olidata con microprocesador de 40GB de capacidad y sistema operativo Windows XP con hojas de clculo Excel para base de datos y programa de procesamientos y clculos epidemiolgico Windows. - Impresora hp - 02 millares de hojas bond A4. - 05 lpices faber castell. - 10 lapiceros multicolores. - 01 caja de papel copia. - 03 unidades de corrector faber castell - 01 unidades de borradores. - 05 pastas para empaste de informe final. - Movilidad local. SPSS 11.0 para

4.3 Presupuesto o Costo del Proyecto 2000 soles aproximadamente. Financiamiento personal

33

4.4 Cronograma de Actividades 1) 1ra y 2da semana: Elaboracin y presentacin de proyecto. 2) 2da a 6ta semana: Recoleccin de datos (revisin de libro de archivo de pacientes, seleccin de pacientes y elaboracin de base de datos). 3) 7ma semana: Elaboracin de las estadsticas obtenidas del vaciamiento de datos. 4) 8va semana: Elaboracin de las tablas y graficas respectiva. 5) 9na semana: Anlisis de datos. 6) 10ma y 11ava semanas: Elaboracin del informe final. 7) 12ava semanas: Presentacin del informe.

Actividades

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 Semanas

11

12

Grafico de Gannt para actividades.

34

CAPITULO V:

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1) Siegel R. Naishadham D, Jemal A. Cancer Statistics, 2012. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2012; 62(1): 10-29.

2) Organizacin Mundial de la Salud (2011). Cancer. Fact sheets num. 297. Octubre 2011. Revisado el 9 de enero de 2012, de:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html.

3) Rohan Khera Snigdha Jain, Lalit Kumar. Diffuse large B-cell lymphoma: Experience from a tertiary care center in north India. Medical Oncology 2010; 27 (2): 310-318.

4) Jaffe, Elaine Y ET AL. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health Organization Classification of Tumours. OMS. Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) 69008 Lyon, 2001 France.

5) Fuentes de datos de incidencia y mortalidad: Programa de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales (SEER) y el Centro Nacional de Estadsticas de Salud (National Center for Health Statistics). Estadsticas y grficos adicionales estn disponibles en http://seer.cancer.gov.

http://www.cancer.gov/espanol/cancer/instantaneas.

35

6) Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010.

7) Organizacin Panamericana de la Salud (2011). Health Situation in the Americas. Basic Indicators. OPS. Revisado el 9 de enero de 2012, de: http://ais.paho.org/chi/brochures/2011/BI_2011_ENG.pdf.

8) Registro de cncer en Chile. Reunin Nacional de Epidemiologa. Noviembre, 2006. MINSAL. Repblica de Chile.

9) Herminia Bentez-Aranda. Epidemiologa de las enfermedades hematolgicas en el mbito nacional, Gaceta Mdica de Mxico 138 (1) marzo- abril 2002.

10) Incidencia, capacidad de enfermedad y prdida econmica por cncer en el Per. Fuente y elaboracin: Departamento de Epidemiologa y Estadstica del cncer, INEN.2004

11) Ferlay J. Shin H, Bray F, Forman D,Mathers, C.,and Parkin. DM. GLOBOCAN 2008.Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBaseN10 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer;2010. Disponible: http://globocan.iarc.fr, accessed on day/month/year.

36

12) American Cancer Society. Cancer facts and figures 2013. Atlanta: American Cancer Society.

13) Abeloff, Martin y et al. Oncologa clnica. Editorial elsevier. 3 edicin. Espaa 2005.

14) Mc Nally Richard,et- al. A Comparison of Three Methods ofAnalysis for AgePeriod-Cohort Models with Application to Incidence Data on Non-Hodgkins Lymphoma. International Journal of Epidemiology, 1997; 26 (01).

15) Naresh K.N., V. Srinivas & C. S. Soman. Distribution of various subtypes of non-Hodgkin's lymphoma in India: A study of 2773 lymphomas using R.E.A.L. and WHO Classifications. Lymphoma Registry, Department of Pathology, Tata Memorial Hospital, Mumbai, India. Lymphoma Research Foundation. 2002; 43(10): 1939-1943.

16) Glass A. G., Karnell L. H., M enck H. R. National Cancer Data Base Report, public en 1997, Cancer 1997; 80: 2311-20.

17) Xianlin DUAN, Ming JIANG. Analysis of Clinical Manifestations and Prognosis of 92 Cases with Non-Hodgkin's Lymphoma,China. Cancer Biology and Medicine. Chin J Clin Oncol 2008; 5 (3): 195~199.

37

18) Javier A. Laurini1,et- al. Classification of non-Hodgkin lymphoma in Central and South America: a review of 1028 cases. Blood October 2012 (18): 10.1182/ American Society of Hematology.

