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MODULO DE PEDIATRIA

ASMA

Dr. Hctor Octavio Rodrguez Zavala R1MF Agosto, 2013

INTRODUCCIN No existe una definicin aceptada universalmente para el asma; puede definirse como una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa con: 1) hiperreactividad de las vas areas a una variedad de estmulos y 2) alto grado de reversibilidad del proceso obstructivo como resultado del tratamiento o espontneamente. Segn estudios la prevalencia durante los ltimos 20 aos ha ido en aumento, principalmente en nios; en estos, la prevalencia vara desde el 1% hasta ms del 30% en las diferentes poblaciones. El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del esta patologa radica en el carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma est ocasionado por su inadecuado control. A pesar de esto, el asma puede ser tratada eficientemente en la gran mayora de los pacientes hasta logras un control adecuado. Se caracteriza por episodios, de variada intensidad, duracin y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, acompaada de sonidos de alto tono, similares a un silbido (sibilancias). Estos episodios, o ataques, son desencadenados por una reaccin alrgica de las vas respiratorias que hace que diversos agentes produzcan una inflamacin en los bronquios, dificultando el paso de aire al pulmn. No slo la inflamacin obstruye el paso del aire. El msculo que recubre los bronquios se contrae y contribuye tambin a estrechar su luz. Adems las clulas secretoras, presentes en todo el aparato respiratorio, comienzan a producir mayor cantidad de moco. En consecuencia, ste puede formar tapones que dificultan an ms la respiracin. En resumen los principales componentes de la respuesta asmtica son: -inflamacin de la va area con edema de la pared y aumento de la permeabilidad vascular. -hipersecrecin mucosa. -contraccin del msculo liso bronquial.

El abordaje escalonado para el tratamiento farmacolgico en los pacientes asmticos se cre con el fin de lograr y mantener un adecuado control del asma, tomando en cuenta la seguridad, posibles efectos adversos y costos de dicho tratamiento. DEFINICIN El asma (CIE 10 J45 Asma) es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de estas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea y sibilancias. (1) El asma es un trastorno definido por sus caractersticas clnicas, fisiolgicas y patolgicas. La caracterstica predominante en la historia clnica es la falta de aire, episdica en la noche y a menudo acompaada de tos. (2) El asma tiene componentes genticos y ambientales significativos, pero su patognesis no est clara, por lo que, gran parte de su definicin es descriptiva. Basada en las consecuencias funcionales de la inflamacin de las vas areas. Desde un punto de vista prctico, una definicin operativa de la enfermedad en los nios menores de cinco aos, es la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los ltimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. (1,2) El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea o como respuesta al tratamiento. (2)

EPIDEMIOLOGIA Segn datos en estudios americanos, se estima que aproximadamente el 7% de Los estadounidenses tienen asma. La enfermedad afecta a personas de

todas las razas y los grupos tnicos de todo el mundo, desde la infancia hasta la vejez, con mayor afectacin en la niez en hombres, pero despus de la pubertad, es ms frecuente en mujeres que hombres. Se ha producido un aumento dramtico en la prevalencia de atopia y asma en los ltimos decenios en pases occidentales y ms recientemente en naciones en vas de desarrollo. Las estimaciones sugieren que hasta 300 millones de personas, se ven afectados en todo el mundo. (4) Reportes en Estados Unidos refieren que la tasa estimada de visitas al departamento de urgencias por asma aguda en nios y adolescentes menores de 14 aos de edad es de 161.7 por cada 10,000 habitantes. En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso. (1) El IMSS report que, entre 1996 y 1999, 6.1% de las consultas otorgadas por sus Unidades de Medicina Familiar se asociaron con enfermedad asmtica. Esta enfermedad ocup el octavo lugar entre los motivos de atencin mdica, por arriba de la hipertensin arterial y la diabetes. (3) La importancia del esta patologa radica en el carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma est ocasionado por su inadecuado control. (1) En un estudio realizado en Mrida, Yucatn se registraron 7,674 consultas, de las cuales el asma aguda ocup el tercer lugar (10.3%). De los 622 pacientes con asma aguda, 376 correspondieron al sexo masculino (60%); predominaron los nios de un ao de edad (22.6%). Se encontr asociacin significativa entre el nmero mensual de visitas a urgencias entre asma aguda e infeccin respiratoria superior; concluyendo que el asma aguda es una de las causas ms frecuentes de consulta en el servicio de urgencias peditricas y existe correlacin entre la enfermedad e infecciones respiratorias. (3)

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ASMA En trminos generales, entre los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposicin a alrgenos (polvo, animales, cucarachas macaros, polen), exposicin ocupacional a qumicos, humo de cigarro, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estado de nimo, irritantes qumicos y medicamentos. Sin embargo para un estudio ms detallado, los factores de riesgo que influyen en la presentacin del asma, se pueden dividir en aquellos que causan el desarrollo de asma y los que desencadenan sntomas de asma. , algunos lo hacen tanto. Los primeros incluyen factores del husped y los segundos son factores ambientales. Factores del husped: -- Gentica.- el asma tiene un componente hereditario, se ha encontrado que la interaccin de mltiples genes influye en la patognesis del asma, as mismo, estos genes son distintos segn el grupo tnico. -- Obesidad.- se ha observado que el asma en, ms frecuente en pacientes obesos (IMC: > 30) y ms difcil de controlar. As mismo, el paciente obeso tiene mayor riesgo de comorbilidad. El uso de esteroides sistmicos y el estilo de vida sedentario promueven la obesidad en pacientes con asma severa. -- Sexo.- el asma es ms frecuente en hombres, aunque en la adolescencia y adultez esto cambia. (2) Factores ambientales: -- Alrgenos.- contaminacin area por polvo, polen, moho, pelos o caspa de animales. Son especialmente alergnicos los pelos de gato y acaros. As mismo, puede haber reacciona alrgenos especficos como algunos alimentos: del 6 al 8% de los nios con asma diversos aditivos de alimentos como la leche, los huevos, man, las nueces, el trigo, el pescado y los mariscos. Medicamentos como la aspirina u otros frmacos anti-inflamatorios tales como ibuprofeno.

