Un Articulo de Disfunci (On Tubarica

Claves de
Otorrinolar ngologa
Suplemento de Salud(i)Ciencia
es una publicacin de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
Vol. 7, N 3 - Mayo 2012
ISSN 1667-8982
Expertos invitados
pg. 2-3
Disfuncion tubaria y sus complicaciones

Hctor Horacio Hoffmann, Buenos Aires, Argentina
Novedades seleccionadas
European Respiratory Journal, pg. 4
pg. 4-23
Describen vnculos entre los niveles maternos de vitamina D y la incidencia de asma y alergia en la descendencia Analizan la utilidad de la tomografa computarizada en el tratamiento de la rinosinusitis crnica
American Journal of Rhinology & Allergy, pg. 4
Describen un caso de epiglotitis tuberculosa aguda

Indian Journal of Radiology and Imaging, pg. 6
Determinan la utilidad de la tomografa computarizada para la deteccin de las adenopatas cervicales en tumores de cabeza y cuello
Acta Otorrinolaringolgica Espaola, pg. 6
Ms Novedades seleccionadas, pg. 8-22
Disfuncin tubaria y sus complicaciones

Hctor H Hoffmann, Buenos Aires, Argentina, pg. 2
Eventos cientficos
pg. 24
Ch. Sueiro, Espiral, leo sobre tela, 81 x 100 cm, 2011.
de
Suplemento de Salud(i)Ciencia
Volumen 7, Nmero 3 - Mayo 2012
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Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Presidente Rafael Bernal Castro Directora Prof. Rosa Mara Hermitte Direccin Cientfica Marcelo Corti
Programa SIIC de Educacin Mdica Continuada (PEMC-SIIC) Consejo Superior
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Elas N. Abdala, Miguel Allevato, Arturo Arrighi, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Marcelo Corti, Carlos Crespo, Reinaldo Chacn, Juan C. Chachques, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germn Falke, Juan Gagliardi, J.G. de la Garza, Estela Gimnez, Vicente Gutirrez Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael Hurtado, Len Jaimovich, Miguel A. Largua, Antonio Loru, Amado Sal, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun Tchoulajman, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Mximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zuffardi.
Las obras de arte han sido seleccionadas de SIIC Art Data Bases:
Pg. 4 - Emilia Caldern de la Garza, Sobre sueos, leo sobre tabla, 2007; pg. 6 - Luiz Carlos de Andrade Lima, El descanso, leo sobre tela, 1970; pg. 11 - Joel Besmar, La voz del silencio, leo sobre tela, 1968; pg. 13 - Ulises Ascencio, Invocacin al insomnio, leo sobre tela; pg. 15 - Roberto Botta, Grito, detalle, leo sobre tela, 2008; pg. 19 - Joaquim Falc, Martillo, acrlico sobre tela; pg. 21 - Xevi Vilar, Sin ttulo, leo sobre tela.
Expertos invitados
SIIC publica artculos originales e inditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados.
Disfuncion tubaria y sus complicaciones

Hctor Horacio Hoffmann
Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Municipal del Nio de San Justo, Buenos Aires, Argentina
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Bibliografa completa, especialidades mdicas relacionadas, produccin bibliogrfica y referencias profesionales del autor.
aos. Los procesos inflamatorios agudos capaces de producir otitis serosa secundaria son, en general, las enfermedades de las vas areas superiores (rinofaringitis, adenoiditis, sinusitis, rinitis alrgicas, etc.), que por inflamacin o edema, o ambas, bloquean la ventilacin. Clnica de la otitis media secretora El motivo principal de consulta es la hipoacusia o bien un ruido crepitante, especialmente al deglutir o bostezar. El paciente puede referir el antecedente de un cuadro catarral o respiratorio alto o de alergia. Tambin puede presentar tinnitus de carcter grave, pulstil o continuo, autofona e inclusive vrtigo posicional leve. El examen otoscpico revela la alteracin de los jalones normales: opacidad de la membrana, incluso con retracciones, acortamiento aparente del mango del martillo por horizontalizacin, apfisis corta prominente. El lquido de la caja timpnica puede presentarse con una coloracin amarillo pajiza si es reciente o ms azulada por depsito de protenas si es crnico; puede haber niveles o burbujas de aire o gas. La movilidad timpnica estar disminuida, lo que se comprobar a la presin positiva en el conducto o con pruebas de timpanograma, con curvas desplazadas a presiones negativas y baja distensibilidad; los reflejos estapedianos estarn ausentes. La audiometra, por su parte, refleja generalmente prdidas auditivas conductivas del 30% o an ms. Tratamiento de la otitis media secretora El tratamiento del cuadro agudo, por lo general se basa en el empleo de antibiticos. Debido a que con frecuencia estos derrames se asocian con una infeccin inicial de las vas areas superiores, deben cubrir los grmenes patgenos habituales de rinofaringe: por lo comn se utiliza amoxicilina en dosis de 50 a 70 mg/kg/da por el trmino de 10 das. Al tratamiento con antibiticos se le agregan corticosteroides, como la 16-beta-metil-prednisona en dosis de 1 mg/kg/da dividida en dos tomas diarias, por una semana. Algunos autores no utilizan corticoides y prefieren descongestivos, mucolticos y antialrgicos, todo ello tendiente a mejorar la permeabilidad de la trompa y licuar el contenido de la caja. Consideramos que cuando hay lquido muy espeso en la caja timpnica, el primer esquema de antibiticos ms corticosteroides es el que ofrece los mejores resultados. El tratamiento definitivo est orientado hacia la enfermedad de origen, en cuyo caso pueden ser necesarios la adenoidectoma, la amigdalectoma, los tratamientos antialrgicos, etc. Si la hipoacusia es mayor de 40 dB, debe implementarse adems la colocacin de dibolos o tubos transtimpnicos para ventilacin del odo medio. Tambin se realizan tratamientos fonitricos tendientes a mejorar la movilidad de la trompa. Secuelas de las otitis medias serosas crnicas Atelectasias La atelectasia vera es una invaginacin y colapso de la membrana timpnica, y puede estar localizada en el epitmpano, el mesotmpano o en toda la caja, incluso englobando a los huesecillos y adherida al promontorio (grados 1 a 7 de
Obstruccin tubaria y otitis media serosa La obstruccin lleva a crear presiones negativas en la hendidura del odo medio, no siempre acompaadas de derrame: ante la presencia de lquido se la llama otitis serosa o mucosa, segn la participacin activa de las clulas de la mucosa. Las formas agudas de estas otitis pueden presentarse a cualquier edad, pero son ms frecuentes entre los 2 y los 6
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Introduccin La obstruccin tubaria patolgica es una causa fundamental en la etiopatogenia de enfermedades muy graves del odo medio, entre ellas las otitis serosas, las atelectasias y las otitis crnicas. Casi todos los odos enfermos se relacionan con una trompa que funcion mal o que an lo sigue haciendo. En Estados Unidos, uno de cada ocho nios menores de diez aos tendr infecciones frecuentes o recidivantes de odos; muchos de ellos tienen otitis media con derrame, la mayora de los cuales son asintomticos. El 25% se descubre en forma casual en un examen de rutina y, a pesar de la aparente ausencia de sntomas, existen posibilidades de repercusin auditiva (hipoacusias leves a moderadas), y alteraciones cognitivas y del habla y el lenguaje que destacan la necesidad de una intervencin oportuna, sin mencionar la posibilidad de complicaciones tales como la otitis crnica, sea simple o colesteatomatosa. Por todo ello, analizaremos, de manera consecutiva, la disfuncin tubaria u obstruccin, la otitis media con derrame, las atelectasias y finalmente la perforacin permanente de la membrana timpnica (otitis crnica). Al hablar de enfermedad del odo medio nos encontramos, en general, con nios de primera infancia. Se pueden rescatar los siguientes factores predisponentes: guarderas, prctica de natacin, calefaccin, infecciones rinosinusofarngeas, factores ambientales (tabaco), inmunodepresin, alergias, antecedentes de otitis agudas (en casi el 97%), fisura de paladar, sndrome de Down, sndrome de inmovilidad ciliar, hipogammaglobulinemias, hipotiroidismo y lipodistrofia. A ellos se agregan factores determinantes en la aparicin de enfermedad crnica como la disfuncin tubaria y el grado de neumatizacin mastoidea. Recordemos brevemente las funciones de la trompa: equipresora, oxigenadora de la mucosa de drenaje y protectora (al estar generalmente cerrada, impide la llegada de grmenes patgenos al odo medio). Hay mltiples exmenes para evaluar la funcin de la trompa: las maniobras de Toynbee y Valsalva, politzerizacin, cateterismo, fibroscopia, pruebas audiolgicas de funcin tubaria, entre otros.
