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2012;xxx(xx):xxx--xxx

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ACTUALIZACIN

Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica

A. Bustos Garca de Castroa, , B. Cabeza Martneza, J. Ferreirs Domngueza, C. Garca Villafaea y C. Fernndez-Golfnb
a Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa b Instituto Cardiovascular, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa

Recibido el 1 de febrero de 2012; aceptado el 22 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE Miocarditis; Resonancia magntica; Imagen cardiaca

Resumen La miocarditis consiste en la inflamacin del miocardio, producida la mayora de las veces por una infeccin viral. La confirmacin diagnstica en la prctica clnica habitual es difcil porque la historia clnica y la exploracin fsica, las alteraciones en el electrocardiograma, la determinacin de las enzimas cardiacas y el ecocardiograma ofrecen escasa precisin diagnstica, y no es infrecuente que se plantee el diagnstico diferencial con el infarto agudo de miocardio. La resonancia magntica (RM) cardiaca se ha convertido en el mtodo de imagen de eleccin para el diagnstico de la miocarditis. En este trabajo se describen los hallazgos de imagen en la RM en el momento del diagnstico y en el seguimiento de los pacientes con miocarditis, el diagnstico diferencial con otros procesos agudos como el infarto de miocardio, y los factores pronsticos estudiados mediante RM. 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Myocarditis; Magnetic resonance imaging; Cardiac imaging

Myocarditis: magnetic resonance imaging diagnosis and follow-up Abstract Myocarditis, inflammation of the myocardium, is usually due to viral infection. Diagnostic confirmation in ordinary clinical practice is difficult because the findings on the clinical history, physical examination, electrocardiogram, and laboratory tests offer scant diagnostic accuracy, and the differential diagnosis is often done with acute myocardial infarction. Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) has become the method of choice for the diagnosis of myocarditis. In this article, we describe the CMR findings at diagnosis and during the follow-up of patients with myocarditis, the differential diagnosis with other acute processes like myocardial infarction, and the prognostic factors studied with CMR. 2012 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: abustos.hcsc@salud.madrid.org (A.

Bustos Garca de Castro).

La miocarditis se define como la inflamacin aguda o crnica del tejido miocrdico, focal o difusa, que afecta a cualquier cmara cardiaca. Se incluy dentro de las miocardiopatas

0033-8338/$ see front matter 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007 Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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A. Bustos Garca de Castro et al en el miocito. Es una fase corta y a menudo pasa desapercibida. La proliferacin viral en el miocito puede causar dao tisular directo, pero la mayor parte del dao tisu-lar en las miocarditis se produce por la respuesta del sistema inmune al virus cuando llega al miocito. La evolucin del paciente va a depender de la respuesta inmune que en los casos extremos da lugar a una respuesta adversa con formacin de autoanticuerpos (anticuerpos anti-miosina). La persistencia viral puede activar mantenidamente el sistema inmune con el resultado de una inflamacin crnica del miocardio, remodelacin cardiaca y alteracin de la funcin, que desarrollan una miocardiopata dilatada13. En la fase aguda de la enfermedad hay edema, infiltrados celulares con histiocitos y clulas mononucleares, con o sin dao de las clulas miocrdicas. En las fases subaguda y crnica, la fibrosis reemplaza a las clulas miocrdicas14,15. La presentacin clnica es muy variable. El paciente puede estar asintomtico, tener sntomas inespecficos, presentar dolor torcico, insuficiencia cardiaca, arritmias, alteraciones de la conduccin, shock cardiognico o muerte sbita. Los pacientes con miocarditis pueden presentar sntomas parecidos a los del IAM, sobre todo los sujetos jvenes16. Hasta en el 89% de las miocarditis se han descrito sntomas parecidos a los de la gripe, una infeccin gastrointestinal o de las vas urinarias los das o semanas previos. En la mayora de los casos el curso clnico de la miocarditis es favorable y cura sin secuelas, pero el 5-10% de los pacientes presentan una evolucin desfavorable hacia una miocardiopata dilatada o muerte sbita. En una revisin de 1.230 pacientes con miocardiopata de causa inicialmente desconocida, el 9% tenan miocarditis17. En el 12% de los pacientes jvenes que presentaron muerte sbita, la causa fue una miocarditis4. Para Mahrholdt et al.6 la presentacin clnica es diferente dependiendo del tipo de virus presente en la BEM. Los sntomas parecidos a los de un IAM son ms tpicos de la miocarditis aguda por el parvovirus B19. Estos pacientes a menudo tienen una funcin sistlica y un volumen ventricular izquierdo normal y un curso clnico favorable. La infeccin por el herpesvirus humano 6 y la combinacin parvovirus B19-herpesvirus 6 se suele presentar con una clnica de insuficiencia cardiaca de nueva aparicin, a menudo con malestar general y alteraciones de la conduccin (bloqueos de rama). Es un cuadro clnico ms insidioso, de curso ms prolongado y con frecuencia cursa con alteracin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. Dado que el herpesvirus humano 6 tiene tendencia a permanecer latente despus de la primoinfeccin (que suele ocurrir en la infancia), todo individuo infectado puede sufrir reactivaciones a lo largo de su vida.