Estudios aerobiolgicos en Mxico han reportado que la mayor incidencia de asma en temporada secas es debido a que los plenes son transportados por el viento y se impactan en las vas areas causando enfermedad respiratoria alrgica en personas susceptibles. y en estas temporadas, se encuentra una mayor abundancia y diversidad de plenes, siendo los rboles la fuente principal. (2,5) --Infecciosos.- infecciones de las vas respiratorias, producidas por virus, bacterias, hongos o parsitos. Las infecciones virales, especialmente por virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus, son los estmulos que con mayor frecuencia desencadenan los episodios de asma en los nios, especialmente en los menores de 5 aos de edad. Se ha observado que la mayora de las exacerbaciones en los asmticos se encuentran asociadas a los mismos. El impacto negativo que producen los rinovirus en la fisiologa respiratoria del sujeto atpico se debe a la hiperreactividad que originan. De hecho, se ha demostrado que inducen la secrecin de citocinas proinflamatorias incluyendo IL6, IL8, IL16 y RANTES en las clulas epiteliales bronquiales, provocando inflamacin y el cuadro asmtico en el paciente. Adems, uno de los factores de riesgo que complica la infeccin de las vas areas bajas por rinovirus es que los pacientes atpicos tienen una respuesta inmune Th1 deficiente. La baja generacin de citocinas Th1, como IFNy, no permite la eliminacin rpida del virus, lo que finalmente desencadena en los pacientes una crisis asmtica mucho ms grave. (5) La hiptesis de la higiene con relacin al asma sostiene que las infecciones naturales y las exposiciones a alrgenos brindan una proteccin esencial contra la aparicin de asma y de enfermedades alrgicas y autoinmunes. Menciona que la limpieza o la desinfeccin ambiental puede haber mitigado esta inmunoterapia natural en el transcurso del siglo pasado y ser un factor en el aumento global de estas afecciones. (2) Lopez-Perez et al realizaron en el INP un estudio prospectivo, longitudinal en una cohorte, en la que se incluyeron 168 nios con asma y sibilancias, con signos y sntomas de rinofaringitis. Se tomaron muestras de secreciones nasales con hisopo largo y se identificaron los virus por inmunofluorescencia directa. Los resultados arrojaron que las muestras de secrecin nasal de 168 pacientes, 100 nios con asma y a 68 con sibilancias, entre 2 y 17 aos de

edad; hubo identificacin viral positiva en 75 y 44.1%, respectivamente. Por grupos de edad, predomin el virus sincitial respiratorio en nios preescolares; y el de la influenza A en nios escolares y adolescentes. Los virus influenza A, adenovirus y parainfluenza 3 se identificaron con mayor frecuencia en nios asmticos, mientras que el de la influenza A y el sincitial respiratorio en los nios con sibilancias. Se encontr coinfeccin simultnea con dos virus en 17.1% de los nios con identificacin viral positiva, la asociacin ms frecuente fue la de los virus parainfluenza 1 y 2. (6) -- Sensibilizants ocupacionales.- estas sustancias incluyen pequeas molculas altamente reactivas, irritantes que pueden causar una alteracin en la respuesta de las vas respiratorias, los inmungenos conocidos, tales como las sales de platino, y los productos biolgicos de origen animal que estimulan la produccin de IgE. Es ms frecuente en adultos y en ciudades industrializadas. (2,5) -- Exposicin a tabaco.- La exposicin pasiva al humo de tabaco incrementa la frecuencia e intensidad de las crisis de asma, nmero de visitas a urgencias y uso de medicamentos. (1,2) -- Contaminacin area.- su participacin en el desarrollo del asma es aun controversial, aunque se ha observado disminucin en la funcin pulmonar en nios en contacto con contaminacin elevada. -- Dieta.- ha sido muy estudiado la relacin positiva que tiene la lactancia materna respecto y cierto factor protector para evitar el asma. La leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el riesgo de sibilancias en lactantes y preescolares, comparados con aquellos que se alimentaron con frmulas. (2) -- Climticos.- cambios bruscos en la temperatura y presin atmosfricas como el aire fro. -- Psicolgicos.- Los factores emocionales por s solos no pueden provocar el asma. Sin embargo, la ansiedad y la tensin nerviosa pueden causar fatiga, lo cual tambin puede aumentar los sntomas de asma y agravar un ataque.

FISIOPATOLOGIA

Obstruccin de la va area: La alteracin funcional bsica en el asma es la obstruccin del flujo areo causada por una disminucin del calibre de la va area, en especial durante la espiracin. Esta obstruccin suele ser episdica (crisis o exacerbacin asmtica) y parcial o completamente reversible de forma espontnea o con el tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbacin la obstruccin puede ocurrir en cualquier nivel del rbol traqueobronquial, la va area perifrica (menor a 2 mm de dimetro en un adulto) parece ser el principal sitio de obstruccin. En pacientes con asma grave la obstruccin puede estar presente de forma continua. A partir de esta alteracin pueden surgir otras anormalidades funcionales, como aumento del trabajo respiratorio, alteracin de la mecnica pulmonar y de los volmenes pulmonares, desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin y compromiso del intercambio de gases. La obstruccin de la va area puede deberse a uno o varios de los siguientes componentes: 1) contraccin del msculo liso, tambin denominado broncoespasmo, 2) aumento de la secrecin mucosa, que suele ser muy adherente y en casos de asma grave puede ocasionar taponamiento de la va area, 3) engrosamiento de la pared traqueobronquial por inflamacin y/o remodelacin. La inflamacin generalmente es de predominio eosinoflico, aunque tambin participan clulas T, neutrfilos, clulas cebadas, etc. En casos de asma casi fatal, de inicio sbito, la infiltracin suele ser de predominio neutroflico. La remodelacin incluye hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, hiperplasia de glndulas submucosas, neovascularizacin y fibrosis subepitelial. La contribucin de cada uno de estos elementos puede variar de acuerdo al factor desencadenante de exacerbacin y a la gravedad subyacente del asma. La obstruccin de la va area, aunque generalizada, puede no ser uniforme en todas las reas del pulmn. Si persiste la circulacin pulmonar en zonas poco ventiladas puede presentarse desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin, lo cual originara hipoxemia y, en casos graves, retencin de bixido de carbono favorecida por la fatiga muscular que conduce a hipoventilacin. La obstruccin de la va area se puede detectar con diferentes pruebas de funcin respiratoria. Las ms empleadas son las que evalan el flujo areo durante una espiracin forzada en alguno de sus diversos indicadores.

