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TRABAJOS ORIGINALES

Leishmaniasis cutnea diseminada, una forma clnica emergente

Disseminated cutaneous Leishmaniasis, a novel clinical type
Graciela Pizzariello,1 Ana Uranga,2 Liliana Olivares3 y Esteban Maronna4

RESUMEN
Las leishmaniasis constituyen un grupo de entidades clnicas causadas por distintas especies de Palabras clave: protozoos del gnero Leishmania. Nos referiremos en particular a la leishmaniasis cutnea diseminada, la cual es una forma leishmaniasis cutnea reconocida pero rara en la que hay una deficiente inmunidad celular especfica contra los diseminada. antgenos Leishmania (Dermatol. Argent., 2013, 19(1): 44-47).

abstract
Leishmaniasis are a group of clinical entities caused by different types of protozoa that belong Keywords: to the Leishmania genus. Here we particularly refer to Disseminated cutaneous leishmaniasis, an acknowledged but disseminated cutaneous rare form in which there is a specific cellular immunity deficiency against Leishmania antigens leishmaniasis. (Dermatol. Argent., 2013, 19(1): 44-47). Fecha de recepcin: 28/01/2013 | Fecha de aprobacin: 14/02/2013

Introduccin
Las leishmaniasis constituyen un grupo de entidades clnicas causadas por distintas especies de protozoos del gnero Leishmania, endmicas en amplias reas geogrficas del planeta, como pases mediterrneos de Europa, reas de Asia, frica y Latinoamrica.1,2 Desarrollaremos en particular una interesante forma clnica emergente: la leishmaniasis cutnea diseminada, con tres casos clnicos que cursaron internacin en nuestro servicio entre 2002 y 2010.

Jefa de la Divisin Medicina Ex concurrente del Servicio de Dermatologa 3 Jefa de la Unidad de Dermatologa 4 Dermopatlogo de planta Hospital General de Infecciosos F. J. Muiz, Uspallata 2272, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Repblica Argentina.
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Casos clnicos Caso 1

Varn de 21 aos. En diciembre de 2009 se traslad a Bolivia con ingreso a reas selvticas. A los quince das comenz con lceras en miembros inferiores levemente dolorosas por lo que consult all, donde realizaron diagnstico clnico de leishmaniasis e iniciaron tratamiento con antimoniato de meglumina dos ampollas al da, pero el paciente suspendi por su cuenta y retorn a Buenos Aires. En nuestro hospital se constataron dos lceras en cara anterior y lateral de la pierna izquierda, la mayor de 3,5 x 1,5 cm de dimetro, levemente dolorosas, de bordes eritematosos y sobreelevados y fondo en sectores con necrosis (foto 1). Entre los exmenes complementarios se solicit una rutina que no arroj datos positivos, la intradermorreaccin de Montenegro fue positiva (+) 13 mm. Se envi material de una de las lceras para directo y cultivo, donde se observaron amastigotes y fue (+) para Leishmania, respectivamente. Histopatologa: dermis superficial y profunda con intenso infiltrado constituido por histiocitos epitelioides, clulas gigantes multinucleadas, linfocitos y clulas plasmticas que en sectores forman granulomas. Se instaur tratamiento con antimoniato de meglumina 850 mg/da, equivalente a dos ampollas/da durante 21 das. A las dos semanas de iniciado el mismo desarroll nuevas lceras similares a las primeras, pero de menor tamao en el mentn y la punta de la nariz, y las de la pierna se tornaron ms hipertrficas. Ante la falta de respuesta al tratamiento se solicitaron nuevos exmenes complementarios: HIV: (-), CD4 700 cel/mm3, examen directo de la lesin localizada en polo ceflico negativo (-). Se instaur un segundo ciclo del antimoniato de meglumina durante 28 das a una dosis de 850 mg/da, lo que equivale a dos ampollas/da. Las lesiones de miembros inferiores tendieron a la reepitelizacin, aunque las del polo ceflico presentaron pobre respuesta, por lo que se inici anfotericina B liposomal a una dosis de 3 mg/ kg/da durante 10 das y una dosis total acumulada de 2,5 g con resolucin completa de las lesiones.

Foto 1. lcera en cara anterior de pierna de bordes eritematosos y sobreelevados a modo de marco de cuadro antiguo, en sectores necrosados.

Caso 2
Varn de 33 aos, oriundo de Chaco. Al examen fsico presentaba a nivel del polo ceflico, en regin malar derecha y prpado superior izquierdo, mltiples lesiones lcerocostrosas y ndulos. En miembros superiores e inferiores, ndulos cubiertos por piel eritematosa y aisladas lceras redondeadas de bordes eritematoviolceos y fondo sanioso, as como en pie derecho una lcera de bordes geogrficos, necrticos y fondo eritematoso, que comprometa el dorso de dedos y asentaba sobre una placa con intenso edema de coloracin violcea y se extenda a antepi (foto 2).

Foto 2. lcera de bordes geogrficos, necrticos y fondo eritematoso, sobre placa edematosa de coloracin violcea.

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Foto 3. Gran lcera frontoparietal de aspecto geogrfico y fondo rojizo cubierto en sectores por costras necrticas.

Nos planteamos como diagnsticos diferenciales micetoma, dada la anatoma alterada del pie, leishmaniasis o les terciaria, entre otros. Dentro de los exmenes complementarios se solicit HIV (-), VDRL no reactiva, envo de material de biopsia de lcera de antepi para cultivo de hongos, grmenes comunes, BAAR y Leishmania (-), intradermorreaccin de Montenegro (-), examen directo de lesin de pie (-). Inoculacin en hmster (+) para Leishmania s/p. Histopatologa de la lcera de antepi: dermis profunda e hipodermis con denso infiltrado inflamatorio con patrn septal y lobulillar, constituido por histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas que en sectores forman granulomas. Con estos datos interpretamos el cuadro como una leishmaniasis cutnea diseminada en un paciente anrgico contra este parsito, hecho demostrable con la histopatologa y la multiplicidad de lesiones. Se inici tratamiento con anfotericina B a una dosis de 50 mg/da durante 30 das, con una dosis total acumulada de 1,5 g, con muy buena respuesta.

