A 20 AOS DE LA CONFERENCIA DE CAIRO / Balance sobre 13 pases seleccionados de la Regin

A 20 AOS DE LA CONFERENCIA DE CAIRO:

Balance sobre 13 pases seleccionados de la Regin
RESUMEN EJECUTIVO1 agosto 2013

Como balance de la situacin, a 20 aos de la Conferencia de Cairo, CLADEM ha desarrollado una investigacin con metodologa cualitativa en 13 pases de la regin: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay2. Su objetivo es relevar la situacin actual, y los avances y retrocesos en el perodo abordado. Marco temporal: cambios en el decenio 2003-2012 (incluidos). Se han relevado las siguientes reas de inters: I. Legislacin II. Existencia y calidad de las prestaciones en SSR (solo a nivel nacional, pblico y gratuito) III. Situacin del aborto inducido IV. Acciones de gobierno realizadas a favor de la SSR V. Mecanismos de recepcin de quejas/rendicin de cuentas VI. Otros temas pendientes

El presente estudio presenta tres partes: 1) Balance regional por reas temticas y regiones 2) Situacin actual de los pases, sobre SSR 3) A manera de Conclusin: avances y retrocesos, mantener la vigilancia

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1 Constituye la versin abreviada de un estudio mayor 2 Se utiliz la metodologa de Informante clave. Perodo de recoleccin de la informacin: diciembre 2012 a abril 2013

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PRIMERA PARTE
BALANCE REGIONAL
Visin general. Los 13 pases presentan avances legislativos o en polticas pblicas en el decenio; el gran desafo es cerrar la brecha entre la normativa y las prcticas reales, ya que la calidad de los servicios y prestaciones en SSR es en promedio regular; y mala en algunos pases. En algunos casos, la dificultad estriba en la situacin econmica del pas, o en el presupuesto asignado; en la mayora no tienen presupuesto propio, dependen de asignaciones del presupuesto nacional, y de la prioridad que se le otorgue. En otros casos, el principal obstculo es ideolgico. A continuacin sealamos problemas vigentes para todos ellos; en la seccin correspondiente mencionaremos problemas especficos de cada pas. Persistencia de visin patriarcal, sexista: los hombres y/o la lgica patriarcal deciden sobre el cuerpo de las mujeres, a nivel privado (familias) y a nivel pblico (sistema de salud, poder legislativo, judicial). Educacin sexual de aplicacin irregular, heterognea o incipiente, con orientacin biologista. Penalizacin del aborto, salvo excepciones. En Centroamrica y Repblica Dominicana, clima cultural e institucional muy adverso; tab. Fuerte presencia de sectores de ideologa conservadora (religiosa o no) con gran activismo contra los DSR. Los Estados otorgan una baja prioridad a las polticas pblicas en el tema (incluye lo presupuestario). Uso frecuente e indiscriminado de la objecin de conciencia para no efectuar ciertas prcticas. Baja calidad de los mecanismos de recepcin de quejas/denuncias y rendicin de cuentas. Dificultades para incluir la SSR en el marco conceptual y normativo de los DDHH.

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I. Legislacin. La mayora de los pases bajo estudio han promulgado normativa formal que protege el derecho a la salud sexual y reproductiva (de manera amplia, respaldando los DDHH en general, o especficamente los DSR). No en todos los casos son leyes nacionales especficas: stas las tienen solamente Argentina, Colombia y Uruguay. El resto presentan decretos, acuerdos o articulados dentro de leyes ms generales (sobre salud en general o juventud). Algunos pases, como Paraguay, tiene gran cantidad de normativas parciales, lo que puede ocasionar cierta confusin en prestadores/as y usuarias por la dispersin de normas.3 Los dos que no han legislado son El Salvador y Honduras; Paraguay debe mejorar la calidad de su normativa.

Incorporacin explcita de los DSR/SSR a la Constitucin (si bien en una gama amplia de contenidos y concepciones): Bolivia y Mxico. Tambin Brasil aunque no con esa expresin. Guatemala y Panam, aluden al cuidado de la salud y lo vinculan a derechos bsicos como el derecho a maternidad y paternidad responsable. Argentina y Per a la salud, la vida, la dignidad. Hay que sealar que todos los pases ratificaron el Plan de Accin de Cairo entre otros muchos compromisos internacionales y regionales de DDHH (internacionales y regionales, que no siempre se correlaciona con mejor atencin, pues los servicios exigen presupuesto, mientras las declaraciones no tienen costo.4 Esta situacin puede distorsionar la evaluacin; por ello, en el siguiente cuadro no se incluye el reconocimiento constitucional.

Existencia de legislacin vulneratoria de los DDHH/DSR: 5 pases con aborto totalmente penalizado (sin causales de exencin de pena-ver ms adelante). Repblica Dominicana con concordato firmado con El Vaticano, vigente. Guatemala, Repblica Dominicana, Honduras, con reservas al Plan de Accin del Cairo, vigentes 5, 6; aunque Argentina y El Salvador las retiraron. Existen disposiciones constitucionales protegiendo al nasciturus o la vida desde el momento de la concepcin, (si bien con diferencias) en: El Salvador, (1999, art. 1); Guatemala (1985 art. 3);Paraguay (1992, art. 4)7y Per (2012, art. 2); Repblica Dominicana (2010, art 37). 16 Entidades Federativas (estados) mexicanos retrocedieron en sus Constituciones, sobre el tema aborto (eliminaron algunas causales de ANP) despus de la legalizacin del aborto en DF (2011).8

3 A esto hay que sumar la cuestin de cmo vara esta normativa en los pases federales, es decir, a nivel descentralizado que es el nivel que tiene 4 A esto hay que sumar la cuestin de cmo vara esta normativa en los pases federales, es decir, a nivel descentralizado que es el nivel que tiene 5 En su momento, tambin establecieron reservas por escrito, pases de LAC; Argentina, Per, El Salvador y Ecuador, todas estas retiradas. 6 Recordemos que los pases que expresaron reservas eran en general pases latinoamericanos de mayora catlica, pases musulmanes y el

a su cargo el cuidado de la salud - (de nuestro universo, Argentina, Brasil, Mxico). a su cargo el cuidado de la salud - (de nuestro universo, Argentina, Brasil, Mxico).

