ASPECTOS TRASTORNOS

SOCIO-CULTURALES

EDUCATIVOS

DE

ESTOS

Las conductas alimentarias en las personas estn reguladas por mecanismos automticos en el sistema nervioso central (SNC). La sensacin de hambre procede, tanto de estmulos metablicos, como de receptores perifricos situados en la boca o el tubo digestivo. Se induce la sensacin de apetito, que desencadena la conducta de alimentacin. Al cesar los estmulos aparece la sensacin de saciedad y se detiene el proceso. Las personas normales, en situacin de no precariedad presentan unas reacciones adaptadas a los estmulos de hambre y de sed, con respuestas correctas hacia la saciedad. Desde hace tiempo, el hipotlamo se reconoce como el lugar donde radican los centros del hambre y la saciedad, pero es a travs de la corteza cerebral donde se establecen mecanismos mucho ms complejos relacionados con la alimentacin, que estn vinculados a experiencias previas. Este proceso puede parecer automtico y elemental, sin embargo no slo son aspectos biolgicos los que condicionan la conducta alimentaria sino otros mucho ms complejos relacionados con experiencias psicolgicas (los sentimientos de seguridad, bienestar y afecto que se experimentan a travs del pecho materno en la lactancia), sociales ya que desde siempre el acto de comer ha sido eminentemente social y culturales, ya que la forma de comer y las caractersticas de los alimentos definen a los diferentes grupos culturales. As se habla de dieta mediterrnea, comida americana, italiana, india..., platos tpicos, mens tradicionales, incluso comida basura. En la actualidad, el acto de comer sigue siendo un fenmeno de comunicacin social. A travs de la comida el grupo se siente cohesionado e identificado, en la mayora de los actos sociales la comida ocupa un lugar preferente. Haciendo historia de los trastornos alimentarios puede decirse que se recogen conductas alimentarias desordenadas desde la antigedad y en los gapes era frecuente recurrir al vmito provocado, pero para reiniciar la comilona. El comer abundantemente era privilegio de pocas personas, de ah que el sobrepeso, la obesidad, era signo de salud, belleza y poder. Las posibilidades de que este proceso natural de alimentarse se altere son mltiples. En unas ocasiones, la causa es fsica, enfermedades que dificultan el proceso de la alimentacin o alteran el aprovechamiento normal de los

alimentos; por ltimo este proceso natural puede verse alterado por factores sociales: religin, cultura, status, moda etc... As existen otros trastornos importantes como pueden ser la obesidad o falta de apetito derivada de enfermedades que las podemos considerar fsicas y otras enfermedades que son mentales y desencadenadas por una serie de factores psicolgicos, socio-culturales y educativos. A partir de esta alteracin en la conducta alimentaria aparecen los trastornos de alimentacin de los que estamos hablando y que son fundamentalmente la Anorexia y la Bulimia nerviosas, quizs los ms conocidos y preocupantes y otros a los que me referir brevemente: Sndrome del gourmet: Las personas que lo padecen viven pendientes de la preparacin, compra, presentacin e ingestin de platos exquisitos. Han perdido inters en sus relaciones sociales, familiares y laborales. Se cree que es consecuencia de daos en el hemisferio derecho del cerebro: tumor, golpe hemiplejia... No suelen estar demasiado gordas ni les preocupa su obsesin. Los tratamientos son neurolgicos y psiquitricos. Trastorno nocturno: Quienes lo sufren -del 1% al 3% de la poblacin- se levantan a comer por la noche, aunque continan dormidos. No son conscientes de lo que hacen y no recuerdan nada al despertar. Si les cuentan lo que han hecho, lo niegan rotundamente. A menudo, hacen rgimen durante el da. Tambin se da en personas alcohlicas, drogadictas y con trastornos de sueo... Les tratan en unidades de trastornos de sueo. Pica: (de pica, "urraca", en latn). Las personas que padecen este trastorno se sienten impulsadas a ingerir sustancias no comestibles: tiza, arcilla, yeso, trocitos de pintura, almidn, xido, ceniza... Suele darse entre mujeres con tendencia histrica, embarazadas y como consecuencia de dficits alimentarios serios. Tambin es un hbito cultural de ciertos pueblos. Sndrome de Pradrer-Willy: Es un problema congnito asociado a un retraso mental. Si a las personas afectadas por el problema no se les controla el acceso a la comida, comen sin parar hasta que acaban muriendo. Parece estar relacionado con un mal funcionamiento del hipotlamo. El Prozac ayuda a controlar el problema, que no tiene cura de momento.

Comedoras compulsivas: Las personas que padecen este trastorno se dan frecuentes atracones, durante los cuales sienten que no pueden parar de comer. A menudo comen deprisa y a escondidas, o bien no dejan de comer y picar a lo largo de todo el da. Se sienten culpables y avergonzadas por su falta de control. Tienen todo un historial de fracaso con distintas dietas y regmenes. Suelen ser personas depresivas y obesas.

LA IMPORTANCIA DE LA IMAGEN CORPORAL: Una de las caractersticas ms importantes de la Anorexia y la Bulimia Nerviosa, es la ALTERACIN DE LA IMAGEN CORPORAL. La imagen corporal es la representacin mental de nuestro cuerpo, es la forma en que nos vemos o pensamos sobre nuestro cuerpo y la forma en que creemos que los dems nos ven. Es un factor determinante en el inicio, mantenimiento y las posteriores recadas que se producen en estos trastornos.

En la anorexia y la bulimia, la alteracin de la Imagen corporal se puede apreciar en los siguientes sntomas: Gran insatisfaccin con el cuerpo, que se manifiesta en un rechazo del mismo. Negacin de la delgadez, aunque la persona est en un peso extremadamente bajo. Continuos comentarios y quejas de que uno est gordo, aunque tenga un peso por debajo de su peso saludable. Quejas de insatisfaccin con el cuerpo, creyendo que la nica forma de mejorar esta insatisfaccin es perder ms peso (lo cual contribuye a iniciar dietas restrictivas, a que aparezcan atracones, vmitos o la utilizacin de laxantes). Emociones y reacciones negativas sobre su cuerpo. Quejas por defectos en el cuerpo, aunque sean inapreciables para el resto de personas que conviven con el paciente. Ver el tamao de zonas de su cuerpo ms grandes de lo que son.