primarias de causa adquirida en la clasificacin realizada por la American Heart Association en el ao 20061. Posteriormente, la Sociedad Europea de Cardiologa clasific las miocardiopatas en 2008 con un punto de vista ms clnico agrupando las enfermedades del miocardio segn la forma y funcin ventricular. La inflamacin y/o infeccin crnica del miocardio puede originar una miocardiopata dilatada2. Si se afecta el pericardio, se produce una miopericardi-tis, a menudo con derrame pleural y pericrdico asociados. Hasta un 15% de las pericarditis agudas tienen una afectacin miocrdica importante3. Es difcil establecer su incidencia real porque no es fcil confirmar el diagnstico en la prctica clnica habitual. Se ha encontrado en el 5-12% de las autopsias de adultos con muerte sbita4,5 y en el 1-9% de las autopsias en general6. La miocarditis es la causa del 6-8% de las muertes sbitas cardiacas en atletas7. La confirmacin diagnstica es difcil porque la historia clnica y la exploracin fsica, las alteraciones en el electrocardiograma (ECG), la determinacin de las enzimas cardiacas y el ecocardiograma son poco precisos, y no es infrecuente que se plantee el diagnstico diferencial con el infarto agudo de miocardio (IAM). Si bien la biopsia endomiocrdica (BEM) se considera la referencia para el diagnstico de la miocarditis, no est justificada en la mayora de los pacientes. En estas circunstancias, la resonancia magntica (RM) cardiaca se ha convertido en el mtodo de imagen de eleccin para diagnosticar la miocarditis, fundamentalmente por su capacidad de caracterizacin tisular que permite detectar reas de edema y de fibrosis miocrdica. En este trabajo se describen las secuencias de RM empleadas para el diagnstico, los hallazgos de imagen en la RM en el momento del diagnstico y en el seguimiento de los pacientes con miocarditis, el diagnstico diferencial con otros procesos agudos como el infarto de miocardio y los posibles factores pronsticos en los estudios de RM.

Etiopatogenia
En los pases desarrollados la infeccin vrica es la causa ms frecuente. Si bien en las dcadas de los 80 y 90 los virus ms frecuentes eran los enterovirus (coxsackie B), en los ltimos 10 aos otros virus como el parvovirus B19, el herpesvirus humano 6, el adenovirus, el virus de la hepatitis C, el echovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana, el de Epstein-Barr y el citomegalovirus, han cobrado importancia. Otros agentes infecciosos como bacterias, hongos, protozoos (Trypanosoma cruzi [T. cruzi], toxoplasma) y helmintos pueden causar miocarditis. Otras posibles etiologas son la txica (antraciclinas, ciclofosfamida, traztuzumab, catecolaminas), alcohol, cocana o radiacin, las reacciones de hipersensibilidad (antibiticos, diurticos como las tiazidas, dobutamina, mesalazina, mordedura de insectos y serpientes), enfermedades sistmicas como las colageno-sis, la sarcoidosis, la enfermedad celaca, la enfermedad de Wegener y la tirotoxicosis6,8--12. Desde el punto de vista fisiopatolgico las miocarditis pueden dividirse en 3 fases: 1) aguda viral, 2) subaguda inmune, y 3) crnica miocrdica. En la fase aguda el virus alcanza el miocardio por diseminacin linftica, hematgena o ambas en un paciente susceptible, y se introduce

Diagnstico
La historia clnica, la exploracin fsica, los datos de laboratorio, incluyendo las enzimas cardiacas que pueden elevarse de forma leve o moderada en los pacientes con miocarditis (la creatinfosfoquinasa [CPK, por sus siglas en ingls], la isoenzima MB de la CPK, y sobre todo, las troponinas T e I), y el ECG ayudan a diagnosticar la miocarditis aunque la precisin diagnstica es baja. El ECG puede ser normal o

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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3 inmunohistoqumica un factor pronstico adverso, mientras que la histopatologa con los criterios de Dallas y la deteccin del genoma viral no son factores independientes de mal pronstico. Para ellos, y con vistas a futuras estrategias de tratamiento con antivirales o inmunosupresores, es fundamental distinguir entre una miocarditis activa (inflamacin e infeccin viral), una inflamacin sin genoma viral (autoinmunidad posviral) y la persistencia de un genoma viral sin inflamacin. Debido a la importancia de la inmunohistoqumica, los autores defienden hacer una BEM precoz con fines pronsticos.

Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica Tabla 1 Criterios de Dallas para el diagnstico anatomopatolgico de las miocarditis -- La miocarditis aguda se define como un infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneracin de los miocitos adyacentes no tpico del dao isqumico asociado a enfermedad coronaria. Estos infiltrados son generalmente de clulas mononucleares, pero puede haber neutrfilos u ocasionalmente eosinfilos -- La miocarditis borderline, cuando el infiltrado inflamatorio es muy escaso o no hay dao de los miocitos Fuente: tomado de Aretz et al.15 mostrar alteraciones del ST y de la onda T, ondas Q, bloqueo aurculo-ventricular y bloqueos de rama y arritmias como taquicardia o fibrilacin ventricular. Estos hallazgos tienen un valor limitado y una baja especificidad. Debe sospecharse una miocarditis aguda cuando un paciente, especialmente un varn joven, se presenta con anomalas cardiacas inexplicables de reciente comienzo, tales como insuficiencia cardiaca, angina, arritmias o alteraciones de la conduccin. Suele ser muy frecuente que refiera una infeccin viral los das o semanas previos. En muchos casos el diagnstico diferencial se plantea con el IAM por el dolor torcico, la elevacin de las enzimas cardiacas y las alteraciones del ECG18,19. La BEM con anlisis inmunohistoqumico y tcnicas moleculares es la referencia para diagnosticar la miocarditis y otras miocardiopatas no isqumicas, pero no se recomienda en la mayora de los pacientes con miocarditis. Est indicada ante un cuadro de miocardiopata rpidamente progresiva refractaria al tratamiento o una miocardiopata de causa desconocida con arritmias que amenazan la vida. Las complicaciones graves de la BEM ocurren en el 0,1-0,5% de los casos (perforacin miocrdica y taponamiento cardiaco, bloqueo A-V permanente, IAM, isquemia o infarto cerebral, dao valvular grave y muerte). La tasa global de complicaciones es del 6%20. La BEM tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas (60 y 80% respectivamente) cuando se toma la autopsia como referente21. La tasa de falsos negativos es alta por la gran variabilidad interobservador en la interpretacin histolgica, y porque las muestras pueden ser insuficientes debido a que los infiltrados inflamatorios son frecuentemente focales y transitorios, y no suelen afectar al ventrculo derecho (la BEM habitualmente se realiza en la cara septal del ventrculo derecho). Para Yilmaz et al.22, el rendimiento diagnstico es mayor cuando la biopsia es biventricular (79 frente al 67%), y si se tiene que elegir un solo ventrculo es preferible hacerla en la pared libre del ventrculo izquierdo. Otros autores creen que la rentabilidad de la prueba aumenta si la BEM se obtiene de las zonas afectadas en la RM o en el ecocardiograma14,23. Un problema adicional es que puede encontrarse genoma viral en el miocardio sin que existan cambios histolgicos suficientes que cumplan los criterios de Dallas21 (tabla 1). Estos criterios tienen una sensibilidad limitada que puede aumentar si se realiza adems un estudio inmunohistoqumico y tcnicas de patologa molecular23. Para Kindermann et al.23 la BEM puede predecir la evolucin de la miocarditis. Los autores consideran la inflamacin miocrdica diagnosticada con tcnicas de