Caso 3
Mujer de 74 aos, oriunda de Salta, que nos consult por una lcera en polo ceflico. Al examen fsico presentaba en regin frontoparietal con extensin a la zona retroauricular derecha una gran lcera de 15 cm de dimetro aproximadamente, de aspecto geogrfico y fondo rojizo cubierto en sectores por costras necrticas (foto 3). En prpado superior derecho se observaba una placa eritematoedematosa, infiltrada, sobre la que asentaba una lcera de 1 cm de dimetro y mltiples ppulas eritematosas de consistencia duroelstica en regin malar, erosionadas. Se plantearon como diagnsticos probables: pioderma gangrenoso, leishmaniasis o proceso linfoproliferativo. En cuanto a los exmenes complementarios se solicit una rutina, LDH, 2 microglobulina, ecografa abdominal y TAC de cerebro, cuello, trax, abdomen y pelvis con y sin contraste, los cuales fueron dentro de parmetros normales. Se envi material de la lcera de cuero cabelludo para cultivo de hongos, grmenes comunes, BAAR y Leishmania: (-), intradermorreaccin de Montenegro y examen directo de lesiones cutneas (-). Se interpret inicialmente como pioderma gangrenoso y se instaur tratamiento con metilprednisona 40 mg/da, con marcado empeoramiento a los diez das de iniciado el mismo. Las lesiones se tornaron necrticas (foto 4), por lo que se repiti la toma de muestra y se envi material para directo y cultivo de Leishmania s/p, los cuales resultaron (+). Histopatologa de las ppulas de la cara: denso infiltrado inflamatorio, constituido por algunos linfocitos, abundantes histiocitos con grandes citoplasmas claros y amastigotes en su interior. Se instaur tratamiento

Foto 4. Ppulas erosionadas cubiertas por costras necrticas.

Foto 5. Infiltrado inflamatorio constitudo por linfocitos, abundantes histiocitos con grandes citoplasmas claros, donde a nivel intracitoplasmtico se observan amastigotes.

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con anfotericina B liposomal 3 mg/kg/da por diez das, y se lleg a una dosis total acumulada de 2,5 g con muy buena evolucin de su dermatosis.

Comentarios
La leishmaniasis cutnea diseminada se caracteriza por iniciarse como una lcera, ndulo, goma o placa 3,4 o bien elementos que evocan ppulas infiltradas eritematosas, que pueden necrosarse. Ocasionalmente existen lesiones acneiformes, a veces hipertrficas o verrugosas, para luego diseminarse y acentuarse el carcter necrotizante. 4,5 Su curso es crnico y tiene pobre respuesta a la teraputica.4 Recordamos nuestro primer caso clnico, que requiri dos drogas hasta alcanzar la remisin. Se ha constatado una deficiente inmunidad celular especfica contra los antgenos de Leishmania.5,6 Se diferencia de la forma difusa, anrgica o leproide de Convit y Kerdel Vegas por: 1) no verse esta ltima en nuestro pas, ya que el rea endmica es al norte de Sudamrica2, y 2) tener notable similitud con la lepra lepromatosa en sus casos ms intensos (leishmaniasis lepromatoide).7 Al igual que la forma diseminada, tiende a invadir piel y persistir a pesar del tratamiento. En cuanto a la histopatologa, en la leishmaniasis cutnea diseminada existe un denso infiltrado inflamatorio constituido por macrfagos vacuolados con mltiples parsitos en su interior que se visualizan con tcnica de Gallego, y en ocasiones con HE, hecho comprobado en nuestro tercer caso clnico.8,9 El tratamiento de la leishmaniasis cutnea diseminada se realiza con antimoniato de meglumina como medicacin de primera lnea, con 10-20 mg/kg/da por va endovenosa (EV) o intramuscular (IM) durante 21 o 28 das, y es comn que se requiera ms de un ciclo de tratamiento, como por ejemplo, en nuestro primer paciente.2,4,8-10 Como segunda opcin se utiliza el desoxicolato de anfotericina B EV con una dosis total acumulada de 2,5-3 g. Tambin puede usarse la anfotericina B liposomal a razn de 3 mg/kg/da y una dosis total acumulada de 2,5 g, droga que presenta menos efectos adversos y colaterales, aunque de costo muy elevado.11,12 Otra droga alternativa es la miltefosina va oral a una dosis de 2,5 mg/kg/da durante 28 das, un agente antitumoral pero que result ser ineficaz como tal.13 Como conclusin, la leishmaniasis cutnea diseminada es una forma clnica emergente, en la cual la inmunidad del hospedero frente al protozoo es de fundamental importancia en el desenlace de esta zoonosis. La singularidad de este tipo de leishmaniasis con mltiples formas de presentacin y cantidad de lesiones a nivel de piel nos plantea

innumerables diagnsticos diferenciales, como vimos en nuestro segundo y tercer caso clnico, tales como vasculitis, herpes simple diseminado con componente necrtico, herpes zster diseminado, histoplasmosis diseminada subaguda en inmunocomprometido y pioderma gangrenoso a focos mltiples, entre otros, por lo que se debe tener siempre en cuenta la epidemiologa del paciente, as como su perfil inmunolgico.

Bibliografa
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