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la clasificacin Sade-Diamante modificada). En estos casos, generalmente no hay antecedentes de otorrea ni otalgias, s la probabilidad en alto grado de presentar un colesteatoma secundario. Otitis media crnica Aqu el trmino crnico no se correlaciona con el tiempo de evolucin, sino con los cambios patolgicos ocurridos y con el tipo de tejido inflamatorio. Exige la presencia de una perforacin timpnica, que puede ser central como en la mayora de los casos o marginal; en esta ltima, el riesgo de colesteatoma es mucho mayor. Los sntomas ms comunes de otitis media crnica no complicada son la supuracin intermitente del odo, la hipoacusia y, en ocasiones, el tinnitus y el sangrado. Esto se produce especialmente si hay granulomas o plipos que se forman, en casos de supuraciones muy frecuentes no tratadas, por edema y proliferacin del tejido conectivo en el estroma. Las paredes seas no son ajenas a los procesos activos y participan con reas de ostelisis y osteognesis; los huesecillos tambin sufren necrosis con el riesgo de acortamiento del martillo o la prdida de la apfisis larga del yunque y desarticulacin del estribo. La instalacin sbita de dolor en el odo, parlisis facial, vrtigo y cefaleas intensas indica la posibilidad de una complicacin que genera el inmediato ingreso del paciente al hospital para su estudio. Bacteriologa de la otitis media crnica Debemos excluir siempre las etiologas sifiltica y tuberculosa; recordemos que en ellas la formacin de granulomas y su posterior resorcin ocasionan perforaciones, generalmente pequeas y mltiples. En la otitis media crnica las investigaciones bacteriolgicas muestran a menudo bacteris gramnegativas, entre ellas Pseudomonas aeruginosa, Proteus (casi constante), Klebsiella aerogenes y K. pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Candida albicans; en casi todos los casos estos grmenes patgenos no son los que ocasionaron la otitis, sino oportunistas difciles de erradicar. Pseudomonas aeruginosa se fija a la mucosa por medio de cilios especializados y en las primeras etapas es probable que refleje ms colonizacin que infeccin real. Sin embargo, en el entorno apropiado, puede producir una amplia gama de productos extracelulares (exotoxinas, tales como proteasa, gelatinasa, fibrinolisina, lipasa, caseinato, hemolisina, etc., que inactivan a los antimicrobianos); es ubicua y puede crecer en casi cualquier parte con mnimos requerimientos nutricionales. Los daos epiteliales, el tejido necrtico y las erosiones seas predisponen a la infeccin por Pseudomonas, pero tambin pueden ser causados por ella. Tratamiento de la otitis crnica Se deben identificar los factores que predisponen a la cronicidad para tratarlos y conseguir as un odo seco e inactivo. Ya hemos comentado con anterioridad que se debe actuar sobre la enfermedad que de forma directa o indirecta afecte el normal funcionamiento de las trompas de Eustaquio, ya que no lograremos tener xito si tratamos slo el odo medio. En todos los casos, es fundamental la limpieza aural meticulosa y a intervalos de tiempo regulares; se le debe advertir al paciente y a sus padres la necesidad de evitar la entrada de agua a travs del conducto auditivo externo porque facilita las reinfecciones. Mientras el odo supure y para reducir el edema de la mucosa y controlar la sobreinfeccin se utiliza, adems de la limpieza aural, la instilacin de gotas ticas antibiticas, a veces asociadas con corticosteroides. Se emplean por lo general aminoglucsidos, como la gentamicina, ya que sus efectos ototxicos estn ms relacionados con la administracin parenteral que con la local; la utilizacin de ciprofloxacina local en estudios comparativos no arroja diferencias significativas y si bien no tiene riesgo ototxico, s ms posibilidades de generar resistencia bacteriana. Cuan-
do ya se tiene un odo seco por varios meses, el especialista podr utilizar oportunamente la insuflacin de polvos con antibiticos (como el cido brico cristalizado). La cauterizacin del borde de la perforacin con cidos (como el tricloroactico) produce necrosis del tejido fibroso y su posterior reavivacin, lo que estimula el crecimiento de la membrana; esto tambin se puede lograr con mtodos mecnicos como la utilizacin de curetas y ganchos pequeos adecuados. Complicaciones de las otitis crnicas Entre las complicaciones infecciosas enumeraremos, por brevedad, slo a la mastoiditis, la petrositis, la laberintitis y las complicaciones endocraneales (abscesos enceflicos, tromboflebitis del seno sigmoideo), poco frecuentes por cierto. Sin embargo, es importante descartar una entidad clnica: el colesteatoma epidermoide, mucho ms frecuente y que complica la evolucin y pronstico de la otitis crnica. Se trata de una masa qustica central con prolongaciones; el epitelio escamoso que la recubre se denomina matriz y descansa sobre la mucosa del odo medio mantenindola inflamada constantemente y formando tejido de granulacin, en el interior de sta. Adems, suele haber queratina, detritos y pus. La necrosis sea y articular ocurre por la presin progresiva del colesteatoma y tambin por el efecto osteoltico de enzimas especficas que se encuentran en alta concentracin. Tratamiento quirrgico de las otitis crnicas Muchas veces, si se logra un odo seco y la perforacin no supera el 30% del tamao del tmpano, con los tratamientos locales de estimulacin puede conseguirse el cierre por el crecimiento de la membrana timpnica. Si no se logra se recurre a la ciruga reparadora por medio de autoinjertos, generalmente con fascia de temporal y con distintas tcnicas de miringoplastia o timpanoplastia en caso de que haya que reparar tambin huesecillos. La presencia o sospecha firme de colesteatoma obliga a una ciruga de relativa urgencia como es la mastoidectoma, para limpiar todas las cavidades del odo medio y dejar para un segundo tiempo quirrgico la reparacin. Conclusiones sobre la base del anlisis de la revisin bibliogrfica Resumiendo, es necesario para el pediatra: - Tener en cuenta los procesos rinofarngeos frecuentes y su relacin con las otitis media serosa y crnica para sospechar su presencia y rastrearlas; - ante cuadros reiterados de otitis media o de supuracin tica no perder tiempo y derivar al especialista para estudiar las enfermedades de base que llevan a procesos recidivantes o crnicos del odo; - recordar que en los lactantes, ante cuadros catarrales, hay que buscar la afeccin auditiva mediante el examen otoscpico; la presencia en la primera infancia de una hipoacusia conductiva por otitis serosa o crnica produce interferencia con el aprendizaje y dislalias; - recin a partir de la segunda infancia el nio refiere los sntomas. La inflamacin crnica es insidiosa, lenta, progresiva y muchas veces destructiva, y deja secuelas irreversibles. Pediatras y mdicos generalistas deben reconocer entidades como la otitis crnica y la otopata secretoria, fiel reflejo de las disfunciones tubarias, por los graves peligros que representan para quien las padece. Cuando el proceso es crnico, queda fuera del alcance de ellos y se puede tener una evolucin con complicaciones o secuelas por tratamientos insuficientes o inadecuados.