Vaticano. Ver Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, El Cairo, 5-13 de septiembre 1994, publicacin de Naciones Unidas Ventas n. 95 X111.18A/CONF.171/13, (1994). 7 Paraguay la incluye con la expresin en general, que al igual que el Pacto de San Jos de Costa Rica no impedira despenalizar el aborto. 8 Esta clusula limita no solamente la legislacin de no puniblidad por causales, sino el avance hacia la despenalizacin del aborto; y otros temas conexos, como la fertilizacin asistida, limitaciones para la distribucin o indicacin de determinados mtodos anticonceptivos, y la muerte digna.

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Grfico 1: Grados de la Calidad de la legislacin en SSR

II. Existencia efectiva y calidad de las prestaciones en SSR (solo a nivel nacional, pblico y gratuito) Existe una enorme brecha que separa la normativa de las prcticas. Si bien se ha mejorado en legislacin general, son muchas menos las normativas de alto nivel que establecen polticas activas integrales en el tema. En la mayora estn sostenidas por acuerdos ministeriales, guas tcnicas, etc. Las prestaciones suelen ser brindadas por los servicios de salud tradicionales, con el simple aadido de distribucin de mtodos anticonceptivos; en algunos pases, slo en algunos hospitales. Su implementacin tiene obstculos (de mayor o menor gravedad), sobre todo de calidad, y de continuidad de los insumos. Todos los pases establecen su gratuidad, aunque no siempre sobre todas las prestaciones; o tienen parte del arancel cubierto por seguros, bonos, obras sociales o similares. En algunos pases los centros de salud SSR estn sobredemandados o colapsados. Principales obstculos: Presupuestarios (falta de recursos humanos y materiales; insumos, discontinuidad en la provisin de MAC). En parte, dependiente del PBI del pas y de la asignacin presupuestaria al sector salud. (ver tabla y grficos). Pero tambin est en juego la voluntad poltica de los gobiernos y la prioridad que otorguen al tema. Pases con la capacidad de atencin colapsada: El Salvador y Honduras. En Bolivia, la reciente gratuidad ha superado la oferta. En otros pases han bajado la calidad y cantidad de prestaciones (Colombia y Brasil). En todos los pases se informa peor atencin en zonas rurales, marginales o con poblacin indgena. Falta de capacitacin/sensibilizacin al personal, suficiente y adecuada, especialmente en temas de DDHH y Gnero.

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Persistencia de actitudes biologistas, autoritarias y patriarcales por parte del personal de salud. Persistencia de la priorizacin de la mujer madre (programas maternoinfantiles). Ej: Rede Cigonha (Red Cigea), Brasil; Guatemala, Honduras. Escasa difusin de los servicios que se prestan; poco conocimiento de sus derechos por parte de usuarias.

Tabla 1: PBI per capita, % presupuesto para salud, (% PBI, x persona para gastos en salud (todas las reas)

Como se ve, entre los extremos hay una diferencia de siete veces (Mxico tiene un PBI per capita casi siete veces mayor que Bolivia). Sin embargo, la porcin de presupuesto que asignan al sector salud vara menos: entre 8,3% (Uruguay) y 4,8% (Bolivia), es decir, dos veces. De todos modos y aunque aqu no est discriminada la porcin destinada a la SSR, es clara la necesidad de demandar mayor prioridad para estos servicios.

Grfico 2: PBI per capita, presupuesto salud (% PBI) a salud, U$S x persona para gastos en salud (todas las reas)

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III. Situacin del aborto inducido. Contina la situacin del decenio anterior, penalizado en general con causales de no puniblidad o exencin de pena en la mayora de los 13 pases, salvo El Salvador, Honduras, Repblica Dominicana que lo tienen penalizado por completo sin causales. Se han dado cuatro modificaciones: dos de mayor importancia, a saber: Uruguay legaliz el aborto por ley en todo su territorio nacional (2012). Se discuten algunas clusulas restrictivas. Mxico DF legaliz el aborto por ley, pero 18 entidades federativas retrocedieron en el mismo tema (2011). Colombia estableci causales de no punibilidad (fallo Tribunal Constitucional)9 cuando anteriormente lo tena penalizado por completo (2007). Argentina (fallo CSJN) estableci una interpretacin amplia en la causal de violacin, incluyendo todos los casos y estableciendo como requisito solamente declaracin jurada (2012). En muchos pases, el tema de la legalizacin del aborto est en la agenda pblica. En otros, particularmente en Centroamrica y Repblica Dominicana, constituye prcticamente un tema tab.

IV. Acciones de gobierno realizadas a favor de la SSR: El panorama de la regin es mediocre. Las capacitaciones al personal son aisladas, no sistemticas, en ocasiones errticas. Los temas son fundamentalmente mdicos; casi no existen en temas de DDHH y gnero. No se incluye al personal administrativo. Las campaas de difusin siguen el mismo patrn: espordicas, aisladas, no enfatizan en derechos. No existen suficientes servicios o personal capacitado para atender a jvenes de ambos sexos en sus necesidades especficas.

