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MANUAL PARA EL PACIENTE RENAL

Caja de Salud de la Banca Privada

Cochabamba Bolivia

Autor: Dr. Fernando Renjel Claros Mdico Internista y Nefrlogo Diciembre de 2006

INTRODUCCIN
La Insuficiencia Renal Crnica es una enfermedad grave y con una serie de complicaciones que llega en determinado momento a un estadio terminal en el que sin una terapia de sustitucin de la funcin renal (dilisis o trasplante renal) el paciente lamentablemente fallece. Existen varias alternativas de tratamiento con las cuales el paciente renal puede encontrarse estable y por supuesto le permiten vivir con una calidad de vida aceptable. En nuestro pas como en el resto del mundo la Insuficiencia Renal Crnica ha aumentado a pasos agigantados y cada vez es mayor el nmero de pacientes que sufren esta enfermedad. La mayora de los pacientes diabticos e hipertensos van a tener una afectacin renal en algn momento de su evolucin, sin contar otras mltiples enfermedades. Este es un Manual elaborado exclusivamente para informacin del paciente con Insuficiencia Renal Crnica (en estadio terminal o no), se ha elaborado con un lenguaje sencillo para que pueda ser entendido por todas las personas. Adems se lo ha confeccionado en forma de preguntas y respuestas, tomando en cuenta las preguntas ms frecuentes que hacen los pacientes al personal mdico y de enfermera. Pero no solo se habla en este Manual del tratamiento del Paciente Renal, sino que se informa a cerca de lo que es la enfermedad, se intenta explicar l porque de la sintomatologa y se explica que es y como se hace la dilisis. Adems que se dan pautas imprescindibles para la dieta ya que esta es sin duda uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con Insuficiencia renal crnica, explicando porque no se pueden o se deben limitar en el consumo de muchos alimentos. Comprendo y he tenido la oportunidad de vivir junto a pacientes y familiares el drama que significa la Insuficiencia Renal Crnica, dndome cuenta que la enfermedad afecta al paciente y destroza a la familia. As que considero a este manual una pequea pero importante arma ms a favor de toda esta gente que vive esta realidad. S que una vez que el paciente o los familiares lean este Manual tendrn ms dudas y es sobre la base de las interrogantes que puedan surgir, se realizaran revisiones peridicas cada vez intentado mejorar tanto la calidad como la informacin proporcionadas al paciente y todo su entorno familiar.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Que son y cuales son las funciones principales de los RIONES? Los riones son rganos en forma de habichuela (poroto) que se encuentran en la parte posterior del abdomen a cada lado de la columna vertebral, entre la 12 vrtebra dorsal y la 3 vrtebra lumbar. Cada rin mide entre 10 y 11 cm de largo por 6 cm de ancho y 2,5 de grosor. Las funciones principales de los riones son: 1.- Filtracin en las clulas especializadas (glomrulos) de la sangre que pasa a travs de ellos y formar orina con la cual se expulsa del cuerpo el exceso de lquidos. 2.- Eliminar sustancias de desecho que fueron filtradas y que son txicas para el organismo. 3.- Reabsorcin de sustancias buenas para el organismo que han sido filtradas y que deben volver a la sangre, ejemplo las protenas. 4.- Formar hormonas para la formacin de glbulos rojos (eritropoyetina) y para el correcto manejo y regulacin del calcio y fsforo en el organismo (vitamina D3). 5.- Regulacin por medio de hormonas y sustancias especiales la PRESIN ARTERIAL.

Que es la Insuficiencia Renal crnica IRC?.Es un trmino que incluye todas aquellas condiciones en las que hay un dao del rin, independiente de la causa bsica que lo provoc. La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) se define como la disminucin gradual, progresiva e irreversible en la funcin de los riones con el desarrollo de las complicaciones resultantes de una funcin renal disminuida. Por lo tanto en la insuficiencia renal crnica existe en la mayora de los casos, anemia (disminucin de la cifra de glbulos rojos), baja concentracin de calcio en sangre, hipertensin arterial, edemas (hinchazn del cuerpo), retencin de sustancias txicas como la urea, creatinina, cido rico, potasio, fsforo entre otras.

Cul es la incidencia (casos nuevos por aos) de la IRC? De acuerdo a estudios de la Organizacin mundial de la Salud existen alrededor de 130 casos nuevos por milln de habitantes, de Insuficiencia Renal Crnica diagnosticados cada ao. Las estadsticas en EEUU muestran que alrededor de 1 persona por cada 1000 habitantes tiene Insuficiencia Renal Crnica.