El autor no manifiesta conflictos de inters.
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Novedades seleccionadas Novedades seleccionadas

Resmenes amplios de trabajos recientemente seleccionados de revistas, generales y especializadas, de alcance internacional.
Describen vnculos entre los niveles maternos de vitamina D y la incidencia de asma y alergia en la descendencia
European Respiratory Journal 38(6):1255-1257, Dic 2011
Boston, EE.UU. Se seala que la mayor parte de los trabajos acerca de la asociacin entre la vitamina D y la incidencia de asma se han centrado en estudios de cohortes en el nacimiento. En los ensayos de adecuado diseo metodolgico se seala que una mayor ingesta materna de vitamina D se correlacionaba con menor incidencia de asma y broncoespasmo en los nios. Sin embargo, en esos ensayos no se determinaron los niveles maternos de vitamina D. De todos modos, en un anlisis de seguimiento longitudinal de 689 pacientes de 6 a 14 aos de edad, las concentraciones maternas de vitamina D se consideraron predictivas de la aparicin de asma y alergia en los descendientes. En ese ensayo, se verific por primera vez una asociacin entre la exposicin a la vitamina D y estas afecciones en forma diferida, aunque estos efectos slo se corroboraron en los pacientes de sexo masculino. Sobre la base de esta informacin, se postula la posibilidad de definir a la vitamina D como un biomarcador, si bien se reconoce que existen controversias acerca de la definicin de las concentraciones ptimas de esta molcula en los seres humanos. Los niveles superiores a 75 nmol/l (30 ng/ml) se definen como suficientes, mientras que cifras entre 50 y 75 nmol/l (20 a 30 ng/ml) son insuficientes y valores inferiores se consideran como deficiencia de vitamina D. En Occidente, la prevalencia de la insuficiencia puede superar el 70% y vara segn la estacin del ao. Por otra parte, se plantean limitaciones metodolgicas para la implementacin de la concentracin srica de vitamina D como un biomarcador, dada la gran variabilidad de este parmetro en relacin con factores ambientales, metablicos y genticos. Entre las variables asociadas con los niveles circulantes de vitamina D se citan la exposicin solar, el uso de pantallas solares, la dieta y la estacin del ao. Asimismo, se reconoce una baja correlacin entre las determinaciones repetidas de la concentracin de esta molcula y la subsecuente clasificacin del nivel de exposicin. Se propone que los efectos de la vitamina D sobre el asma se originan tanto en acciones inmunitarias como estructurales durante el desarrollo fetal y, probablemente, la maduracin pulmonar posnatal. Se postula tambin un efecto modulador sobre la microflora intestinal del lactante entre los potenciales mecanismos relacionados con la patognesis del asma y de procesos autoinmunitarios.
En otro orden, los autores sealan que, en el ensayo en el cual slo se verific una relacin entre vitamina D y menor incidencia de asma en los varones, se describi una sinergia funcional entre la 1,25-hidroxi-vitamina D y el 17-betaestradiol. Esta asociacin pareca mediada por el receptor alfa para estrgenos, con mayor expresin de receptores de vitamina D con menor catabolismo de esta hormona. Para una determinada talla y edad, las mujeres se caracterizan por mayor masa grasa en comparacin con los varones; dado que la vitamina D es una vitamina liposoluble, se presume que estos mecanismos compensatorios surgieron en forma evolutiva ante la importante participacin de esta molcula en la fertilidad y la concepcin. En funcin de la ausencia de datos acerca de la dosis ptima de vitamina D para el sistema inmunitario y dada su variabilidad como biomarcador, los autores destacan la necesidad de estudios clnicos para establecer recomendaciones definitivas tanto para la prevencin del asma como para el uso de vitamina D con corticoides inhalatorios para evitar la resistencia a los esteroides. Concluyen admitiendo que parece poco probable que el suplemento de vitamina D en el embarazo sea suficiente por s solo para prevenir los fenotipos de alergia y asma; se advierte que el suplemento posnatal podra ser necesario para mantener la funcin inmunitaria normal a largo plazo.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/127526
Analizan la utilidad de la tomografa computarizada en el tratamiento de la rinosinusitis crnica

American Journal of Rhinology & Allergy 25(5):299-302, Sep 2011
Chicago, EE.UU. La tomografa computarizada (TC) se ha convertido en la tcnica ms utilizada para el diagnstico y tratamiento de la rinosinusitis crnica (RSC), afeccin en la que los sntomas clnicos y la endoscopia tienen una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. La TC no slo constituye una importante modalidad diagnstica, sino que tambin juega un papel esencial en la planificacin preoperatoria y contribuye a evitar las complicaciones quirrgicas. De todos los avances que han surgido en la tcnica de la TC, el ms significativo para la RSC ha sido la adaptacin de la TC de haz cnico (TCHC) a la obtencin de imgenes de los senos paranasales. Esta modalidad genera una dosis menor de radiacin y presenta un diseo ms compacto que ha posibilitado la fabricacin de dispositivos capaces de ser aplicados tanto en forma ambulatoria como en el mbito quirrgico. El presente trabajo constituye una breve revisin de las distintas aplicaciones de la TCHC y de la funcin que este mtodo cumple en el manejo de la RSC. La TCHC fue utilizada por primera vez para uso clnico en 1982, e inicialmente fue aplicada a la angiografa. Una dcada ms tarde, la tcnica fue adaptada para ser utilizada como gua en la terapia radiante. En 2001, se comenz a comercializar un dispositivo para ser aplicado en ciruga odontolgica y oromaxilofacial. Recientemente, ha crecido el inters por su aplicacin en cabeza y cuello, abdomen, columna y en patologa ortopdica.