V.

Mecanismos de recepcin de quejas/rendicin de cuentas.

En los 13 pases estudiados, estos mecanismos son insuficientes o no funcionan de manera adecuada. Algunos tienen mecanismos formalmente establecidos, pero de aplicacin errtica o incompleta.

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9 Sentencia CCC 355.

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La encuesta diseada por UNFPA para que los Estados dieran cuenta de lo realizado para cumplir el Plan de Accin del Cairo, no fue realizada en conjunto con las Organizaciones de la Sociedad Civil en la mayora de los pases, a pesar de la especial recomendacin de UNFPA en ese sentido.

VI.

Otros temas pendientes en los 13 pases

Mortalidad Materna en cifras inaceptablemente altas, que sigue reflejando las consecuencias de la penalizacin del aborto (porque como se sabe, debido a ello las mujeres recurren a abortos inseguros). Falta de servicios para atencin adecuada a adolescentes (a partir de los 14 aos sin compaa de adulto). Ineficaz atencin a vctimas de violencia sexual; con provisin de AHE y antirretrovirales. En zonas rurales y con poblacin indgena, la atencin es sensiblemente peor. Honduras tiene prohibida la distribucin de AHE; Per no la distribuye en el sistema pblico. No se cumple con atencin humanizada del parto: la mujer es un objeto, no una sujeto de derechos. La educacin sexual enfrenta graves problemas en todos los pases; sufren lobby y acciones contrarias por parte de grupos fundamentalistas, religiosos y medios de comunicacin masivos (grandes grupos). Penalizacin del aborto en la mayora de los pases en estudio. Colombia tiene un Procurador General con posiciones fundamentalistas, y existen iniciativas fuertes para derogar el fallo del Superior Tribunal que autoriz causales de despenalizacin del aborto. Persistencia de reservas al Plan de Accin del Cairo en algunos pases, pese al Consenso de Brasilia. La educacin sexual en las escuelas presenta obstculos en todos los pases. Casi nunca se da en nivel inicial; y El Salvador no la implementa. Varios pases (Argentina, Paraguay, Per entre otros) han incumplido dictmenes de Comits por casos de litigio internacional. La mayora ha incumplido las observaciones finales de los Comits monitores de derechos humanos, y el Consenso de Brasilia, sobre revisar su legislacin punitiva del aborto y realizar una consulta con las organizaciones de mujeres y Organizaciones de la Sociedad Civil.

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Grfico 3: Tendencias de la Mortalidad Materna (comparacin 2005-2010)

Segn CEPAL, relevamiento comparativo entre 2005 y 2010, la mortalidad materna10 sigue alta y no se cumplir una parte del ODM 5 (Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna). Podemos clasificar a los pases en tres grupos: los que la tienen en ascenso, los que estn estables, y los que van en descenso. Entre los primeros (grupo de la izquierda): Repblica Dominicana, Argentina. Entre los segundos (grupo del medio), Guatemala, Mxico, Uruguay11; entre los terceros (grupo de la derecha) Per, Bolivia, Honduras, Paraguay, Colombia, Panam, El Salvador, Brasil. Debemos mencionar que en todos los casos hay subregistro y que estos datos de CEPAL han sido provistos por los gobiernos, aunque la OMS utiliza una metodologa para su correccin.
En ascenso 250 Estable En descenso

200

150

100

50

Rep. Dominicana Argentina

2005

Fuente: Sistematizacin propia en base a datos de CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Gnero de Amrica Latina y el Caribe. Informe Anual 2012 Sobre la base de datos de la OMS: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. Estimates Developer by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank.

Tabla 2: MM perodo 2005-2010, paises agrupados por tendencias

10 Recordemos que suelen utilizarse dos medidas en relacin a la mortalidad materna: La

RMM representa el riesgo de defuncin materna en relacin con el nmero de nacidos vivos. En cambio, la tasa de mortalidad materna (TMM) refleja no slo el riesgo de defuncin materna por embarazo o por alumbramiento (nacido vivo o mortinato), sino tambin el grado de fertilidad en la poblacin. OMS. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243596211_ spa.pdf 11 Se espera que a partir de la legalizacin el aborto, esta baje. En junio 2013, a 6 meses de su aplicacin, el pas inform que en el perodo no se haban registrado muertes maternas.

Per Bolivia Honduras Paraguay Colombia Panam El Salvador Brasil

2010

Guatemala Mxico Uruguay

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SITUACIN POR SUBREGIONES

De los 13 pases, los centroamericanos ms Repblica Dominicana son, claramente, los que tienen mayor debilidad institucional en relacin al tema; ms cantidad de legislacin restrictiva (por ejemplo, sobre el aborto inducido) y mayores problemas para sostener los servicios y la provisin de insumos. Honduras y El Salvador parecen estar en emergencia; aunque Guatemala tambin parece estar deteriorndose rpidamente; presenta altas tasas de violencia sexual hacia mujeres y nias. Panam tiene un sistema de salud malo a pesar de que su PBI es relativamente alto; y Repblica Dominicana enfrenta el cerco establecido por la Iglesia Catlica. La atencin siempre tiene altos mrgenes de fragilidad, lo que implica perodos en los que no hay disponibilidad o acceso a insumos (entre ellos los MAC), sobredemanda a los servicios de salud que no logran responder a la demanda, y baja calidad del personal efector de salud (incluyendo todos los niveles y funciones).