Cundo se dice que el paciente tiene IRC?.Cuando existen anormalidades ya sea en la orina (presencia de protenas y/o sangre que normalmente no deberan existir) o en la sangre (creatinina, urea, cido rico elevados) o en los estudios de imgenes: por ejemplo si se observan riones pequeos o con mltiples quistes en una ecografa. Es necesario aclarar que en muchas ocasiones el paciente no tiene ninguna sintomatologa y que en anlisis de rutina o por una causa que puede ser banal se descubre la enfermedad renal.

Qu son la Urea y la Creatinina? La urea es el producto final del metabolismo de los aminocidos, es decir de las protenas que consumimos con la dieta. Mientras ms protenas coma una persona mas urea formara, en casos de insuficiencia renal este exceso de urea no puede eliminarse. La creatinina es una protena proveniente de la creatina que es una protena propia del msculo, solo se elimina por el rin por lo que la creatinina plasmtica se constituye en uno de los mejores marcadores de la funcin renal. Dado que se encuentra en el msculo y siendo que los varones tienen mas masa muscular la creatinina normalmente es mas elevada en los hombres que en las mujeres. Es importante mencionar que la creatinina en la Insuficiencia Renal empieza a elevarse cuando ya se ha perdido el 50% de la funcin renal o ms.

Cmo se mide la funcin renal?.El mdico calcula la funcin renal fcilmente mediante frmulas, con datos recogidos al exmen fsico, con determinacin de la creatinina en sangre y mediante la recoleccin de orina de 24 horas para medir la creatinina en la orina. Esta medicin se llama aclaramiento de creatinina y el resultado de lo obtiene en mililitros por minuto. El valor normal de una persona sin enfermedad renal es de 80 a 120 ml/min.

A partir de que cifra de aclaramiento se dice que existe enfermedad Renal? Cuando el aclaramiento es menor a 80 ml/min ya se dice que existe enfermedad renal crnica. Cuando el aclaramiento es de 50 ml/min o menos ya se define a la enfermedad renal como Insuficiencia Renal ya que el rin en este momento a perdido una importante capacidad de eliminar txicos y lquidos. Cuando el aclaramiento es igual o menor a 10 ml/min se dice que el paciente ya tiene una Insuficiencia Renal Crnica Terminal y requiere de dilisis.

Cuales son los sntomas mas frecuentes en la IRC? Tal como se comento en la respuesta a la pregunta anterior, la enfermedad renal crnica es indolora hasta que el paciente se encuentra con estadios muy avanzados. En muchas ocasiones se descubre casualmente en un anlisis de rutina ya sea de sangre o de orina. Solo cuando la Insuficiencia Renal esta muy avanzada el paciente se queja de perdida de fuerzas, poco apetito, nuseas frecuentes que en muchas ocasiones terminan en vmitos, calambres, orinas frecuentes por la noche, escozor generalizado. Todas estas manifestaciones son secundarias a la anemia propia de esta enfermedad y a la incapacidad del rin de eliminar sustancias de desecho, por lo tanto se consideran manifestaciones de la sobrecarga de toxinas urmicas. Si analizamos bien estos sntomas, introducen al paciente en un crculo vicioso de donde solo puede salir con una adecuada terapia de sustitucin de la funcin renal (Dilisis). El gran problema se da cuando los pacientes debutan con un cuadro severo, entre los cuales destacan: arritmias cardiacas, sangrados digestivos, perdida de la conciencia (coma), hemorragia cerebral, entre otros.

Cuando se diagnstica la IRC estn afectados ambos riones?.Esta es probablemente la pregunta mas frecuente que los pacientes y sus familiares hacen al mdico. Es importante decir que una persona puede vivir perfectamente con un solo rin, es el caso de los pacientes que han donado un rin. Por lo tanto es importante aclarar que si existen datos de insuficiencia renal tanto al examen fsico como en los anlisis siempre estn afectados los dos riones.

Por qu existe Anemia en la Insuficiencia Renal Crnica? Prcticamente todo paciente con insuficiencia Renal Crnica siempre tiene anemia, debido a que no se forma eritropoyetina (hormona formada en los riones y que en la mdula sea es vitales para la formacin de glbulos rojos). Pero existen otros mecanismos ms que explican la anemia de los enfermos renales: La menor ingesta de alimentos por la falta de apetito, desnutricin de diferentes grados en el que se encuentran estos pacientes. Pero tambin los pacientes urmicos tienen perdidas ocultas de sangre principalmente por tubo digestivo. La disminucin de la vida media de los glbulos rojos de 120 das (normal) disminuye hasta alrededor de 70 a 80 das en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, probablemente por enfermedad microvascular propias de la Diabetes Mellitas y la Hipertensin arterial. Por todo lo anterior es necesario que el paciente entienda que para el tratamiento de la anemia del enfermo renal, es imprescindible la eritropoyetina y los suplementos de hierro.