A diferencia de los dispositivos de TC convencional, los de TCHC utilizan un emisor de radiacin de forma cnica que brinda la ventaja de detectar elementos ms pequeos y obtener una gran resolucin espacial. Sin embargo, sus caractersticas tambin hacen que presente mayor dificultad para distinguir tejidos de densidad ligeramente diferente, lo que lleva a una menor resolucin de los tejidos blandos. De todos modos, la dosis relativamente baja de radiacin que genera el dispositivo, su pequeo tamao y el rpido tiempo de adquisicin han despertado el inters por su uso intraoperatorio y en forma ambulatoria. La TCHC es particularmente til para evaluar reas tales como el tracto sinonasal, el hueso temporal y la base del crneo, dado que stas requieren ser visualizadas con alta resolucin de la anatoma sea y menor nfasis en los tejidos blandos. Adems de la facilidad de acceso y lo compacto del equipo, la exposicin a la radiacin generada por la TCHC es relativamente baja, lo que no compromete su resolucin. Se calcula que la dosis generada por la radiacin del haz cnico es equivalente aproximadamente a la exposicin acumulada por 20 das de permanencia en la superficie terrestre. Asimismo, la utilidad de la tcnica ha sido comprobada para la ciruga endoscpica funcional de los senos paranasales, as como para la colocacin de endoprtesis en el seno frontal. La excelente reconstruccin tridimensional que se logra con la TCHC la hace una herramienta sumamente til para su uso intraoperatorio. La confirmacin precisa de la anatoma que brinda esta tcnica permite verificar la diseccin completa y minimizar las potenciales complicaciones quirrgicas. Los autores de la presente revisin han llevado a cabo un anlisis sobre el uso de la TCHC ambulatoria en pacientes que reunan criterios para RSC pero que tenan hallazgos endoscpicos no concluyentes. La hiptesis a evaluar fue que la TCHC influira en la precisin diagnstica y en la toma de decisiones teraputicas. De esta manera, los hallazgos de 100 pacientes con sntomas clnicos que reunan criterios para el diagnstico de RSC y con endoscopia negativa fueron comparados con los de la TCHC. Como resultado se hall que menos del 50% de los pacientes tenan realmente sinusitis. Aquellos con confirmacin de la enfermedad por TC tuvieron una probabilidad 16 veces mayor de recibir antibiticos. La conclusin fue que el uso de la TCHC evit la prescripcin de terapia mdica innecesaria en el 50% al 80% de los pacientes de este grupo, en el que los antibiticos, y probablemente, los esteroides, hubieran sido prescriptos empricamente. Por lo tanto, el uso de la TCHC evitara el riesgo de efectos adversos por el uso de medicacin innecesaria, adems de contribuir a reducir las tasas de resistencia antibitica por uso inapropiado de antibiticos. Las normativas actuales para el diagnstico y el tratamiento de la RSC fueron creadas en un momento en el que la TC era un mtodo caro y relativamente inaccesible. Por lo tanto, las recomendaciones actuales alientan el uso de la terapia mdica emprica y reservan el uso de la TC slo para los casos que no responden al tratamiento. Con la aparicin de los equipos de TCHC de uso ambulatorio, sumado a la disminucin en los costos asociados con la TC y al incremento en los costos de los medicamentos, se ha postulado que una estrategia de uso inicial de la TC sera capaz de ahorrar costos. El algoritmo postulado para el uso inicial de la TC incluye pacientes con sntomas clnicos y criterios para RSC pero que presentan hallazgos endoscpicos negativos. Estos pacientes podran ser sometidos a una TCHC en la misma consulta, lo que permitira dividirlos segn el diagnstico
de RSC, rinitis o dolor facial. Aquellos con RSC podran recibir tratamiento mdico con antibiticos y esteroides por va oral e intranasal. Luego de 6 a 8 semanas de seguimiento, los pacientes asintomticos continuaran con esteroides intranasales de mantenimiento, mientras que en los pacientes sintomticos se considerara repetir la TC y ser evaluados por el cirujano para una posible ciruga endoscpica de senos paranasales. Finalmente, al calcular los costos del uso de la estrategia de realizacin de la TCHC como enfoque diagnstico inicial para pacientes con RSC y compararla con los de la terapia mdica emprica se obtiene un ahorro de 492.20 dlares estadounidenses por paciente, lo que equivaldra a un ahorro de 2 250 millones de dlares por ao. La obtencin de imgenes intraoperatorias mejora la precisin y seguridad de cirugas craneofaciales complejas y de la base del crneo, ya que permite evaluar la extensin de la reseccin, la integridad de las estructuras ms importantes y el estado de los puntos de referencia anatmicos. Adems, la actualizacin inmediata de la imagen es extremadamente til para los sistemas de gua. Con la aparicin de equipos cada vez ms compactos y porttiles, la TC intraoperatoria se est convirtiendo en una herramienta cada vez ms til en el mbito quirrgico. Un estudio en el que se compar el uso de tres equipos porttiles de TC en la ciruga de base de crneo (dos de ellos con tecnologa de haz cnico y uno con multidetector) hall que los tres dispositivos evaluados brindaron una ventana sea adecuada para la evaluacin intraoperatoria y para la integracin con los sistemas de gua. El equipo que utilizaba multidetector obtuvo una mejor resolucin de los tejidos blandos, pero con una mayor dosis de radiacin absorbida por imagen al compararlo con los dispositivos de tecnologa de haz cnico. No obstante, el dispositivo con multidetector puede ser utilizado con un menor nivel de radiacin y aun as brindar imgenes comparables a las obtenidas con los equipos de haz cnico. Se debe tener presente que las limitaciones fsicas del quirfano, as como la anatoma del paciente, pueden influir sobre la posibilidad de uso de los equipos intraoperatorios. Por ejemplo, el tamao del quirfano deber ser suficiente como para albergar el equipo, y deber contar, adems, con una superficie lisa para poder deslizar el dispositivo de un lugar a otro. Asimismo, ste podra no poder ser utilizado, por ejemplo, en un paciente con cifosis excesiva. Por lo tanto, las ventajas y limitaciones de cada equipo intraoperatorio debern ser consideradas para cada caso y circunstancia particular. Un estudio revel que la TC intraoperatoria result logsticamente viable y tcnicamente til en la decisin quirrgica del 75% de los pacientes evaluados. Seguramente, las futuras mejoras de la tcnica aumentarn la funcionalidad y posibilidad de aplicacin de estos dispositivos. Las imgenes del tracto rinosinusal constituyen una herramienta de fundamental importancia en la prctica clnica, no slo para el diagnstico de la sinusitis crnica y de las neoplasias rinosinusales, sino tambin para la planificacin preoperatoria. La TC sigue siendo el mtodo de eleccin para evaluar la anatoma sea e identificar defectos en la porcin sea de la rbita o en la base del crneo. Por su parte, la resonancia magntica brinda informacin adicional sobre las caractersticas de los tejidos blandos. El advenimiento de la TC de uso ambulatorio implica una nueva dimensin en el diagnstico y en el manejo inicial de la RSC. Asimismo,
Informacin adicional en www.siicsalud.com: conflictos de inters, instituciones investigadoras, especialidades en que se clasifican, etc.
una revisin preoperatoria detallada de las imgenes es esencial para lograr el xito de la ciruga y minimizar sus complicaciones. Por ltimo, se debe tener presente que la TC no reemplaza el juicio clnico y que no debe utilizarse en forma indiscriminada. Por el contrario, debe servir como complemento de una historia clnica completa, del examen fsico y de la endoscopia.