Imagen
- Ecocardiograma: suele ser la primera tcnica de imagen cuando se sospecha una miocarditis. Puede mostrar una alteracin global o segmentaria de la contractilidad y una disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, que son inespecficas. El derrame pericrdico se presenta en el 3257% de los pacientes e indica inflamacin activa. En los pacientes con cuadros menos graves el ecocardiograma puede ser normal24,25. - Estudios isotpicos (anticuerpos antimiosina marcados con Indio-111 y Galio-67): rara vez se utilizan en la prctica clnica por su escasa resolucin espacial, la dosis de radiacin que implican y su limitada disponibilidad. Adems, la especificidad y valor predictivo positivo son bajos23. - Angiografa coronaria: tiene valor para descartar la enfermedad coronaria. No se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha clnica de miocarditis, solo en aquellos en los que existe una duda diagnstica con el IAM. - Resonancia magntica: desde las primeras series de casos estudiados con secuencias potenciadas en T2 en el ao 199126 y los primeros estudios clnicos con contraste en el ao 199827, muchos trabajos han mostrado la utilidad diagnstica de la RM en los pacientes con miocarditis. La gran ventaja de la RM es que ofrece una triple informacin: morfolgica, funcional y de caracterizacin tisular. La RM est indicada en los pacientes con sntomas de nueva aparicin o persistentes (disnea, ortopnea, palpitaciones, intolerancia al ejercicio y dolor torcico), que presentan datos de lesin miocrdica (disfuncin ventricular, alteraciones en el ECG y elevacin de troponinas) y en los que se sospecha de una etiologa vrica (una infeccin viral reciente, ausencia de factores de riesgo coronarios y una edad inferior a 35 aos). Tambin puede estar indicada en pacientes con alteraciones en el ECG no explicadas por otras causas, aun en ausencia de sntomas de miocarditis. Si se va a realizar una BEM, la RM sirve de gua mostrando las zonas de hiperintensidad de seal en las secuencias potenciadas en T2 y de realce tras la inyeccin de gadolinio14. Algunos estudios sugieren que es mejor hacer la RM cardiaca a partir del sptimo da del comienzo de la clnica, pues durante los primeros das puede ser menos sensible. Esto parece deberse a la afectacin focal en los primeros das de la enfermedad, que se hace ms difusa a partir del sptimo da y persiste hasta la tercera-cuarta semanas24.

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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Tabla 2 Secuencias de RM en el estudio de miocarditis Tipo de secuencias 1 . P r e c e s i n b i l r e e n e s t a d o f u n c i n e s t a c o i n a r o i m o d o c n i e 2 . F S Ed o b l eI R ,t r i p l eI R ,oS T I R 3 . Realce precoz: p o t e n c i a d a e nT 2 FSE o IR-eco de gradiente potenciadas en T1 sin y con Gd 4 . Realce tardo: IR-eco de gradiente 2D o 3D Planos y tiempos Utilidad E j e c o r t o , 4 , 3 y 2 c m a r a s M o r f o o l g a y

Eje corto o axial oblicuo. 10 s tras la inyeccin de 0,1 mmol/Gd/kg Eje corto, 4, 3 y 2 cmaras 1015 m tras dosis adicional de 0,1 mmol/Gd/kg

E j ec o r t oE d e m am i o c r d i c o Hiperemia y aumento de la permeabilidad capilar Fibrosis o necrosis

FSE: secuencia eco de espn rpida; Gd: gadolinio; IR: inversin-recuperacin; STIR: Short-tau Inversion Recovery.