Disminucin de la retraccin elstica: Durante una exacerbacin asmtica hay disminucin de la presin de retraccin elstica o presin transpulmonar, que regresa a valores cercanos a lo normal una vez que se ha resuelto la crisis. Se desconoce la causa de esta modificacin transitoria de la retraccin elstica. La disminucin de la retraccin elstica es importante porque al dejar de traccionar a las vas areas stas tienden a cerrarse prematuramente al final de la espiracin, causando atrapamiento de aire. Esta tendencia al colapso prematuro se ve favorecida por los cambios propios de la va area en el asma (broncoespasmo, hipersecrecin mucosa, inflamacin y remodelacin) y por la alteracin del surfactante, ya que sus propiedades se ven alteradas por el exudado protenico y adems puede sufrir degradacin por enzimas eosinoflicas. El atrapamiento de aire se manifiesta por aumento del volumen residual, a expensas de una disminucin de la capacidad vital. La capacidad pulmonar total suele ser normal o ligeramente incrementada. Puesto que la presin de retraccin elstica es una fuerza que facilita la espiracin, una disminucin de esta presin tambin trae como consecuencia una menor velocidad de expulsin del aire desde los pulmones. (7)

FENOTIPOS ASMATICOS En relacin con el asma, se han utilizado mltiples enfoques para identificar fenotipos, incluyendo 'fenotipos' relacionados con caractersticas clnicas (Severidad, limitacin del flujo de aire, la edad de inicio), factores desencadenantes que se asocian con el asma (alrgia, aspirina, obesidad) y por ltimo, las caractersticas patobiolgicas, incluyendo inflamacin eosinoflica y neutroflica. Estudios epidemiolgicos longitudinales de cohortes y de base poblacional en nios han demostrado que existen diferentes modelos evolutivos de obstruccin bronquial recurrente en forma de tos y sibilancias a lo largo de la infancia, tambin llamados fenotipos. La clasificacin de un nio en un fenotipo determinado resulta til para establecer el tratamiento y el pronstico. (12)

Cinco fenotipos clnicos distintos de asma han sido identificados mediante anlisis de agrupamiento jerrquico no supervisado. (8) Es probable que dichos fenotipos sean tiles porque reconocen la heterogeneidad del asma infantil. No representan enfermedades diferentes, sino que forman parte del sndrome asmtico. Las directrices que reconocen los diferentes fenotipos orientan mejor con respecto al pronstico y las estrategias teraputicas. Establecer el fenotipo al que ms se ajusta un nio nos va a permitir establecer un pronstico de aproximacin hacia qu nios pueden ser asmticos. Para esto, se ha establecido un ndice de prediccin de asma (IPA), que nos ayudar a seleccionar con ms probabilidad a los nios con asma atpica y, por tanto, persistente en el tiempo. Los elementos que definen el fenotipo son: --Edad.- es uno de los determinantes ms importantes del fenotipo asmtico en la infancia y la adolescencia, y comprende determinantes de la evolucin natural, la exposicin y acontecimientos fisiopatolgicos. Dadas las diferencias en la presentacin de la enfermedad entre los grupos de edad, es importante disear estrategias diagnsticas y teraputicas basadas en la edad. Para estos fines, resulta prctico establecer los siguientes grupos de edad: Lactantes (02 aos). En los lactantes, la persistencia de los sntomas es un indicador importante de gravedad. Por tanto, se debe determinar si el nio ha tenido sibilancias la mayor parte de los das de la semana en los ltimos 3 meses. Si es as, hay que diagnosticar a estos nios de sibilancias persistentes del lactante despus de un estudio minucioso para excluir otras causas. Los nios con enfermedad intermitente (episodios recurrentes) pueden tener un proceso grave o leve, dependiendo de la necesidad de recursos mdicos (esteroides sistmicos, hospitalizacin). Nios en edad preescolar (35 aos). En los nios en edad preescolar, el diferenciador esencial del fenotipo asmtico es la persistencia durante el ltimo ao. Si los sntomas desaparecen del todo entre los episodios y suelen surgir despus de un resfriado, el diagnstico ms apropiado es el de asma inducida por virus. Los virus constituyen el desencadenante ms comn en este grupo de edad. El asma inducida por ejercicio tambin puede ser un fenotipo especfico en este grupo de edad. Se deben efectuar pruebas de

puncin cutnea o pruebas in vitro para detectar la presencia de anticuerpos contra IgE especfica y hay que averiguar si existe una asociacin clnicamente importante entre la exposicin y la aparicin de los sntomas. Si es as, el fenotipo es de asma inducida por alrgenos. Hay que subrayar que la atopia es un factor de riesgo de persistencia del asma con independencia de que los alrgenos sean o no los desencadenantes evidentes de la actividad de la enfermedad. Si no se puede identificar ningn desencadenante alrgico especfico, el fenotipo se caracteriza como asma no alrgica con cierta precaucin. Sin embargo, esto puede seguir indicando que no se ha detectado ningn desencadenante alrgico especfico. Nios en edad escolar (612 aos). Los diferenciadores en los nios en edad escolar son los mismos que en los nios en edad preescolar. No obstante, los casos inducidos por alrgenos son ms frecuentes y visibles y la estacionalidad puede ser evidente. El asma inducida por virus sigue siendo comn en este grupo de edad. La gravedad puede convertirse en un problema importante en el tratamiento del asma inducida por alrgenos. Adolescentes. El asma atpica puede iniciarse durante la adolescencia, y hay ms casos nuevos que remisiones. El asma no atpica tambin puede comenzar durante la adolescencia. El tratamiento y la clasificacin del asma en los pacientes adolescentes plantea problemas adicionales. Muchos adolescentes se muestran reacios a utilizar medicamentos a diario de forma regular y no quieren que su vida est sometida a restricciones. El tabaquismo tambin puede ser un problema. Asimismo, puede haber un perodo de transicin difcil cuando los pacientes dejan de acudir al pediatra y empiezan a ir a otro mdico. --Gravedad.- anatomopatolgicamente, el asma grave en adultos y nios tiene caractersticas particulares que dan a entender que podra considerarse como un fenotipo singular. La gravedad se asocia a persistencia y falta de respuesta al tratamiento. Aunque puede ser til como parmetro adicional para definir los fenotipos, los niveles de gravedad suelen ser arbitrarios. La gravedad tambin depende de la edad. En los lactantes, la enfermedad persistente se debe considerar grave. En los nios mayores, las exacerbaciones graves son las que cursan con dificultad respiratoria que precisa oxgeno y hospitalizacin; dichas exacerbaciones pueden sobrevenir con independencia

de las mediciones habituales de la gravedad, es decir, frecuencia de los sntomas, o la funcin pulmonar. (9)

