ASPECTOS FISIOLOGICOS DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Dr. Fernando Tazza Quiroz Medico Asistente del Servicio de Emergencias de Adultos .HNERM .2006

INTRODUCCION
La clula viviente del cuerpo requiere de O2 para sobrevivir. Las clulas mas sensibles a la falta de O2 son las neuronas. El aire que respiramos contiene 21% de O2 y 79% de nitrgeno. El aire entra al sistema respiratorio a travs de la boca y la nariz y llega a los pulmones donde se realiza el intercambio gaseoso (hematosis) entre millones de alvolos y capilares durante la respiracin (proceso que se repite 12-20 veces/minuto) con su fase inspiratoria y otra espiratoria . Una va area abierta es esencial para la vida y si esta obstruida por alguna causa el O2 no llega a los pulmones , por lo tanto no se realizara el intercambio gaseoso . Para una adecuada respiracin debe existir un constante vaco en el espacio pleural, parnquima pulmonar normal ,diafragma y msculos intercostales normales, como un SNC y sistema nervioso perifrico normal.

ANATOMIA .

FASES DE LA RESPIRACION

FISIOLOGIA : hematosis

INTRODUCCION : Fisiologa
Presin Atmosfrica ( Presin Baromtrica) ,es de 760 mmHg a nivel del mar .( PB). PB = P02 + PN2 + P otros . Fraccin de 02 ( F02) = 21% = 21/100 = 0.21 . Por cada unidad de aire ,021 parte corresponde al 02 . P02 = PB . F02 PN2 = PB . FN2 As tendramos : PO2 + PN2 = PB , sea 159.6 + 600.4 = 760 mmHg . Los centros respiratorios estan en el SNC a nivel del bulbo y la protuberancia y son los que en forma cclica ordenan y regulan la inspiracin y espiracin ( ciclo respiratorio ) . Msculos inspiratorios : diafragma , intercostales externos , esternocleidomastoideo . Msculos espiratorios : abdominales , intercostales internos Ventilacin Pulmonar . Ventilacin Alveolar . Ventilacin del espacio muerto . Volumen corriente . Volumen Minuto .

INTRODUCCION : Fisiologa
Sabemos que la PO2 atmosfrico es de 159 mmHg . Cuando este aire entra en las vas respiratorias se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vas respiratorias . A una temp. De 37 C este nuevo gas tiene una presin de 47 mmHg . Como la presin dentro de las vas areas una vez que cesa la inspiracin es igual a la presin baromtrica , y la adicin de este nuevo gas hace descender las presiones parciales del 02 y N2 . Entonces la formula ser : PIO2 = ( PB P vapor de agua ) . FIO2 = ( 760 mmHg 47 mmHg ) . 021 PIO2 = 149 mmHg . Por otro lado tenemos al CO2 que se encuentra en los alvolos a 40 mmHg o se encuentra en los alvolos en una proporcin de 5.6%. PAO2 = PIO2 PACO2 = 149 mmHg 40 mmHg = 109 mmHg. La presin total de los gases dentro de los alvolos al final de la inspiracin es igual a la presin atmosfrica.

INTRODUCCION . El aparato respiratorio no es totalmente perfecto, ya que hay capilares que no se ponen en contacto con alveolos , y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones con las que llego al pulmon hasta el ventriculo izquierdo , donde se mezclara toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y aquella otra que por mil razones no se ha enriquecido con O2 adecuadamente . Por eso los valores de las presiones de los gases en la gasometra son diferentes a las consideradas a la salida de la sangre del capilar pulmonar . Ph entre 7.35 y 7.45 . PO2 entre 85 y 100 mmHg . PCO2 entre 35 y 45 mmHg .

INTRODUCCION : Fisiologa
El metabolismo consiste en el consumo de nutrientes y la produccin de metabolitos acidos. Se debe impedir la acumulacin de metabolitos acidos. La respiracin es el proceso biolgico de intercambio de O2 y CO2 a travs de las membranas permeables de las clulas adquiriendo O2 del ambiente y expulsando en forma directa el CO2. El 98% de los metabolitos normales se encuentran en forma de CO2. El CO2 reacciona con el agua y forma H2CO3, sustancia que reversiblemente puede existir en estado liquido y gaseoso.( sustancia voltil).

