Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello El tratamiento agresivo de una enfermedad maligna puede producir efectos txicos

inevitables en las clulas normales. Estos efectos txicos relacionados con el tratamiento repercuten principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, incluso en la mucosa oral, a causa de su alta tasa de renovacin celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos txicos directos e indirectos de la quimioterapia oncolgica y de la radiacin ionizante. Este riesgo se debe a una multitud de factores, entre ellos las altas tasas de renovacin celular de la mucosa, la microflora compleja y diversa, y trauma a los tejidos orales durante la funcin oral normal. Aunque los cambios en las estructuras de tejido blando de la cavidad oral presuntamente reflejan los cambios que ocurren en todo el sistema gastrointestinal, las siguientes secciones se concentran en las complicaciones orales provocadas por la terapia con frmacos antineoplsicos y la radioterapia. Las complicaciones orales ms comunes observadas despus de la oncoterapia son la mucositis, la disfuncin de las glndulas salivales, la disfuncin del sentido del gusto y el dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratacin, disgeusia y malnutricin. En los pacientes de cncer mielosuprimidos, la cavidad oral tambin puede ser una fuente de infeccin sistmica. La irradiacin a la cabeza y el cuello puede daar irreversiblemente la mucosa oral, la vasculatura, los msculos y los huesos, lo que puede dar lugar a xerostoma, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteorradionecrosis. El manejo de las complicaciones orales de la oncoterapia comprende identificacin de poblaciones a alto riesgo, educacin del paciente, iniciacin de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de lesiones. La evaluacin del estado oral y la estabilizacin de la enfermedad oral antes de la terapia oncolgica son medidas crticas para la atencin completa del paciente. Como se indica, esta atencin debe ser tanto preventiva como teraputica para reducir al mnimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistmicas asociadas. ETIOPATOGENESIS Las complicaciones orales asociadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cncer son el resultado de interacciones complejas entre factores mltiples. Los factores contribuyentes ms salientes son la lesin letal y subletal de los tejidos orales, atenuacin de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas protectores, y la interferencia con el sanamiento normal. Las causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la "estomatotoxicidad directa" como a la "estomatotoxicidad indirecta". Las primeras comienzan por la lesin primaria de los tejidos orales. Las ltimas son causadas por toxicidades no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, incluso mielosupresin, prdida de clulas inmunes situadas en los tejidos y la prdida de elementos salivales protectores. Cada vez se entienden mejor los mecanismos asociados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, en estos momentos no hay agentes ni protocolos de eficacia universal que eviten la toxicidad. Sin embargo, la eliminacin de infecciones preexistentes dentales, periapicales, periodontales y de las mucosas, la institucin de protocolos integrados de higiene oral y la reduccin de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma fsico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente de cncer (consulte la seccin sobre Manejo, ms adelante). Las complicaciones pueden ser agudas (desarrollndose durante la terapia) o crnicas (desarrollndose meses o aos despus de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el

cncer causa toxicidades agudas que se resuelven despus de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiacin caractersticamente, adems de causar toxicidades orales agudas, tambin provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecern durante la vida del paciente. Complicaciones provocadas por la irradiacin de la cabeza y el cuello La irradiacin de la cabeza y el cuello no solo pueden causar una mucositis oral ulcerativa de semejanza clnica a la causada por la quimioterapia de dosis elevada, sino que tambin puede provocar lesiones que dan como resultado la disfuncin permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glndulas salivales, los msculos y los huesos. La prdida de la vitalidad sea ocurre tanto como consecuencia de la lesin de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reduccin del abastecimiento vascular. Estas variaciones pueden provocar necrosis de los tejidos blandos y osteorradionecrosis (ORN, siglas en ingls) que, a su vez, producen exposicin de los huesos, infeccin secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesin por irradiacin es especfica al sitio anatmico; la toxicidad est localizada en los volmenes de tejidos irradiados. El nivel de lesin depende de los factores relacionados con el rgimen de tratamiento, incluso del tipo de radiacin utilizada, la dosis total administrada, y el tamao y fraccionamiento del campo de irradiacin. Las lesiones provocadas por la irradiacin tambin difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales. Los tejidos orales entonces se daan ms fcilmente en el futuro por frmacos txicos y exposicin a la radiacin, y los mecanismos de reparacin fisiolgica normales se ven afectados como resultado del dao celular permanente. COMPLICACIONES ORALES DE LA RADIOTERAPIA Agudas Crnicas Fibrosis y atrofia de la mucosa Xerostoma Osteorradionecrosis Disfuncin del sentido del gusto Disgeusia Ageusia Fibrosis muscular y cutnea Infecciones Micticas Bacterianas