Tabla 1. Fenotipos o modelos evolutivos del nio con sibilancias

DIAGNOSTICO El diagnstico correcto del asma se basa en la historia clnica del paciente, en el examen fsico, y en los estudios tanto de laboratorio como de gabinete. No es por lo tanto difcil de realizar, pues es un diagnstico predominantemente clnico, en el que los estudios de gabinete slo ayudan a corroborar. Muchas veces resulta difcil llegar a un diagnstico de asma a edades tempranas. A partir de la cohorte de Tucson, se dise el ndice Predictor de Asma (Asthma Predictive Index, API), un cuestionario validado en diferentes poblaciones, propuesto para identificar a los nios menores de 3 aos con

sibilancias recurrentes que desarrollarn asma durante la edad escolar. Sin bien presenta una alta especificidad (97%), su sensibilidad es baja (16%). El valor predictivo de este ndice permite afirmar que el 77% de los pacientes menores de 3 aos con un API positivo presentarn asma entre los 6 y los 13 aos de edad, mientras que si el API es negativo esa probabilidad es de slo el 3%. (10) Historia clnica. La historia clnica del paciente debe centrarse en la frecuencia y la

intensidad de los sntomas, tales como sibilancias, tos nocturna, sntomas inducidos por el ejercicio y persistencia de la tos con catarros, la herencia atpica y la exposicin a factores ambientales, como alrgenos y el humo del tabaco. Hay que examinar las pautas de los sntomas en los ltimos 34 meses, haciendo hincapi en los detalles de las dos ltimas semanas. Las sibilancias deben ser confirmadas por un mdico para que los padres no interpreten errneamente los ruidos respiratorios.
Tabla 2. Indice Predictivo de Asma

En todos los nios y adolescentes hay que preguntar por: Sibilancias, tos. Desencadenantes especficos: por ejemplo, tabaquismo pasivo, mascotas, humedad, mohos, infecciones respiratorias, exposicin a aire fro, ejercicio/actividad y tos despus de rer o llorar.

 Alteracin de los hbitos de sueo: despertares, tos nocturna, apnea del sueo. Exacerbaciones en el ltimo ao. Sntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstruccin. En lactantes y preescolares el patrn clnico ms frecuente, se presenta con episodios de sibilancias, tos y dificultad respiratoria asociado habitualmente a infecciones virales de vas respiratorias superiores. En los lactantes (< 2 aos) hay que preguntar por: Respiracin ruidosa, vmitos asociados con tos. Retracciones del trax. Dificultad para alimentarse (gruidos, mala succin). Alteraciones de la frecuencia respiratoria. En los nios (> 2 aos) hay que preguntar por: Disnea (diurna o nocturna). Fatiga (disminucin de la participacin en juegos en comparacin con los nios sanos, aumento de la irritabilidad). Indicaciones de no sentirse bien. Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar. Disminucin de la frecuencia o la intensidad de la actividad fsica, por ejemplo, en los deportes, las clases de gimnasia. Evitacin de otras actividades (p. ej., dormir en casa de amigos, visitar a amigos con mascotas). Desencadenantes especficos: deportes, clases de gimnasia, ejercicio/actividad. Interrogar el habito tabquico en adolescentes. Exploracin fsica. Siempre se debe realizar una exploracin fsica minuciosa, con escucha de espiracin forzada y exploracin nasal. Si se descubren plipos nasales, hay que descartar fibrosis qustica. Los signos clnicos fundamentales que indican un fenotipo atpico son: Eccema o dermatitis atpicos. Piel seca. Ojeras (alrgicas). Irritacin de las conjuntivas.

 Edema persistente de la mucosa nasal, secrecin nasal, saludo alrgico y pliegue alrgico en el puente de la nariz. (1, 2, 9).

PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE La sensibilizacin alrgica es el principal factor de riesgo para la aparicin de asma y para su persistencia e intensidad. Adems, la presencia de dermatitis atpica o de IgE especfica de alimentos aumenta el riesgo de sensibilizacin a alrgenos inhalados y puede predecir el desarrollo de asma. Por consiguiente, el estudio diagnstico debe incluir pruebas de alergia en todos los nios y adolescentes. El diagnstico de alergia se basa en la evaluacin de los sntomas, la historia clnica y las pruebas in vivo e in vitro. -- Pruebas cutneas para alrgenos.- la prueba de puncin cutnea es sencilla y barata y proporciona los resultados con rapidez. El grupo de alrgenos analizados depender de la edad del paciente y de su historia clnica, y vara en funcin de los alrgenos especficos del ambiente local. Los resultados de las pruebas de cutneas dependen de una serie de variables, como la potencia del extracto, el uso reciente de antihistamnicos H1por el paciente y la capacidad del operador y del dispositivo utilizado para hacer una puncin en la piel. No hay un lmite de edad inferior para las pruebas de funcin cutnea en los nios. En lactantes de alto riesgo con sibilancias, las pruebas de puncin cutnea revelaron una gran sensibilizacin a alimentos y alrgenos inhalados, lo que constituye un factor de riesgo fundamental para la aparicin de asma en la poblacin. Sin embargo, aunque un resultado positivo a alrgenos de interior en nios pequeos indica con claridad la presencia de asma, un resultado negativo no la excluye. Como pueden surgir incluso nuevas sensibilidades durante la adolescencia, se debe considerar la repeticin de las pruebas de puncin cutnea con intervalos anuales en los nios con sibilancias y resultados negativos que siguen teniendo sntomas. En la lactancia y al principio de la infancia, el tamao del habn de la prueba cutnea depende de la edad. -- Niveles sricos de IgE.- esta prueba es til si no se pueden realizar las pruebas de puncin cutnea porque el nio presentaba una intensa dermatitis