Porque se habla de enfermedad sea en la IRC? Porque existe dficit de la vitamina D, que es la encargada de reabsorber el calcio y el fsforo de la dieta. Al no existir vitamina D o existir en cantidades muy pequeas el calcio que se absorbe es bajo y por lo tanto el calcio en el plasma tambin baja. Es entonces cuando la glndula paratiroides libera mas cantidad de hormona paratifoidea que tiene la funcin de aumentar el calcio del plasma y saca mucha cantidad de calcio del hueso. Es por esta razn que los huesos se descalcifican conduciendo a una enfermedad llamadas: ostetis fibrosa, osteomalacia tambin conocida en los nios como Raquitismo.

Que es el potasio y porque esta alto en la IRC? El potasio es un electrolito que tiene la finalidad de contribuir a la contraccin de todos los msculos del cuerpo, por lo tanto si este aumenta se pueden dar fenmenos de arritmias cardiacas ya que el corazn en un msculo. En la IRC el potasio no se puede eliminar por el rin, esto es riesgoso porque el paciente puede presentar una arritmia cardiaca que en ocasiones puede ser fatal. Por esta razn es el mdico quien tiene que pedir rutinariamente en estos pacientes una medicin del potasio del plasma. Por este motivo es necesaria una dieta estricta baja en potasio. Existen varios medicamentos que pueden bajar las cifras de potasio plasmtico, pero la mayora de estos se tienen que dar en Hospital. Una medida eficaz para bajar el potasio es la dilisis.

Cules son los grados de la IRC? La IRC se divide en los siguientes grados: - Aclaramiento de creatinina entre 50 y 80 ml/min: Grado I - Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min: Grado II - Aclaramiento de creatinina entre 10 y 30 ml/min: Grado III - Aclaramiento de creatinina menor a 10 ml/min: Grado IV o etapa terminal.

A que se llama etapa de preadilsis? Esta etapa es aquella en la cual el paciente tiene insuficiencia Renal Crnica con un grado de IRC de II a III, en la cual ya necesita medicacin especfica para la IRC.

Cuales son la causas mas frecuentes de IRC en el mundo y en Bolivia?

1. Diabetes Mellitus: 33 % 2. Hipertensin Arterial: 24% 3. Urolgicas: 9 % 4. Glomerulopatas: 8 % 5. Congnitas: 6.0% 6. Causa desconocida 5% 7. Otras causas como las infecciones urinarias crnicas, enfermedades sistmicas como el Lupus Eritematoso, Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Sd. de Sjogren, Abuso de analgsicos, entre otros, completan el 15% restante. 8. La tuberculosis renal constituye en nuestro pas una causa tambin importante de IRC, aunque no tenemos un porcentaje exacto de la misma.

Cul es el tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal? El tratamiento de la IRC se divide en dos grandes grupos: 1.- Tratamiento sintomtico: Dieta (se explicara mas adelante), tratamiento de la osteodistrofia Renal, Anemia, Hipertensin Arterial, Sobrecarga de lquidos, alteraciones de los electrolitos sobre todo del sodio, potasio, calcio y fsforo. 2.- Tratamiento especfico: Hemodilisis, Dilisis Peritoneal y el Trasplante Renal.

Cmo podemos prevenir la Insuficiencia Renal? La insuficiencia Renal se puede prevenir o evitar su progresin mediante: 1.- Chequeos mdicos peridicos y rutinarios, todas las personas deberan realizarse un chequeo mdico cada dos aos entre los 20 y 40 aos, y anualmente despus de esta edad. Lamentablemente en Bolivia por muchos factores (social, cultural, econmico, etc.) la gente no tiene la costumbre de acudir al mdico y menos de hacerse exmenes con cierta rutina. Estos chequeos deben incluir adems de un examen fsico completo y toma de presin arterial la determinacin de: Glicemia (azcar en la sangre), urea, creatinina, cido rico, electrolitos: sodio, potasio, calcio, fsforo, examen general de orina. Adems de todas las dems pruebas que el mdico considere convenientes.

2.- Acudir al mdico si: - Orina con sangre - Se detecta aumento de la presin arterial - Clculos en rin - Infecciones urinarias recurrentes - Anemia (palidez) importante - Otras molestias crnicas. 3.- Controles peridicos estrictos en caso de haberse diagnosticado la IRC para: Control de la hipertensin arterial Control de la glicemia Evitar abuso de analgsicos y otros medicamentos. Siempre se debe consultar al nefrlogo sobre cualquier medicamento o procedimiento Tratamiento de las enfermedades renales Correccin oportuna de la obstruccin de las vas urinarias