INTRODUCCION : Fisiologa
El H2CO3 se convierte en H2O y CO2 . El CO2 se elimina por los pulmones.( equilibrio cido-base respiratorio). Por el tubo gastrointestinal se absorben nutrientes en cuyo metabolismo se producen el 1-2 % de carga acida( acidos orgnicos e inorgnicas no voltiles.). Todos los metabolitos patolgicos son acidos no voltiles que no se pueden excretar por los pulmones. El rin y algunos elementos proteicos de la sangre se encargan de la actividad buffer y la eliminacin de los metabolitos acidos.( equilibrio cido-base metablico.).

INTRODUCCION : Fisiologa
La relacin de volmenes de CO2 y O2 intercambiados por minuto por los pulmones (respiracin externa ) se llama relacin de intercambio respiratorio ( RR), mientras que la misma relacin a nivel tisular ( respiracin interna ) se denomina cociente respiratorio ( CR ). La homeostasis respiratoria requiere que la RR y CR sean iguales . Definicin de los trminos : Difusin alveolo-capilar . Perfusion Pulmonar . Relacin VentilacinPerfusion . Transporte de O2 .Cianosis central . Cianosis Perifrica . Hipoxemia . Hipoxia tisular .Hipoventilacion e Hiperventilacin . Hipercarbia . Acidosis .

FISIOLOGIA . En el transporte de O2 , este en su mayor parte va unido a la Hemoglobina y una parte mnima va disuelto en el plasma sanguneo . Para un buen transporte de O2 debe haber : - Normal funcionamiento pulmonar - Cantidad normal de hemoglobina en sangre - Normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular .

FISIOLOGIA
1) Debemos tener un control bsico de la va area y asegurando una adecuada ventilacin : apertura de la va area con las maniobras frente mentn y si hay lesin de columna cervical usando la triple maniobra modificada de safar. 2) Luego aplicar algunos elementos para mantener la va area permeable. 3) Determinar el nivel de conciencia del paciente. 4) Si esta en apnea asegurar una va area definitiva y aplicarle ventilacin asistida. 5) Verificar si hay esfuerzo respiratorio y la efectividad de este.

Signos y sntomas de obstruccin de la va area superior

La obstruccin puede ser por sangre, emesis, piezas dentales, prtesis o por relajacin de los msculos de la base de la lengua. La obstruccin a su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia, apnea y paro cardaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia.

Control de la va area
Tcnica bsica para permeabilizar la va area: Hiperextensin del cuello Desplazamiento de la mandbula (maniobra frente-mentn) Cuando hay sospecha de lesin en columna cervical: Subluxacin de la mandbula sin flexionar el cuello (maniobra triple modificada)

Intubacin endotraqueal
Este procedimiento asegura la va area y reduce el riesgo de bronco aspiracin, permite la aspiracin de la faringe, asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administracin de ciertos medicamentos y lo ms importante un volumen corriente (10 a 15 ml/kg.), para mantener una adecuada expansin de los pulmones.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Conjunto de tcnicas de tipo fsico, basadas en el conocimiento de la fisiopatologa respiratoria , con el fin de prevenir, curar, o algunas veces tan slo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema traco-pulmonar. Junto al tratamiento mdico pretenden mejorar la funcin ventilatoria y respiratoria del organismo .

OBJETIVOS GENERALES
Mantener o conservar, o bien, recuperar o mejorar la funcin ventilatoria.
Prevenir posibles disfunciones respiratorias. Restituir la funcin pulmonar. Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mejorar el aclaramiento mucociliar (tcnicas de repermeabilizacin de la va area). Optimizar la funcin respiratoria aumentando la eficacia del trabajo de los msculos respiratorios y la movilidad de la caja torcica. Adecuar los mecanismos necesarios para disminuir la disnea (tcnicas de relajacin). Optimizar el patrn ventilatorio en las enfermedades crnicas respiratorias. Reentrenamiento al esfuerzo.

A.- Tcnicas permeabilizadoras de la va area: Objetivos: Impedir la acumulacin de secrecin en la va area. Aumentar el volumen de expectoracin diaria. Favorecer el paso de aire por el rbol bronquial.

TECNICAS POSTURALES

TECNICAS POSTURALES

TECNICAS DE PERCUSION

B.- Tcnicas de reeducacin respiratoria: Objetivos: Mejorar los dimetros pulmonares. Mejorar el intercambio gaseoso. Mejorar la funcin de los msculos respiratorios. Mejorar la tolerancia al ejercicio.

C.- Tcnicas de entrenamiento de la musculatura ventilatoria y general:

Objetivos:
Conseguir mayor resistencia a la fatiga muscular. Aumentar la tolerancia al ejercicio.