atpica/eccema, no puede suspender el tratamiento con antihistamnicos o sufre una reaccin potencialmente mortal a un alimento o un inhalante. La determinacin de la IgE srica especfica no proporciona resultados ms precisos que la prueba cutnea. La prueba debe efectuarse empleando un mtodo analtico validado, debe relacionarse con la historia clnica del paciente y deben utilizarse para las mismas indicaciones que la prueba cutnea. Las pruebas del grupo de la IgE, que cuantifican la IgE para una serie de alrgenos frecuentes simultneamente, se pueden emplear para valorar la sensibilizacin cuando se determina el fenotipo asmtico. Se ha demostrado que tienen un gran valor predictivo negativo al excluir sensibilizacin alrgica en nios con sibilancias. -- Otras pruebas.- se puede realizar una radiografa de trax en la primera visita. Otras pruebas disponibles, como el eNO, los condensados de aire exhalado, el recuento de eosinofilos en esputo inducido y sangre perifrica, y la liberacin de histamina por basfilos, pueden indicar la presencia de inflamacin alrgica. Sin embargo, en un estudio poblacional de nios en edad escolar, las concentraciones de NO se correlacionaron mejor con el asma notificado que los ndices espiromtricos. (9) En un estudio que incluyo nios menores de 36 meses con tres o ms episodios de obstruccin bronquial en el ltimo ao sin tratamiento previo. Se les realiza determinacin de FeNO. Los resultados arrojaron que de 52 nios de entre 5 y 36 meses de edad. Se observ FeNO elevado (>8 ppb) en el 74% de los nios con API positivo y en el 26% de los nios con API negativo. Por lo que se concluy que si se encontr asociacin entre los niveles elevados de xido ntrico exhalado y un ndice predictor de asma positivo en nios menores de 3 aos con sibilancias recurrentes. (8) Las mediciones indirectas de la hiperreactividad bronquial, como las pruebas de metacolina, histamina, manitol, solucin salina hipertnica, hiperventilacin/aire fro y ejercicio (preferentemente correr), tambin son tiles para corroborar el diagnstico de asma. -- Pruebas de funcin pulmonar. El realizar pruebas de funcin pulmonar provee informacin adecuada sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin del flujo del

aire. Nos ayuda a conformar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5 aos. (2) Las mediciones ms utilizadas y accesibles de la funcin pulmonar son el flujo espiratorio mximo (PEF) y volumen espiratorio forzado (VEF). En particular, el VEF es til para identificar una obstruccin con independencia de que sea clnicamente importante o no y para clasificar la intensidad de la enfermedad. Las tcnicas espiratorias forzadas se pueden emplear con confianza en la mayora de los nios de 56 aos de edad y en algunos de 3 aos. (8,10) La espirometria es la prueba ms accesible y reproducible para evaluar la mecnica de la respiracin. La valoracin mecnica, explora la integridad de los volmenes pulmonares y su desplazamiento a travs de la va area, bsicamente, la espirometra sirve para ver el tamao de los pulmones y el calibre de los bronquios. (10) Es el estndar de oro para medir la obstruccin bronquial y, por lo tanto, es de utilidad en el diagnstico y seguimiento de diversas enfermedades respiratorias, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). (11) Para interpretar adecuadamente una espirometra es imprescindible graduar la calidad de la misma, para esto siempre se debe contar al menos tres esfuerzos o maniobras espiromtricas. El primer paso es determinar si las maniobras renen criterios de aceptabilidad; estos criterios evalan el inicio del esfuerzo, la duracin y terminacin del mismo y si las maniobras estn libres de artefactos. El segundo paso es conocer si la prueba es repetible; esto significa que dos maniobras deben ser muy parecidas (<150 mL de diferencia) entre los mejores valores de FEV1 y FVC.
Tabla 3. Criterios de aceptabilidad

Inicio adecuado:

-- Elevacin abrupta y vertical en la curva FV Terminacin adecuada: -- Sin cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva VT -- Duracin de la espiracin al menos 6 seg (10 aos) y de 3

seg en <10 aos. Libre de artefactos: -- Sin terminacin temprana -- Sin tos -- Sin cierre gltico -- Sin esfuerzo variable -- Sin exhalaciones repetidas -- Sin obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma -- Sin errores de lnea de base (sensores de flujo)

Respuesta a broncodilatadores. La reversibilidad por agonistas puede aportar informacin sobre la reversibilidad de la limitacin del flujo respiratorio. Empleando la variacin porcentual con respecto al valor basal, un incremento del (VEF1) > 12% indica una broncodilatacin importante. No obstante, la falta de respuesta no impide una respuesta clnica al tratamiento broncodilatador. Dos estudios recientes han revelado una correlacin significativa entre las mediciones de la inflamacin de las vas respiratorias (fraccin de eNO y eosinfilos en el esputo) y la respuesta a los agonistas 2. Sin embargo, la mayora de los nios tienen valores de FEV1 casi normales y la reversibilidad suele ser de menor magnitud que en los adultos. En trminos generales, no se debe haber inhalado -agonistas o anticolinrgicos de corta duracin (salbutamol y bromuro de ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba; o b-agonistas de larga duracin (salmeterol o formoterol), al menos 12 horas antes; tampoco debe permitirse el tabaquismo una hora antes y durante la realizacin del estudio. (10) De la espirometria se pueden determinar 3 patrones respiratorios.