DIETA ESPECIAL PARA PACIENTE RENAL

Cul es la dieta aconsejada para los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica? La dieta del enfermo renal se basa en los siguientes principios: 1.- Debe tener bajo contenido de sal o nada de sal. 2.- Debe tener bajo contenido de potasio 3.- Debe tener bajo contenido de fsforo 4.- Debe tener alto contenido de calcio 5.- Debe ser baja en protenas si es que el paciente no esta en dilisis. Y por el contrario debe ser hiperproteica (alta en protenas) los pacientes en dilisis. La dieta en la IRC es la misma para todos los enfermos? NO, con ayuda del mdico y de las enfermeras que ayudaran y orientaran al paciente respecto a la dieta, se establecer una dieta basada en los principios generales pero a la vez individualizada al paciente, o sea, tomando en cuenta diferentes aspectos como la edad, presencia o no de obesidad, grado de catabolismo (presencia de infecciones, enfermedades sistmicas, etc), tipo y duracin de la DILISIS, tipo de enfermedad renal que condujo al paciente al estado de IRC, presencia o no de funcin renal residual. Que son las protenas y cual es su funcin? Las protenas son compuestos qumicos formados por diferentes combinaciones de aminocidos y forman parte esencial de la estructura de todas las clulas vivas, siendo la principal fuente para la formacin de msculos, sangre, piel, uas, pelos y rganos internos. Se han identificado 22 aminocidos de los cuales el organismo es capaz de sintetizar 14. Los 8 restantes llamados esenciales deben necesariamente ingerirse con la dieta. Las funciones ms importantes adems de constituir el elemento fundamental de las clulas vivas son: Formacin de hormonas, enzimas y anticuerpos, y, son fuente fundamental de calor y energa. Por qu el mdico restringe las protenas a los pacientes con IRC? Lo hace porque todas las protenas que ingresan al organismo por la dieta sufren una serie de cambios (llamado metabolismo) donde se forman sustancias de desecho (urea) que normalmente se eliminan por el rin, cosa que no pasa en los pacientes con IRC, donde la capacidad de excretar sustancias de desecho esta daada. Por lo tanto una dieta con excesiva cantidad de protenas puede ser perjudicial en estos pacientes porque aumenta la urea del organismo.

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Es importante hacer notar en este punto que la dieta debe ser baja en protenas en la etapa de predilisis, pero, la dieta de los enfermos con IRC que estn sometidos a una tcnica de dilisis debe ser por el contrario alta.

Qu cantidad de protenas se recomienda a los pacientes con IRC? La cantidad de protenas recomendadas es de 0,8 gr. por Kilogramo de peso de protenas por da en los pacientes en etapa de predilisis. En los pacientes en hemodilisis debe ser de 1,2 a 1,5 gr. por cada kilogramo de peso y en los pacientes en dilisis peritoneal (tcnica en la que el paciente pierde ms protenas debe estar aproximadamente en 1,5 gr. Por kilogramo de peso al da, aunque muchos nefrlogos recomiendan que la dieta en un programa de dilisis peritoneal bien llevado no debera restringirse.

Cul debera ser el consumo diario de potasio? El potasio se encuentra en prcticamente todos los alimentos. Pero hay algunos alimentos que son muy ricos en potasio y por esta razn se deben prohibir en los pacientes con IRC. Las normas nos indican que la dieta que consume el paciente renal debe tener aproximadamente 2 gramos de potasio por da.

Qu alimentos ricos en potasio son los que debe evitar un paciente y que recomendaciones deben tener una dieta pobre en potasio? Como normas generales a un paciente que debe consumir una dieta baja en potasio se le indica: - No consumir fruta fresca sobre todo pltano, uva, durazno, meln y kiwi; as mismo es muy importante recalcar que los jugos y zumos de fruta tienen cantidades muy grandes de potasio por lo que estn totalmente prohibidas. Se puede hacer una excepcin con frutas que tiene poco potasio como la pera, sanda, pia y la manzana, pero siempre recomendando que mximo se debe comer una pieza de fruta por al da. - NO comer frutos secos de cualquier naturaleza como por ejemplo: Nueces, almendras, castaas, pasas, dtiles, man, entre otros. - No debe comer el paciente verduras crudas, pero si pueden formar parte de la dieta del paciente renal cualquier verdura siempre y cuando estn cocidas. - NO se puede comer ningn tipo de Chocolate

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Que es el fsforo y porque es peligroso en la Insuficiencia Renal? El fsforo es un mineral que en el organismo junto con el calcio forma parte de los huesos. El exceso de fsforo que consumimos con la dieta (principalmente lcteos) normalmente se elimina por el rin, pero en la insuficiencia crnica no puede eliminarse. Las alteraciones de los niveles de fsforo y calcio en el organismo dan lugar a la produccin de calcificaciones en tejidos blandos, que normalmente no deberan producirse. Lo ms importante para el paciente en este caso es la determinacin de niveles de calcio y de fsforo solicitados y evaluados por el mdico y que no todos los pacientes con enfermedad renal van a tener cifras elevadas de estos minerales. Por lo tanto la dieta y la medicacin que permita disminuir los niveles de fsforo se adecuarn a cada paciente.