Entre los pases andinos, Bolivia tiene la peor cobertura en salud sexual y reproductiva, con graves deficiencias en la atencin efectiva, y en el acceso a los servicios y la provisin de MAC y de tratamiento por vih-sida. Esto se refleja en sus altas tasas de mortalidad materna. Colombia tiene su sistema de salud totalmente fragmentado, con una descentralizacin neoliberal que empeora seriamente la gestin, con un PBI 3 veces mayor que el de Bolivia, y con una gran cantidad de legislacin, normas, institucionalidad y polticas pblicas en SSR, ha retrocedido alarmantemente ya que en la actualidad (desde el 2006 en adelante) no tiene una poltica pblica integral en el tema. Adems, las activistas del tema estn siendo perseguidas por el Procurador General, entre otras fuerzas. Per est sufriendo una escalada de los sectores conservadores, que buscan hacer retroceder la normativa del Derecho Penal (suprimiendo las causales de no punibilidad del aborto). Per se enfrenta a un clima amenazante y de retrocesos tanto a nivel legislativo como en los servicios de salud, cuya calidad se ha deteriorado grandemente. Gran presencia de violencia sexual contra mujeres y nias.

En el Centro y Cono Sur encontramos a Brasil, que retrocede desde una posicin ms adelantada hacia un lento desarmado de sus polticas en el tema, con una fuerte heterogeneidad entre sus Estados, y con iniciativas para incluir la clusula de proteccin del nasciturus en su Constitucin. Por otro lado, Argentina y Uruguay, dos de los pases con un mejor panorama del grupo, que han avanzado claramente en el perodo estudiado, con ciertos matices entre s. Mientras Uruguay legaliz el aborto,12 Argentina legisl ampliando derechos para los grupos GLTBI, y consolid
12 Fuera del perodo contemplado en este anlisis, Uruguay sancion la ley de matrimonio igualitario el 3 de abril 2013.

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su Programa Nacional y sus prestaciones. Paraguay tambin ha avanzado durante la gestin del presidente Lugo, pero actualmente se est en transicin hacia un nuevo gobierno (despus del golpe de estado parlamentario de 2012); el partido gobernante tiene una orientacin neoliberal, pero su gestin deber ser evaluada en su momento.

Mxico tiene una Larga historia de polticas en SSR; al parecer, sigue manteniendo aproximadamente el mismo nivel de prestaciones (lo que es difcil de saber dada su enorme extensin geogrfica y su diversidad institucional y cultural), pero no ha avanzado sustancialmente, salvo por la legalizacin del aborto en DF que tuvo una contracara indeseable: el retroceso de la normativa en 18 Entidades Federativas.

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SEGUNDA PARTE
SITUACIN DE LOS PASES
En esta seccin se presentan solamente sus aspectos ms relevantes, precedidos por algunos datos macro cuya fuente es CEPAL.13

ARGENTINA
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Legislacin. En la dcada presenta un importante avance, gracias a la gran cantidad de leyes que amplan DSR de las mujeres y de los grupos de la diversidad sexual. Cuenta con un programa que brinda consejera, consultas y MACs, AHE, DIU, ACQ. Sus prestaciones son gratuitas, aunque los profesionales pueden imponer requisitos de otra ndole (cantidad de hijos, autorizacin cnyuge para ACQ). Hay heterogeneidad en la calidad de las prestaciones segn zona y jurisdiccin ya que es un pas federal. Horarios de atencin suelen ser restringidos; actitud del personal autoritaria y patriarcal. Las necesidades insatisfechas en SSR son ms sufridas por personas en situacin de pobreza y/o rural. Vacuna gratuita contra HPV a nias de 11 aos (desde 2010). La ley de parto humanizado prcticamente no se aplica. El aborto est penalizado, con dos causales de exencin de pena (C. Penal). El ANP solo ha comenzado a practicarse recientemente gracias al Fallo CSJN14. La educacin sexual se implementa de manera insuficiente y heterognea, en los cuatro niveles (incluyendo inicial). Alta ingerencia de la Iglesia Catlica (que es sostenida por el Estado, segn la CN): una provincia del norte modific su Constitucin para incluir la educacin religiosa obligatoria en las escuelas pblicas. Preocupan los casos de trato deshumanizado para las mujeres indgenas o campesinas. Existen pocas campaas de difusin y casi no se cuenta con sistemas de recepcin de denuncias/rendicin de cuentas. 41425 (000) 8.1 % (2013) (2010) 77.0 0/000 (2010)

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13 Salvo indicacin en contrario, todas las estadsticas de esta seccin, en todos los pases, provienen de l CEPALSTAT, sistema estadstico de la 14 Fallo FAL s/Medida Autosatisfactiva. Corte Suprema de Justicia de la Nacin. Ampla la causal de violacin y establece que deben ser realizado

CEPAL - http://estadisticas.cepal.org/cepalstat/WEB_CEPALSTAT/perfilesNacionales.asp?idioma=e sin otro requisito que declaracin jurada de la mujer ante el personal de salud.