Mucositis oral Infeccin Mictica Bacteriana Disfuncin de las glndulas salivales Sialadenitis Xerostoma Disfuncin del sentido del gusto

MANEJO ANTERIOR A LA ONCOTERAPIA La severidad de las complicaciones orales en los pacientes de cncer se puede reducir significativamente cuando se inicia antes del tratamiento una estrategia agresiva para estabilizar la higiene oral. Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y deteccin temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento. La participacin de un equipo dental experimentado en oncologa oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante la examinacin directa del paciente o mediante consulta con un dentista de la comunidad. La evaluacin debe realizarse lo ms pronto posible antes del tratamiento.

Este examen permite que el dentista determine la condicin de la cavidad oral antes de la terapia e inicie las intervenciones necesarias para intentar reducir las complicaciones orales durante la terapia y despus de sta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del tratamiento contra el cncer para permitir la curacin adecuada de cualquier procedimiento dental que sea necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral, asegurndose que el paciente lo siga obedeciendo despus al pie de la letra. 1.- Pacientes de quimioterapia La evaluacin oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciacin de la terapia. Para obtener resultados mximos, el equipo oncolgico debe advertir bien al dentista del estado mdico del paciente y del plan para el tratamiento oncolgico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atencin para manejar la enfermedad oral antes de la terapia oncolgica, y durante y despus de sta El objetivo global es de terminar un plan de atencin oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera podra producir complicaciones durante la quimioterapia o despus de ella. Lo ms probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de toxicidades orales y la resultante disminucin del riesgo de secuelas sistmicas, reduccin del costo de atencin al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en la comunidad la atencin oral que necesita desde el punto de vista mdico, el equipo oncolgico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afeccin oral. Las intervenciones especficas se dirigen a: Lesiones de las mucosas Caries dental y enfermedad endodntica Enfermedad periodontal Dentaduras postizas mal ajustadas Dispositivos ortodnticos Disfuncin temporomandibular Anormalidades salivales

El riesgo de complicaciones crnicas inducidas por la radiacin est relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. La xerostoma es la complicacin oral que se observa con mayor frecuencia a causa de la irradiacin a todo el cuerpo. Otras complicaciones significativas comprenden anormalidades craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes peditricos y la emergencia de malignidades secundarias en la regin de la cabeza y el cuello. MANEJO DE LA ENFERMEDAD DESPUES DE LA ONCOTERAPIA La higiene oral sistemtica rutinaria es importante para reducir la incidencia y la severidad de las secuelas orales de la terapia contra el cncer. Se debe explicar al paciente la razn fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle cules son los efectos secundarios posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cncer. La higiene oral eficaz es importante a travs de todo el tratamiento del cncer, pero se debe poner nfasis en comenzar la higiene oral antes de la iniciacin de ese tratamiento.