Que alimentos contienen fsforo? En general existe gran cantidad de este mineral en todos los lcteos y derivados de los mismos como ser: leche fresca, aunque tiene mas cantidad la leche en polvo, leche condensada, yogur, quesos en general, legumbres como las habas, lentejas, porotos, frutos secos como las almendras, yema de huevo, y algunas carnes como la del pavo y pato.

Por qu el AGUA en la IRC puede ser peligrosa? En muchos libros de nutricin y de medicina en general esta escrito que el agua es vida, y es cierto, es el principal elemento que compone nuestro organismo, siendo que aproximadamente un 70% de este esta compuesto de agua. Sin embargo en los enfermos renales el agua puede convertirse en un agente nocivo debido a la falta de excrecin de este elemento por los riones enfermos. Es por esta razn que un exceso de agua en la dieta del paciente renal le va a provocar sobrecarga de volumen con las consiguientes complicaciones como la presencia de edemas (hinchazn) en todo el organismo sobre todo en piernas, dificultad respiratoria por acumulacin de agua en los pulmones y la insuficiencia cardiaca por incapacidad del corazn para manejar esta sobrecarga de lquidos. Por lo tanto en los pacientes que tienen problemas de sobrecarga de lquidos a cualquier nivel deben beber poco lquido y comer con muy poca sal o sin ella ya que el agua acompaa y se reabsorbe con el sodio.

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Cmo puede saber un paciente renal cuanto de lquidos puede beber en un da? Como regla general para que un paciente renal (este o no en tratamiento con dilisis) no se hinche puede beber la misma cantidad de lquido que orina ms 500 cc (medio litro), es decir medio litro mas de lo que orina, porque este medio litro lo perdemos todas las personas diariamente mediante la respiracin y la transpiracin. Por lo tanto un paciente que no presenta nada de orina debe beber como mximo medio litro al da. Es importante decir que cuando se refiere a lquidos, se esta hablando de cualquier alimento que se tome con cuchara, vale decir, agua, caf, t, yogur, sopa, gaseosas, etc, etc.

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Dilisis Peritoneal y Hemodilisis

Qu es y que finalidad tiene la DILISIS? El trmino dilisis se refiere a una tcnica mdica que permite extraer del organismo sustancias de la sangre, la cual pasa a travs de una membrana semipermeable, llamada filtro en la hemodilisis, o a travs del peritoneo en la dilisis peritoneal. La finalidad de la dilisis es suplir la funcin de los riones para que se eliminen txicos y el exceso de lquidos que el rin por su enfermedad no lo puede hacer. Cundo debe empezarse con dilisis? De acuerdo a las explicaciones detalladas anteriormente se inicia dilisis cuando el aclaramiento de creatinina ha llegado o es mas bajo que 10 ml/min. La literatura actual recomienda que en casos de diabticos se debe iniciar antes cuando el aclaramiento es inferior al 15 ml/min. Qu tipos de dilisis existen? En la actualidad existen dos tipos de dilisis: 1.- DILISIS PERITONEAL: 2.- HEMODILISIS En que consiste la dilisis peritoneal? Consiste en la introduccin de lquido de dilisis peritoneal (que es rico en glucosa) a travs de un catter hasta la cavidad peritoneal, donde la glucosa del lquido peritoneal atrae (gracias a su alta concentracin) lquido y adems se realiza un intercambio de sustancias (txicos) de mayor a menor concentracin (ej: urea, creatinina). Este lquido lleno de sustancias txicas, se elimina a por el mismo catter. La introduccin de lquidos se repite varias veces para conseguir un mayor intercambio de sustancias.

Qu es el peritoneo? Es una membrana que cubre la superficie de la cavidad abdominal y sus rganos y tiene una superficie bastante grande de aproximadamente 1.7 m2. Es muy rico en vasos sanguneos gracias a lo cual se realiza un intercambio de sustancias y sirve como rin artificial.

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Cules son las indicaciones y ventajas de la dilisis peritoneal? La dilisis peritoneal es una alternativa a largo plazo para cualquier paciente con Insuficiencia Renal Crnica en etapa terminal. Las ventajas son: 1.- Preserva la funcin renal residual, que es el pequeo porcentaje de aclaramiento que an tiene el paciente, en otras palabras evita que el paciente deje de orinar. 2.- Disminuye la presin en menor proporcin que la hemodilisis, por lo que el paciente no tiene episodios de hipotensin (bajada brusca de presin) durante el procedimiento. 3.- Puede ser realizada con mayor facilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, justamente porque no altera la presin arterial. 4.- Puede ser realizada (de acuerdo a la tcnica) en domicilio si es que se tienen los materiales e insumos necesarios.