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BOLIVIA
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 10449 (000) (2013) 190.0 0/000 (2010) 4.8 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: En la dcada estudiada, Bolivia ha avanzado fuerte en normatividad, diseo y ejecucin de polticas en SSR, comenzando a remontar una situacin de extrema gravedad. Los DSR estn incluidos en la Constitucin Nacional (captulo de Familia). Continan normas violatorias de los DDHH: el Cdigo Penal (aborto, penalizado con una sola causal de exencin de pena). Adems, existen normativas heterogneas de raz ancestral - en reas rurales; gran diversidad cultural, que coexiste no sin conflicto con la occidental. Brechas lingsticas y culturales, peor atencin en zona rural. El sistema de salud pblico est sobredemandado y existen problemas con todas las prestaciones, incluso la provisin de MAC. La calidad de la atencin es regular o mala, peor en zonas rurales y poblacin indgena. ndices muy altos de mortalidad materna; maltrato en situaciones de aborto incompleto y ANP. Poca difusin de los servicios, por lo que la poblacin ignora sus derechos. Los estereotipos culturales sexistas persisten (tambin en el sistema de salud) y no se realizan campaas en su contra. Por el contrario, hay un uso espreo de tradiciones ancestrales para justificar la sumisin de las mujeres y desalentar su autonoma.

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BRASIL
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 199985 (000) (2013) 56.0 0/000 (2010) 9.0 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: La SSR tiene reconocimiento constitucional desde 1988; cuando se estableci el Sistema nico de Salud (SUS), y leyes nacionales para temas especficos; pero su organizacin federal complejiza este anlisis. Los/as adolescentes no tienen normativa especfica y esto facilita la resistencia de prestadores a su atencin. En el nivel de prestaciones, Brasil ha retrocedido desde un status relativamente bueno en relacin al resto de la regin. En los ltimos 10 aos los programas de SSR han perdido efectividad, eficacia y cobertura. La calidad y cantidad de prestaciones es heterognea, dependiendo de lugares, concepciones del equipo y otras variables; es peor para estados pobres o conservadores, zonas rurales y poblacin afro. La principal poltica pblica actual (Programa Rede Cegonha 2010) no puede considerarse un plan integral: abarca solo las mujeres gestantes. Otras polticas atienden el resto de los temas, pero en horarios restringidos y con calidad regular en promedio. Fuerte presin de sectores religiosos fundamentalistas, en particular algunas corrientes de la Iglesia Evanglica, que tiene un partido poltico y ha logrado varios escaos en el Parlamento. El aborto est penalizado, con dos causales de exencin de pena. Para la atencin del ANP existe protocolo nacional y protocolos locales.

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COLOMBIA
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 48374 (000) 7.6 % (2013) (2010) 92.0 0/000 (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Legislacin: La proteccin de los DSR est contemplada en una ley general sobre Salud (2007) y un conjunto de resoluciones ministeriales sobre temas puntuales. Tuvo una Poltica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva vigente para 20022006, pero en la actualidad no existe poltica en este tema. Mejor su legislacin sobre ANP, incluyendo causales por fallo de su Tribunal constitucional (2007)15. Actualmente amenazada por iniciativas en contra. Prestaciones: derivan no de polticas principales sino locales o especficas (salvo las de ITS y VIH, que son nacionales). Gran parte se financia con la cooperacin internacional. La atencin en SSR sigue un modelo neoliberal: ausencia del Estado, descentralizacin, tercerizacin de servicios y compra de insumos por parte de las Entidades Prestadoras de Salud locales, con lo que el tipo de atencin depende de ellas y puede tener gran variacin. Mejor en zonas urbanas; la provisin de medicamentos es mala en general. Un dato muy particular: el Procurador General de la Nacin tiene posiciones religiosas fundamentalistas y las ha instalado en el quehacer institucional. Se ha declarado pblicamente enemigo de los DSR en general; como su funcin es investigar la labor de los y las funcionarias pblicas, muchos efectores de salud se abstienen de actuar a favor de los DSR. Consideramos esta anomala institucional como fuertemente violatoria de los derechos humanos. Colombia est todava en situacin de conflicto armado interno y gran cantidad de refugiad@s intern@s.

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15 Sentencia 355 CCC.

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EL SALVADOR
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 6326 (000) 6.9 % (2013) (2010) 81.0 0/000 (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: El pas ha hecho esfuerzos en el decenio, pero no logr un avance normativo ni real. No cuenta con un marco legal consistente ni con una ley nacional sobre SSR. Existe gran dispersin de normativa, lo que fragiliza el marco legal. La Constitucin (tambin la ley sobre Niez) reconoce al ser humano desde el momento de la concepcin. El aborto sigue totalmente penalizado, sin causales. Todo este cuerpo normativo se considera violatorio de los DDHH. El sistema de salud est totalmente colapsado por falta de recursos humanos y materiales; en este momento prcticamente no hay acceso a la salud reproductiva. Hay falta de insumos. La educacin sexual enfrenta graves obstculos, prcticamente no se implementa. La iglesia tiene mucho poder poltico y simblico. Existe una fuerte discriminacin hacia la poblacin indgena. La mortalidad materna tiene un fuerte subregistro, y el acceso a la informacin es sumamente limitado. Persiste el autoritarismo del personal de salud, que no respeta la autonoma de las mujeres.

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GUATEMALA
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 15419 (000) (2013) 120.0 0/000 (2010) 6.8 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Ha modificado recientemente su marco normativo, con la creacin de nuevas leyes y polticas pblicas ampliando el marco legal de proteccin SSR; pero se mantiene la reserva que el pas ha hecho al Plan de Accin del Cairo, estableciendo que la vida existe desde el momento de la concepcin. Su Constitucin tambin tiene este articulado. No hay ley dirigida a la adolescencia-SSR, y por ello no se les distribuyen MAC. El aborto est penalizado con slo una causal; pero se aplica poco. No existe protocolo para la atencin posaborto. El sistema de salud es globalmente ineficiente, autoritario y discriminador. La atencin no cubre todo el territorio; hay mucha demanda insatisfecha en SSR, en particular para poblacin indgena y rural. No es totalmente gratuito. La AHE se suministra solo en casos de violacin sexual. Parte de las dificultades provienen de la fuerte accin de los sectores conservadores con fuerte activismo. La MM es alta, con fuerte subregistro. Se brinda educacin sexual pero con enfoque biologicista. Es muy habitual la violacin sexual contra la niez y adolescencia, que deriva en impunidad por un marco legal y prcticas jurdicas permisivas; y no existe una buena cobertura de salud, con provisin de AHE y antirretrovirales.