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Describen un caso de epiglotitis tuberculosa aguda

Indian Journal of Radiology and Imaging 21(4):284-286, Nov 2011
Kuwait, Kuwait La tuberculosis larngea es una variante poco frecuente de la tuberculosis extrapulmonar, con una incidencia actual inferior al 1% de todos los casos de esta enfermedad infecciosa. Sin embargo, dada su presentacin clnica inespecfica y el escaso ndice de sospecha, la tuberculosis larngea suele confundirse con otras afecciones, como el cncer y la laringitis crnica. Entre las manifestaciones de la tuberculosis larngea se mencionan la odinofagia, la tos y la disfona. Se destaca que prcticamente la totalidad de los individuos afectados presentan infeccin pulmonar, con una tasa de esputos positivos del orden del 90% al 95%. En el presente trabajo, los investigadores describen el caso clnico de un varn de 40 aos que se present en un servicio ambulatorio de otorrinolaringologa por tos, fiebre y odinofagia de 10 das de evolucin. Estos sntomas fueron precedidos por una prdida ponderal de 5 kg en el lapso de 8 semanas. No se reconocieron adenopatas cervicales en el examen fsico. Por medio de una laringoscopia indirecta se verific edema difuso y tumefaccin de la laringe supragltica con epiglotitis asociada, hiperemia de ambas cuerdas vocales y lesiones nodulares bilaterales en la mucosa ventral. Se complet la evaluacin mediante una radiografa lateral del cuello, en la cual se observ engrosamiento de la epiglotis. Si bien la produccin de esputo era escasa, se obtuvo una muestra cuya tincin fue negativa para la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR). Con diagnstico presuntivo de epiglotitis aguda se indic azitromicina por va oral, sin respuesta clnica. En funcin de la profundizacin de los sntomas y de la aparicin de mayor expectoracin, se procedi a realizar una radiografa de trax, en la cual se identific la existencia de un infiltrado retculo-nodulillar en ambos vrtices. Asimismo, por medio de una tomografa computarizada de la regin cervical, se confirm el engrosamiento de la epiglotis y de los pliegues aritenoepligticos, el seno piriforme y ambas cuerdas vocales. Por otra parte, una tomografa de trax confirm los hallazgos de la radiologa convencional y permiti identificar infiltrados apicales bilaterales con patrn fibronodulillar. Se repiti el examen del esputo, el cual result positivo para BAAR. Sobre la base de los resultados logrados, se confirm el diagnstico de tuberculosis larngea y reactivacin pulmonar, y se inici tratamiento con tuberculostticos. De acuerdo con los investigadores, los sntomas remitieron en tres semanas y en la laringoscopia se comprob resolucin de los cambios inflamatorios de la regin supragltica. El enfermo fue dado de alta para continuar el seguimiento en forma ambulatoria durante un ao.
Se destaca que los hallazgos radiolgicos de los individuos con tuberculosis larngea dependen del estadio de la enfermedad. En la etapa aguda, las lesiones son de caractersticas exudativas con un patrn difuso de distribucin en la laringe. En la tomografa computarizada, estos enfermos se caracterizan por presentar un engrosamiento bilateral y difuso de la cuerdas vocales, la epiglotis y los espacios paralarngeos; en cambio, en los sujetos con laringitis tuberculosa crnica se describe engrosamiento focal o asimtrico, o bien una masa. El principal diagnstico diferencial de esta entidad es el carcinoma de laringe. De este modo, los autores concluyen sealando que, dada la reemergencia mundial de la tuberculosis, el compromiso larngeo se ha incrementado y se lo debe diferenciar de las neoplasias. Si bien algunos parmetros reconocibles en los estudios por imgenes permiten sospechar el diagnstico de tuberculosis, la confirmacin de la infeccin requiere la realizacin de radiografas de trax, as como anlisis directos y cultivos de esputo en bsqueda de BAAR.
Determinan la utilidad de la tomografa computarizada para la deteccin de las adenopatas cervicales en tumores de cabeza y cuello
Acta Otorrinolaringolgica Espaola 62(6):443-447, Nov 2011
Vizcaya, Espaa En los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello (CCC), la presencia de metstasis ganglionares cervicales se asocia con pronstico desfavorable en trminos de la morbilidad, el ndice de recidiva y de complicaciones luego del tratamiento y de la mortalidad. La mayora de los estudios revel que, en los CCC con la misma extensin local, las adenopatas metastsicas reducen la supervivencia en aproximadamente un 50%, de all la importancia de su deteccin y tratamiento. Lamentablemente, aaden los autores, por el momento no se dispone de un procedimiento no invasivo suficientemente confiable en este sentido. Aunque la palpacin es de gran ayuda para identificar la progresin cervical del CCC, los ndices de resultados falsos negativos son altos, ya que el examen fsico no es til para detectar adenopatas en espacios profundos, aquellas que
son mediales al paquete ygulo-carotdeo o las metstasis pequeas. Adems, en los pacientes con obesidad o que han sido sometidos a ciruga o radioterapia, el examen fsico se complica considerablemente. Asimismo, las adenopatas retrofarngeas o muy profundas pasan inadvertidas con mucha frecuencia. La tomografa computarizada (TAC), la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones (PET), la ecografa, la citologa por puncin y aspiracin con aguja fina y el estudio del ganglio centinela son algunos de los procedimientos que se suelen utilizar para detectar el compromiso ganglionar y establecer, con la mejor precisin posible, el estadio tumoral. La TAC y la resonancia magntica, solas o en forma complementaria, no parecen ofrecer ventajas diagnsticas importantes, dado que no mejoran los ndices de resultados falsos negativos o falsos positivos; en cambio, la PET sera de mayor utilidad. El objetivo principal de cualquiera de los procedimientos mencionados es saber con precisin si el estadio N0 clnico se corresponde realmente con ausencia de enfermedad tumoral regional, en cuyo caso no es necesario el vaciamiento ganglionar; de lo contrario, estara indicada una estrategia ms agresiva. En la presente investigacin, los autores analizaron el valor predictivo de la TAC en la deteccin de adenopatas metastsicas de CCC y su capacidad para establecer con exactitud el estadio del compromiso ganglionar. La investigacin de diseo retrospectivo incluy pacientes con CCC, sometidos a ciruga y extirpacin de los ganglios cervicales entre 1998 y 2009. Fue requisito que los pacientes tuvieran una TAC previa al estudio anatomopatolgico. Adems, no deban haber recibido tratamiento antes de la intervencin. En todos los casos, la TAC incluy cortes de 5 mm e intervalos de reconstruccin de 3 mm. En la mayora de los pacientes se realiz TAC con contraste. Las adenopatas positivas fueron aquellas de ms de 1 cm de dimetro en cualquiera de las reas (I-VII) y las que presentaron signos de necrosis central, independientemente de su tamao. El estudio anatomopatolgico de las piezas quirrgicas se consider el parmetro de referencia para el clculo de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo y para la determinacin de la exactitud diagnstica de la TAC. El anlisis estadstico se realiz con pruebas de Fisher o de 2. La concordancia entre los resultados se analiz con el coeficiente Kappa ponderado. La muestra de estudio abarc 95 sujetos (89 de sexo masculino), evaluados entre 1998 y 2009. Los pacientes tenan entre 42 y 89 aos (65.81 8.6 aos) y fueron sometidos a extirpacin ganglionar cervical unilateral o bilateral. Cuarenta y cinco pacientes tenan carcinoma de laringe; otros CCC menos frecuentes fueron los de la orofaringe, la hipofaringe y la cavidad bucal. En 67 pacientes, el estudio anatomopatolgico de los ganglios cervicales extirpados fue positivo (70.53% de los casos). La TAC mostr resultados positivos en 55 de los 67 pacientes con compromiso ganglionar y fue negativa en 24 de los 28 sujetos sin metstasis ganglionares (p < 0.001). Por lo tanto, la TAC se asoci con una sensibilidad del 82.09% y con una especificidad del 85.71%. El valor predictivo positivo fue de 93.22% y el valor predictivo negativo, de 66.67%. El rendimiento diagnstico de la TAC para la identificacin de los casos verdaderos positivos y negativos fue de 83.16%. El valor del ndice Kappa ponderado fue de 0.6408 (intervalo de confianza del 95%: 0.52 a 0.77; p < 0.001). Por lo tanto, sealan los autores, la utilidad de la TAC en la estadificacin ganglionar precisa es limitada.