Cules son las contraindicaciones de la Dilisis Peritoneal? Hay pocas contraindicaciones, pero no se puede realizar dilisis peritoneal en pacientes con: 1.- Hernias inguinales, umbilicales o diafragmticas. 2.- Ostomas: Colostomas o Nefrostomas. 3.- Abscesos de la pared abdominal. 4.- Varias cirugas abdominales previas, por el riesgo de que se hayan producido bridas (cicatrices que pegan el peritoneo a la pared abdominal). 5.- Debe tenerse muy en cuenta a pacientes muy obesos y a aquellos que tienen riones poliqusticos, ya que estos pueden ser muy grandes.

Qu caractersticas tiene el catter de Dilisis Peritoneal? Es un catter de silicona llamado TENCKHOFF, en honor a su creador en el ao 1968. Tiene dos manguitos de una sustancia llamado dcron que tiene la particularidad de crear intensa fibrosis para que el catter permanezca fijo, uno de ellos se queda por debajo de la piel y el otro en la pared muscular. Es a travs de este catter que ingresa y sale el lquido de la cavidad peritoneal.

Cmo se coloca el catter de Tenckhoff? El catter de Tenckhoff lo coloca el nefrlogo o el cirujano general, o ambos en colaboracin. Se lo introduce por la lnea media del abdomen por debajo del ombligo o a 2 cm del ombligo a cualquier lado del mismo, se realiza a continuacin un tnel subcutneo (por debajo de la piel) con el fin de evitar infecciones y un orificio por donde se aboca el catter al exterior, llamado orificio de salida.

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Se necesita Anestesia general para la colocacin del catter de Tenckhoff para dilisis peritoneal? Este catter se lo coloca en quirfano, generalmente solo se hace con anestesia local, aunque en situaciones especiales por ejemplo en nios o en personas muy ansiosas se hace con anestesia general. El procedimiento dura aproximadamente una hora y media por lo que la anestesia local es suficiente para evitar dolor a l paciente.

A qu se llama intercambio? Un intercambio es la introduccin de un volumen determinado de dilisis, por lo general 2 litros, la permanencia en la cavidad abdominal durante un tiempo variable y la extraccin mediante drenaje. Durante una Dilisis Peritoneal se realizan varios intercambios, los cuales son diferentes de acuerdo a la tcnica que se utilice.

Qu tipos de Dilisis Peritoneal existen? Existen varios tipos de dilisis peritoneal: La Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) consiste en realizar de 3 A 4 intercambios de dilisis durante el da cada 6 u 8 horas. Este procedimiento lo realiza el paciente en su domicilio despus de haberse capacitado en el manejo de las conexiones del catter. Es una buena tcnica y se realiza mucho en los pases Europeos. Para esta tcnica se necesita tener en la casa del paciente un ambiente destinado exclusivamente a la dilisis peritoneal y soluciones y conexiones especiales con el apoyo de una industria que respalde y dote de todos los insumos al paciente. Lamentablemente en Bolivia esta tcnica no es viable de momento, posiblemente en los siguientes aos se pueda iniciar un programa de esta naturaleza ya que se necesitan de soluciones y conexiones especiales con el consiguiente aumento econmico. De momento en Bolivia se contina realizando la dilisis peritoneal intermitente (DPI) que es una tcnica que se realiza en Hospital una a dos veces por semana y consiste en la administracin de 12 a 24 intercambios en 24 horas, es decir cada una a dos horas. Con esta tcnica se consigue tener una depuracin de txicos aceptable. Se hace esta tcnica en Hospital porque el riesgo de infeccin con la DPCA en este momento en nuestro pas es bastante elevado, y las condiciones socioeconmicas son deficientes en la mayora de los hogares bolivianos, adems mde no contar en la actualidad con el material necesario. Existe otra tcnica que ya se ha empezado a realizar en Europa y en EEUU y es la CCPD (continuous cycler-assisted peritoneal dilisis) que se refiere a la utilizacin en domicilio de una mquina llamada cicladota que realiza durante toda la noche los intercambios automticamente. Una vez ms el efecto econmico se hace sentir en nuestro pas.