El diagnstico de miocarditis aguda con la RM se basa en varias secuencias (tabla 2): 1. Secuencia eco de gradiente en modo cine (precesin libre en estado estacionario [SSFP, por sus siglas en ingls]). Valora la forma y la funcin cardiaca. En pacientes con miocarditis aguda se ha descrito un aumento transitorio del grosor y de la masa miocrdica, un aumento del volumen y una disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo28. Tambin se han descrito alteraciones inespecficas de la contractilidad segmentaria o global en los casos ms graves28,29. Adems, puede haber derrame pericrdico. 2. Secuencias eco de espn rpida (FSE, por sus siglas en ingls) de sangre negra potenciadas en T2 (doble inversin-recuperacin, triple inversin-recuperacin, o short-tau inversion recovery [STIR]) en el eje corto ventricular. Valoran el edema miocrdico, que es conveniente confirmar siempre con al menos un plano

ortogonal adicional. El grosor de corte debe ser de 10 mm para tener mayor relacin seal/ruido. El edema miocrdico se produce por un aumento de la permeabilidad de la membrana celular con salida del agua intracelular. Se manifiesta como reas de intensidad de seal aumentada en las secuencias potenciadas en T2, de localizacin subepicrdica o transmural, parcheadas o difusas. La secuencia puede tener una menor sensibilidad en los casos de inflamacin miocrdica leve y por la falta de anulacin del flujo lento endocavitario que aparece como reas de hiperintensidad de seal prximas al miocardio. El anlisis puede realizarse de forma visual o cuantitativa. Para la valoracin cuantitativa es preferible utilizar la antena de cuerpo en lugar de la antena de superficie cardiaca, pues as la intensidad de la seal es ms homognea. Cuando el edema es difuso puede pasar desapercibido si no se hace un anlisis cuantitativo de la intensidad de seal calculando el cociente de edema, o cociente T2 entre la intensidad de seal del miocardio

Figura 1 Miocarditis aguda con edema miocrdico. Varn de 32 aos de edad, que tras un cuadro catarral con fiebre, presenta dolor centrotorcico con elevacin del ST en el ECG y elevacin de troponinas y CPK sricas, ecocardiografa normal. A) Secuencia FSE doble-inversin-recuperacin potenciada en T2 en eje corto. Se observa una hiperintensidad de seal nfero-lateral subepicrdica e intramiocrdica (flecha) debida a edema miocrdico. B) Secuencia de realce tardo tras la inyeccin de gadolinio. Se observa realce de intensidad leve a moderada nfero-lateral subepicrdico e intramiocrdico, indicativo de cierto grado de necrosis miocrdica (flecha). Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica daado y la intensidad de seal del msculo esqueltico, generalmente un msculo paraespinal (medido en la misma imagen). Un cociente T2 > 2 sugiere inflamacin activa. Con ese valor de corte, el cociente T2 tiene una sensibilidad, especificidad y precisin diagnstica del 84, 74 y 79% respectivamente30. El edema de la fase aguda de las miocarditis y el aumento de la permeabilidad capilar son procesos reversibles y transitorios, y su disminucin con el tiempo se asocia a una mejora de los parmetros de funcin cardiaca31,32. Otros autores creen que el edema focal sin reas de realce tardo asociadas puede significar una forma menos grave de lesin que no progresa a necrosis28,31,33,34. Otra posible explicacin es que el patrn de evolucin/resolucin del edema miocrdico en las secuencias potenciadas en T2 tenga una ventana temporal diferente de la que tienen las reas de realce tardo (fig. 1). 3. Secuencia potenciada en T1 sin y con gadolinio para estudiar el realce precoz. Valora el grado de hipere-mia y el aumento de la permeabilidad capilar, que en la miocarditis aguda se deben a la vasodilatacin en el tejido inflamado, con mayor volumen sanguneo y acumulacin de mayor cantidad de contraste en la fase vascular precoz. Como el gadolinio pasa rpidamente al espacio extracelular, esta fase dura solo unos minutos despus de inyectar el contraste. Por ello esta secuencia se realiza durante los primeros 3 min despus de la inyeccin. La mayora de las veces se utiliza una secuencia FSE de sangre negra, pero tambin puede hacerse con una secuencia eco de gradiente con un pulso de inversin-recuperacin, antes y despus de la introduccin de gadolinio, en los mismos cortes y con los mismos parmetros. Aunque a veces puede hacerse visualmente, el realce precoz se debe valorar cuantitativamente, por lo que es preferible utilizar la antena de cuerpo para que la seal sea ms homognea. Se calcula de manera cuantitativa el realce global relativo del miocardio con relacin al del msculo esqueltico o el realce global absoluto del miocardio con respecto a la seal basal miocrdica (mayor o igual al 45%)35. Para calcular el realce global relativo se utiliza una razn de intensidad de seal miocrdica respecto al msculo esqueltico > 4 para indicar inflamacin activa, con una sensibilidad, especificidad y una precisin diagnstica del 80, 68 y 74% respectivamente30. En el caso de coexistir afeccin de los msculos esquelticos (miositis), es preferible utilizar la cuantificacin del realce global absoluto del miocardio. 4. Secuencia de realce tardo. Cuando se ha producido necrosis y/o fibrosis miocrdica, aumenta el espacio extracelular y se concentra ms gadolinio en estas zonas. Despus de hacer la secuencia de realce precoz se administra una dosis adicional de gadolinio y se realiza una secuencia 2D/3D eco de gradiente con un pulso previo de inversin-recuperacin 10-15 min tras la inyeccin (secuencia de realce tardo) en el eje corto y ejes largos ventriculares. El tiempo de inversin se ajusta individualmente para anular la seal del miocardio sano de modo que las reas de hiperintensidad de seal indican un dao miocrdico irreversible por necrosis o fibrosis. La extensin espacial del realce tardo se puede calcular