Evitacin de situaciones en las que se tenga que mostrar alguna parte del cuerpo (ponerse el baador o un pantaln corto, un traje con tirantes, mostrar alguna parte de su cuerpo, etc.).

Esconder o disimular partes del cuerpo. Baja autoestima, la cual depende totalmente del peso que tengan ese da, por lo que se va perdiendo el inters por cosas o actividades con las que antes disfrutaba.

Muchos autores estn de acuerdo que un aspecto muy importante en el inicio de los trastornos alimentarios es la insatisfaccin con el cuerpo o la alteracin de la imagen corporal. En las investigaciones que se han llevado a cabo, el tratamiento de la imagen corporal es un factor muy importante en la recuperacin de los trastornos alimentarios.

EL COMPORTAMIENTO DE UN ADOLESCENTE QUE PADECE ESTE TRASTORNO: Tanto el adolescente bulmico como el anorxico son emocionalmente

inmaduros y muy dependientes del ncleo familiar. Tiene terror a la madurez sexual y miedo a asumir el rol de adulto.

PARA ELABORAR UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO: El programa de tratamiento que llevamos a cabo para los Trastornos Alimentarios tiene los siguientes componentes: o Establecer un patrn de alimentacin regular. o Eliminacin de atracones, vmitos y el abuso de laxantes y diurticos. o Normalizacin de los hbitos alimentarios, introduccin de unos patrones de alimentacin equilibrados. o Tratamiento psicolgico de las creencias y pensamientos

irracionales, hacia el cuerpo y el peso, as como de las conductas que mantienen el problema. o Tratamiento de la Insatisfaccin con el cuerpo y mejora de la Imagen Corporal. o Tratamiento de las distorsiones de la Imagen Corporal mediante una aplicacin de Realidad Virtual.

Para ello hemos diseado un programa de tratamiento cognitivo-conductual para la mejora de la Imagen Corporal que tiene dos componentes principales: 1.-Terapia Cognitivo Conductual. -Psicoeducacin. -Reestructuracin Cognitiva. -Autoestima. -Exposicin. -Aprender a apreciar y vivir con el propio cuerpo. -Prevencin de recadas.

DIVERSOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS: PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Quiz el aspecto ms importante de la psicoterapia para los trastornos de la indigesta es el desarrollo de una relacin clida entre los pacientes y su terapeuta. A las personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difcil confiar en los otros, en especial cuando se les pregunta por hbitos de la ingesta que ellas mismas consideran raros o repulsivos; temen que todos los dems tambin se sienten asqueados. Es necesario un alto grado de confianza por parte de la paciente para confiar en el terapeuta.

PSICOTERAPIA TRADICIONAL Los mtodos de terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueos y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepcin de su conducta actual. Al reconocer el papel de estas influencias subliminales, dice la teora, la paciente adquiriera una nueva percepcin de sus acciones y las cambiar.

MODIFICACIONES DE LA CONDUCTA Esta forma de terapia es quiz antagnica con respecto a la psicoterapia tradicional, porque ignora por completo los sentimientos subyacentes y se centra solo en la conducta cambiante. La modificacin de la conducta acta sobre la basada un principio muy simple: reforzar una conducta deseada mediante premios y castigar o ignorar una conducta no deseada. Por ejemplo, a una anorxica que alcanza una meta de peso predeterminada se le puede

permitir ver una pelcula o dejar de ir a clase un da. Si no logra alcanzar la meta, puede prohibrsele que vea la televisin. Un sistema similar de premios y castigos dara resultado con una paciente bulmica.

TERAPIA CONDUCTIVISTA COGNITIVA Combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificacin de la conducta. Este mtodo requiere conocimiento y desafo de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultneamente en las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos:

Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamientos.

Ensearle a reconocer la conexin entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta trastornada.

Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias. Sustituir las creencias errneas por ideas ms apropiadas. Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen en el desarrollo de los trastornos de la ingesta.

TERAPIA DE GRUPO La terapia de grupo parece especialmente valiosa en el tratamiento de la bulimia. Segn un estudio reciente, esta terapia era ms beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulmicas creen que son las nicas que se dedican a esas horribles prcticas, resulta teraputico enterarse de que otras personas tambin hacen esas cosas. Se sabe menos acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan que en grupo las anorxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso ms bajo o pasar ms tiempo sin comer. Adems, la terapia prolongada que necesita muchas anorxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo.

TERAPIA DE FAMILIA Muchos terapeutas recomiendan la terapia de familia como parte del tratamiento contra la anorexia nerviosa, porque las anorxicas con frecuencia son ms jvenes que las bulmicas y todava viven con sus familias. La terapia de familia simplemente permite al terapeuta observar los patrones trastornados que ayudaron a dar origen al trastorno de la ingesta.

