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Terapia cognitiva para los sntomas psicticos M Jos Carles beda . Especialista en Psicologa Clnica .

Unidad de Salud Mental Hospital-Pl . Alicante (Espaa) 1 Introduccin La introduccin de los tratamientos neurolpticos y el constante perfeccionamiento farmacolgico que las industrias desarrollan no ha hecho disminuir el inters que muchos profesionales tienen por los aspectos psicolgicos y psicosociales que pueden mejorarse, en los trastornos psicticos, mediante terapias psicolgicas. De hecho, los neurolpticos no pueden ensear al paciente a desarrollar recursos vitales y defensivos para poder sobrevivir en la comunidad, ni pueden mejorar la calidad de vida de una persona, excepto indirectamente, mediante su efecto sobre la desorganizacin cognitiva y la supresin de los sntomas positivos. Sin embargo, se ha encontrado que entre un 30 y un 40% de los pacientes medicados con neurolpticos experimentan recadas y, entre un 30 y un 60%, siguen experimentando delirios y alucinaciones, a pesar de la medicacin (Harrow y cols., 1985, Johnstone y cols., 1991: citados por Cirici y Obiols, 1998). Adems, se hace necesario recordar que la persona que padece esquizofrenia no slo tiene sntomas psicticos sino que tambin sufre una alteracin emocional debido a la experiencia subjetiva del trastorno (Fowler, 1996). Recientemente, desde la psicologa cognitiva se han elaborado algunas tcnicas para poder abordar tanto los sntomas positivos, como las alteraciones emocionales que padecen las personas que tienen esquizofrenia. Lo usual ha sido el adaptar las tcnicas existentes, cuya eficacia est sobradamente probada (ej. terapia cognitiva para la depresin de Beck), a los trastornos psicticos. Ahora se sabe que cuando los individuos recaen, los sntomas no aparecen repentinamente, sino que representan el resultado de un proceso que puede llevar hasta cuatro semanas (Birchwood, 1992). Durante ese tiempo los sujetos muestran ciertas seales iniciales de recada. Estas seales incluyen la prdida de sueo, descuido de uno mismo, agitacin e intranquilidad, problemas de concentracin y pensamiento confuso y desordenado debido a los incipientes sntomas psicticos (p. ej. sensacin de que le hablan a l desde la TV, etc.). Los tratamientos psicolgicos se dirigen, en este punto, a que las personas afectas de esquizofrenia puedan influir y controlar sus propios sntomas y las consecuencias de su trastorno. Enfoques psicolgicos sobre las ideas delirantes Los estudios actuales en el campo de las ideas delirantes han puesto en duda las definiciones psiquitricas tradicionales, han proporcionado ejemplos especficos de sesgos cognitivos en la formacin y mantenimiento de las ideas delirantes y han dejado al descubierto la posible naturaleza motivacional del pensamiento paranoide. Las definiciones tradicionales de los delirios (Bleuler, 1911; Jaspers, 1913) sostienen que stos se mantienen con una total y segura conviccin, no siendo influenciables por la experiencia y con un contenido extrao o imposible. En otras palabras, las ideas delirantes se definan sobre la base de la discontinuidad con las creencias normales. Sin embargo Garety, empleando sofisticadas medidas psicolgicas para registrar distintas dimensiones del pensamiento delirante, ha mostrado que la conviccin no siempre es total, ni inmodificable y que, a veces, las ideas delirantes son sensibles a otras experiencias. (Garety, 1991). Este autor revis cinco modelos sobre la formacin de los delirios y concluy que posiblemente no existe un nico modo de generar ideas delirantes. Hay pruebas de que algunas ideas delirantes son interpretaciones razonables de una anormalidad perceptiva y que otras reflejan un razonamiento anormal (ej. saltar a las conclusiones). A travs de investigaciones con numerosos trastornos parece demostrarse que el procesamiento de la informacin es especfico del contenido, es decir, la forma en que la informacin se procesa depende de su grado de significacin personal. Dado que esta caracterstica es contextual, sera un asunto de sesgos ms que de dficits. Siguiendo esta lnea, Bentall (1992: citado por Birchwood, 1995) describe varios tipos de sesgos cognitivos en el mantenimiento de las ideas delirantes paranoides. Estos incluyen la atencin selectiva a la amenaza y la realizacin de atribuciones externas para los eventos negativos y atribuciones internas para los eventos positivos (lo opuesto al estilo atribucional depresivo). Este tipo de investigaciones apunta a la naturaleza motivacional de estas creencias. Terapia cognitiva para los sntomas psicticos Las alucinaciones auditivas tienen un poderoso y perturbador impacto sobre las vidas de aquellos que las experimentan, y tradicionalmente se ha considerado que esta perturbacin es consecuencia directa del contenido