Aumentar la Tolerancia al Ejercicio

D.- Tcnicas Especiales : - Aerosoles - Aplicacin de Oxigeno . - Aparatos de Ventilacin Mecnica . - Inspirometro Incentivo .

OXIGENOTERAPIA

 Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

 American College of Chest Physician y el Narional Hearth, Lung and Blood Intitute manifetsraon: el tratamiento con 02 suplementario es adecuado en estados agudos, cuando existe documentacin laboratorioal de Pa02<60mmHg o Sa02<90%, se presume presencia de hipoxemia. New England Journal of medicine:estudio revel que la Pa02 puede ser tan bajo como 22mmHg sin que se produzca acidosis lctica siempre y cuando se mantenga el volumen min cardiaco; si este disminuye , el lactato aparece.

INDICACIONES
a. b. c. d. e. f. g. h. i. La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado Disminucin de la ventilacin alveolar Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardaco Shock Hipovolemia Disminucin de la HB o alteracin qumica de la molcula

Tasa de flujo 1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto

Concentracin aproximada 24%(21-24) 28%(24-28) 32%(28-34) 36%(31-38) 40%(32-44)

CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR MSCARA

Concentracin aproximada

Tasa de flujo

5 litro por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto

50% 60% 70%

Mascarillas de Campbell (Ventimask)

Tubo de mezcla 02 100% Fi02 cte al paciente

CONCENTRACION DEL O2 POR MSCARA VENTURI

Tasa de flujo 3 litro por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto 8 litros por minuto 10 litros por minuto 13 litros por minuto Concentracin aproximada 26% 28% 30% 35% 40% 50%

TOXICIDAD POR 02
Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: a. Depresin de la ventilacin alveolar . b. Atelectasias de reabsorcin . c. Edema pulmonar . d. Fibrosis pulmonar . e. Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) . f. Disminucin de la concentracin de hemoglobina .

Humidificacin

CONCEPTOS
HUMEDAD : Cantidad de vapor de agua contenida en un gas. HUMEDAD ABSOLUTA: Cantidad de masa de vapor de agua contenida en un volumen de gas. (L m3) CAPACIDAD MAXIMA DE TRANSPORTE DE VAPOR DE AGUA : Mxima cantidad de vapor de agua que un gas puede contener a una cierta temperatura. HUMEDAD RELATIVA: La cantidad en mg/L de vapor de agua en de un gas dividida entre la capacidad mxima de transporte de vapor de agua de ese gas . Expresado en %
HR = humedad absoluta / capacidad mxima X 100

CONCEPTOS

Una mezcla de gas que contiene todo el vapor de agua que puede contener se dice que esta saturado( HR 100 %). Si la temperatura de ese gas disminuye, el exceso de agua se condensa. Ello ocurre cuando un gas fro es entregado por un humidificador climatizado a travs de un tubo al paciente.

FISIOLOGIA
Inspiracin : Vas Resp. sup. humidifica y filtra el aire. Principalmente en nasofaringe. Orofaringe y resto de VA, tambin contribuyen, menos eficientes. En espiracin la Vas Resp. Sup. recupera el calor y la humedad del aire exhalado. En un da normal se pierde 1470 J de calor y 250 ml. de agua, por el escape de vapor de agua en el aire exhalado.

FISIOLOGIA
T 22C HR 50% HA = 10 mg/L T 29 32C HR : 95% HA 27 32 mg/L

T 32 34 C HR = 100% HA = 33 37 mg/L

T 37 C HR= 100% HA= 44 mg/L

FISIOPATOLOGIA
Luego de la intubacin, el ISB cambia mas abajo , y el intercambio de humedad y calor, no es adecuado. La entrega de gas fro y seco, tambin cambia el ISB. IET + VM Perdida de calor y humedad severa para la mucosa respiratoria, incluso hasta dao epitelial respiratorio.

FISIOPATOLOGIA
Las lesiones pulmonares por esto incluyen : Consumo de secreciones, Disminucin de la Funcin ciliar Disminucin de la compliance pulmonar, Disminucin de la actividad surfactante, Atelectasias Hipoxemia. Hipotermia.

HUMIDIFICACION
Es mandatoria en VM cuando hay un TET o tubo de traqueotoma presente . Existe recomendaciones estndar para ello. (AARC clinical practice guideline. Respiratory care 1992;37:
887-890)

Usar un humificador temperado o un intercambiador de humedad y calor

(humidificador higroscpico , nariz artificial).