TERAPIA NUTRICIONAL El objetivo de la terapia nutricional es ayudar a la paciente a asumir que puede comer todo lo que quiera con moderacin. Para lograrlo, ella debe estar libre de su temor a que todo lo que coma la har engordar. Para la anorxica, esto implica un muro de negacin: su insistencia en que le gusta el aspecto que tiene, le gusta como es, no le pasa nada, sus hbitos alimentarios son buenos. Aqu no hay trucos psicolgicos, pero la paciente debe enfrentarse a una firme prueba de que est demasiado delgada, el hecho de que siente fro todo el tiempo, que le hace dao sentarse en una silla dura o que simplemente esta un 30 por ciento por debajo del peso ideal para su edad y altura. Para las bulmicas, el desafo consiste en aprender que comer pequeas cantidades de sus comidas favoritas no conduce necesariamente a una sesin de atracn y purga. Hacia el fin de la terapia, se recomienda que el men semanal de la paciente incorpore pequeas cantidades antes prohibidas, de manera que compruebe que consumir esas cosas no lleva automticamente a un atracn. Si el deseo de atracn se vuelve irresistible, algunos mdicos recomiendan tres estrategias: distraccin, retraso o repeticin.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL:

PSICOLGICO

CON

APROXIMACIN

COGNITIVA

El tratamiento de los TCA debe abordar los problemas psicopatolgicos y los orgnicos desde una aproximacin multidisciplinar.El cuadro psicolgico se caracteriza por ansiedad, obsesiones, depresin, distorsiones cognitivas, baja autoestima y falta de autocontrol. Los objetivos teraputicos en el rea psicolgica son: Orientacin educativa, modificacin conductual, modificacin cognitiva, adquisicin de estrategias y de habilidades de afrontamiento y prevencin de recadas. La evaluacin inicial de la situacin del paciente

determinar la modalidad del tratamiento pertinente: Ingreso hospitalario, hospital de da y tratamiento ambulatorio.Revisamos los criterios, objetivos teraputicos y plan teraputico de cada modalidad.

OBJETIVOS TERAPUTICOS Se pueden sealar los siguientes aspectos importantes en el rea psicolgica (AETCA y ADANER, 1996):

1. ORIENTACIN EDUCATIVA: La informacin, que se proporciona a los pacientes, ir dirigida a:

A. Ayuda diagnstica: En la mayora de los pacientes existe una falta de conciencia total de la enfermedad. Es fundamental, en un primer momento, informarles de la sintomatologa y caractersticas de la misma. La informacin adecuada les ayudar a identificar sus conductas y a comenzar a tener conciencia de enfermedad.

B. Evolucin y pronstico de la enfermedad: Se les informa de las consecuencias fsicas y psicolgicas de las dietas drsticas, de los atracones, vmitos y otros tipos de conductas purgativas. El paciente deber tener informacin adecuada de los terribles riesgos que los TCA conllevan para su salud, tanto fsica como mental.

C. Consejos nutricionales: Es preciso, antes de nada, corregir las creencias errneas nutricionales (Schmidt y Treasure, 1996) tan frecuentes en este tipo de pacientes (una paciente puede creer que el uso de una crema hidratante la hace ganar peso). Posteriormente, se debe informar de las caractersticas de una dieta adecuada, tanto en calidad de alimentos integrantes como de cantidad de los mismos.

D. Contrarrestar la presin social: Hay que liberar, en la medida de lo posible, a los pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de comunicacin, y en particular, de la publicidad engaosa y sesgada a que se ven sometidas.

2. MODIFICACIN CONDUCTUAL: Dirigida a los siguientes aspectos: A. Identificacin de los factores precipitantes y de mantenimiento de las conductas problemticas. B. Establecer estrategias incompatibles con las conductas problema. Ejemplo: Asignar ciertas tareas para realizar en los momentos en que la paciente suele presentar conductas purgativas. C. Reorganizacin de los patrones alimentarios correctos. Hay que proporcionar, tanto a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras y precisas que incluirn aspectos como: Nmero de comidas al da, lugar donde se realizan, cierre de la cocina si es preciso, conveniencia de comer acompaada, etc. D. Fijar metas adecuadas. Las metas que se acuerden con los pacientes deben ser concretas y realistas, en todo caso de dificultad progresiva, lo que les proporcionar logros que aumenten su autoestima (Branden, 1995) y seguridad. Hay que evitar metas altas, inalcanzables, como las que se imponen los mismos pacientes en su afn de perfeccionismo que lo nico que consiguen es incrementar su frustracin. E. Establecimiento de un sistema de refuerzos. Los pacientes, en la medida en que vayan consiguiendo metas sucesivas, recibirn gratificaciones que ayudarn a extinguir las conductas relacionadas con su enfermedad. F. Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente buscando moderar su rigidez mental.

3. MODIFICACIN COGNITIVA: Se deber centrar en los siguientes aspectos:

A. Un primer objetivo es cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes con la intencin de que se hagan sujetos activos y asuman responsabilidad en el tratamiento (Miller y Rollnick, 1999). B. Modificar los pensamientos distorsionados relacionados con el comer, el peso y los alimentos. Al introducir pensamientos ms adaptativos, se reducir la ansiedad y el malestar de los pacientes. C. Identificacin irracionales. y modificacin de los pensamientos tan frecuentes, automticos deterioran

Estos

pensamientos,

continuamente la autoestima de las pacientes y obligatoriamente hay que sustituirlos por otros ms realistas y positivos. D. Modificacin de las distorsiones perceptivas que originan una imagen negativa del cuerpo. La paciente rechaza persistentemente su propio cuerpo lo que repercute en sus conductas alimentarias negativas y termina originando un autntico crculo vicioso (Toro, 1996). E. Modificacin de los miedos: Miedo a no destacar, a perder el cuerpo delgado, a no ser aceptada por los dems, a engordar, etc.

4. PREVENCIN DE RECADAS No podemos olvidar la enorme incidencia de recadas en los TCA. Hay que desdramatizar la posibilidad de las mismas, pero es imprescindible que establezcamos estrategias adecuadas para su prevencin (Cervera, 1996). Ello comporta: A. Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la

identificacin de los factores cognitivos, ambientales, etc. que afectan a los pacientes. B. Dotarles de habilidades especficas para afrontar de manera adecuada cada una de las posibles situaciones de riesgo. C. Establecimiento de un programa de Exposiciones controladas a las situaciones de riesgo. Ej. A una paciente en fase de bulimia, que est saliendo de su enfermedad, se la debe llevar a merendar a una pastelera para que aprenda a controlar su ansiedad ante el estmulo problema. D. Analizar las recadas para extraer posibles aspectos positivos de las mismas que ayuden a prevenir las siguientes.