Figura 2 Realce tardo tpico en miocarditis aguda. Varn de 19 aos con cuadro de infeccin de vas respiratorias altas, que presenta opresin precordial, con alteraciones de la repolarizacin en el ECG, elevacin de troponinas y CPK sricas y ecocardiografa normal. A y B) Secuencia de realce tardo tras la inyeccin de gadolinio. Se observa realce subepicrdico e intramiocrdico, que no sigue un patrn de distribucin vascular y solo respeta los segmentos medio-inferior y basal-anterior (flechas). (volumen de miocardio con intensidad de seal superior a la intensidad de seal del miocardio normal ms 2 desviaciones estndar) y se expresa en gramos (volumen del miocardio que realza con gadolinio multiplicado por 1,05 g/ml, que es la densidad del miocardio). Los programas dedicados a RM cardiaca de las estaciones de trabajo de los equipos de RM suelen incluir el clculo de este parmetro. El realce tardo en las miocarditis agudas est presente en el 44-88% de los casos, tpicamente es subepicrdico

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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Figura 3 Enfermedad de Chagas. Varn de 52 aos con diagnstico de infeccin por Trypanosoma cruzi. A y B) Secuencia de realce tardo tras la inyeccin de gadolinio. Se observa realce intramiocrdico ltero-basal y del segmento apical (flechas).

Figura 4 Infarto agudo de miocardio. Diagnstico diferencial con miocarditis. Varn de 47 aos con dolor torcico, elevacin de CPK y troponinas sricas y elevacin del ST en el ECG. A) Secuencia FSE doble-inversin-recuperacin potenciada en T2 en el eje corto. Se observa una hiperintensidad de seal lateral (flecha) indicativa de edema miocrdico. Existe tambin un leve derrame pericrdico inferior. B) Secuencia de realce tardo tras la inyeccin de gadolinio en el eje corto. Se observa un realce transmural en la cara lateral (flecha) con varios focos intramiocrdicos de ausencia de realce indicativos de obstruccin de la microcirculacin. C) Angiografa coronaria que muestra la obstruccin de la arteria circunfleja (flecha). D) RM cardiaca realizada a los dos meses. Secuencia de realce tardo en el eje corto tras inyectar gadolinio. Se observa un intenso realce transmural en la cara lateral compatible con fibrosis miocrdica (flecha).

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica Tabla 3 Criterios en RM cardiaca diagnsticos de miocarditis (criterios de consenso de Lake Louise) Ante la sospecha clnica de miocarditis, los hallazgos en la RM cardiaca son compatibles con inflamacin miocrdica si estn presentes al menos 2 de los siguientes criterios: 1. Aumento de la seal focal o difusa en las secuencias potenciadas en T2 2. Realce precoz con Gd (midiendo el realce global absoluto o el realce global relativo del miocardio) 3. Al menos un foco de realce tardo focal no isqumico Un estudio de RM cardiaca es compatible con dao del miocito y/o cicatriz por inflamacin miocrdica si el tercer criterio est presente Si el estudio inicial con RM es normal, se recomienda repetir la RM entre la primera y segunda semana si la sospecha clnica es muy alta y el comienzo de la clnica ha sido muy reciente -- La presencia de disfuncin del ventrculo izquierdo o derrame pericrdico son datos adicionales que favorecen la presencia de miocarditis Fuente: tomado de Friedrich et al.45 con extensin variable al resto del espesor miocrdico (fig. 2), pero no afecta al subendocardio de forma aislada. En las miocarditis, con mucha frecuencia se localiza en la cara inferolateral del ventrculo izquierdo, pero tambin en los segmentos ntero-septales o septales, o de forma multifocal o difusa14,30,36--39. El parvovirus B19 afecta ms a la cara lateral del ventrculo izquierdo y el herpesvirus humano 6 al septo interventricular6. En la enfermedad de Chagas el realce tardo se localiza con frecuencia en los segmentos inferolaterales basales y apicales12 (fig. 3). A veces, en las miocarditis activas no se destruye la cantidad de miocitos suficiente para producir necrosis detectable con esta secuencia40,41. Los pacientes con IAM tienen edema miocrdico en el territorio coronario afectado, visible en las secuencias de sangre negra potenciadas en T2. As mismo, presentan alteraciones de la contractilidad segmentaria en el ecocardiograma y en las secuencias eco de gradiente en modo cine, con un grosor miocrdico normal o disminuido. En las secuencias de realce tardo siempre se afecta el subendocardio34,38,41 (fig. 4). El realce suele ser ms intenso que el de las miocarditis porque, en estas, las reas de necrosis tisular dentro de los focos de inflamacin son ms pequeas que en el IAM37,38. En los pacientes con un sndrome coronario agudo, un aumento srico de las troponinas y un cateterismo cardiaco que no muestre lesiones significativas, la secuencia de realce tardo puede ayudar a diferenciar entre una miocarditis (realce subepicrdico), un IAM por mbolos, trombo recanalizado o espasmo coronario (realce subendocrdico en un territorio vascular coronario) y una enfermedad de Tako-Tsubo, que tpicamente no muestra realce tardo18,37,41,42. Para Baccouche et al.43 la extensin del realce tardo es mayor en los pacientes con una BEM de miocarditis activa, que en los que solo tienen un diagnstico histolgico de miocarditis borderline o genoma viral sin inflamacin. El diagnstico de miocarditis se estableci

Figura 5 Evolucin del realce tardo en la miocarditis. Varn de 29 aos con un cuadro agudo de palpitaciones y dolor torcico, con elevacin de troponinas y CPK sricas y alteraciones del ST en el ECG. A) RM cardiaca realizada durante el cuadro agudo. Secuencia de realce tardo en el eje corto tras inyectar gadolinio. Se observa realce subepicrdico medio anteroseptal e inferolateral (flecha). B) RM cardiaca realizada a los 3 meses. Secuencia de realce tardo en el eje corto tras inyectar gadolinio. Persiste el realce pero ha disminuido en intensidad de seal y extensin (flecha).