El compromiso de los ganglios cervicales en los pacientes con CCC influye decisivamente en el tratamiento y en el pronstico. Debido a que no se dispone de estudios con la eficacia suficiente, los pacientes con CCC suelen ser sometidos sistemticamente a vaciamiento ganglionar. El tamao de los ganglios, la necrosis central, los bordes irregulares y el realce de la cpsula son algunos de los hallazgos en los estudios por imgenes que sugieren la presencia de metstasis ganglionares. En relacin con el tamao, aaden los expertos, para algunos investigadores los ganglios son metastticos cuando tienen ms de 15 mm, mientras que otros grupos consideran valores diferentes, segn la localizacin; por ejemplo, 15 mm y 10 mm para los ganglios linfticos submandibulares y cervicales, respectivamente. En la presente investigacin, en que se aplic un umbral de 10 mm, la sensibilidad de la TAC para la deteccin de compromiso ganglionar fue del 82.09%, en tanto que la especificidad fue del 85.71%. La correlacin entre la TAC y los resultados anatomopatolgicos fue moderada (ndice Kappa ponderado < 0.7). La correlacin fue ms favorable en los tumores en estadio N0 y N2 e inferior en las lesiones N1. En 37 de los 50 pacientes clasificados histolgicamente como N2, la TAC sugiri el mismo estadio (74%); asimismo, 24 de los 28 casos N0 tambin fueron N0 con la TAC (85.7%). En 2 estudios anteriores, la sensibilidad y la especificidad de la TAC fueron de 81% y 86% en el primero de ellos y de 87% y 86%, respectivamente, en el segundo trabajo, valores semejantes a los observados en la presente ocasin. En cambio, en otra investigacin, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad, del 75% y, en una revisin, los porcentajes correspondientes fueron del 65% y 87%, en igual orden. Sin duda, estas diferencias tienen que ver con la heterogeneidad de las muestras y con los criterios aplicados. En opinin de los expertos, la TAC es un procedimiento aceptable pero no del todo seguro, motivo por el cual es necesario disponer de otros estudios que se asocien con mayor eficiencia diagnstica prequirrgica. Al igual que en los melanomas y en los cnceres de mama, la biopsia del ganglio centinela podra ser de gran utilidad en los pacientes con CCC. No obstante, el procedimiento es invasivo y los resultados han sido variables. La PET parece especialmente til en los pacientes con CCC en estadio N0 en el examen fsico, en la TAC o en la resonancia magntica. Sin embargo, la PET aporta poca informacin anatmica. La combinacin de la PET con la resonancia o la TAC, en cambio, sera particularmente beneficiosa. En estudios previos, la PET se asoci con una sensibilidad del 67% al 100% y con una especificidad del 64% al 100%; aun as, los resultados todava no son definitivos. Segn un grupo de investigadores, la combinacin de la PET y de la TAC mejora la deteccin precoz de las metstasis ganglionares cervicales en los carcinomas bucales y de la orofaringe; no obstante, la precisin disminuye cuando las metstasis tienen un dimetro mximo inferior a 10 mm. Aun as, la realizacin de ambos estudios podra aportar informacin importante antes de la ciruga. En los pacientes con CCC, la TAC es un procedimiento aceptable para la deteccin de adenopatas metastsicas, pero menos til para la correcta estadificacin tumoral. En el futuro ser necesario disponer de otros procedimientos ms sensibles y especficos, de manera tal de evitar vaciamientos ganglionares innecesarios y reducir la morbilidad asociada. La PET y la combinacin de la PET con la TAC podran ser particularmente beneficiosas en este sentido.
Revisan la incidencia de tumores malignos de las glndulas submandibulares
Ciudad de Mxico, Mxico Los tumores de las glndulas salivales representan alrededor del 3% de todos los tumores de la regin de cabeza y cuello. Aparecen a los 45 aos en promedio y la incidencia mxima se observa entre la quinta y la sexta dcadas de la vida. El 64% al 80% de estos tumores surge en las glndulas partidas; los tumores de las glndulas submandibulares representan el 7% al 15% de los casos, en tanto que los de las glndulas salivales menores y sublinguales constituyen el 1% al 5%. El 75% a 80% de los tumores de las partidas, el 50% al 60% de los de las glndulas submandibulares y el 35% de las neoplasias de las glndulas salivales menores y sublinguales son benignos. La probabilidad de malignidad aumenta en relacin inversa con el tamao de la glndula afectada. El 36%, 25%, 12% y 10% de los tumores de las glndulas submandibulares son adenomas pleomorfos, carcinomas adenoideos qusticos, carcinomas mucoepidermoides y tumores mixtos malignos, respectivamente. Las neoplasias benignas clsicamente se caracterizan por un aumento del volumen del tringulo submandibular, indoloro en el caso de las lesiones benignas, y doloroso y de evolucin ms rpida en los tumores malignos. Los tumores malignos tambin suelen asociarse con sntomas neurolgicos relacionados con el compromiso de la rama marginal del nervio facial. La biopsia por aspiracin con aguja fina es un procedimiento diagnstico posible en los tumores de las glndulas salivales mayores; sin embargo, si bien la tcnica es til para diferenciar las lesiones benignas de las malignas, la clasificacin histolgica no es posible. La tomografa computarizada y la resonancia magntica nuclear son adecuadas para conocer la extensin del tumor, la compresin o el compromiso de las estructuras adyacentes y la presencia de metstasis ganglionares y para planificar el tratamiento. El estudio anatomopatolgico del tumor permite establecer el diagnstico definitivo. Los tumores de las glndulas submandibulares son poco frecuentes y a menudo se los analiza en conjunto con las neoplasias de otras glndulas salivales, de modo tal que se dispone de muy poca informacin, en la poblacin asistida en centros oncolgicos generales. La frecuencia de malignidad en los tumores de las glndulas submandibulares es del 10% al 78.2% segn las series; el origen tnico y la complejidad del centro son algunos de los factores que contribuyen en la amplia diferencia entre un trabajo y otro. Por lo general, sin embargo, la incidencia tendi a ser ms baja en los estudios ms recientes, del 10% al 30% en comparacin con la referida en las primeras investigaciones, superiores al 50%. En el presente estudio, los autores analizaron la frecuencia de los distintos tumores de las glndulas submandibulares en pacientes asistidos entre 2000 y 2010 en la Divisin de Otorrinolaringologa del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Mxico. Fueron revisadas las historias clnicas de los pacientes con diagnstico de tumores de las glndulas submandibulares; slo se incluyeron los enfermos con confirmacin anatomopatolgica. Los factores de evaluacin incluyeron la edad, el sexo, los antecedentes familiares, de tabaquismo y de alcoholismo, el tipo de tumor y el diagnstico histolgico. En el perodo de estudio fueron tratados 22 pacientes con tumores de las glndulas submandibulares; en el 86% de los casos fueron tumores benignos. Los enfermos tenan entre 13 y 66 aos; la media de edad fue de 40 y
55 aos en los sujetos con tumores benignos y malignos, respectivamente. El 76% de la totalidad de los tumores se observ en mujeres; sin embargo, las lesiones malignas fueron ms frecuentes en los hombres (dos los tres casos). El 47% y el 26% de los pacientes con tumores benignos referan antecedentes de tabaquismo y de consumo de alcohol, respectivamente; los adenomas pleomorfos fueron el subtipo histolgico ms comn de las lesiones benignas (89% de los casos). Los adenomas pleomorfos fueron ms comunes en las mujeres (76%); el 47% de estos enfermos tena antecedentes de tabaquismo, el 23% consuma alcohol y el 11% tena antecedentes familiares de tumores de las glndulas salivales. Tres enfermos tuvieron tumores malignos: adenocarcinoma, carcinoma epidermoide bien diferenciado y linfoma folicular. Los dos tercios de los enfermos con tumores malignos tenan antecedentes de tabaquismo y todos consuman alcohol. Se comprob un caso de tumor de Whartin en un hombre con antecedente de tabaquismo y alcoholismo. El 86% y 14% de los tumores de las glndulas submandibulares de la serie que se describe fueron neoplasias benignas y malignas, respectivamente, en concordancia con los porcentajes referidos en los trabajos ms recientes. Los adenomas pleomorfos fueron las neoplasias benignas ms frecuentes mientras que los tres tumores malignos fueron un adenocarcinoma, un carcinoma epidermoide bien diferenciado y un linfoma folicular. En cambio, a diferencia de otras series no se identific ningn caso de carcinoma adenoideo qustico, probablemente como consecuencia de la pequea muestra evaluada en esta ocasin. La distribucin de los subtipos histolgicos de los tumores malignos fue similar a la referida con anterioridad por otros grupos. Al igual que en trabajos previos, la media de edad fue de 40.7 aos en los enfermos con lesiones benignas (40.7 aos) en comparacin con 55.3 aos en los pacientes con tumores malignos. Los adenomas pleomorfos se observaron en enfermos de 13 a 65 aos y fueron ms comunes en las mujeres. Un hecho llamativo fue el tumor de Whartin ya que ste es una neoplasia benigna que aparece casi exclusivamente en la partida, sealan los autores. En el futuro sera importante estudiar poblaciones de diferentes regiones geogrficas. Al igual que en las series anteriores, la mayora de los tumores de las glndulas submandibulares del presente trabajo fueron de naturaleza benigna, por lo general, adenomas pleomorfos, y ms frecuentes en las mujeres.