En resumen, los cinco grandes grupos de objetivos teraputicos sealados previamente, se pueden concretar en dos fundamentales (Rodrguez Cant, 1996): Referidos al rea somtica: Alcanzar un estado nutricional aceptable, y Referidos al rea psquica: Cambiar las relaciones con la alimentacin y con su propio cuerpo, as como normalizar las relaciones de la paciente con su entorno, tanto familiar como social. TRATAMIENTO Para una eleccin adecuada de las diferentes opciones teraputicas es imprescindible una cuidadosa Evaluacin inicial de la situacin de la paciente que determinar la modalidad de tratamiento pertinente.

1. EVALUACIN INICIAL Constituye el primer contacto con la paciente, durante el que se completa el diagnstico y fase de la enfermedad de un modo multidisciplinario. Permite programar el tipo de atencin que se considere ms beneficiosa para la paciente. 1. Realizacin de Historia clnica a la paciente. 2. Entrevista con la familia. 3. Exploracin psicolgica mediante la utilizacin de cuestionarios especficos en TCA: BITE: Para bulimia. EAT: Para anorexia. Test de la silueta y BSQ: Para valorar el grado de distorsin de la imagen corporal que puede presentar la paciente. ABOS: Dirigido a los padres y familiares. Puede ser necesario el uso de otro tipo de cuestionarios (Beck, etc.) para valorar los posibles trastornos asociados (Depresin, etc.).

La evaluacin psicolgica, evidentemente, ir unida siempre al examen mdico pertinente.

2. INGRESO HOSPITALARIO La hospitalizacin no ser precisa en la mayora de los casos, pero es preciso contar con el respaldo de una Unidad de ingresos adecuada. En los ltimos aos se han incrementado los ingresos hospitalarios por anorexia nerviosa, aunque el porcentaje de paciente afectadas que ingresa es progresivamente menor, quizs porque ha mejorado el nivel de atencin ambulatoria.

2.1 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Los criterios de ingreso hospitalario para un paciente con TCA se pueden concretar en tres grandes grupos:

Presencia de riesgo vital para el paciente ya sea por motivos exclusivamente de tipo mdico (prdida alarmante de peso, aparicin de complicaciones secundarias a la malnutricin...) o de tipo psiquitrico (intentos de autolisis). En esta situacin el ingreso es solicitado por la familia o el propio mdico de la paciente con carcter de urgencia.

Por fracaso del tratamiento ambulatorio o en Hospital de da que se muestra incapaz de resolver el problema. En este caso, el ingreso es solicitado por los profesionales de salud mental.

Por disfuncin en la estructura familiar para el apoyo adecuado al tratamiento.

2.3 PLAN TERAPUTICO Nos vamos a limitar a sealar las funciones del psicoterapeuta dentro del plan global de tratamiento de estas pacientes, excluyendo por tanto los aspectos exclusivamente mdicos (como el tratamiento de las

complicaciones de la malnutricin) y los aspectos nutricionales. En particular, nos centraremos en la psicoterapia a pie de cama que es la funcin ms importante del psicoterapeuta con el paciente ingresado.

2.3.1 Psicoterapia a pie de cama

Desde el primer da el psicoterapeuta se encargar de escuchar y ayudar a entender y afrontar el tratamiento del paciente. Los objetivos

fundamentales que es necesario conseguir son dos: 1. Apoyar el proceso de realimentacin y renutricin y, 2. Apoyar el doloroso proceso mental de salir de la enfermedad.

Las tcnicas, que suelen utilizarse en la terapia, son:

Elaboracin por la paciente de una autobiografa (en pasado, presente y futuro).

Realizacin de rbol genealgico con la ayuda de los padres, y Elaboracin de un Diario que ser trabajado conjuntamente por el paciente y el psicoterapeuta.

El psicoterapeuta se debe transformar en una caja de resonancia en la que quepan las quejas del paciente respecto a su tratamiento, mdicos, enfermeras, familia, comida, su cuerpo, etc.

Utilizacin de un sistema progresivo de refuerzos o privilegios que se adquieren en la medida en que se consigan las metas propuestas en el tratamiento.

La relajacin suele ser la tcnica ms usada para controlar la ansiedad de los pacientes, y generalmente, es dirigida por enfermera.

Exposicin controlada y prevencin de respuestas.

2.3.2 Trabajo en grupos con los familiares Los padres son elementos de absoluta transcendencia para la eficacia del tratamiento; por ello, han de participar activamente en el proceso teraputico (Vandereycken et al., 1991). Las reuniones de grupo se suelen realizar con periodicidad semanal. Son grupos de estructura abierta.

Los objetivos fundamentales son: De tipo informativo: Se deben abordar los aspectos diagnsticos de la enfermedad, sus causas, as como las posibles graves complicaciones, su curso evolutivo y, por supuesto, las posibilidades de curacin definitiva en la que ellos deben participar. As mismo, se le debern

proporcionar pautas encaminadas a la adquisicin de hbitos saludables con respecto a los TCA, entrenamiento para actuar durante las horas de comida..., en definitiva, un intercambio de informacin entre terapeuta y familia. De tipo teraputico: Ser preciso, entre otros, calmar la ansiedad de los padres y procurar quitar los tan frecuentes sentimientos de culpa.