en un porcentaje significativamente mayor con BEM que con RM, probablemente debido a que la BEM positiva incluye formas ms sutiles (borderline y genoma viral) que pasan desapercibidas en la RM. Para los autores es razonable empezar por una RM que, si es diagnstica, evita hacer la BEM. En general, no existe una clara relacin entre la extensin miocrdica del realce tardo en la RM y los niveles sricos de los marcadores de dao miocrdico (CPK, troponina) o las alteraciones en el ECG14,24,32. Tampoco con los parmetros de funcin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin, volumen telediastlico, volumen telesistlico)18,19. Esto puede deberse a que al lesionarse el subepicardio de forma predominante y

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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A. Bustos Garca de Castro et al de realce puede persistir sin cambios32. Tambin pueden mejorar la funcin sistlica y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo14. Zagrosek et al.48 estudiaron con RM 36 pacientes al inicio de la miocarditis y entre 8-18 meses despus. En la fase aguda, el cociente T2 estaba elevado en el 86% de los pacientes, el realce global relativo en el 80%, y haba realce tardo en el 63% de los casos. En el seguimiento, la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo aument mientras que el cociente T2 y el realce global relativo disminuyeron de forma significativa. El realce tardo persisti en todos los casos excepto en uno que desapareci completamente. La extensin del realce tardo disminuy de forma significativa entre la fase aguda y la crnica. La distincin entre miocarditis aguda y crnica es importante porque durante la fase aguda se prohbe el ejercicio fsico, dado que puede incluso causar muerte sbita. Escher et al.51 observaron que un 10-20% de los pacientes con miocarditis evolucionaban a una miocardiopata dilatada relacionada con una inflamacin crnica del miocardio por persistencia viral y/o por una respuesta inmune alterada (fig. 6). El riesgo de muerte de causa cardiaca o la necesidad de trasplante cardiaco era mayor. El 80-90% de los pacientes con miocarditis salan del hospital con una

estar respetado el subendocardio, la repercusin sobre la funcin sistlica es menor14,44. La combinacin de las secuencias 2, 3 y 4 aumenta la precisin diagnstica. Si 2 o ms son positivas la precisin diagnstica es del 78%, la sensibilidad del 76% y la especificidad del 95,5%; si solo se utiliza la secuencia del realce tardo, la precisin diagnstica es del 68-71% con una sensibilidad del 44-54% y una especificidad del 64-100% (tabla 3)45.

Evolucin y factores pronsticos

Son varios los estudios que han descrito la disminucin de las zonas de realce tardo en los estudios de seguimiento con RM en pacientes con miocarditis6,14,32,40,46,47. Esto podra explicarse porque al avanzar la curacin, el edema se resuelve, la cicatriz se contrae y el miocardio se remodela y, por lo tanto, la extensin del rea de realce tardo disminuye (fig. 5). En algunos casos persisten microcicatrices que estn por debajo de la resolucin espacial de la RM y se produce la desaparicin visual de las zonas de realce tardo. Este hecho se ve acrecentado por la distribucin parcheada de las cicatrices en las miocarditis48--50. Otras veces, el rea

Figura 6 Evolucin de miocarditis a miocardiopata dilatada. Varn de 52 aos con miocardiopata dilatada. Antecedentes de miocarditis aguda. Secuencia de realce tardo tras la inyeccin de gadolinio, planos de cuatro cmaras (A), eje corto (B y D) y eje largo (C). Se observa realce subepicrdico/intramiocrdico extenso, que no sigue un patrn de distribucin vascular. Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica funcin cardiaca normal. En el seguimiento a los 4-6 aos, el 50% de los pacientes con miocarditis grave desarrollaron una insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica con una fraccin de eyeccin normal. Todos los pacientes que evolucionaron a insuficiencia cardiaca en los que se realiz una RM cardiaca presentaban realce tardo miocrdico. Los autores concluyeron que es necesario el tratamiento de los pacientes con miocarditis y un seguimiento clnico estrecho. Tambin que la fibrosis miocrdica puede contribuir al desarrollo de disfuncin diastlica. Una RM realizada despus de las 4 semanas tras el comienzo del cuadro clnico, permite distinguir entre una miocarditis no complicada que se resuelve en 2-3 semanas y un curso complicado por persistencia viral o respuesta autoinmune (miocarditis crnicas). Para Wagner et al.35, la persistencia de una captacin precoz de gadolinio a partir de la cuarta semana despus del comienzo de la enfermedad, se asocia con un peor pronstico en cuanto a la recuperacin funcional y la persistencia de sntomas en el control a los 3 aos. Para Kindermann et al.23 los 3 factores predictores asociados a una peor evolucin (muerte de causa cardiaca o necesidad de trasplante cardiaco) en pacientes con miocarditis aguda son las clases funcionales de la insuficiencia cardiaca iii y iv de la New York Heart Association (NYHA), datos de inflamacin en la imunohistoqumica de la BEM y la ausencia de tratamiento con beta bloqueantes. La eficacia de los beta bloqueantes puede deberse a que la actividad simptica que estimula la inflamacin y la apoptosis, puede relacionarse con la progresin de la disfuncin del ventrculo izquierdo, con lo que los bloqueadores beta disminuiran la inflamacin. Mahrholdt et al.6 describieron 3 factores pronsticos independientes de disfuncin ventricular crnica y dilatacin del ventrculo izquierdo: la dilatacin del ventrculo izquierdo, el realce tardo septal y la cantidad total de miocardio con realce tardo, en la fase aguda de la enfermedad. As mismo, describieron un cuarto factor que es la etiologa vrica combinada parvovirus B19herpesvirus humano 6, porque es menos frecuente la desaparicin viral del miocardio y, por lo tanto, es ms frecuente el fallo ventricular crnico. La afectacin del ventrculo derecho con disminucin de la fraccin de eyeccin en la ecocardiografa es un marcador de mal pronstico en cuanto a la muerte sbita y la necesidad de trasplante cardiaco52.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informacin suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Autoras
1. Responsable de la integridad del estudio: ABG, BCM, JFD, CGV y CFG. 2. Concepcin del estudio: ABG, BCM y CFG. 3. Diseo del estudio: ABG, BCM y CFG. 4. Obtencin de los datos: ABG, BCM y CFG. 5. Anlisis e interpretacin de los datos: ABG y BCM. 6. Tratamiento estadstico: ABG. 7. Bsqueda bibliogrfica: ABG, BCM, JFD y CGV. 8. Redaccin del trabajo: ABG, BCM, JFD y CGV. 9. Revisin crtica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JFD y CFG. 10. Aprobacin de la versin final: ABG, BCM, JFD, CGV y CFG.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
1. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al., American Heart Association; Council on Cli-nical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; Council on Epidemiology and Prevention. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology. Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006;113:1807--16. 2. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29:270--6. 3. Machado S, Roubille F, Gahide G, Vernhet-Kovacsik H, Cornillet L, Cung TT, et al. Can troponin elevation predict worse prognosis in patients with acute pericarditis? Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2010;59:1--7.