El manejo de los pacientes que estn recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiacin al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral bsico (medicado o no medicado) y la prevencin de la mucositis oral. La mayora de los protocolos de higiene oral no medicados utilizan enjuagues frecuentes (cada 46 horas) con solucin salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. La obediencia del paciente al uso de estos agentes puede aumentarse al mximo con la supervisin integrada del profesional de atencin a la salud. Cepillado dientes de ATENCIN DE HIGIENE ORAL RUTINARIA Cepillo de cerdas suaves de niln (2-3 filas) Cepillar 2 a 3 veces al da con el mtodo Bass de limpieza del surco gingival Enjuague frecuentemente Preferencia o tolerancia del paciente Se recomienda que tenga fluoruro Emplee solucin salina al 0,9% o agua si la pasta de diente causa irritacin Salinos al 0,9% Solucin de bicarbonato de sodio Solucin salina de 0,9% ms solucin de bicarbonato de sodio Enjuague de 8-12 onzas, mantngalo en la boca y expectore; Repita cada 2 a 4 horas o segn sea necesario para el dolor Una vez al da Tcnica atraumtica con modificaciones segn sea necesario

Dentfrico

Enjuagues suaves

Limpieza con hilo dental

La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos mtodos simples y rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia est diseada para reducir el riesgo de infeccin oral de los tejidos blandos durante la mieloablacin. Sin embargo, estas intervenciones varan segn las instituciones. Por ejemplo, los equipos oncolgicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes discontinen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes sanguneos perifricos disminuyen por debajo de los umbrales definidos (o sea, < 30,000 plaquetas por mm3). La infeccin periodontal (gingivitis y periodontitis) causa riesgo de sangrado oral; los tejidos sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el riesgo de sangrado gingival, infeccin oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infeccin y sangrado gingival se reduce eliminando la infeccin gingival antes de la terapia y fomentando diariamente la higiene oral con la eliminacin de la placa bacteriana por medio de una abrasin suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control mecnico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que tambin puede disminuir el riesgo de exacerbacin de la mucositis oral secundaria a la colonizacin microbiana en las superficies mucosas lesionadas. Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de niln suave 2 3 veces al da con tcnicas que limpian especficamente la porcin gingival del diente y el surco periodontal, mantenindolos libres de placa bacteriana. Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y reduce el riesgo de ocasionar trauma. El enjuague oral con agua o solucin salina 3 4 veces durante el cepillado ayuda an ms a quitar la placa dental que el cepillo haya soltado. Los enjuagues que contienen alcohol deben evitarse.

Como los agentes saborizantes de la pasta pueden irritar los tejidos suaves orales, se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutral. Los cepillos deben secarse al aire entre usos. Aunque se ha sugerido que se usen desinfectantes, no se ha probado que su uso rutinario para limpiar los cepillos tenga ningn valor. Se puede utilizar cepillos ultrasnicos en vez de manuales si se ensea al paciente a utilizarlo como es debido. La cavidad oral debe limpiarse despus de las comidas. Si hay xerostoma, la placa y el detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado de la funcin salival reducida y podra ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene dental. Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesin al tejido. Esta afeccin puede provocarla el respirar por la boca y la xerostoma secundaria a las medicaciones anticolinrgicas utilizadas para el manejo de las nuseas. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petrleo que pueden resultar tiles. Las cremas y ungentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser ms eficaces en proteger contra este tipo de trauma.