ANOREXIA

DEFINICION: Es una enfermedad que se caracteriza por una extrema aversin a la comida, por un intenso miedo a engordar, as como por el deseo constante de adelgazar, an a pesar de estar por debajo de los lmites adecuados de peso. El peso se pierde por ayunos o reduccin extremada de la comida, pero casi el 50% de las personas que lo padecen usan tambin el vmito autoinducido, el abuso de laxantes y/o antidiurticos y el ejercicio extenuante para perder peso. La mortalidad que provoca es una de las mayores causadas por trastornos psicopatolgicos. Como se mencion anteriormente la anorexia generalmente no llega sola y se mezcla con perodos de gran ingesta de comida, uso de laxantes o diurticos e induccin de vmitos. Esto es lo que se denomina Bulimia

CAUSAS: No existe una causa especfica del trastorno, sino que es producto de la asociacin de varios factores, que podramos separar en tres grupos principales:

Factor biolgico Factor psicolgico Factor socio cultural

 Factor biolgico: Dentro de ellos el ms estudiado es el factor gentico. A pesar que es ampliamente reconocido que la anorexia es un trastorno principalmente influenciado por causas psicolgicas y socio - culturales, se ha demostrado que la tasa de concordancia entre gemelos es mayor que la observada en mellizos (44% v/s 12.5%). Este dato podra explicar que adems del ambiente familiar, habra un factor gentico implicado en el desarrollo de la enfermedad. Otro dato interesante es que la anorexia es ocho veces ms comn en personas que tienen parientes con el trastorno. Otros factores biolgicos propuestos, pero no del todo demostrados, son: problemas alrededor del nacimiento e infecciones. Se postula que problemas durante el embarazo o despus del nacimiento como infecciones, traumas, bajo peso al nacer y mayor edad materna, estaran asociados a una mayor incidencia de anorexia. Es importante recalcar que esto es slo una predisposicin y que es el ambiente el que va a producir que la enfermedad se presente o no. Factor psicolgico: Quizs el ms relevante sea la vulnerabilidad personal, aunque no es suficiente por s mismo para producir la enfermedad, requiere de la asociacin con otros factores. Se consideran vulnerables a personas con baja autoestima, inseguras, demasiado perfeccionistas, con autoexigencias muy altas, muy preocupadas de la opinin de los dems sobre s mismos o con poca habilidad para relaciones personales. Personas con este perfil psicolgico presentan un alto riesgo de desarrollar trastornos de alimentacin. Pueden haber tambin factores externos o circunstanciales, como fracasos, conflictos interpersonales, divorcios, cambios de colegio o de ciudad, que pudieran gatillar el inicio de la enfermedad. Existen adems trastornos emocionales que estn asociados a la Anorexia Nerviosa, como la depresin o ansiedad, pero no se sabe si estos son causa o consecuencia del trastorno alimenticio. Algunos mdicos niegan la relacin causal de la depresin con la anorexia, ya que sta no se cura con

el tratamiento antidepresivo. Los trastornos de ansiedad tambin son muy comunes en la anorexia y bulimia. Se ha visto que fobias y trastornos obsesivo - compulsivo pueden preceder a los trastornos alimentarios y que las fobias sociales (miedo de ser pblicamente humillado) estn comnmente presentes en estos pacientes. Las mujeres anorxicas pueden volverse obsesivas con el ejercicio (Ejercicio), la dieta y la comida o desarrollar actitudes compulsivas como cortar la comida en pedazos diminutos o pesar cada trozo del plato. Ambos trastornos - emocionales y de alimentacin - se curaran en forma paralela, sin ejercer un efecto negativo entre ellos en cuanto a perspectivas de tratamiento.

Factor socio - cultural: La Anorexia Nerviosa no puede entenderse sin un contexto de hbitos y valores socio - culturales que determinan y definen los estereotipos estticos deseables que se deben seguir. Sin duda en el mundo occidental, en donde se nos muestra a la mujer delgada como sinnimo de xito, este es un factor que cobra importancia, ya que a travs de los medios ejerce mucha influencia sobre los jvenes, pero a la vez nos da una oportunidad de realizar una gran labor preventiva. En este grupo se encuentra la influencia de los medios de comunicacin (ver: qu puedo hacer yo?) , los factores educativos, que pueden llevarnos a un nivel de exigencias desmedidas y los factores familiares, que juegan un rol crucial, tanto en el desarrollo como en la perpetuacin de esta enfermedad. De hecho, se ha descrito un tipo especial de familia, con caractersticas comunes bien definidas, en donde se dara un ambiente propicio para el desarrollo de trastornos en la conducta alimentaria. Adems se ha vinculado la anorexia a una resistencia psicolgica a asumir un cuerpo adulto de mujer u hombre (siendo mayor la incidencia en el primer grupo entre los 16 - 24 aos) y con ellos a no asumir las responsabilidades que este contexto adulto ejerce sobre ellos. En este sentido el tema del control es un tema central, ya que estas personas tiende a controlar todas las situaciones incluso su peso.

CARACTERSTICAS o Rechazo a mantener el peso corporal en el mnimo normal para su edad y altura, o por encima de ste. o Miedo intenso al aumento de peso o a ponerse obeso, aunque est muy por debajo de lo normal o Alteracin en la percepcin del peso, tamao o forma corporales: excesiva influencia de la imagen corporal sobre la autovalora-

cin; negacin de la gravedad del bajo peso actual.(Siempre se ven "gordos" o desproporcionados, a pesar de estar caqucticos). o Amenorrea (cese de la menstruacin): prdida de por lo menos tres perodos menstruales consecutivos.

TIPOS: Tipo restrictivo: describe cuadros clnicos en los que la prdida de peso se consigue con dieta o ejercicio intenso. Durante el periodo de anorexia nerviosa los pacientes no recurren a atracones ni purgas.

Tipo compulsivo purgativo: Se utiliza para identificar al individuo que recurre regularmente a atracones o purgas. En este tipo algunos pacientes no

presentan atracones pero si recurren a purgas incluso despus de ingerir pequeas cantidades de comida.

RASGOS DE LA FAMILIA DE UNA PACIENTE ANORXICA: La forma de organizacin y el funcionamiento de la familia se caracteriza por:

Aglutinamiento: los miembros de la familia estn excesivamente implicados entre s y se invaden mutuamente. Los lmites

interpersonales son difusos. La autonoma de cada uno de los miembros est comprometida y hay una confusin de roles.