19) Solidoro Santiesteban A, Misad Nez O. Linfomas en el Per y el Mundo: Un estudio multinacional de las neoplasias del sistema linftico. Acta

Cancerolgica. 19(2):15-26, 1988. 2013.

20) Brady Beltran,et-al. Distribution and Pathology Characteristics of Non Hodgkin Lymphoma in Peru: A Study of 1014 Cases Using WHO Classification of Lymphoid Neoplasma of Non Hodgkin Lymphoma in Peru. Hospital Nacional. Blood ASH Anual Meeting Abstract 2007.

21) Edmundo Alegra, Julio Grados y Diana Rodrguez. Caractersticas clnicas de los linfomas no Hodgkin en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (1).

22) Juan Jos Padilla, Vctor Ulloa, Diego Venegas. Caractersticas epidemiolgicas, clnicas y patolgicas de los linfomas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia del ao 1998 al 2008. Acta Med Per 28(1) 2011.

23) Young, Neal y et-al. Clinical Hematology. Editorial elsevier. Canada, 2006.

24) Casciato, Dennis et-al. Manual of Clinical Oncology. Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 4 Edition, Philadelfia, 2000.

38

25) Monz Castellano E, et-al. ORIGINAL Caractersticas clnicas de los pacientes con LNH del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.

26) Anderson, et-al. Effect of age on the characteristics and clinical behavior of non-Hodgkin's lymphoma patients. The Non-Hodgkin's Lymphoma

Classification Project. Annals of Oncology 8: 973-978, 1997

27) Golde DW: Recent Advances in Leukemia and Lymphoma. New York. Alan RLissInc., 1987.

28) Emili Monserrat, et al. Prognostic factors in aggressive lymphoma: The contribution of novel biological markers. Ann Hematology (2001) 80: B42B41.

29) Pfreundschuh Michael. Lymphoma 2000. The first International symposium on biology and treatment of Agressive Lymphomas: The stagnation seems to be over: Ann Hematol (2001) 80:B1-B2.

30) Julie M. Vose, Brian C.-H. Chiu, Bruce D. Update on Epidemiology and Therapeutics for Non-Hodgkins Lymphoma. Update on Epidemiology and Therapeutics. American Society of Hematology 2002: 241-262.

39

31) Kangmin Zhu et al. Risk factors for non- Hodgkin`s lymphoma according to family history of haematholymphoproliferative malignancies. International Journal of Epidemiology 2001; 30 (4) 818-824.

32) Hartge Patricia and Susan S. Devesa. Quantification of the Impact of known Risk Factors on time trends in non- Hodgkings lymphoma. Incidence Cancer research (suppl.) October 1992; 52 (1): 5566s-5569s.

33) Coiffier Bertrand ,et- al. CHOP Chemotherapy plus Rituximab Compared with CHOP Alone in Elderly Patients with Diffuse Large-B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2002; 346:235-242

40

VI CAPITULO VI:

ANEXO N 1: ESCALA DE VALORACIN FUNCIONAL DEL PACIENTE ONCOLGICO:

La escala ZUBROD es una forma prctica de medir la calidad de vida de un paciente oncolgico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de meses, semanas e incluso das. La escala ZUBROD se punta de 0 a 5 y sus valores son:

ZUBROD 0: El paciente se encuentra totalmente asintomtico y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria.

ZUBROD 1: El paciente presenta sntomas que no le impiden realizar su trabajo, ni las actividades de la vida diaria. El paciente slo permanece en la cama durante las horas de sueo nocturno.

ZUBROD 2: El paciente no es capaz de desempear su trabajo, se encuentra con sntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al da, adems de las de la noche, pero que no superan el 50% del da. El individuo satisface la mayora de sus necesidades pero precisa de ayuda para alguna actividad que antes realizaba como por ejemplo la limpieza de la casa.

41

ZUBROD 3: El paciente necesita estar encamado ms de la mitad del da por la presencia de sntomas. Necesita ayuda para la mayora de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse.

ZUBROD 4: El paciente permanece encamado el 100% del da y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilizacin en la cama e incluso la alimentacin.

ZUBROD 5: El paciente est moribundo o morir en horas.