de las voces. Sin embargo, en recientes estudios se evidencia que la perturbacin no slo est asociada al contenido de las alucinaciones sino tambin a las creencias que los pacientes tienen sobre ellas (Chadwick y Birchwood, 1994). En el trabajo anterior se evidenci que las creencias sobre la identidad y el propsito que las voces tienen, determina que sean interpretadas como benvolas o malvolas. Todos los individuos que pensaban que sus voces eran malvolas se encontraban perturbados cuando la voz les hablaba y se resistan a ellas gritndoles o buscando distraccin. Por el contrario, los que pensaban que sus voces eran benvolas las incitaban a que les hablaran y las consideraban como elementos de apoyo, de diversin, etc. Es importante tener en cuenta que la forma como se

interpretan las voces no se deriva, de un modo obvio, a partir del contenido. Esto es, haba personas que identificaban como malvola una voz que deca provenir de Dios, pero ellas crean que vena del diablo; o se interpretaban como benvolas voces que incitaban al suicidio. Esta formulacin cognitiva de las alucinaciones proporciona un nuevo objetivo de tratamiento. As, si logramos debilitar las creencias que los pacientes tienen sobre la omnipotencia, la identidad y el propsito de sus voces, podremos reducir notablemente la perturbacin asociada y la conducta problema. Basndose en lo anterior, Chadwick y Birchwood y Trower (1996) han adaptado la terapia cognitiva de Ellis para, de forma especfica, trabajar con las voces y con las ideas delirantes. 2. Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia de Chadwick, Birchwood y Trower Introduccin Las primeras dos o tres sesiones con el cliente deberan realizarse de una manera no directiva utilizando las estrategias de counselling, para animar al cliente a contarnos su historia, que debe incluir el problema actual, los eventos precipitantes y las experiencias tempranas y/o traumticas que puedan haber contribuido como elementos de vulnerabilidad. El terapeuta puede utilizar el modelo ABC como heurstico que le permita desarrollar hiptesis y proporcionar ideas para elaboraciones posteriores. Los autores han desarrollado una secuencia escalonada de ocho pasos, siguiendo el modelo ABC, para efectuar la terapia. Preguntar al cliente por qu problema quiere empezar Una vez hemos finalizado la fase de exploracin se le dice al cliente que ya tenemos un cuadro general de su problema pero que deberamos pasar a alguno ms especfico. Se le puede pedir por qu problema desea empezar primero. Sin embargo, no siempre es fcil cambiar de lo general a lo especfico. Algn cliente puede haber hablado extensamente y dar mucha informacin confusa mientras que otro puede haber sido bastante vago y haber hablado con frases muy cortas. En ambos casos ser til utilizar aquellas habilidades de counselling que nos ayudan a hacer que el cliente concrete ms (e. Qu sucede en la actualidad? Puedes ponerme un ejemplo?). El problema que el cliente describa debera contener, al menos el A una situacin o evento o experiencia subjetiva- y un C cmo l se siente o cmo reacciona conductualmente cuando eso ocurre-. En algunas ocasiones tambin nos proporciona un B alguna explicacin-. La tarea del terapeuta es deshacer el problema en los componentes ABC, para lo que suele ser til escribirlo en tres columnas: acontecimiento activante (real o anticipado), creencias (imgenes, pensamientos) y consecuencias (conductuales y emocionales). Tras analizar varios problemas de este modo, el terapeuta ver pronto cul es el tema emergente en la mayora de problemas e intuitivamente formular las creencias disfuncionales subyacentes. Evaluar C (problemas emocionales o conductuales) Lo esencial del problema del cliente es C: la angustia y trastorno emocional y su conducta contraproducente o destructiva. Nosotros dividimos los Cs en reacciones emocionales y reacciones conductuales. Reacciones emocionales: es til separarlas, a su vez segn el tipo e intensidad de la emocin. La gente slo necesitar psicoterapia cuando sus respuestas emocionales a los sucesos negativos de la vida, alcance proporciones desadaptativas. El cliente debe evaluar la intensidad de su emocin en una escala de 10 puntos. Esto ayuda a que el terapeuta discrimine cundo el cliente necesita psicoterapia o slo apoyo moral y tambin para comprobar cmo se est progresando con la terapia. La segunda tarea del terapeuta es establecer el tipo de emocin que el cliente est sintiendo. A menudo, los clientes no saben o no pueden expresar qu tipo de emocin estn sintiendo. Generalizando, hay tres emociones primarias negativas: ansiedad, depresin e ira, con numerosas emociones secundarias que son permutaciones de ellas (depresin culpable, depresin vergonzante). Reacciones conductuales: puede tratarse de una accin o un impulso a actuar. La