Sobre proteccin: se preocupan constantemente unos por otros dando respuestas protectoras permanentes y sintindose responsables unos por otros.

Organizacin rgida: no quieren o no necesitan ningn cambio dentro de la familia. Las pautas se mantienen en forma inflexible.

No - resolucin de conflictos: se evitan los conflictos, en vez de enfrentarlos, por lo tanto los problemas no son negociados ni resueltos. Otras caractersticas que suelen estar presentes son:

Atmsfera de inseguridad Aparente falta de conflicto, pero con mala relacin entre los padres y una tensin subyacente.

Padre que puede aparecer lejano, sin una relacin afectiva con su hija y preocupado por las apariencias externas.

Madre aparentemente \"tradicional\", que acepta su papel de esposa abnegada y sumisa, pero muchas veces frustrada en sus aspiraciones y vctima de Medio intolerante y muy crtico.

Espritu de auto sacrificio.

La familia no tiene por qu ser la causante de una Anorexia Nerviosa, pero ella, afectada por la enfermedad la puede y suele mantener mediatizar y complicar. Los familiares evolucionan y actan de modo paralelo a cmo evoluciona y acta la anorxica.

SINTOMAS Signos fisiolgicos corporales:

Disminucin de peso significativa, atrofia muscular y prominencias seas.

Excesiva sensibilidad al fro. Piel plido-amarillenta, reseca. Puede haber acn y prdida significativa del cabello, debido a trastornos hormonales.

Debilidad y mareos. Palpitaciones. Ritmo cardiaco alterado, hipotensin. Calambres musculares. Halitosis (mal aliento). Agrandamiento de las glndulas partidas. Constipacin. Meteorismo (gases intestinales). Trastornos auditivos, por la prdida del tejido graso en reas especficas del odo.

Propensin a las infecciones debido a inmunodeficiencia.

Trastornos en la esfera psquica:

Alteraciones en el carcter: ira, irritabilidad, agresividad. Inseguridad, sensacin de incapacidad para desempear innumerables tareas.

Sentimiento de culpa y autodesprecio tras la ingesta de comida. Ansiedad desmedida. Frecuentes casos de tabaquismo. Insomnio. Aislamiento social. Desinters sexual. Dificultad de concentracin y aprendizaje.

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS -Desnutricin y deshidratacin. -Alteraciones renales -Estreimiento -Erosin del esmalte dental y caries -Perforacin del esfago. -Alteraciones cardiovasculares -Anemias -Descalcificacin sea y fracturas -Calambres musculares -Piel seca y quebradiza, -Lanugo (vello corporal) -Neumona. -Ausencia de la menstruacin. -Detencin del desarrollo hormonal -Disminucin del tamao del corazn -Atrofia cortical -Hernia de hiato -Fatiga

CONSECUENCIAS PSICOLGICAS -Depresin -Ansiedad -Irritabilidad -Dificultad para conciliar el sueo -Problemas de concentracin -Autoestima muy baja -La valoracin personal depende totalmente del peso y la silueta. -Pensamientos negativos hacia el cuerpo -Creencias errneas sobre el cuerpo, el peso y los alimentos -Cambios bruscos de personalidad -Tendencia al aislamiento -Problemas de relaciones interpersonales

EVALUACIN La evaluacin del paciente anorxico debe incluir una historia exhaustiva y un examen fsico completo. Las preguntas sobre el comportamiento en relacin con el control del peso que pueden ser tiles son de este tipo:

cmo maneja el / la adolescente el control de su peso? cunto le gustara pesar? cada cunto tiempo verifica su peso? existe algn comportamiento adelgazante del tipo de vmitos, abuso de purgantes, uso de diurticos o empleo de pldoras dietticas?

cul es la imagen que el/la adolescente tiene de s mismo?

TRATAMIENTO El diagnstico, como se ha visto, no es difcil. Lo realmente difcil es el tratamiento, dadas las implicaciones individuales, familiares y sociales del sndrome. Se han ensayado muchos tratamientos en los pacientes anorxicos: psicoterapia, terapia comportamental, medicamentosa, hiperalimentacin, terapia familiar, etc. Los objetivos ms importantes del tratamiento son la correccin de la malnutricin y la resolucin de las disfunciones psquicas del paciente y su familia.

El tratamiento ms efectivo es ante todo multidisciplinario que incluye:

Nutricionista Ginecloga Psicloga Ejercicio Psiquiatra farmacoterapia

Cada uno de ellos aporta en su rea lo necesario para solucionar las fases de anorexia y de bulimia respectivamente.

BULIMIA

DEFINICIN:

La palabra bulimia significa hambre de buey y procede del griego boulimos (bous: buey; limos: hambre). Para las personas con bulimia, que afecta diez veces ms a las mujeres que a los hombres, la comida es una adiccin placentera y autodestructiva.

Es un desorden alimenticio. Esta enfermedad se caracteriza por episodios secretos de excesiva ingestin de alimentos, seguidos por mtodos inapropiados para controlar el peso como el vmito autoinducido, el abuso de laxantes o diurticos y la realizacin de ejercicios demasiado exigentes para el cuerpo. En un 70% de los casos este trastorno acompaado de anorexia (bulimarexia) y en un 30% se manifiesta como bulimia pura . La principal diferencia radica en que en la bulimarexia no slo no hay adiccin a los alimentos, sino que hay un rechazo expreso, intercalado de atracones espordicos. El acceso de bulimia o atracn se inicia con una sensacin de hambre voraz e incontenible, con preferencia por los dulces y otros alimentos de alto valor calrico. La frecuencia de los atracones es muy variada y los enfermos pueden darse varios en el mismo da durante varios das seguidos. Con los atracones suelen sobrepasar las 5.000 caloras diarias. Hay bulmicos que han llegado a superar en un da las 25.000 y alguno ha muerto por dilatacin aguda de estmago. La bulimia est considerada

como una enfermedad invisible porque puede pasar mucho tiempo sin que el entorno del enfermo la perciba.