42

ANEXO N 2: CLASIFICACIN DE ANN ARBOR

Estadio I: Afectacin de una regin ganglionar Afectacin de una estructura linftica (p. ej. bazo, timo, anillo de Waldeyer) Afectacin de una localizacin extra linftica localizada (p. ej. hueso, Pulmn, pericardio) (IE)

Estadio II: Afectacin de dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) (el mediastino es una sola localizacin; los hilios pulmonares, si ambos estn afectados, son dos localizaciones). Afectacin localizada de una localizacin u rgano Extra linftico contiguo a una regin ganglionar (IIE) Anotar el nmero de regiones anatmicas afectas (p. ej. II3)

Estadio III: Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), o centrada en una localizacin u rgano extra linftico contiguo (IIIE) o del bazo (IIIS) o de ambos (IIISE). Puede subdividirse en: III1: supra celaco (bazo, ganglios del hilio esplnico, celacos o portales) III2: infra celaco (ganglios para articos, ilacos, mesentricos)

43

Estadio IV: Afectacin difusa o diseminada de una o ms localizaciones extra linfticas con o sin afectacin asociada de ganglios linfticos. A: asintomtico B: fiebre, sudor nocturno, prdida de peso > 10 % en 6 meses X: sufijo aadido en caso de enfermedad voluminosa.

44

ANEXO N 3:

INDICE DE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI).

VARIABLES: EDAD ESTADIO Ann Arbor N REAS EXTRAGANGLIONARES ZUBROD DHL < 60 a. I II 01 01 Normal > 60 a. III IV >=2 >= 2 Elevada.

GRUPOS DE RIESGO: BAJO RIESGO: RIESGO INTERMEDIO BAJO: RIESGO INTERMEDIO ALTO: RIESGO ALTO: Puntuacin 0 1. Puntuacin 2. Puntuacin 3. Puntuacin 4 - 5.

45

ANEXO N 4: FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

A.- CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS NOMBRE : HC: EDAD: SEXO:_______.

LUGAR DE NACIMIENTO:______________________. LUGAR DE PROCEDENCIA:__________________________ OCUPACION_____________________________ANTEC.FAM.ONCOLOGICOS______________________________ TELFONO:__________________.DIRECCIN:________________________________________________________ B.- CARACTERISTICAS CLINICAS: FECHA DE DIAGNSTICO:______________________ ESTADO CLNICO: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ). . ZUBROD: __---------------------------------------__.

FORMA DE PRESENTACION Y LUGARES COMPROMETIDOS: PRIMARIO NODAL : CERVICAL ( ), AXILAR ( ), INGUINAL ( ).

PRIMARIO EXTRANODAL: MEDIASTINAL ( ), MESENTRICO ( ), RTP ( ), HGADO ( ), BAZO ( ), M. OSEA ( ) SANGRE PERIFRICA:___________________________PIEL ( ) . OTROS: _____________________________________ .

SINTOMAS B : S ( ), NO ( ) IPI: 0 ( ), 1 ( ), 2 ( ), 3 ( ), 4 ( ), 5 ( ).

EXMENES DE LABORATORIO A.- PREQUIMIOTERAPIA: Leucocitos:______________POLIMORFONUCLEARES: __________ LINFOCITOS: ____________EOSINFILOS:______Hb: _________ PLAQUETAS: ________________ ALBMINA: _________DHL:_________ CREATININA:________ Calcio:__________ NA________ K________ ACIDO URICO___________ TGO___________ TGP___________.

EXAMENES RADIOLOGICOS: A.- PRE QUIMIOTERAPIA (BASALES): __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

B.- POST QUIMIOTERAPIA (CONTROL POST 6to. CURSO):

46

__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

TIPOHISTOLGICO: __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ INMUNOHISTOQUIMICA:________________________________________________________________________

C.- TRATAMIENTO:

CIRUGA S ( ) NO ( )

ESQUEMA

F. INICIAL

FECHA FINAL

N CICLOS

RESPUESTA

F. RECURR.

OBSERVACIONES

II

III

IV

EVALUACIN RESPUESTA:

1 Lnea: 2 Lnea: 3 Lnea: 4 Lnea:

RC ( ) RP ( ) EE ( ) PE ( ) RC ( ) RP ( ) EE ( ) RC ( ) RP ( ) EE ( ) RC ( ) RP ( ) EE ( ) PE ( ) PE ( ) PE ( )

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________

47

Anexo N 5: CRITERIOS DE CHESON.

Criterios de Respuesta. La respuesta al tratamiento se determinar en funcin de los criterios establecidos por el grupo internacional y revisado en 2007. (Cheson B, et al. JCO 25, 570. 2007)

Respuesta Completa: Desaparicin de todos los sntomas atribuidos a la enfermedad. Desaparicin de toda evidencia de enfermedad determinado mediante exploracin fsica, analtica y radiolgica. Esta incluye la realizacin de un PET, que ha de ser negativo.

Respuesta Parcial: Presencia de lesiones de linfoma con una reduccin superior al 50%, sin que aparezcan lesiones nuevas.

Enfermedad Estable: se define como menos que una RP pero sin cumplir criterios de enfermedad progresiva.

Enfermedad Progresiva: Reaparicin de los sntomas de la enfermedad con incremento de las lesiones de linfoma superior a un 25% con respecto al inicio del tratamiento. Aparicin de nuevas lesiones nodales o extranodales.

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