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to 65422 EXAMEN MÉDICO PRE-OCUPACIONAL

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A B B Y Y.c DATOS DE FILIACIÓN w.
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APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDADZ SEXO
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS
DOMICILIO
LOCALIDAD TELÉFONO

DATOS LABORALES
EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN TAREAS
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS
TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo riesgos tiempo)

Firma del Solicitante:

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGÉNITA HEREDITARIA NO SI

DEFORMIDAD CONGÉNITA NO SI
ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES NO SI Meningitis Epilepsia Otros
ALERGIAS NO SI
ENFERMEDADES DE LOS OJOS ¿Usa usted lentes? Miopía Cataratas
NO SI Hipermetropía Presbicia
Astigmatismo Cirugía por...
ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿Oye usted bien? NO SI ¿Usa audífono? SI NO
ENFERMEDADES DENTALES NO SI Caries Gingivitis Otros
ENFERMEDADES DEL TIROIDE NO SI Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Otros
ENFERMEDAD DE LOS PULMONES NO SI Tuberculosis Asma Neumonía
Neumotórax Bronquitis Otros

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN NO SI Arritmia Soplo Valvulopatía

Otros Coronariopatía (Infarto)

ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL NO SI TA baja, hipotensión TA alta,

hipertensión
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ENFERMEDADES DIGESTIVAS NO SI Gastritis Estreñimiento

Úlcera Sangre en heces
Diarreas Otros

ENFERMEDADES DEL HÍGADO NO SI Hepatitis Otros

DIABETES AZUCAR NO SI Controla con dieta Bajadas de azúcar

Antidiabéticos orales Otros Insulina

ALTERACIONES METABÓLICAS NO SI Elevación del colesterol

Triglicéridos Ácido Úrico

ENFERMEDADES RENALES, UROLÓGICAS NO SI Infecciones de orina Problemas próstata

Cólico renal Orinar sangre
Otros
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS NO SI Cefaleas Coma
Temblores, convulsiones Vértigo
Epilepsia Parálisis
Pérdida del conocimiento Otros

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS NO SI Ansiedad Psicosis Depresión

Otros Fobias

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES NO SI Artritis Lumbago

Artrosis Luxación
Enfermedades reumáticas
Tendinitis Fracturas
óseas Amputación
Síndrome túnel carpiano Otros

ENFERMEDADES DE LA PIEL NO SI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES NO SI Meningitis Paludismo
Tuberculosis Hepatitis B
VIH - SIDA Hepatitis C
OTROS Hepatitis A C

INGRESO HOSPITALARIO NO SI
OPERACIONES DE CIRUGÍA NO SI Amígdalas Apendicitis
Otros
ACCIDENTES GRAVES NO SI
SECUELAS NO SI
¿PADECE ENFERMEDAD CRÓNICA? NO SI Diabetes Hipertensión
Otros
¿TIENE VARICES? NO SI Dilataciones capilares Varices
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HÁBITOS
TABACO

Nunca. | Exfu

ALCOHOL

Nunca | Esporádico | Fines de semana copas Habitual al día

CAFES TE

Nunca| Esporádico | Habitual_.„._al día

DROGAS

Nunca Q | Esporádico C | Fines de semana C | Habitual C | Tipo de droga Ex consumidor desde hace......años

DEPORTE

Nunca C | Esporádico | Habitual

MEDICAMENTOS

Esporádicamente| Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)

HORAS DE SUEÑO

....... horas al día

TAREAS DOMÉSTICAS

Si C No C________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Enfermedades del padre:

Fallecido de:

Enfermedades de la madre:

Fallecida de:

Enfermedades:

Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGÉNITAS HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes C | Hipertensión arterial C | Del corazón C | Colesterol C | Otras
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Conteste sólo si es mujer

Problemas ginecológicos? Si No Desarreglos menstruales
Problemas mamarios Si No Bultos, nódulos Secreción Otros
Revisiones ginecológicas Si No Fecha de la última revisión
Toma anticonceptivos? Si No Cuál?
Fecha de la última regla Si No Fecha
Está usted embarazada? Si No Fecha probable del parto

Actualmente padece de:

Actualmente está:

Alta Baja por enfermedad común Baja por accidente laboral Baja por enfermedad profesional Invalidez

APELLIDOS _____________________________NOMBRES______________________________

Declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico
físico que hubiera padecido o padeciera en la actualidad.

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO

En_________________________ ______ __________ __________

Firma:______________________________

Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral

En_________________________ ______ __________ __________

Firma: ______________________________