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DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
DOMICILIO
LOCALIDAD
DATOS LABORALES
EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN TAREAS
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS
TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo riesgos tiempo)
Padece o ha padecido:
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS NO SI
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS NO SI
PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES NO SI
ENFERMEDADES DE LA PIEL NO SI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES NO SI
INGRESO HOSPITALARIO NO SI
OPERACIONES DE CIRUGÍA NO SI
ACCIDENTES GRAVES NO SI
SECUELAS NO SI
¿PADECE ENFERMEDAD CRÓNICA? NO SI
¿TIENE VARICES? NO SI
HÁBITOS
TABACO
NuncaC. | Exfu
ALCOHOL
CAFES TE
DEPORTE
MEDICAMENTOS
horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si C No C________________________________________________________________________________________________
Fallecido de:
Enfermedades de la madre:
Fallecida de:
Enfermedades:
Hijos enfermedades:
Alta C | Baja por enfermedad común C | Baja por accidente laboral C | Baja por enfermedad profesional C | Invalidez C
APELLIDOS __________________________________________________
NOMBRES_______________________________________________
Declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico fisico
hubiera padecido o padeciera en la actuallidad
Firma:______________________________
Firma: ______________________________
PRE-OCUPACIONAL
E FILIACIÓN
NOMBRE
SEXO
Nº DE HIJOS
TELÉFONO
ABORALES
ÉDICOS PERSONALES
ha padecido:
Cefaleas C Coma C
Temblores, convulsiones C Vértigo O
Epilepsia C Parálisis p
Pérdida del conocimiento C Otros
Ansiedad C Psicosis C Depresión C
Otros Fobias C
Artritis O Lumbago C
Artrosis O Luxación O
Enfermedades reumáticas O Tendinitis Q
Fracturas óseas C Amputación O
Síndrome túnel carpiano Q Otros
Diabetes O Hipertensión O
Otros
Dilataciones capilares C Varices
C
BITOS
.....al día
¿Cual?)
_________________________________________________
MÉDICOS FAMILIARES
S HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
| Otras
lo si es mujer
eglos menstruales C
nódulos C | Secreción C Otros
de la última revisión
ES____________________________________________________
das y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico fisico que