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HONDURAS
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 8075 (000) (2013) 100.0 0/000 (2010) 6.8 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Su cobertura legal en SSR es de baja calidad y muy frgil: no tiene leyes nacionales, solo resoluciones ministeriales (salvo para VIH-SIDA). El marco normativo principal es el RAMNI (Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niez 20082015), que fue aprobado mediante un acuerdo ministerial. El aborto est totalmente penalizado, sin causales de exencin de pena. Est prohibida la distribucin de la AHE. Ambas situaciones son gravemente vulneratorias de los DDHH a la salud. La visin y estructura del sistema de salud es deficiente y contradictoria; disgregada, fraccionada y arbitraria, con funcionamiento en paralelo; no hay coordinacin dentro del propio sector salud. La ACQ est contemplada en la normativa pero no se aplica por resistencia de los efectores. Parte del sistema de salud se sostiene con fondos de agencias de cooperacin, lo que lo fragiliza. En las prestaciones, se ha retrocedido: pasando de una lgica de salud reproductiva a una lgica materno-infantil, centrada en el binomio madre-hijo y en la reduccin de la mortalidad materna (que tiene subregistro y graves dificultades para acceder a la informacin. Es fuerte la presencia de la ideologa catlica y patriarcal, con acciones antiderechos. La educacin sexual se imparte a nivel primario y secundario, pero es irregularmente implementada.

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MXICO
Tasa anual de crecimiento de la poblacin Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 1.1% 6.3 % (2010-2015) (2010) 50.0 0/000 (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Mxico tiene una larga tradicin en polticas de SSR desde los aos 70 en adelante. Hoy existe normativa suficiente en materia de SSR, su proteccin est incluida en la Constitucin del Estado, en leyes generales y especficas. Tambin hay leyes que protegen la SSR de jvenes y para la atencin de ANP, entre otros. Se han creado programas nacionales integrales, que cuentan con presupuesto. Se estima que la atencin ha mejorado, pero el acceso universal a la atencin de calidad an no ha sido posible; se brinda atencin en toda la red pblica disponible, de todos los niveles de complejidad; es gratuita pero hay barreras administrativas y econmicas. Es irregular a lo largo del pas. Hay dificultades en el acceso a MAC, actitudes discriminatorias sobre todo a mujeres indgenas. La calidad de las prestaciones es regular o mala. An falta mucha sensibilizacin por parte del personal. Mxico ha legalizado el aborto por voluntad de la mujer solamente en DF, (en el resto del pas contina penalizado), pero en 16 estados se retrocedi en las causales. Los abortos en curso son atendidos segn la zona geogrfica, segn las orientaciones religiosas y conservadoras. La educacin sexual se brinda en el nivel secundario y terciario, no as en los niveles primario e inicial.

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PANAM
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 3864 (000) (2013) 92.0 0/000 (2010) 8.1 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: El reconocimiento de los DSR est contemplado en su Constitucin Poltica, ms normas tcnicas ministeriales; pero no hay una ley nacional especfica. Es vulneratorio de los derechos de las mujeres la seccin de las Normas tcnicas que establece que slo las mujeres de 30 aos y con 3 hijos puedan practicarse la esterilizacin. Es el pas de Centroamrica con mayor PBI per capita, y uno de los ms altos de la regin (excluyendo el Caribe ingls, viene detrs de Chile y Mxico). Sin embargo, su atencin a la SSR no es concordante, como lo refleja por ejemplo la relativamente alta tasa de mortalidad materna. El sistema de salud cubre todas las reas y comarcas del pas y ofrece algunos servicios gratuitos en todos los niveles de atencin, pero de acuerdo a los recursos disponibles. Los preservativos femeninos no estn aprobados y la ligadura de trompas tiene restricciones. Tiene penalizado el aborto con causales, pero la norma es restrictiva. Las comarcas indgenas registran las mayores tasas de MM. Altas desigualdades entre lo rural y lo urbano. Se brinda educacin sexual en todos los niveles excepto en el inicial. El enfoque es predominantemente biologicista y represiva.

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PARAGUAY
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 30297 (000) (2013) 67.0 0/000 (2010) 5.1 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Legislacin. Presenta avances en los ltimos aos del decenio en estudio, con gran cantidad de leyes, normas y polticas pblicas en SSR. No tiene una Ley especfica en materia de DSR, pero s una Ley de reaseguramiento presupuestario para la compra de Anticonceptivos, gratuidad de atencin materno infantil, etc. Pero su Constitucin protege la vida, en general, desde la concepcin. Sus prestaciones son gratuitas desde 2008; esto ha hecho aumentar enormemente la demanda; servicios de salud muy sobrecargados. Deficiencias en la prestacin de atencin por falta de RRHH, equipos, insumos, medicamentos, infraestructura, etc. Existe discriminacin y barreras para el acceso hacia grupos vulnerabilizados; sobre todo los que viven en situacin de extrema pobreza. La calidad de los servicios pblicos no es buena, aunque es mejor en las ciudades. La actitud del personal mdico es regular en su mayora. La calidad en la provisin de MAC en general es buena; salvo en AHE y ACQ para mujeres, que es regular; y mala para los varones. La atencin a casos de violencia sexual es uno de los puntos ms dbiles. El Estado no hace estudios de evaluacin de resultados y desempeo del personal. El aborto est penalizado con una sola causal de no punibilidad (riesgo de vida), pero con una normativa restrictiva; por ello es muy poco practicado. La educacin sexual no se brinda sistemticamente en ningn nivel educativo; el Decreto Ministerial que la sustentaba fue suspendido. Es obstaculizada por oposicin de grupos religiosos.