clase de conducta que se tenga est normalmente relacionada con el tipo de emocin. La ansiedad suele estar acompaada de evitacin o de conductas defensivas. La depresin, por inactividad y retirada y la ira por conducta agresiva abierta o encubierta. Es raro que los clientes proporcionen una distincin clara entre emocin y conducta, en C. El cliente suele experimentar el ABC como uno, y es tarea del terapeuta hacer las distinciones entre ellos. Evaluar cada evento activante (A) Al evaluar A, se debe lograr que el cliente nos detalle un hecho concreto y objetivo que desencadene el C. Es preferible que el ejemplo que nos cuente sea un hecho reciente. Hay que evitar cometer el error ms comn: construir un ABC con un A general (ej. hacer mal el trabajo). Adems, habra que tener en cuenta que los As, adems de eventos pueden ser sentimientos, conductas, pensamientos y creencias del sujeto. Conectar A con C investigando qu es lo que ms preocupa al cliente Despus de esto el terapeuta comunica al cliente con una frase, cmo entiende la conexin A-C. Por ej. Dices

sentirte triste y abandonada porque discutes con tu pareja (A). Entonces el terapeuta comprueba que ese A-C sea el que ms preocupa al cliente. Evaluar las creencias (imgenes, inferencias y evaluaciones) La tarea que el terapeuta tiene ahora es la de evaluar las imgenes, inferencias, evaluaciones y asunciones disfuncionales. Pero antes de hacerlo desea que el cliente comprenda que el significado que para l tiene lo acontecido (B), es central para entender su problema. Primero, el terapeuta necesita clarificar con el cliente que el anlisis A-C no est acabado ya que el evento (A), por s slo, no explica la reaccin del cliente (C). Es decir, el cliente podra haber respondido de forma diferente. Formulacin Mostrar la conexin entre B y C De este modo, el terapeuta asume que el cliente tiene una teora A-C respecto a su problema e intenta inculcarle la teora ABC que no es lo que ocurre lo que nos perturba sino las interpretaciones que hacemos de ello-. Hay varios modos de hacerlo. Una vez conseguido, el terapeuta le devuelve el problema A-C dicindole que la siguiente tarea ser explorar las creencias del cliente, en B. El mejor modo de descubrir las Bs especficas del cliente es utilizar el conocimiento terico respecto a las conexiones B-C para guiar el proceso de cambio de pensamiento: empezar por un A-C especfico y preguntarle algo como qu pas por tu mente cuando estabas sintiendo...?. As se pueden conectar varias inferencias, en una cadena. Vamos a imaginarnos un cliente que se siente deprimido cuando su novia no le telefonea tal como prometi (A), y deduce que ella sale con otro hombre (primera inferencia B), lo que significa que a ella no le gusta nuestro cliente (segunda inferencia B), lo cual significa que no gustar nunca a ninguna mujer (tercera inferencia B). Es difcil para el cliente darse cuenta de que sus pensamientos adoptan forma de inferencias, pero las inferencias estn ah sin verbalizarse, y el terapeuta debe poder entresacarlas y hacerlas explcitas tal como describimos. Slo ciertas clases de evaluaciones estn asociadas con aflicciones extremas. Los autores creen que las evaluaciones personales negativas juicios interpersonales, globales y estables, sobre el valor total de una persona- tienen una importancia primordial. De hecho, en los casos de depresin siempre est implicada una autoevaluacin negativa, global y estable. Conectar el ABC actual con el desarrollo psicolgico temprano Entienden una formulacin cognitiva completa como una integracin de un anlisis ABC y de la evaluacin del desarrollo. En el proceso de valorar las As, Bs y Cs, el terapeuta ha producido tambin una formulacin cognitiva sobre el problema actual. Esta formulacin muestra que las cogniciones especficas en B estn generando perturbaciones emocionales y conductuales en C, en lugar de A. Tambin es importante realizar una formulacin longitudinal que pueda considerar por qu, ms tarde aparecer una vulnerabilidad determinada. La vulnerabilidad es definida como una evaluacin personal negativa que lleva asociada emociones displacenteras. Esta formulacin se interesa por el origen de la vulnerabilidad psicolgica del cliente (normalmente en la temprana infancia), por cmo el cliente desarrolla un estilo interpersonal que le proteja de reexperimentar nuevamente las autoevaluaciones negativas y la angustia, y por las circunstancias que rodearon los anteriores episodios de angustia. Establecer los objetivos del cliente y considerar su opinin El terapeuta pregunta al cliente para reformular el problema en trminos de la formulacin ABC y compararla con su informe inicial A-C del problema. Despus le pide al cliente que establezca el objetivo de la terapia (Qu le gustara que cambiase?). A pesar del trabajo con las Bs, el cliente