Tabla 4. Patrones funcionales en la espirometria

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En los nios con intensas sibilancias recurrentes, o en los lactantes con sibilancias resistentes persistentes, se deben descartar otros diagnsticos, as como la presencia de factores agravantes, como reflujo gastroesofgico, rinitis, aspiracin de un cuerpo extrao, fibrosis qustica o anomalas estructurales de las vas respiratorias superiores e inferiores. Estos casos pueden requerir broncoscopia ptica con lavado broncoalveolar, tomografa computarizada del trax o sondas para determinar el pH esofgico. Adems, hay que considerar la respuesta al tratamiento. Si fracasa el tratamiento con glucocorticoides, antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) o broncodilatadores, se debe reconsiderar el diagnstico de asma. (9)

RETOS DIAGNOSTICOS Asma variante con tos.- algunos pacientes presentan tos crnica (nocturna) como principal sintomatologa. En estos pacientes las pruebas de funcin pulmonar y las pruebas de hiperreactividad de la va area son de vital importancia. Broncoconstriccin inducida por el ejercicio.- la actividad fsica en los pacientes asmticos induce frecuentemente la presencia de sntomas. En muchos casos en la nica causa. La prueba de esfuerzo puede establecer el diagnostico. Nios menores de 5 aos.- no todos los nios con sibilancias son asmticos. En este grupo etreo, el diagnstico de asma se debe de basar en una adecuada valoracin clnica y debe de valorarse peridicamente durante el crecimiento. CLASIFICACIN DE ASMA POR NIVELES DE CONTROL
Tabla 5. Niveles de control del Asma Evaluacin del control actual 8 ltimas 4 semanas

Caracterstica

Controlado (todas)

Parcialmente controlado (cualquiera en la semana) 2 veces / semana Cualquiera Cualquiera

No controlado

Sntomas diarios Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/ despertar Necesidad medicamento de rescate PEF/FEV1

No ( 2 o menos/semana) no no

3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlado

No (2 o ms / semana normal

Ms de 2 / semana

< 80% valor predictivo o mejor valor personal

Evaluacin del riesgo futuro (exacerbaciones, inestabilidad, disminucin rpida de la funcin pulmonar, efectos adversos) Las caractersticas que se asocian con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro son: mal control clnico, exacerbaciones frecuentes en el ltimo ao, ingreso a UCI por asma, FEV1 disminuido, exposicin humo de cigarro, altas dosis de medicamentos
Por definicin, cualquier exacerbacin en la semana, hace que durante esta, el paciente se clasifique como no controlado Sin broncodilatador, la prueba de funcin pulmonar en menores de 5 aos no es fiable

TRATAMIENTO Para combatir el asma hay que establecer un plan teraputico integral que comprenda evitacin de los alrgenos atmosfricos y los desencadenantes irritantes (siempre que sea posible), farmacoterapia apropiada y programas de informacin sobre el asma dirigidos a pacientes, padres y cuidadores. En algunos pacientes puede ser beneficiosa la inmunoterapia especfica de alrgeno. (9) Componentes en el cuidado del asma:

1.- Desarrollar una adecuada relacin mdico-paciente. Con la ayuda de los profesionales de la salud, los pacientes pueden aprender a evitar factores de riesgo, adecuada administracin de medicamentos y diferenciar los de control y los de rescate, monitorizar el asma por medio de sntomas, as como reconocer signos de alarma y buscar ayuda cuando sea apropiado. Trabajando en conjunto, se debe de preparar un plan de accin escrito y personal para el manejo del asma quesea apropiado y practico.

Tabla 6. Plan de accin

2.- Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo.

Los pacientes deben de cumplir con una serie de pasos para lograr evitar los potenciales factores de riesgo, sin embargo muchos de estos pacientes reaccionan ante mltiples factores de riesgo, muchos de los cuales son propios del ambiente. 3.- Abordaje, tratamiento y monitoreo del asma. Mantener un adecuado control clnico se puede lograr a travs de un ciclo continuo de acciones: --Abordaje del control de asma. --Tratamiento para lograr el control del asma. --monitoreo para mantener el control del asma. Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del asma en el nio, pero el nico que est validado en espaol es el cuestionario CAN (Control del Asma en Nios). Dispone de una versin para nios de 9 a 14 aos y otra para padres (nios de 2 a 8 aos), que evala nueve preguntas sobre la clnica en las ltimas cuatro semanas y se punta entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente est mal controlado cuando tiene una puntuacin igual o mayor a 8. Adems del control clnico que se valora con el cuestionario CAN, es importante evaluar la funcin pulmonar mediante espirometria. 4.- manejo de exacerbaciones. (2,12)

Tabla 7. Cuestionario del control del asma (CAN) en nio s

Medidas de prevencin.

El efecto de los alrgenos en el asma guarda relacin con la frecuencia y el nivel de exposicin. La exposicin provoca sensibilizacin y la aparicin de sntomas, y tambin puede inducir una inflamacin bronquial persistente, lo que predispone a los pacientes a otros factores desencadenantes. Los estudios han indicado que la evitacin de ciertos alrgenos (p. ej., gatos, perros, cobayas, caballos) disminuye la incidencia de sntomas y evita la sensibilizacin. La prevencin primaria se ha definido como la eliminacin de todo riesgo o factor etiolgico antes de que cause sensibilizacin, la prevencin secundaria consiste en el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad lo antes posible y la prevencin terciaria es la limitacin del efecto de la enfermedad. Se han obtenido resultados contradictorios en los estudios de la prevencin primaria de la sensibilizacin. Tras la aplicacin de programas de evitacin polifacticos ms estrictos, los estudios han descrito reduccin de la prevalencia y la intensidad del asma, disminucin de la prevalencia de las sibilancias y mejora de la funcin pulmonar a pesar de un ligero incremento de la sensibilizacin a los caros del polvo. Se han obtenido resultados ms fiables en estudios de prevencin secundaria y terciaria. Alrgenos evitables. -Mascotas: se tardan normalmente 6 meses para que las concentraciones de alrgenos desciendan lo suficiente para disminuir las reacciones asmticas despus de eliminar la mascota. Sin embargo, hay muy pocas pruebas que indiquen que el hecho de no tener una mascota reduce el riesgo de sensibilizacin. -- caros del polvo domstico: como los caros del polvo domstico son ms frecuentes en las habitaciones hmedas, hay que procurar que haya poco humedad mediante una ventilacin adecuada o un deshumidificador. Otras medidas para reducir la exposicin son el uso de fundas de colchn y el lavado regular de la ropa de cama y de vestir en agua caliente (> 56 C). -- Alrgenos alimentarios: en un lactante o nio con alergia alimentaria, la ingestin de alimentos puede provocar una reaccin sistmica aguda grave (anafilaxia). En algunas reacciones, la obstruccin de las vas respiratorias superiores e inferiores se manifiesta como sntomas asmticos y puede ser