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PER
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 30297 (000) (2013) 67.0 0/000 (2010) 5.1 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Legislacin. Existe un avance normativo en el perodo, aunque no hay una ley especfica. Est integrado en la Ley General de Salud. Tambin mejora respecto a la esterilizacin forzada que ocurriera aos atrs; en normativa para adolescentes (que se ha vuelto ms permisiva) y para personas con VIH-sida, toda ella con un enfoque mas centrado en derechos. Son violatorias a los DSR la Constitucin Nacional, partes del proyecto de reforma del Cdigo del Nio/a y Adolescente, y del Cdigo Penal; el artculo de la ley de salud que obliga al mdico a denunciar cuando exista indicio de aborto, y el Cdigo Procesal Penal sobre este mismo tema. Tambin las limitaciones en la reproduccin asistida y la prohibicin de distribucin de AHE en el sistema pblico16. El aborto (penalizado) tiene una causal de no punibilidad, pero prcticamente no se practica en el sistema pblico. Las prestaciones son gratuitas en su mayora (a veces bajo seguros) y en toda la infraestructura de salud; pero no hay equidad. Existe maltrato constante a usuarias-os, mayor demanda que la oferta, mayor tiempo de espera en la atencin para los usuarios de servicios gratuitos que de arancelados, infraestructura deficiente, falta de insumos. Discriminacin a lesbianas e indgenas. Recientes investigaciones dan cuenta de que es un pas con altas tasas de violencia sexual a mujeres y nias. La educacin sexual slo se brinda en el nivel secundario con un enfoque religioso y biologicista.

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16 Prohibicin establecida en 2009, a raz de una accin de amparo interpuesta por grupos conservadores ante el Tribunal Constitucional.

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REPBLICA DOMINICANA
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 10291 (000) (2013) 150.0 0/000 (2010) 6.2 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Tiene una legislacin deficiente; el tema se contempla en la ley General de Juventud y la Ley de Seguridad Social. No hay normativa especfica sobre atencin humanizada posaborto. Aunque la constitucin (ref. 2010) incorpora tratados internacionales de derechos humanos, su art. 37 establece que el derecho a la vida es inviolable desde la concepcin hasta la muerte; tambin el Cdigo Penal sigue la misma lnea. Sigue vigente el Concordato firmado con el Vaticano en 1954, que establece la educacin religiosa en las escuelas pblicas. Las prestaciones en SSR son en su mayora gratuitas, pero algunas son cubiertas por el seguro u obra social que el/la usuaria paga. Horarios limitados. La calidad es mala o regular. El personal de salud atiende de manera autoritaria y no respeta la autonoma de las mujeres. La distribucin presupuestaria no es transparente, con fallas e irregularidad en la entrega de insumos. Es uno de los cinco pases con ms altas tasas de fecundidad en adolescentes en LAC. El aborto en el pas es ilegal sin excepciones. La MM sigue una lnea ascendente. Existe discriminacin hacia personas migrantes (legitimada normativamente en la Ley General de Migracin); barreras lingsticas. La educacin sexual se ofrece en todos los niveles (menos en jardn inicial). No tiene norma especfica, sino una poltica del Ministerio de Educacin.

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URUGUAY
Poblacin total (miles) Tasa de mortalidad materna Gasto pblico en salud como % del PIB 3407 (000) (2013) 29.0 0/000 (2010) 8.3 % (2010)

SNTESIS DE LA SITUACIN ACTUAL: Legislacin. Hay avances fuertes. A partir de 2005 se da prioridad al primer nivel de atencin y a promover un nuevo modelo basado en derechos; y de 2008 se adopta una ley integral, y prestaciones, que se complementan en 2012 con la legalizacin de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo. El 5 de mayo se sancion la ley de matrimonio igualitario, que regir a partir del 3 de agosto prximo.17 Las prestaciones son universales y gratuitas en los centros estatales de todo el territorio nacional, pero en muchas hay barreras institucionales y personales de los/as profesionales de la salud. No se cubren MAC inyectables. Para control de ITS se planea un decreto para establecer la obligatoriedad de la denuncia de la pareja portadora, la presentacin ante los servicios de salud y la utilizacin de la fuerza pblica si es necesario (en discusin). Vacuna contra el HPV gratuita entre 9 y 14 aos. Mayores problemas de acceso e insumos en poblacin rural y en parto humanizado. La actitud mdica es autoritaria. No hay polticas especiales para mujeres afro o indgenas. La educacin sexual se implementa en todos los niveles de educacin, incluyendo el nivel inicial y la formacin docente. Es resistida, no se implementa en los hechos en todas las escuelas pblicas.

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17 Sancionada 3 de mayo 2013, fuera del perodo del presente anlisis. Regir despus de 90 das, el 3 de agosto. Como novedad, esta ley establece

que el apellido de hijos/as se elegir o sortear entre ambos progenitores/as; tambin en el caso de matrimonios heterosexuales.