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Cul es la dosis de dilisis peritoneal recomendada? No existe hasta el momento un estudio que determine la dosis exacta de la dilisis peritoneal. Existen sin embargo dos maneras de determinar si las sesiones de DP son adecuadas y por lo tanto buenas para el paciente. La primera es realizar exmenes de laboratorio antes de cada sesin y ver si los parmetros de urea, creatinina, sodio, potasio, albmina son adecuados. Una dilisis adecuada nos mostrara un descenso en las cifras de creatinina y menos en las cifras de urea ya que esta tiende a aumentar debido a que el paciente empieza a comer ms. De la misma forma disminuyen las concentraciones de fsforo y potasio y aumenta la concentracin de albmina. Una tcnica un poco ms precisa es la determinacin del Kt/V que consiste en la determinacin de la urea y la creatinina en lquido peritoneal y en sangre y determinar tanto el aclaramiento renal como el aclaramiento peritoneal. El valor que debe tener este Kt/V debe estar entre 1.7 y 2.2 para considerar una DP adecuada. Es necesario aclarar en este punto que mientras ms sesiones y ms intercambios se realicen en un paciente el valor del Kt/V es de por s mas alto. Cules son las complicaciones de la dilisis peritoneal? La principal complicacin y adems la ms temida es sin lugar a dudas la PERITONITIS. Se llama peritonitis a la infeccin de la membrana peritoneal y esto se debe la mayora de las veces a contaminacin por manipulacin de las conexiones de los equipos de suero con el catter. Otras causas son la contaminacin del orificio de salida del catter o del tnel subcutneo del mismo. Mas raras pero tambin causas a tomar en cuenta son las infecciones intestinales, de las vas urinarias y el agua contaminada. Otras complicaciones son: 1.- Infeccin solamente del orificio de salida del catter. 2.- Infeccin del tnel subcutneo. 3.- Deficiencias en la salida del lquido por obstruccin del catter. 4.- Extrusin (salida) del dcron subcutneo hacia el exterior. Cundo se debe sospechar que el paciente esta haciendo una peritonitis? Cando el paciente presenta dolor abdominal, fiebre y el lquido peritoneal se torna turbio, recordemos que el lquido de la dilisis peritoneal siempre debe ser amarillo muy claro y transparente. Se puede tratar la peritonitis en la DP? Si, se puede y por lo general con los antibiticos adecuados en 48 horas la mayora de las peritonitis se resuelven. Existen varios esquemas, el que ms se utiliza actualmente es la administracin de antibiticos directamente en la cavidad peritoneal. Apenas se detecte la salida de lquido turbio se deben pedir muestras para analizar e lquido peritoneal (siempre

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del primer drenaje) que incluyen tincin de gram, citoqumico y cultivo del lquido. Una vez obtenidas las muestras se inicia un tratamiento con antibiticos sin esperar el resultado y una vez obtenido el resultado se adecua el tratamiento. El gran problema existe cuando el lquido no cambia es decir continua turbio, no cede el dolor abdominal o el pacienten presenta mucha fiebre o compromiso del estado general. En estos casos nos tenemos que guiar mediante los anlisis que se realizaron del lquido peritoneal. En muchas ocasiones el mdico se ve obligado a retirar el catter de Tenckhoff debido a la recurrencia de las infecciones peritoneales.

Qu quiere decir HEMODILISIS (HD)? La palabra HEMO proviene de la palabra hemus que quiere decir sangre, por lo tanto hemodilisis es una dilisis que va a depurar directamente la sangre del paciente. Consiste es hacer pasar la sangre del paciente por un filtro (que actuara como rin artificial) donde a travs de una membrana semipermeable va intercambiar sustancias y eliminar el exceso de lquido, por mecanismos llamados difusin y ultrafiltracin. . Ambos lquidos en diferentes compartimientos del filtro divididos por una membrana semipermeable. Entre ambos lquidos existe un intercambio de sustancias por fenmenos de difusin y ultrafiltracin logrndose de esta manera eliminar el exceso de txicos y el tambin el exceso de lquidos.

Qu es Difusin y que es Ultrafiltracin? Difusin es un mecanismo fsico por el cual una sustancia pasa de un compartimiento a otro a travs de una membrana semipermeable de mayor a menor concentracin, en el caso de la dilisis, la urea, creatinina, potasio, fsforo, que tienen concentraciones altas en la sangre pasan al lquido de dilisis donde no existen estas sustancias. La ultrafiltracin tambin llamada conveccin es el paso de agua a travs de una membrana semipermeable gracias a una presin que se ejerce en uno de los compartimientos, en la hemodilisis la mquina aumenta la presin en la entrada del filtro de dilisis para que pueda ser eliminado el exceso de lquidos. Vale la pena hacer notar que la ultrafiltracin puede ser controlada mediante programacin de la mquina de hemodilisis.

A que se refiere con acceso venoso y como son? En la hemodilisis siempre se necesita un acceso al torrente circulatorio, mas propiamente a una vena de grueso calibre para que se pueda extraer con la mquina de hemodilisis la sangre al paciente. El acceso venoso es imprescindible para la realizacin de hemodilisis.