grave. En caso de anafilaxia mortal, la muerte suele ser el resultado de obstruccin de las vas respiratorias superiores o inferiores e insuficiencia respiratoria en vez de ser la consecuencia de hipotensin. Se recomienda evitar totalmente los alimentos responsables. -- Evitar los desencadenantes. La evitacin de los desencadenantes tambin debe formar parte de la estrategia general del tratamiento del asma (vase el apartado Fisiopatologa, desencadenantes y fenotipos asmticos). Los desencadenantes evitables fundamentales son el humo del tabaco, otros irritantes y algunos alrgenos; tambin hay que evitar, en la medida de lo posible, las infecciones y el estrs. Aunque el ejercicio puede ser un desencadenante, no se debe evitar. -- Evitar el humo del tabaco. Hay que eliminar totalmente el humo del tabaco del ambiente de todos los nios y adolescentes y, en particular, de los que presentan antecedentes de sibilancias. En todas las visitas al consultorio hay que investigar el consumo de tabaco de la familia. Siempre se debe hablar con los padres fumadores de la posibilidad de dejar de fumar y se les debe aconsejar al respecto. La casa es uno de los pocos lugares donde los padres pueden fumar libremente. Dado el aumento de la presin oficial para prohibir el tabaquismo en los lugares de trabajo y los lugares pblicos, muchos fumadores pueden fumar ms en su casa. Por tanto, los programas estatales para reducir el tabaquismo en los lugares pblicos pueden aumentar paradjicamente el riesgo de exposicin de los nios a los efectos a largo plazo del tabaco. Esta es una cuestin importante que debe seguir investigndose. (2,9) Tratamiento farmacolgico. El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente est siempre controlado. Esta forma cclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva, que se trata al paciente para alcanzar el control y que se le revisa peridicamente para mantenerlo. Es decir, si el asma no se encontrara bien controlada, el tratamiento debe aumentarse en los escalones teraputicos que sean necesarios para lograr el control. Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de

determina las necesidades teraputicas mnimas que son necesarias para mantener el control. Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, tambin llamados de rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante incluyen glucocorticoides inhalados o sistmicos, periodos prolongados,

antagonistas de los leucotrienos, agonistas b2 adrenrgicos de accin larga, teofilina de liberacin retardada y anticuerpos monoclonales anti-IgE. Para un mejor control, se disearon escalones teraputicos para alcanzar el control del asma. En la gua espaola GEMA se mencionan 6 escalones, y en el GINA 5.

Tabla 8. Escalones teraputicos, GEMA

Tabla 9. Escalones teraputicos, Gina

Tabla 10. Dosis de glucocorticoides inhalados

A continuacin de describirn algunos de los frmacos utilizados para el manejo del asma. Agonistas 2 de accin corta. Constituyen el tratamiento de eleccin para los episodios asmticos intermitentes y agudos en los nios y adolescentes y los nios muy pequeos, y para la prevencin del asma inducida por el ejercicio. El margen de seguridad para el intervalo posolgico es amplio y la determinacin de la dosis ptima puede resultar difcil. Se recomienda administrar la dosis eficaz ms baja que consiga un control clnico adecuado y reduzca al mnimo los efectos secundarios, como taquicardia, mareo y nerviosismo. Salbutamol, el frmaco ms utilizado, tiene un perfil de seguridad y eficacia favorable en pacientes de 25 aos. Terbutalina y formoterol tambin tienen perfiles de seguridad y eficacia similares a los de salbutamol; las instrucciones de uso son parecidas. Bromuro de ipratropio. Es el nico frmaco paliativo alternativo importante. En el asma aguda, su uso en combinacin con agonistas 2 puede obtener resultados favorables en la poblacin infantil, aunque los resultados han sido dudosos en nios menores de 2 aos. Los efectos adversos son escasos y los datos actuales apoyan su administracin cuando los agonistas 2 en monoterapia no son completamente eficaces. Glucocorticoides. Tratamiento de primera lnea para el asma persistente. Disminuyen la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones.

Se deben introducir como tratamiento de mantenimiento inicial cuando el control del asma es insuficiente. Si el control es insuficiente con una dosis baja despus de 12 meses, hay que descubrir los motivos de esta situacin. Si est indicado, se debe considerar un aumento de la dosis o el tratamiento adicional con Antagonista de los receptores de los leucotrienos (ARTL) o agonista de los receptores b2 de accin prolongada (ABAP). ARLT. Tratamiento de primera lnea alternativo para el asma persistente. Los datos apoyan el uso de montelukast por va oral como tratamiento controlador inicial para el asma leve infantil, ya que proporciona broncoproteccin y reduce la inflamacin de las vas respiratorias, tal como reflejan las concentraciones de xido ntrico, en algunos nios en edad preescolar con asma alrgica. Una edad temprana (< 10 aos) y unas concentraciones elevadas de leucotrienos urinarios predicen una respuesta favorable a los ARLT. tiles como tratamiento complementario de los esteroides, dado que sus mecanismos de accin son distintos y complementarios. Se recomiendan como tratamiento de las sibilancias inducidas por virus y para disminuir la frecuencia de exacerbaciones en los nios pequeos de 25 aos. Se ha demostrado su efecto beneficioso en nios de tan slo 6 meses de vida. ABAP. Tratamiento controlador complementario de los esteroides para el asma parcialmente controlada o no controlada. Su eficacia no est bien documentada en los nios y adolescentes en comparacin con los adultos, y su uso se debe evaluar meticulosamente. Se han planteado recientemente problemas de seguridad, por lo que slo se deben emplear como tratamiento complementario de los esteroides cuando estn indicados. Se pueden autorizar productos de combinacin de ABAP y esteroides para nios mayores de 45 aos; sin embargo, todava no se ha estudiado