Comparan los resultados de distintos materiales para el injerto en la reparacin endoscpica de las fstulas de lquido cefalorraqudeo
Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(5):457-461, May 2011
Atlanta, EE.UU. A lo largo de las ltimas dcadas, se han descrito diversos cambios en las tcnicas de reparacin quirrgica de las fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR). A partir de la primera ciruga endoscpica transnasal, distintos investigadores han confirmado la elevada tasa de resultados positivos con un perfil relativamente benigno de morbilidad. Los detalles de la tcnica quirrgica son muy variables y se
ha observado la resolucin exitosa de estas fstulas tanto con mtodos simples como complejos, ya sea con el uso de tejidos endgenos o bien de aloinjertos o matrices elaborados por medio de ingeniera tisular. No obstante, an no se ha logrado consenso en este enfoque, dado que se dispone de escasos datos de estudios comparativos acerca del uso de los diferentes materiales para la reparacin. En el presente anlisis, se efectu una comparacin entre la utilizacin de dermis acelular, matrices de colgeno e injertos de mucosa nasal en el contexto de la reparacin de fstulas del LCR. Se llev a cabo una revisin retrospectiva de pacientes consecutivos en quienes se practic una reparacin endoscpica de una fstula de LCR en un centro de referencia de alta complejidad en un perodo de 2 aos. Se obtuvieron datos demogrficos, as como informacin acerca del tamao y la patognesis de la lesin. Todos los participantes haban sido controlados a las 2, 5 a 6 y 10 a 12 semanas en el perodo posquirrgico, con ulteriores visitas en lapsos predefinidos. En estos enfermos se emplearon ya sea injertos de mucosa rinosinusal propia, dermis acelular o matrices de colgeno, en funcin de la eleccin del cirujano. Los materiales se aplicaron en una monocapa colocada sobre un injerto seo o bien en mltiples capas del producto elegido. No se emplearon injertos de cartlago. Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadsticas especficas. No se reconoci un nmero y variedad suficiente de complicaciones para llevar a cabo un anlisis estadstico validado. Se identificaron datos completos de 40 procedimientos realizados en 37 pacientes. La reparacin quirrgica se efectu con injertos de mucosa (n = 17), dermis acelular (n = 10) o matrices de colgeno (n = 13). La mediana del seguimiento se extendi por 5.3 meses. En general, el tamao del rea reparada fue similar para los individuos tratados con dermis acelular y matrices de colgeno, con una tendencia a menores dimensiones en los sujetos en quienes se efectuaron injertos de mucosa. Se distingui una diferencia significativa (p < 0.001) en el tiempo de mucosalizacin de la dermis acelular (11.7 semanas) en comparacin con las matrices de colgeno y los injertos de mucosa (6.6 y 4.9 semanas, en ese orden), las cuales, en cambio, no difirieron entre s en trminos de este parmetro. Por otra parte, se advirti un perodo ms prolongado hasta la formacin de costras para los pacientes en los que se utiliz dermis acelular en comparacin con aquellos tratados con matrices de colgeno (9.4 y 5.1 semanas, respectivamente; p = 0.04). En otro orden, el 48% de los enfermos manifest complicaciones o efectos adversos de la ciruga, que se consideraron leves en el 88% de los casos. Las sinequias constituyeron las complicaciones de mayor incidencia (n = 5, con cuatro casos para el uso de injertos de mucosa y un evento para el uso de dermis acelular). Slo dos pacientes presentaron una complicacin que requiriera un procedimiento quirrgico para su resolucin, correspondientes a sendos eventos de retencin de un catter lumbar y de epistaxis posquirrgica originada en la arteria esfenopalatina. Se han descrito mltiples tcnicas de reparacin de las fstulas de LCR, que incluyen desde simples colgajos de mucosa local efectuados mediante endoscopia hasta complejas transferencias de tejidos libres con anastomosis microvasculares. De la misma manera, se reconocen diversos materiales que pueden emplearse en el contexto de la reparacin endoscpica de la base del crneo. Los tejidos autlogos (mucosa, hueso, fascias, tejido adiposo, msculo) se han utilizado con frecuencia en el contexto de su disponibilidad, el bajo costo y la biocompatibilidad. La aplicacin de tejidos procesados (dermis humana acelular, pericardio bovino, tendn aquiliano equino) permite agregar soporte estructural y son tiles ante las limitaciones en la disponibilidad local de tejido. Por otra parte, los avances en ingeniera tisular han dado lugar a matrices sintticas de colgeno y sustitutos de la duramadre para uso cotidiano; estos productos ofrecen una microestructura optimizada para el crecimiento de fibroblastos y vasos sanguneos, con capacidad para incorporarse en forma rpida al tejido circundante con mnima reaccin inflamatoria. En la bibliografa disponible, se ha definido el resultado exitoso de estos procedimientos sobre la sola base de la reparacin de la fstula de LCR sin recurrencias. Sin embargo, se reconoce la necesidad de evaluar mltiples criterios de valoracin para establecer la normativa de prctica quirrgica ms adecuada. El anlisis de los resultados posoperatorios requiere semanas de control y monitoreo, que pueden generar repercusiones relevantes en la percepcin de un resultado positivo tanto en los cirujanos como en lo pacientes. En el presente estudio, se cuantificaron los tiempos transcurridos hasta la formacin de costras y la mucosalizacin de los injertos. No se identificaron fracasos teraputicos, en forma coincidente con estudios previos en los cuales se ha sealado la elevada tasa de resultados positivos para la reparacin endoscpica de estas fstulas. La formacin de costras se vincula con una menor mucosalizacin y con impedimentos para la vigilancia del sitio quirrgico, as como con sntomas de obstruccin nasal. Por otra parte, en el perodo posoperatorio, se requiere el desbridamiento de estas costras, lo que no slo puede resultar incmodo e insumir tiempo, sino que podra relacionarse con riesgo de desplazamientos del injerto. En el presente anlisis, los investigadores destacan que el injerto de dermis acelular se asocia con un perodo significativamente ms prolongado hasta la aparicin de costras en comparacin con otros materiales. Por otra parte, los injertos de mucosa se incorporaron ms rpidamente y sin formacin de costras en el sitio de implante, pero se asociaron con el riesgo de formacin de estas lesiones en el rea donante. La mucosalizacin del injerto y sus tejidos adyacentes constituye un marcador del proceso de cicatrizacin y de la reaparicin de una funcin nasal normal. La cicatrizacin anormal o con granulomas puede dar lugar a alteraciones de la depuracin mucociliar y a sinusopatas a repeticin. En este estudio, el uso de dermis acelular se correlacion con una mucosalizacin significativamente ms lenta en comparacin con las matrices de colgeno o los injertos de mucosa, como probable consecuencia de la necesidad del remodelado por parte de los fibroblastos y los factores angiognicos. Si bien se reconocen las limitaciones metodolgicas debidas al diseo retrospectivo y al pequeo tamao de la muestra estadstica, los expertos hacen hincapi en que la reparacin quirrgica de las fstulas de LCR se asocia con niveles elevados de eficacia para los tres materiales. Se admite que la dermis acelular se vincul con tiempos ms prolongados de mucosalizacin y de formacin de costras en comparacin con las matrices de colgeno y los injertos de mucosa nasal. Se concluye que nuevas investigaciones acerca de la cicatrizacin posoperatoria podran ser tiles para definir la estrategia quirrgica ms apropiada para el enfoque endoscpico de esta afeccin.