Mucositis Oral

Los trminos "mucositis oral" y "estomatitis" se usan a menudo de manera intercambiable al nivel clnico, pero no se refieren a procesos idnticos. La mucositis oral describe una reaccin inflamatoria a los agentes quimioteraputicos o a la radiacin ionizante que se manifiesta caractersticamente como eritema o ulceraciones y puede verse exacerbada por factores locales. La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, incluso mucosa, denticin, peripices y periodontio. La estomatitis comprende, as, tanto infecciones de los tejidos orales como la mucositis definida anteriormente. El tratamiento es fundamentalmente preventivo y paliativo. Se ha utilizado preventivamente el sucralfato, las soluciones de clorhexidina y antibiticos como polimixina o bacitracina tpica, aprecindose con la utilizacin de stos ltimos una menor frecuencia de sobreinfecciones. Sin embargo, los mismos estudios recomiendan no utilizar las soluciones de clorhexidina ya que aumentan la sensacin de quemazn y el dolor. En cuanto al tratamiento paliativo se recomienda seguir una dieta blanda, poco condimentada, evitar alimentos irritantes, abstenerse del alcohol y tabaco, seguir una higiene dental meticulosa durante la radioterapia y al menos hasta dos meses de la desaparicin de los sntomas. El uso de esteroides tpicos es controvertido Respecto a las infecciones concomitantes, en su mayora candidisicas, pueden pautarse cotrimazol tpico de mayor eficacia que las soluciones con nistatina, si bien debido a la inflamacin de la mucosa se tolera mejor el tratamiento sistmico con ketoconazol o fluconazol Osteonecrosis El hueso es 1,8 veces ms denso que los tejidos blandos, y por tanto absorbe una proporcin de irradiacin mayor que el mismo volumen de tejido blando. La radioterapia ocasiona el estrechamiento de los canales vasculares y el hueso se convierte en un tejido desvitalizado. En 1922 Ewing et al. describieron por primera vez el dao en la microcirculacin de los huesos motivados por la radioterapia. Se observ la presencia de esclerosis en el tejido conectivo de la mdula sea acompaada de endarteritis obliterante. El grado e intensidad de estos cambios estaba en relacin directa con la dosis administrada17. Hoy en da se acepta que la radioterapia causa muerte celular en las clulas endoteliales, hialinizacin, trombosis y obliteracin vascular. El periostio se fibrosa, se producen fenmenos de necrosis en osteoblastos y osteoclastos y fibrosis del espacio medular. El resultado es un tejido hipocelular, hipovascular e hipxico, incapaz de desarrollar fenmenos de reparacin tras una agresin Segundos tumores El desarrollo de segundos tumores en relacin con el tratamiento del cncer primario es una de las complicaciones ms devastadoras del tratamiento del cncer. Se ha observado en nios supervivientes de cncer un aumento del riesgo de padecer un segundo tumor a 20 aos del 810%15, 16, que se atribuye al riesgo mutagnico de la radioterapia y/o quimioterapia (especialmente agentes alquilantes y podofilotoxinas) en pacientes que ya posee una cierta predisposicin gentica para el desarrollo de tumores. Trastornos cognitivos La irradiacin craneal se ha asociado con cuadros de disminucin de la atencin, enlentecimiento de las reacciones, incapacidad para el aprendizaje de nuevos conocimientos o demencia. Este tipo de trastornos son ms frecuentes en nios irradiados antes de los 10 aos de edad

Trastornos auditivos Tras la radioterapia pueden aparecer dficit auditivos por dao coclear o neuronal (VII par) caracterizados tpicamente por prdidas de la audicin de las frecuencias agudas. Xerostoma El efecto de la radioterapia sobre las glndulas salivares se traduce en una prdida, en ocasiones irreversibles, en la capacidad de producir saliva. La arquitectura normal glandular es reemplazada por un infiltrado inflamatorio que conduce a atrofia y fibrosis con la consiguiente prdida de la funcionalidad La intensidad y severidad de la xerostoma post-radioterapia depender tanto de la dosis administrada como de la cantidad de glndula irradiada. Dosis superiores a 4000 cGy ocasionan un dao permanente en la capacidad de producir saliva Adems de las medidas ya citadas para la mucositis, se recomienda eliminar aquellos que puedan producir xerostoma, evitar comidas secas, ingerir alimentos que masticacin para incrementar la saliva y el sentido del gusto, evitar productos con refinados (dulces, bollera, pasteles), utilizar chicles sin azcar, beber con frecuencia comidas. Trastornos dentales Tras la exposicin a dosis altas de irradiacin la pulpa dental disminuye su vascularizacin apareciendo fibrosis y atrofia. La respuesta de la pulpa dental a las infecciones, traumatismos y manipulaciones dentales est comprometida e incluso la respuesta dolorosa ante la presencia de caries est disminuida Trastornos tiroideos Se ha descrito la presencia de hipotiroidismo primario, habitualmente subclnico, en pacientes que reciben radioterapia sobre el cuello, pero tambin secundario a dficit de la hormona estimulante del tiroides (TSH) tras irradiacin de adenomas de hipfisis o de tumores cerebrales primarios. Ms raramente se ha descrito la aparicin de cuadros de tirotoxicosis o de tiroiditis de Hashimoto en pacientes con enfermedad de Hodgkin que recibieron irradiacin cervical Esofagitis En los pacientes irradiados de cabeza y cuello, pulmn o del rea esofgica puede aparecer inflamacin de la mucosa esofgica, aproximadamente a las dos semanas de iniciada la terapia, manifestndose como dolor retroesternal, pirosis, incluso disfagia. La disfagia aparece por disfuncin del peristaltismo esofgico causado por el dao muscular, suele aparecer entre los tres y seis meses pos tratamiento. frmacos precisen azcares entre las