Conclusiones
La confirmacin diagnstica de la miocarditis es difcil porque la historia y la exploracin clnica, los datos del ECG y del ecocardiograma y la serologa tienen una precisin diagnstica baja. La BEM con estudio inmunohistoqumico sigue siendo la tcnica de eleccin, pero no est indicada en la mayora de los pacientes, especialmente en aquellos con miocarditis leve. La RM cardiaca tiene un papel fundamental por su triple informacin morfolgica, funcional y de caracterizacin tisular permitiendo el diagnstico diferencial con el IAM y el seguimiento en los pacientes sintomticos.

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

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ARTICLE IN PRESS
A. Bustos Garca de Castro et al
22. Yilmaz A, Kindermann I, Kindermann M, Mahfoud F, Ukena C,

10
4. 5. Doolan A, Langlois N, Semsarian C. Causes of sudden cardiac

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

death in young Australians. Med J Aust. 2004;180:110--2. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, Lev B, Fisman EZ, Pines A, et al. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol. 1991;68:388--92. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114:1581--90. Arrigan MT, Killeen RP, Dodd JD, Torreggiani WC. Imaging spectrum of sudden athlete cardiac death. Clin Radiol. 2011;66:203--23. Sparrow PJ, Merchant N, Provost YL, Doyle DJ, Nguyen ET, Paul NS. CT and MR imaging findings in patients with acquired heart disease at risk for sudden cardiac death. Radiographics. 2009;29:805--23. Roubille C, Brunel AS, Gahide G, Vernhet KH, Le Quellec A. Cytomegalovirus (CMV) and acute myocarditis in an immunocompetent patient. Intern Med. 2010;49:131--3. Raj V, Joshi S, Pennell DJ. Images in Cardiovascular Medicine. Cardiac magnetic resonance of acute myocarditis in an human immunodeficiency virus patient presenting with acute chest pain syndrome. Circulation. 2010;121:2777--9. Hoey ET, Gulati GS, Ganeshan A, Watkin RW, Simpson H, Sharma S. Cardiovascular MRI for assessment of infectious and inflammatory conditions of the heart. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:103--12. Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial delayed enhancement by magnetic resonance imaging in patients with Chagas disease: a marker of disease severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1553--8. Sagar S, Liu PP, Cooper Jr LT. Myocarditis. Lancet. 2012;379:738--47. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a compa-rison to histology and molecular pathology. Circulation. 2004;109:1250--8. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, Factor SM, Fallon JT, Fenoglio Jr JJ, et al. Myocarditis. A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol. 1987;1:3--14. Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol. 2001;37:786--92. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE, Howard DL, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000;342:1077--84. Kim RJ, Farzaneh-Far A. The diagnostic utility of cardiovascu-lar magnetic resonance in patients with chest pain, elevated cardiac enzymes and non-obstructed coronary arteries. Rev Esp Cardiol. 2009;62:966--71. Steen H, Madadi-Schroeder M, Lehrke S, Lossnitzer D, Giannitsis E, Katus HA. Staged cardiovascular magnetic resonance for differential diagnosis of troponin T positive patients with low likelihood for acute coronary syndrome. J Cardiovasc Magn Reson. 2010;12:51. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation. 2007;116:2216--33. Hauck AJ, Kearney DL, Edwards WD. Evaluation of postmortem endomyocardial biopsy specimens from 38 patients with lymphocytic myocarditis: implications for role of sampling error. Mayo Clin Proc. 1989;64:1235--45.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