suficientemente el efecto de los ABAP o de los productos de combinacin en nios menores de 4 aos. Teofilina oral. Datos anecdticos indican que teofilina en dosis bajas puede resultar beneficiosa en grupos concretos de nios y adolescentes no controlados con esteroides, ARLT o ABAP. Teofilina es barata, y en algunos pases se emplea para los nios cuyas familias no pueden costear los esteroides, Cromoglicato disdico (nedocromilo). El cromoglicato disdico se puede prescribir a nios de tan slo 2 aos de edad. Sin embargo, su eficacia es dudosa y es menos efectivo que los esteroides. Se debe utilizar con frecuencia (cuatro veces al da), y puede tardar hasta 4 semanas en actuar. Carece de efectos secundarios. Est disponible como inhalador oral o nasal, solucin en nebulizador y colirio. Anticuerpos anti-IgE. Los pacientes 12 aos pueden mejorar con este tratamiento si presentan asma atpica persistente moderada a grave controlada insuficientemente a pesar del tratamiento con otros medicamentos. El modo de aplicacin y el coste limitarn esta intervencin a los pacientes que no respondan a los tratamientos actualmente disponibles. Todava se est definiendo el ndice teraputico (relacin beneficio-riesgo) de este frmaco relativamente nuevo. Inmunoterapia. La inmunoterapia con alrgenos es la administracin de dosis crecientes de alrgenos especficos durante perodos prolongados hasta alcanzar un nivel teraputico que confiera proteccin contra los sntomas alrgicos asociados a la exposicin natural al alrgeno. Esta regulacin inmunitaria es la nica forma de redirigir permanentemente el proceso mrbido del asma alrgica (atpica).

Efecto

preventivo.

La

inmunoterapia

especfica

puede

impedir

la

sensibilizacin a otros alrgenos. Tambin puede mejorar el asma, evitar la progresin de la rinitis alrgica al asma y reducir el desarrollo de asma en los nios con alergias estacionales. El efecto de la inmunoterapia parece mantenerse despus de suspender el tratamiento, lo que se traduce en una prolongada remisin clnica de los sntomas de rinitis alrgica. Eficacia. Basndose en un metaanlisis de 75 estudios, se puede recomendar la inmunoterapia a los pacientes asmticos con sensibilizacin demostrada a alrgenos. La eficacia de la inmunoterapia depende de la calidad de los extractos empleados. (9)

MANEJO DE EXACERBACIONES Las crisis asmticas son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias y opresin torcica o una de estos sntomas. No hay que desestimar la severidad de un ataque. (2) La gravedad de la exacerbacin determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rpida evaluacin inicial del paciente. La valoracin de la crisis se realiza en dos etapas: --Inicial (o esttica). Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y sntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstruccin al flujo areo mediante la determinacin del FEV1 o del PEF y su repercusin en el intercambio gaseoso. --Tras la respuesta al tratamiento (o evaluacin dinmica). Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnsticas. El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia si est presente, de la forma ms rpida posible y posteriormente instaurar o revisar el plan teraputico para prevenir nuevas crisis. (12)

Se basa fundamentalmente en criterios clnicos (frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y existencia de retracciones del esternocleidomastoideo), variables que recoge el Pulmonary Score. Esta escala es sencilla y aplicable a todas las edades. Los sntomas, junto con la saturacin de oxgeno determinada mediante oximetra (SaO2), permiten completar la estimacin de la gravedad del episodio. Una SaO2 inferior al 92% despus del tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados selecciona a los pacientes ms graves y estos deben ser hospitalizados. (12) En las siguientes tablas se muestran la evaluaciones de la gravedad de las crisis asmtica, segn diferentes literaturas (2,12).

Tabla 11. Evaluacion de la gravedad de la excaerbacion del asma, GEMA

Tabla 12. Pulmonary score para la valoracin clnica de la crisi asmtica en nios

Tabla 13. Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin del asma, GINA

En las siguientes tablas se muestran el tratamiento farmacolgico que se debe emplear segn la gravedad y las dosis habitualmente recomendadas. (12)
Tabla 14. Frmacos y dosis empleados en el tratamiento de la crisis asmtica

Los pacientes deben de buscar asistencia mdica inmediata si: El ataque es grave: -- El paciente presenta disnea en reposo, habla palabras entrecortadas ms que frases (los lactantes dejan de alimentarse), esta agitado, adormecido o desorientado. -- Tiene bradicardia o FR > 30/min. -- Las sibilancias son muy fuertes o ausentes. -- El pulso es > a 120/min 8160/min en infantes). -- El PEF es > al 60% del valor predictivo o del mejor valor personal al inicio del tratamiento. -- El paciente esta exhausto o cansado.

 la respuesta broncodilatadora inicial no es rpida ni mantenida al menos durante 3 horas. No hay respuesta en el plazo de 2 a 6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales. Si hay deterioro posterior. Las crisis asmticas precisan tratamiento inmediato: --los 2 agonista de accin rpida en dosis de 2-4 inhalaciones cada 20 min en la primera hora. -- Los esteroides orales (prednisona 0.5 1 mg / kg/24hrs) introducidos tempranamente en una crisis asmtica moderada a severa ayudan a revertir la inflamacin y acelerar la recuperacin. -- Suplemento de O2 si el Paciente esta hipoxmico. -- La combinacin de 2 agonistas / anticolinrgicos se ha asociado con una disminucin en la hospitalizacin y mejora en el PEF y FEV1. -- Las metilxantinas no estn recomendadas si se utilizan altas dosis de 2 agonistas. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los 2 agonistas inhalados no estn disponibles. -- los pacientes con crisis asmtica severa que no responde a broncodilatadores y esteroides sistmicos, la administracin de 2 gr de sulfato de magnesio IV ha demostrado reducir la necesidad de hospitalizacin. Los tratamientos no recomendados para los ataques de asma incluyen: -- Sedantes. Drogas mucolticas. Fisioterapia pulmonar. Hidratacin con grandes volmenes de lquidos en nios mayores ( puede ser necesario en nios menores). Los antibiticos no estn indicados en la crisis, pero si hay proceso infeccioso agregado, indicarlos). La epinefrina no est recomendada en los ataques de asma.

CONCLUSIN -El asma se caracteriza por episodios, de variada intensidad, duracin y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, inflamacin de la va area, hipersecrecin mucosa, contraccin del msculo liso bronquial. - Hay diferentes tipos de clasificaciones para el asma de acuerdo a su segn evolucin clnica, edad, severidad del asma, etc. -En el asma intervienen varios grupos celulares, principalmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos, con una contribucin menor del endotelio, neutrfilos, macrfagos y epitelio bronquial. -Entre los factores desencadenantes tenemos: alergnicos ambientales, irritativos ambientales, climticos, infecciosos, psicolgicos, etc. - Teraputica: tratamiento preventivo, tratamiento general.

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