Este trastorno se caracteriza por la sensacin de prdida de control sobre la cantidad de alimento que uno toma. Algunos de sus sntomas son los atracones frecuentes con sentimientos de tristeza y culpa, vmitos posteriores a un atracn, esconder alimentos y comer a escondidas, historia de dietas y fluctuaciones importantes en el peso, y preocupacin extrema por la figura y el peso. Hay personas que no se ajustan a todos estos criterios pero pueden tener pautas alimentarias bulmicas.

CAUSAS

Al igual que la anorexia, no se ha logrado descubrir una causa orgnica definitiva para la bulimia. Su proceso de gestacin comienza cuando existe algn grado de insatisfaccin con la apariencia del cuerpo. En este caso, el individuo siempre se considerar con exceso de peso, aunque la realidad sea otra. As, comenzar a hacer dieta y, viendo que la imagen en el espejo no cambia, la dieta se intensificar hasta llegar a las prcticas bulmicas.

Entre las causas de este problema se encuentran las experiencias de rechazo social o de fracaso que se atribuyen al peso y los consejos de las amigas. La constatacin de que en nuestra cultura la delgadez se considera un requisito para el xito lleva a querer perder peso y empezar dietas estrictas que no pueden seguirse y nos hacen sentir no slo fracasados, sino tambin hambrientos. Las dietas se rompen con atracones y la culpabilidad por las caloras consumidas y la posibilidad de engordar llevan al vmito.

Algunos expertos creen que esta enfermedad se origina en las altas demandas de la familia y la sociedad: el ciclo destructivo comienza con la presin que el individuo siente por ser delgado y atractivo. El problema se centra, entonces, en una baja autoestima.

El trastorno puede aparecer a cualquier edad y repetirse en diferentes momentos de la vida, generalmente inducido por acontecimientos vitales traumticos o negativos separacin de la familia

para estudiar la carrera; la segunda crisis, divorcio, perdida de un ser querido.

EPIDEMIOLOGA: La tendencia a ocultar los sntomas y a no buscar ayuda, tiene la lgica consecuencia de que los estudios realizados sobre muestras clnicas infravaloren enormemente la magnitud del problema. Para evitar ese sesgo se han estudiado muestras comunitarias con la esperanza de que los ndices hallados en ellas sean ms fiables. Desde 1980 se han realizado en todo el mundo ms de 60 estudios sobre la prevalencia de la BN y se ha hallado que sta afecta a entre el 1 y el 2 % de las mujeres jvenes (Fairburn, 1995). Segn el DSM-IV, la BN se presenta en el 1 al 3 % de mujeres adolescentes y jvenes, mientras que en el sexo masculino la prevalecida es 10 veces menor. Diversos estudios sugieren que el nmero de casos sigue incrementndose en la actualidad.

FACTORES DE RIESGO La BN suele iniciarse despus de un periodo de hacer dieta, constituyendo sta el principal factor de riesgo. Sin embargo, deben sumarse otros factores ya que la gran mayora de personas que hacen dieta no desarrollan BN. Como seala Fairburn (1995) la mayor parte de lo publicado sobre las causas de la BN se refiere a hiptesis que an no han sido demostradas empricamente. Los diferentes investigadores estn de acuerdo en que la explicacin de este trastorno requiere una perspectiva multidimensional que incluya aspectos biolgicos, psicolgicos, individuales, familiares y

socioculturales; que interactan entre s tanto en el desencadenamiento como en el mantenimiento de este trastorno. Adems, algunos de esos factores son tanto causantes como resultantes; por ejemplo, la dieta estricta favorece la aparicin de atracones y de las subsiguientes purgas, pero es a su vez resultado de la BN ya que se utiliza para intentar controlar (Pederson, Mitchell, Fenna, et al, 1997). La influencia de la dieta en el surgimiento y en el mantenimiento de la BN parece relacionada con varios factores. Uno de ellos es que al dejar de ingerir la ingesta

carbohidratos, la persona se priva de un poderoso supresor del apetito. Tambin parece que la dieta estricta afecta a ciertos neurotransmisores del cerebro, en particular a la serotonina, y que este efecto es mayor en las mujeres que en los hombres. Esto podra explicar por qu una historia personal o familiar de depresin aumenta el riesgo de padecer BN. Una anomala en la serotonina cerebral puede suponer el riesgo de padecer BN y, en el caso de las mujeres, el hacer dieta puede incrementar ese riesgo (Fairburn, 1995). La anorexia nerviosa, que presenta muchos rasgos en comn con la BN, antecede a esta en un 25 a 35% de casos. Las personas con BN se encuentran normalmente dentro del rango normal de peso pero, al parecer, antes de iniciarse el trastorno tienen mayor probabilidad de tener sobrepeso que la poblacin general (DSM-4). Una actitud, que es a su vez desencadenante y mantenedora de la BN, es la preocupacin excesiva por la figura y el peso. La baja autoestima y el perfeccionismo son rasgos significativamente relacionados con la BN. El perfeccionismo se convierte en factor de alto riesgo para este trastorno cuando se asocia a la percepcin de sobrepeso (Joiner, Heatherben, Rudd y Smitdt, 1997). Otro elemento que favorece el inicio y mantenimiento de la BN son los sesgos sistemticos en el procesamiento de la informacin relacionada con la alimentacin, el peso y la figura (Cooper y Todd, 1997). Tambin se han observado tasas particularmente elevadas de auto-evaluacin negativa, en las personas que tiempo despus desarrollan BN (Fairburn, Welch, Doll, et al, 1997). Varios estudios sugieren una mayor frecuencia de trastornos del estado de nimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado (DSM-IV). Fairburn, et al, (1997) propone que existen dos tipos de factores de riesgo para la BN: los que incrementan el riesgo de desarrollar cualquier trastorno psiquitrico, y los que aumentan la probabilidad de hacer dieta, siendo estos ltimos especialmente relevantes en la BN. Por tanto, llega a la conclusin de que la BN es el resultado de la exposicin a los factores de riesgo comunes a cualquier psicopatologa, sumados a la exposicin a los factores que aumentan la probabilidad de hacer dieta.