Athanasiadis A, et al. Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance. Circulation. 2010;122:900--9. Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, Klingel K, Bultmann B, Muller T, et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation. 2008;118:639--48. Goitein O, Matetzky S, Beinart R, Di Segni E, Hod H, Bentancur A, et al. Acute myocarditis: noninvasive evaluation with cardiac MRI and transthoracic echocardiography. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:254--8. Skouri HN, Dec GW, Friedrich MG, Cooper LT. Noninvasive imaging in myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2085--93. Gagliardi MG, Bevilacqua M, Di Renzi P, Picardo S, Passariello R, Marcelletti C. Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosis of acute myocarditis in infants and children, and comparison with endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1991;68:1089--91. Friedrich MG, Strohm O, Schulz-Menger J, Marciniak H, Luft FC, Dietz R. Contrast media-enhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation. 1998;97:1802--9. Zagrosek A, Wassmuth R, Abdel-Aty H, Rudolph A, Dietz R, Schulz-Menger J. Relation between myocardial edema and myocardial mass during the acute and convalescent phase of myocarditisa CMR study. J Cardiovasc Magn Reson. 2008; 10:19. Ordovas KG, Reddy GP, Higgins CB. MRI in nonischemic acquired heart disease. J Magn Reson Imaging. 2008;27:1195--213. Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A, Wassmuth R, Kumar A, Messroghli D, et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1815--22. Abdel-Aty H, Cocker M, Meek C, Tyberg JV, Friedrich MG. Edema as a very early marker for acute myocardial ischemia: a cardiovascular magnetic resonance study. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1194--201. Stensaeth KH, Hoffmann P, Fossum E, Mangschau A, Sandvik L, Klow NE. Cardiac magnetic resonance visualizes acute and chro-nic myocardial injuries in myocarditis. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:327--35. Jeserich M, Olschewski M, Bley T, Merkle N, Kirchberger J, Pavlik G, et al. Cardiac involvement after respiratory tract viral infectiondetection by cardiac magnetic resonance. J Comput Assist Tomogr. 2009;33:15--9. Stork A, Muellerleile K, Bansmann PM, Graessner J, Kaul M, Kemper J, et al. Value of T2-weighted, first-pass and delayed enhancement, and cine CMR to differentiate between acute and chronic myocardial infarction. Eur Radiol. 2007;17:610--7. Wagner A, Schulz-Menger J, Dietz R, Friedrich MG. Long-term follow-up of patients paragraph sign with acute myocardi-tis by magnetic paragraph sign resonance imaging. MAGMA. 2003;16:17--20. Yelgec NS, Dymarkowski S, Ganame J, Bogaert J. Value of MRI in patients with a clinical suspicion of acute myocarditis. Eur Radiol. 2007;17:2211--7. Gahide G, Bertrand D, Roubille F, Tron C, Skaik S, Piot C, et al. MR delayed enhancement imaging findings in suspected acute myocarditis. Eur Radiol. 2010;20:65--72. Shehata ML, Turkbey EB, Vogel-Claussen J, Bluemke DA. Role of cardiac magnetic resonance imaging in assessment of nonischemic cardiomyopathies. Top Magn Reson Imaging. 2008;19:43--57. Hombach V, Merkle N, Kestler HA, Torzewski J, Kochs M, Marx N, et al. Characterization of patients with acute chest pain using cardiac magnetic resonance imaging. Clin Res Cardiol. 2008;97:760--7.

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007

+Model

RX-622; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
11
46. Gutberlet M, Spors B, Thoma T, Bertram H, Denecke T, Felix R, et al. Suspected chronic myocarditis at cardiac MR: diagnostic accuracy and association with immunohistologically detec-ted inflammation and viral persistence. Radiology. 2008;246: 401-9. 47. De Cobelli F, Pieroni M, Esposito A, Chimenti C, Belloni E, Mellone R, et al. Delayed gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance in patients with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1649--54. 48. Zagrosek A, Abdel-Aty H, Boye P, Wassmuth R, Messroghli D, Utz W, et al. Cardiac magnetic resonance monitors reversible and irreversible myocardial injury in myocarditis. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:131--8. 49. Danti M, Sbarbati S, Alsadi N, Di Filippo A, Gangitano G, Giglio L, et al. Cardiac magnetic resonance imaging: diagnostic value and utility in the follow-up of patients with acute myocarditis mimicking myocardial infarction. Radiol Med. 2009;114:229--38. 50. Bluemke DA. MRI of nonischemic cardiomyopathy. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:935--40. 51. Escher F, Westermann D, Gaub R, Pronk J, Bock T, Al-Saadi N, et al. Development of diastolic heart failure in a 6-year followup study in patients after acute myocarditis. Heart. 2011;97:709--14. 52. Mendes LA, Dec GW, Picard MH, Palacios IF, Newell J, Davidoff R. Right ventricular dysfunction: an independent pre-dictor of adverse outcome in patients with myocarditis. Am Heart J. 1994;128:301--7.

Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica

40. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26:1461--74. 41. Laissy JP, Hyafil F, Feldman LJ, Juliard JM, Schouman-Claeys E, Steg PG, et al. Differentiating acute myocardial infarction from myocarditis: diagnostic value of early- and delayed-perfusion cardiac MR imaging. Radiology. 2005;237:75--82. 42. Boussel L, Gamondes D, Staat P, Elicker BM, Revel D, Douek P. Acute chest pain with normal coronary angiogram: role of contrast-enhanced multidetector computed tomography in the differential diagnosis between myocarditis and myocardial infarction. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:228--32. 43. Baccouche H, Mahrholdt H, Meinhardt G, Merher R, Voehringer M, Hill S, et al. Diagnostic synergy of non-invasive cardiovascular magnetic resonance and invasive endomyocardial biopsy in troponin-positive patients without coronary artery disease. Eur Heart J. 2009;30:2869--79. 44. Camastra GS, Cacciotti L, Marconi F, Sbarbati S, Pironi B, Ansalone G. Late enhancement detected by cardiac magne-tic resonance imaging in acute myocarditis mimicking acute myocardial infarction: location patterns and lack of correla-tion with systolic function. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007;8:1029--33. 45. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. Cardiovascular magnetic reso-nance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1475--87.

Cmo citar este artculo: Bustos Garca de Castro A, et al. Miocarditis: diagnstico y seguimiento con resonancia magntica. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.07.007