EXAMEN MÉDICO PRE-OCUPACIONAL

DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
DOMICILIO
LOCALIDAD

DATOS LABORALES
EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN TAREAS
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS
TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo riesgos tiempo)

Firma del Solicitante:

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGÉNITA HEREDITARIA NO SI

DEFORMIDAD CONGÉNITA NO SI
ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES NO SI
ALERGIAS NO SI
ENFERMEDADES DE LOS OJOS ¿Usa usted lentes? NO SI

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿Oye usted bien? NO SI

ENFERMEDADES DENTALES NO SI
ENFERMEDADES DEL TIROIDE NO SI
ENFERMEDAD DE LOS PULMONES NO SI

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN NO SI

ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL NO SI

ENFERMEDADES DIGESTIVAS NO SI

ENFERMEDADES DEL HÍGADO NO SI

DIABETES AZUCAR NO SI
ALTERACIONES METABÓLICAS NO SI

ENFERMEDADES RENALES, UROLÓGICAS NO SI

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS NO SI

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS NO SI

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES NO SI

ENFERMEDADES DE LA PIEL NO SI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES NO SI

INGRESO HOSPITALARIO NO SI
OPERACIONES DE CIRUGÍA NO SI
ACCIDENTES GRAVES NO SI
SECUELAS NO SI
¿PADECE ENFERMEDAD CRÓNICA? NO SI

¿TIENE VARICES? NO SI

HÁBITOS
TABACO

NuncaC. | Exfu

ALCOHOL

Nunca C | Esporádico C | Fines de semana........copas | Habitual........al día

CAFES TE

NuncaQ| Esporádico | Habitual_.„._al día

DROGAS

Nunca Q | Esporádico C | Fines de semana C | Habitual C | Tipo de droga Exconsumidor desde hace......años

DEPORTE

Nunca C | EsporádicoC | Habitual P

MEDICAMENTOS

Esporádicamente 0| Últimas dos semanas0 | Actualmente tomaP (¿Cual?)

HORAS DE SUEÑO

horas al día

TAREAS DOMÉSTICAS

Si C No C________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Enfermedades del padre:

Fallecido de:

Enfermedades de la madre:

Fallecida de:

Otros familiares (parentesco):

Enfermedades:

Hijos enfermedades:

ENFERMEDADES CONGÉNITAS HEREDITARIAS EN SU FAMILIA

Diabetes C | Hipertensión arterial C | Del corazón C | Colesterol C | Otras

Conteste sólo si es mujer

¿Problemas ginecológicos? Si C No C | Desarreglos menstruales C
Problemas mamarios Si C No C | Bultos, nódulos C | Secreción C Otros
Revisiones ginecológicas Si C No C | Fecha de la última revisión
¿Toma anticonceptivos ? Si C No C ¿Cuál?
Fecha de la última regla Si C No C | Fecha
¿Está usted embarazada? Si C No C Fecha probable del parto

Actualmente padece de:

Actualmente está:

Alta C | Baja por enfermedad común C | Baja por accidente laboral C | Baja por enfermedad profesional C | Invalidez C

APELLIDOS __________________________________________________ NOMBRES________________________

Declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico
padeciera en la actuallidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO

En_________________________ ______ __________ __________

Firma:______________________________

Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral

En_________________________ ______ __________ __________

Firma: ______________________________
CUPACIONAL
ÓN
NOMBRE
SEXO
Nº DE HIJOS

TELÉFONO

ERSONALES

do:

Meningitis C Epilepsia C Otros

Miopía C Cataratas C Hipermetropía

C Plesbicia C Astigmatismo C Cirugía
por...
¿Usa audífono? SI C NO O
Caries C Gingivitis C Otros
Hipotiroidismo C Hipertiroidismo O Otros
Tuberculosis C Asma C Neumonía C
Neumotórax O Bronquitis C Otros
Arritmia O Soplo O Valvulopatía C Otros
Coronoriopatía (Infarto) C
TA baja, hipotensión C TA alta, hipertensión C
Gastritis O Estreñimiento C Úlcera
O Sangre en heces C Diarreas C
Otros
Hepatitis C Otros
Controla con dieta C Bajadas de azúcar O
Antidiabéticos orales C Otros Insulina
C
 Elevación del colesterol O Triglicéridos O
Ácido Úrico C
Infecciones de orina C Problemas próstata C Cólico
renal C Otros Orinar sangre
Cefaleas C Coma C
Temblores, convulsiones C Vértigo O Epilepsia
C Parálisis p Pérdida del
conocimiento C Otros
Ansiedad C Psicosis C Depresión C
Otros Fobias C
Artritis O Lumbago C
Artrosis O Luxación O
Enfermedades reumáticas O Tendinitis Q
Fracturas óseas C Amputación O
Síndrome túnel carpiano Q Otros

Meningitis C Paludismo C Hepatitis A

C Tuberculosis C Hepatitis B C VIH -
SIDA O Hepatitis C C Otros

Amígdalas C Apendicitis C Otros

Diabetes O Hipertensión O Otros

Dilataciones capilares C Varices C

onsumidor desde hace......años

_________________________

MILIARES

ARIAS EN SU FAMILIA

ujer

Otros

profesional C | Invalidez C

____________________________________________________
nfermadad o defecto psíquico fisico que hubiera padecido o

MEN MÉDICO