puede seguir viendo como objetivo un cambio de A. Aqu retoman los comentarios del Dr. Al Raitt (terapeuta y entrenador de RET) y se explica a los clientes que slo hay cuatro modos de responder a las situaciones problemticas: Se puede intentar evitarlas o escapar de ellas Se puede no hacer nada y decidir resignarse con ello Se puede elegir cambiarlo de alguna manera. La persona que est en terapia suele argumentar que todas esas respuestas han fallado. Ahora el terapeuta est en una posicin firme para presentar la cuarta opcin: Se puede reducir tanto la emocin incapacitante como los problemas conductuales si se trabaja en cambiar el ncleo de las creencias. Puede tambin sealarse que el xito en cambiar B optimizar el xito en cambiar A si la situacin es susceptible de ser cambiada en algn aspecto- puesto que sern ms capaces de idear actuaciones prcticas para solucionar su problema. Cambiar las creencias Si el cliente est de acuerdo con esta opcin entonces l y su terapeuta pueden empezar la intervencin cognitiva, cambiando las creencias por medio de una mezcla de debates y pruebas empricas. Mediante la aplicacin del mtodo socrtico, el terapeuta y el cliente descubren una alternativa a la creencia central

del paciente (ej. Reformular yo soy totalmente repugnante en nunca me he sentido querido por gente significativa). As mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el cliente hace. Estas inferencias pueden ser ciertas o no, y por ello, hay que disear con cuidado las pruebas que se van a utilizar para comprobarlas. Adems, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las que causan mayor perjuicio: las evaluaciones globales negativas personales. Para ello, se intenta inducir al cliente a que clasifique slo la conducta y no la vala de la gente y a que cambie sus reglas implcitas (o asunciones disfuncionales) que le estn perjudicando (ej. mi vala depende de los xitos que tenga en la vida). Para apoyar esto se utilizan tcnicas como el ataque a la vergenza (desarrollada por Ellis). Evaluacin de los delirios Dedican varias sesiones a la evaluacin incluyendo el establecimiento de la historia del cliente. Sin embargo, no suelen empezar por las ideas delirantes, sino por los problemas emocionales y conductuales del cliente. Posteriormente, y mediante el dilogo, se enmarcan los delirios dentro de un enfoque ABC. Este proceso hace que se separen de forma clara, los acontecimientos antecedentes (lo que de verdad ocurri y es un hecho) de las interpretaciones delirantes (inferencia verdadera o falsa), lo que prepara el camino para la modificacin cognitiva. Como vemos, el problema del cliente queda definido en trminos de perturbacin emocional y trastornos conductuales y el objetivo de la terapia cognitiva es cambiar esto mediante el debilitamiento de las creencias asociadas. 1. Evaluacin de A Lo ms importante es conseguir que el cliente describa uno o varios acontecimientos especficos en los que se haya sentido perturbado emocionalmente. Tambin es revelador identificar las situaciones en las que no experimenta pensamientos delirantes. No hay que olvidar que los acontecimientos activadores pueden ser tanto internos como externos. 2. Evaluacin de C La eleccin de la emocin o emociones perturbadoras, asociadas a los pensamientos delirantes y que debemos modificar, nos vendr dada por la evaluacin ABC. Es ms complicado medir la conducta asociada a los delirios porque suele ser difcil (a veces, incluso imposible) encontrar correlatos conductuales fiables. Tambin hay que tener en cuenta que, en ocasiones, lo que no se est haciendo puede tener tanta importancia como lo que se hace. 3. Evaluacin de B 3.1. Evaluacin del delirio Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar distintos aspectos de stos: Conviccin: se le pide al cliente que punte el grado en que cree que su creencia es cierta, de 0 (no me la creo nada) a 100 (la creo totalmente). Preocupacin: se le pide que punte en una escala ordinal si ha pensado mucho o poco en sus ideas delirantes. Si esta medicin se hace retrospectivamente, la fiabilidad es muy escasa, por eso se suele recomendar la utilizacin de un diario. Formacin: se pregunta cmo formaron sus creencias; el propsito es encontrar diferentes etapas en el pensamiento delirante y descubrir cmo se relacionan con ciertas experiencias importantes. Evidencia: se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del delirio, que el cliente tiene. Reaccin a las contradicciones hipotticas: se describe un acontecimiento hipottico y plausible que contradiga la idea delirante, y se pregunta al cliente cmo afectara ello a su creencia. 