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A MANERA DE CONCLUSIN:
AVANCES, RETROCESOS, AMENAZAS. MANTENER LA VIGILANCIA
Si bien han existido avances legislativos generales, hubo tambin retrocesos y las prestaciones todava enfrentan gran cantidad de dificultades. La MM contina alta, algunos pases la han disminuido pero en baja proporcin. El aborto contina penalizado en gran parte de ellos, y las disposiciones constitucionales y otras limitantes legales e institucionales a los DDHH de las mujeres se mantienen. Adems, resuenan claras las voces de las informantes clave y las investigadoras que participaron en este estudio, sobre el riesgo cierto de retrocesos. En varios de los pases, los logros recientes estn amenazados; y en otros, an es posible retroceder todava ms. En la actualidad, existe total conciencia en agencias internacionales acerca de las medidas que es necesario tomar para mejorar la atencin y las prestaciones en SSR, por lo que no las repetiremos aqu; bastara resolver las falencias que hemos sealado. Una de las sugerencias que ms se suelen repetir, partiendo por UNFPA, es la necesidad de incorporar a l@s jvenes a la atencin de salud y al ejercicio de sus derechos. Sin embargo, queremos reafirmar aqu que eso solo tendr sentido si se crean instancias en las que ell@s puedan tomar decisiones. Y la educacin sexual, siendo una herramienta fundamental, est obstaculizada.

Otra comprobacin es que la existencia de normativa legal, sea de nivel nacional o internacional, no siempre asegura la efectividad de la atencin ni el respeto a los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las mujeres, aunque reconocemos que han ayudado a su avance. Hoy, lo que resulta definitorio es la voluntad poltica de los gobiernos para que esta rea no sea la variable de ajuste en los planes de desarrollo de cada pas, el tema a negociar por dinero o por acuerdos polticos. Los movimientos de mujeres deben aliarse con movimientos sociales amplios para lograr sus fines.

Esperamos que el presente documento sea de utilidad para la incidencia institucional, poltica e ideolgica, de los movimientos feministas y de mujeres de nuestra regin.

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ANEXO:

Legislacin actual en Amrica Latina y el Caribe (a diciembre 2012) Clasificacin en 6 categoras, segn causales que permiten legalmente el aborto

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GLOSARIO
AHE CN CP DDHH DIU DSR ILE MAC MM OSC PBI : Anticoncepcin Hormonal de Emergencia o pastilla del da despus : Constitucin Nacional : Cdigo Penal : Derechos Humanos : Dispositivo Intra Uterino : Derechos Sexuales y Reproductivos : Interrupcin Legal del Embarazo : Mtodos AntiConceptivos : Mortalidad Materna : Organizaciones de la Sociedad Civil : Producto Bruto Interno (total de lo producido por productos y servicios de un pas)

PBI per capita : Idem anterior, dividido por la cantidad de habitantes de un pas SSR UNFPA ONU : Salud Sexual y Reproductiva : Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas : Organizacin de las Naciones Unidas

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Este Resumen Ejecutivo, presenta un diagnstico actualizado en materia de salud sexual y reproductiva de las mujeres con un enfoque de derechos humanos, y los cambios ocurridos (avances o retrocesos) en los ltimos 10 aos, en cada uno de los 13 pases seleccionados de la regin: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Paraguay, Panam, Per, Repblica Dominicana, Uruguay. Su objetivo es evaluar la realidad cotidiana que enfrentan las mujeres de la regin como usuarias, a la hora de buscar atencin a su salud sexual y reproductiva; y evaluar en qu medida esta atencin respeta sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos. La coordinacin general, el diseo de proyecto, el cuestionario y los textos finales, estuvo a cargo de Cristina Zurutuza (Argentina). Agradecemos a las compaeras de CLADEMs nacionales, responsables del llenado del formulario: Sofia Ganem (Argentina), Guadalupe Prez (Bolivia), Carla Gisele Batista (Brasil), Maria Eugenia Ramrez Briznada (Colombia), Yolanda Guirola (El Salvador), Elisa Portillo (Guatemala), Gabriela Daz Snchez y Regina Fonseca (Honduras), Violeta Fabiola Snchez Luna y Nayeli Campos Rivera (Mxico), Mara Luisa Olmos (Panam), Maria de Jess Caballero (Paraguay), Cecilia Olea (Per), Elga Salvador (Repblica Dominicana), Alicia Bentez y Maria Jos Scaniello (Uruguay). La sistematizacin de datos a cargo de Milena Pramo Bernal (Colombia). Agradecemos por los aportes y el cuidadoso y clido acompaamiento de la Coordinadora Regional de CLADEM, Elba Nez (Paraguay) y de la Responsable del Programa de Monitoreo de CLADEM, Liz Plcido (Mxico).

Comit de Amrica Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer CLADEM Programa de Monitoreo Apartado Postal 11-0470, Lima - Per Telefax: (51 1) 463-5898 Email: monitoreo@cladem.org Pgina web: www.cladem.org Primera edicin, Agosto 2013

Coordinacin general y elaboracin del balance Cristina Zurutuza - Integrante del Consejo Consultivo del CLADEM Editora: Elizabeth Plcido Responsable del Programa de Monitoreo Diseo y Diagramacin: Jorge Maza Coordinacin de edicin: Rosario Cabana

La presente publicacin ha sido posible gracias al apoyo del Ministerio de Relaciones Exteriores de Holanda y a la Unin Europea. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del CLADEM y en ningn caso debe considerarse que refleja los puntos de vistas de la Unin Europea.