CURSO Segn el DSM-IV, la BN suele iniciarse al final de la adolescencia o principios de la vida adulta; persiste, al menos varios aos, en un elevado porcentaje de pacientes en las muestras clnicas, y se desconoce su evolucin a largo plazo. Keel y Mitchel (1997) realizaron una revisin de 88 estudios llevados a cabo en mujeres de la poblacin general, considerando a aquellas que llegaron a desarrollar BN al menos seis meses despus del inicio del estudio. Los resultados mostraron que en los 5 a 10 aos despus del inicio del trastorno, alrededor del 50% de mujeres inicialmente diagnosticadas con BN se haba recuperado totalmente, mientras que aproximadamente el 20% segua cumpliendo todos los criterios de la BN. De las pacientes recuperadas, un 30% experimentaban recadas. El riesgo de recada disminua despus de 4 aos. Estos autores encontraron que en los casos tratados se produca una mejora significativa a corto plazo, pero que en los seguimientos mayores de 5 aos no se hallaban diferencias entre los grupos de pacientes tratados y los que no reciban tratamiento. No obstante, estos resultados deben tomarse con cautela ya que parece lgico que los casos ms graves sean los que demandan tratamiento, y esta mayor gravedad facilitara las recadas. Para Fairburn, Norman, Welch, et al, (1995) la evolucin a largo plazo de este trastorno depende del tipo de tratamiento administrado, siendo generalmente mejor cuando los pacientes son tratados con terapia cognitivo conductual. Field, Herzog, Keller, et al, (1997) consideran que la BN es un trastorno episdico que cursa habitualmente con periodos de mejora y empeoramiento. Sin embargo, como seala Halmi (1996), se necesitan estudios longitudinales a largo plazo para establecer el curso natural de este trastorno y los predictores de su evolucin.

COMPLIACIONES Y SNTOMAS ASOCIADOS En cuanto a psicopatologas, las complicaciones ms frecuentes son el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor. Muchos pacientes afirman que sus sntomas depresivos son secundarios a la BN; pero, en ocasiones, la sintomatologa depresiva precede al inicio de la BN.

Tambin se observa una alta incidencia de problemas de ansiedad, siendo el ms comn la ansiedad social. Diversos estudios han hallado problemas interpersonales y en otros se han evidenciado dficits en las redes sociales que se refieren tanto a la cantidad como a la calidad de las relaciones interpersonales de estos pacientes (Tiller, Sloane, Schmidt, et al; 1997). Segn el DSM-IV, el abuso o dependencia de sustancias -principalmente alcohol y estimulantes- se ha observado en un tercio de personas con BN. El consumo de estimulantes suele iniciarse en un intento de controlar el apetito y el peso. Estos pacientes muestran problemas de baja autoestima ligada a la insatisfaccin con su imagen corporal. Para el DSM-IV los trastornos de personalidad son tambin comunes entre los pacientes con BN, pudindose hallar en un tercio o hasta una mitad de los casos de BN, y tratndose la mayora de veces del trastorno de personalidad lmite. Otros autores cuestionan estas cifras tan elevadas de trastornos de personalidad concomitantes ya que, segn diversos estudios, cuando se normaliza la ingesta los rasgos de personalidad lmite tienden a desaparecer (Fairburn, 1995).

DIAGNSTICO:

A pesar de que la negacin y secretismo complican el diagnstico de la bulimia, existen cinco criterios bsicos para identificar esta enfermedad:

Frecuentes episodios de ingesta abusiva de alimentos. En este caso, el paciente suele comer cada dos horas una cantidad de comida superior a la que cualquier persona normal deseara.

Un sentimiento de falta de control durante este episodio o, en su defecto, la sensacin de que no puede evitar la necesidad de comer.

Adems de la comida desmesurada, existe un comportamiento compensatorio inapropiado para evitar el aumento de peso. Esta conducta se traduce en el vmito auto-inducido, en el sobre uso de laxantes, diurticos y enemas o en el exceso de ejercicios fsicos.

Tanto el exceso de comida como las comidas compensatorias deben ocurrir al menos dos veces por semana durante tres meses.

El comportamiento es influenciado por la imagen corporal.

TRATAMIENTO:

Psicoterapia individual, de grupo y/o familiar. Orientacin nutricional. Los pacientes bulmicos presentan una variedad de complicaciones mdicas y psicolgicas, las que son normalmente consideradas reversibles a travs de un tratamiento multidisciplinario. Este puede ser liderado por un mdico, un psiquiatra y, en algunos casos, por un psiclogo clnico. El objetivo primordial del tratamiento est enfocado en las necesidades fsicas y psicolgicas del paciente. La meta ltima es que la persona se acepte a s misma y logre llevar una vida emocionalmente sana y equilibrada.

Con un tratamiento adecuado la mayora de las personas que sufren este trastorno mejoran sensiblemente y llegan a liberarse de l.

Los elementos bsicos de un programa de tratamiento son:

Cuidado mdico Educacin y apoyo Planificacin de un estilo de vida saludable Eliminacin del ciclo de atracones y purgas Terapia dirigida a reforzar la autoestima y resolver problemas.

Para posibilitar una recuperacin completa, una persona con bulimia debe:

Participar activamente en el plan de tratamiento. Completar el programa de hospitalizacin cuando sea necesario. Funcionar independientemente en las actividades cotidianas. Asistir regularmente a la psicoterapia individual, de grupo y/o familiar. Visitar a su internista regularmente para proteger su salud fsica. Demostrar aptitudes eficaces de hacer frente a las cosas. Pedir la asistencia cuando sea necesario. Ser honesto(a) con su terapeuta e internista. No retener informacin.