3.2. Evaluacin de las creencias evaluativas Una vez tenemos los delirios, es importante descubrir los temas evaluativos (de otros respecto del yo y del yo respecto de s mismo) que se asocian a ellos, y esto se puede hacer mediante la tcnica de suponer que la inferencia es correcta e ir concatenando las creencias que de ella se derivan. Una vez finalizada la evaluacin el terapeuta ha de realizar una formulacin del problema del individuo en la que se conecten las primeras experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el anlisis ABC actual. Cambiar los delirios En terapia cognitiva los delirios se conceptualizan como inferencias: afirmaciones que pueden o no ser verdaderas. De este modo, la modificacin es un proceso de anlisis de la evidencian y de generacin de un marco alternativo. A travs de esta terapia se intenta que el cliente: Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A) Se d cuenta de que el delirio representa una reaccin y un intento de dar sentido a su experiencia. Entienda que muchos de los trastornos que sufre estn ligados al delirio (B) y, por lo tanto, no son consecuencias

inevitables de su experiencia (A). Rechace (tras el proceso de discusin y comprobacin) el delirio a favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos trastornos (nuevos C). La disputa verbal es el procedimiento utilizado para debilitar los delirios y se compone de cuatro pasos: 1. Cuestionar la evidencia de las creencias Para evitar la reactancia que se suele producir cuando se intenta cambiar cualquier creencia fuertemente arraigada, lo que hacen los autores es, en lugar de cuestionar el delirio, cuestionar la evidencia que tienen de que l es cierto, y adems empiezan por la parte menos significativa para ir avanzando hacia el ncleo de la creencia. Este proceso puede socavar la conviccin que el cliente tiene respecto a la certeza de su delirio, pero an cuando esto no ocurra, le sirve para comprender que las creencias centrales influyen en cmo interpretamos el mundo y, por consiguiente, en el afecto y la conducta. De este modo, el terapeuta busca resaltar que la interpretacin delirante del cliente se debe ms a la influencia de las creencias que a cualquier aspecto real de la situacin. Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente que valore su nivel de conviccin respecto a cada una. Hay que destacar que el terapeuta no tiene que cambiar lo que piensa el cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su manera de pensar. No hay que olvidar la importancia que tienen las emociones en el pensamiento: el llamado pensamiento emocional. ste implica que se toma la emocin como evidencia del delirio (El que me sienta amenazado prueba que alguien me quiere hacer dao). 2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia, en algunos casos, la envergadura de sta es enorme, y es funcin del terapeuta sealarla e intentar debilitarla. 3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias desconcertantes El delirio es concebido como una reaccin, como una respuesta comprensible y que intenta dar sentido a una serie de experiencias especficas altamente desconcertantes, e incluso, amenazantes. Se intenta presentar ante el cliente al delirio como una experiencia muy potente ya que ha eliminado la sensacin de desconcierto que l tena y ha proporcionado una explicacin a las emociones indefinidas que senta, pero que conlleva un gran coste de perturbacin y trastorno que el individuo no experimentara si no existiera. Es importante considerar otras posibles funciones psicolgicas del delirio para lo cual, el terapeuta conecta las creencias evaluativas con las creencias delirantes (ej. El delirio es una defensa contra la evaluacin negativa). Una vez hecho esto, se puede pasar a discutir estas creencias evaluativas asociadas. 4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva informacin disponible Es esencial de la terapia cognitiva que la creencia bajo consideracin se someta a comprobacin emprica y para ello se suele idear una actividad que la valide o invalide. Beck y otros (1983) llaman a estas actividades experimentos conductuales. En el caso del tratamiento de las ideas delirantes, es necesario proponer una alternativa clara como oposicin al delirio y especificar con el cliente, por adelantado, lo que tiene que pasar exactamente para que cada creencia est apoyada o refutada. Aqu es fundamental que sea el propio cliente el que establezca la adecuacin de las pruebas. Otro tipo de experimento que puede resultar til es lo que Ellis llama ataques a la vergenza: intentar enfrentarse directamente con los propios miedos, fracasando a propsito, haciendo el ridculo, etc. Los ataques a la vergenza, ms que modificar las inferencias, tienen efecto sobre las evaluaciones asociadas a los delirios. Toda la informacin que se deriva de los experimentos conductuales va a tener sentido y va a poder ser asimilada sin dificultad, por el cliente, debido al marco conceptual que se ha establecido previamente mediante el debate verbal.