Deben proveer mnimo 30 mg/L de gas a 30 C .

Oxigenacin y Humidificacin

HUMIDIFICACION
Contraindicaciones. No hay contraindicacin, salvo en los intercambiadores de T y humedad:
Secreciones copiosas, densas sanguinolentas . VT espirado < del 70 % del VT entregado. T corporal < de 32 C. Ventilacin minuto espontnea alta > =10 L /min. - Deben ser retirados cuando un nebulizador o inhalador es colocado en el circuito del paciente.

HUMIDIFICACION

Complicaciones:
Electrocucin. Hipertermia ,hipotermia. Quemadura de va area, del manipulador. Sobrehidratacin. Impactacin de secreciones, incremento de ellas. Irritacin de VA Hipoventilacin o atrapamiento de gas alveolar por tapn mucoso, con incremento de W respiratorio. Lavado traqueal no intencional por sobrellenado, por las colecciones condensadas en el circuito. Aerolizacin de contaminantes en el ambiente. Aumento de P en V. area por coleccin de agua condensada, con disincrona paciente ventilador. Ruido. Contaminacin del Tracto inferior.

Consideraciones Fsicas
Aerosol: es una suspensin de partculas slidas (polvos) o liquidas(vapor) en un gas Tamao de partculas Dimetro aerodinmico de masa media (DAMM) mediana del dimetro de las partculas (micras)

Consideraciones Fsicas
Desviacin estndar geomtrica (DSG).La variabilidad de la partcula en relacin al(MMAD) (84.3% de la masa total del aerosol) Un aerosol con partcula idnticas DSG 1 Aerosol monodisperso DSG menor 1.22(todas sus partculas se comportan aerodinmicamente iguales) Aerosol poli disperso DSG mayor de 1.22

DAMM Y DSG
15 mc 8 20 10 DAMM 10.6 PROM

50%

10%

25%

15%

DSG = 84.3%

Aerosol Teraputico
POLIDISPERSOS DAMM....... 2 - 6 DSG............1.8 2 La mayora de sus partculas es de 1-5 micras

PENETRACION Y DEPOSITO DE LOS AEROSOLES

CARACTERISTICAS FISICAS DEL AEROSOL . PATRON RESPIRATORIO . MORFOLOGIA DE LAS VIAS AEREAS .

CARACTERISTICAS FISICAS DEL AEROSOL

IMPACTACION INERCIAL SEDIMENTACION GRAVITACIONAL DIFUSION

TAMAO DE LAS PARTICULAS

TAMANO DE PARTICULAS 6-10 MICRAS 2-5 MICRAS 1-2 MICRAS 0.5-1 MICRAS PENETRACION DE VAR DEPOSITA BOCA Y NARIZ IDEAL AEROSOLES BRONQ TERMINAL PARENQUIMA PULMONAR ATB SON EXALADAS

DISTRIBUCION DEL DEPOSITO DE AEROSOLES

VIAS AERREAS SUPERIORES......80% PULMON (BRONQUIOS Y PARENQUIMA.................................10% EXALADO........................................10% TOTAL ............................................100%

FACTORES INFLUYENTES EN GENERACION DE PARTICULAS

CALIDAD DEL NEBULIZADOR . CONCENTRACION DE LA DROGA . DILUYENTE . GAS A PRESION (O2- HELIOX) . FLUJO ALTO DEL GAS DISMINUYE EL TAMAO DE LA PARTICULA 8-10Lt . LA CONCENTRACION DE MEDICAMENTO AL FINAL DE LA NEBULIZACION ES MAYOR .

NEBULIZADORES CONTINUOS
MAYORMENTE USADOS CON B2 EN STATUS ASMATICO FLUJO BAJO DE GAS(O2 HELIOX) NECESITA SABER LA ENTREGA DE AEROSOL POR MNT.

NEBULIZADOR ULTRASONICO
ANTIBIOTICOS FIBROSIS QUISTICA AMINOGLUCOSIDOS PREVENCION Y MANTENIMIENTO PUDE DESACTIVAR LA DROGA POR EL ULTRASONIDO

MICRO DOSIFICADOR INHALATORIO (MDI)

Ventajas: Barato, porttil, cmodo, no preparacin, difcil de contaminarse . Desventajas Coordinacin, deposito faringeo, abuso ,no dosis altas,no hay todos frmacos, afectan a la capa de ozono

Aerosol terapia

VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA

Ventilacin Mecnica
Invasiva

Inspirometria Intensiva