Durante la radioterapia no deben aplicarse sobre la piel compuestos que contengan metales en su composicin ya que provocaran un aumento de la dosis recibida a este nivel. Corticoesteroides Se han empleado ampliamente en el tratamiento de las complicaciones radioinducidas, existiendo una amplia evidencia de su efecto antiinflamatorio pero menos de su utilidad en el tratamiento de la fibrosis radioinducida establecida. Si bien existen estudios de laboratorio que demuestran tanto prevencin como reduccin de la fibrosis tarda En cuanto al tratamiento con corticoides tpicos existe controversia. La dermitis aguda es una reaccin inflamatoria y los corticoides tpicos actan produciendo vasoconstriccin, disminucin de la capilaridad vascular e inhibiendo la migracin leucocitaria, si bien existe el peligro aadido de atrofia cutnea. La mometasona, un corticoide de potencia media y bajo riesgo de atrofia, aplicado una vez al da hasta tres semanas de terminada la radioterapia ha demostrado disminuir la intensidad de la dermitis frente a la crema emulsinante sola, si bien no demuestra disminuir sntomas como el picor o la quemazn Pentoxifilina y vitamina E (Alfa-Tocoferol) La vitamina E de forma fisiolgica neutraliza los radicales libres de oxigeno generados durante los fenmenos de oxidacin y protege las membranas celulares de la peroxidacin lipdica. En la prctica clnica se ha empleado la vitamina E para disminuir los niveles de colesterol plasmtico, y desde hace mas de 50 aos se conoce que la carencia de vitamina E se asocia con una reparacin anormal del tejido conectivo. La combinacin de pentoxifilina y vitamina E se ha asociado en algunos estudios con una excelente tasa de respuestas (>80%) de la fibrosis radioinducida con aceptable tolerancia Amifostina La amifostina se acumula activamente en el tejido de las glndulas salivares, siendo por tanto un eficaz protector de la glndula sana. Numerosos estudios sugieren que su empleo de manera conjunta con la radioterapia en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello protege frente al desarrollo de xerostoma crnica, sin aparente prdida del control tumoral Oxgeno hiperbrico La disminucin del calibre de la microcirculacin asociada al efecto de la radioterapia ocasiona una deplecin vascular progresiva del lecho de irradiacin y una insuficiente oxigenacin de los tejidos. Estos fenmenos favorecen el desarrollo de complicaciones tardas como son induracin, fibrosis o necrosis. La exposicin repetida a oxgeno hiperbrico aumenta la difusin del oxgeno, favorece la sntesis y remodelacin del colgeno y estimula la neovascularizacin. Es plausible pensar que la neovascularizacin inducida por el oxgeno hiperbrico inducir una mayor oxigenacin y reparacin del tejido blando y del hueso daado por la radioterapia.