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Qu tipos de accesos venosos existen? Los accesos venosos en la hemodilisis son de dos tipos: 1.- Catter de doble luz: Son catteres que se colocan por puncin bajo anestesia local en el cuello a la vena yugular interna, en la regin subclavia a la vena subclavia o en la regin inguinal a la vena femoral. 2.- Fstulas arterio-venosas: Se refiere a una operacin que se hace con anestesia local o general de acuerdo al paciente y consiste en la unin de una vena del antebrazo o del brazo con una arteria para que esta vena se desarrolle y sea fcilmente pinchable con agujas de grueso calibre, en estas circunstancias si la vena se ha desarrollado bien ya no es necesario el uso de un catter. Cules son las indicaciones para realizar hemodilisis? La hemodilisis se puede realizar a la mayora de los pacientes con Insuficiencia Renal Terminal, salvo a aquellos con los siguientes problemas: 1.- Pacientes con infecciones generalizadas y compromiso hemodinmico, es decir que tengan la presin muy baja. 2.- Pacientes con presin arterial baja ya sea por enfermedades como la amiloidosis o la insuficiencia suprarrenal. 3.- Imposibilidad de contar con un acceso venoso. Esto sucede en pacientes que han tenido mltiples accesos y que por una u otra razn los han perdido. 4.- Cuando el paciente rechaza el procedimiento. Cuntas veces se debe realizar la hemodilisis a la semana y por cuento tiempo? Una sesin de hemodilisis por lo general dura tres horas y se realiza tres veces por semana, descansando los dems das, por lo que no es necesario que el paciente permanezca hospitalizado, es decir el paciente acude a su sesin y al terminar esta vuelve a su domicilio. Las normas internacionales indican que por lo menos deben realizarse tres sesiones de HD por semana cada una de tres horas. Es una norma general y se ha visto que de esta manera el paciente se encuentra estable tanto clnica como laboratorialmente. Una vez ms chocamos con las dificultades econmicas en nuestro pas en el cual una sesin de hemodilisis resulta demasiado cara y en muchas ocasiones el paciente se dializa dos veces por semana o solo una por semana. En estas circunstancias se pueden realizar dos sesiones de HD semanles pero aumentando a 4 o 5 horas cada sesin. A que se denomina peso seco en hemodilisis? Peso seco es aquel peso en el que se supone que el paciente no tiene exceso de lquidos, en este peso el paciente no tendr dificultad respiratoria ni hinchazn a ningn nivel, por lo tanto el objetivo de la HD es llegar al finalizar la sesin a quitar todo el exceso de lquido posible para que el paciente llegue a su peso seco.

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Qu complicaciones tiene la hemodilisis? Como ya se menciono anteriormente la complicacin ms frecuente es la Hipotensin es decir que al paciente le baje la presin arterial durante el procedimiento, esto sucede en las siguientes situaciones: 1.- Objetivo peso seco exagerado, es decir que intentos quitarle mas lquido del que necesita al paciente. 2.- Tasa de ultrafiltracin demasiado rpida, es decir que en muy poco tiempo se intente quitar al paciente mucho lquido, por regla genral se debe quitar al paciente 1 litro de agua por cada hora de HD. 3.- Concentracin baja de sodio en el dializado. El sodio mantiene la presin arterial en rangos aceptables, ya que como mencionamos antes el agua siempre es arrastrada por el sodio. 4.- Lquido de dilisis demasiado caliente, ya que el calor hace que los vasos sanguneos del cuerpo se dilaten con la consiguiente disminucin de la presin arterial. 5.- En algunos pacientes comer durante la sesin puede bajar la presin. 6.- Administracin de medicacin antihipertensiva durante la dilisis. Otras complicaciones son: Calambres relacionados con exceso de ultrafiltracin. Dolor de cabeza, dolor de pecho, arritmias cardiacas, nuseas y vmitos. Todas estas complicaciones se pueden evitar estrudiando y evaluando bien a cada paciente individualmente antes y durante las sesiones de HD. Cul es la dosis adecuada en Hemodilisis? Al igual que en la dilisis peritoneal en la hemodilisis tambin se habla de Kt/V, que es un frmula que realiza el mdico y toma varios parmetros, entre los que destacan agua corporal total o volumen de distribucin de la urea, tiempo de dilisis entre otros. En hemodilisis el Kt/V debe estar entre 1 a 1.2. Una vez que un paciente ha empezado dilisis peritoneal puede cambiar a hemodilisis y viceversa? Si no existe ninguna contraindicacin para que un paciente que haya sido sometido a Hemodilisis o a Dilisis Peritoneal pueda cambiar a la otra tcnica, inclusive solo en forma temporal y luego volver a su tcnica habitual.