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Estudian la relacin entre la exposicin a metales pesados y la prdida de audicin en adolescentes

Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1183-1189, Dic 2011
Boston, EE.UU. La prdida de audicin puede afectar el desarrollo social y el nivel educacional, sobre todo cuando se produce en nios de corta edad. Se ha demostrado que la exposicin a metales pesados, particularmente al plomo y al cadmio, constituye un importante factor de riesgo para la aparicin de hipoacusia. En los nios de edad escolar, incluso las prdidas leves de audicin pueden tener una gran repercusin clnica dado que dificultan el desarrollo de las habilidades de comunicacin, las actividades psicosociales y las relaciones interpersonales. Varios estudios, muchos de ellos llevados a cabo con animales, han sugerido que el plomo, el cadmio, el arsnico y el mercurio presentan mltiples efectos ototxicos. Sin embargo, la informacin clnica disponible al respecto es contradictoria. En los Estados Unidos, luego de la prohibicin del uso de plomo en pinturas y otros productos, los niveles sricos promedio de este metal han disminuido considerablemente, y la mayora de los nios se encuentran por debajo del lmite recomendado (10 g/dl). En este contexto, se llev a cabo un estudio para evaluar la asociacin entre la exposicin a metales pesados y la prevalencia de prdida de audicin en adolescentes estadounidenses de entre 12 y 19 aos. Con este objetivo, se extrajo informacin de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin llevada a cabo en ese pas entre 2005 y 2008, y se analizaron los niveles de plomo y mercurio plasmticos y de cadmio y arsnico urinarios, junto con los resultados de las audiometras. El anlisis de la concentracin de plomo y mercurio en plasma se llev a cabo en 2 535 participantes, mientras que el de la concentracin de cadmio urinario se realiz en 878 pacientes y el de la concentracin de arsnico urinario en 875. Asimismo, los participantes fueron divididos segn edad, sexo, raza y nivel de ingresos. De acuerdo con los resultados del estudio, los niveles plasmticos de plomo resultaron ser significativamente ms elevados en los varones, en personas de raza negra e hispanoamericanos y en aquellos provenientes de familias por debajo del nivel de pobreza. Los niveles plasmticos de mercurio se incrementaron con la edad. Por su parte, los niveles de cadmio en orina fueron ms altos en las mujeres y en personas de origen hispano. No se hallaron diferencias significativas para el caso del arsnico urinario entre los distintos grupos demogrficos. Por otra parte, un nivel de plomo plasmtico mayor o igual a 2 g/dl, comparado con uno menor de 1 g/dl, se
asoci con un incremento en la probabilidad de prdida de audicin, pero slo para las frecuencias altas. Asimismo, las personas ubicadas en el cuartil ms alto para los niveles urinarios de cadmio obtuvieron una probabilidad significativamente ms elevada de prdida de audicin en las frecuencias bajas, en comparacin con aquellas del cuartil ms bajo. En contraste, no se hall asociacin alguna entre los niveles plasmticos de mercurio o de arsnico en orina y la prdida de audicin. No obstante, numerosos estudios previos han postulado la ototoxicidad como consecuencia de la exposicin al mercurio y al arsnico. Esta diferencia con el presente trabajo puede tener relacin, por un lado, con el hecho de que se utilizaron niveles plasmticos de mercurio total, que reflejan slo la exposicin reciente al mercurio orgnico e inorgnico. Una exposicin a este metal en el ms largo plazo sera mejor evaluada mediante la medicin de los niveles de mercurio en el cabello, dato que no estuvo disponible para su anlisis. Por otro lado, la medicin del cadmio en una sola muestra de orina tampoco valora la exposicin a largo plazo, la cual se evaluara mejor con una recoleccin de orina de 24 horas, dato que tampoco estuvo disponible para este estudio. En conclusin, la exposicin al mercurio y al arsnico no se asoci con prdida de audicin en esta cohorte de adolescentes de los Estados Unidos. Por otra parte, el cuartil ms alto de cadmio urinario obtuvo una mayor probabilidad de prdida de audicin para las frecuencias bajas, mientras que un nivel de plomo en plasma mayor o igual a 2 g/dl se asoci con un incremento significativo en la probabilidad de prdida de audicin para las frecuencias altas. Por lo tanto, los niveles plasmticos de plomo que actualmente se consideran por debajo del nivel de dao acstico podran generar un aumento en el riesgo de prdida de audicin, de modo tal que el nivel de plomo en plasma considerado como aceptable para los adolescentes debera revisarse.
Caractersticas de los sarcomas de cabeza y cuello

Barcelona, Espaa Los sarcomas de cabeza y cuello representan menos del 1% de las neoplasias de esta regin. La incidencia estimada de sarcomas en cualquier localizacin anatmica es de 3 a 4.5 por cada 100 000 habitantes; la mayor parte surge en las extremidades y en el retroperitoneo. Aunque slo el 10% aparece en cabeza y cuello, hasta un 40% de los sarcomas en los nios se presenta en dicha regin. Las caractersticas biolgicas y anatomopatolgicas de los sarcomas son muy variables: algunos tienden a recurrir en forma local y tienen poca capacidad metastsica, mientras que otros se caracterizan por la rpida diseminacin sistmica. Por lo general los sarcomas comprimen los tejidos normales adyacentes; la seudocpsula suele presentar clulas malignas que pueden atravesar los planos faciales, el msculo, los vasos y los nervios, una situacin que complica el abordaje quirrgico y la reseccin con mrgenes adecuados. Los sarcomas de cabeza y cuello tienen caractersticas epidemiolgicas, histolgicas y clnicas particulares que los distinguen de los carcinomas de la misma localizacin. De hecho, en el primer caso,
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el antecedente de tabaquismo y alcoholismo suele estar ausente. En algunas series, los sarcomas fueron ms frecuentes en los hombres. Los factores etiolgicos se desconocen; alrededor del 3% de los enfermos tiene antecedentes de radioterapia regional. La translocacin t (X;18) est presente en el 100% de los sarcomas sinoviales. Si bien la ciruga representa el tratamiento de primera lnea, debido a los altos ndices de recurrencia, la quimioterapia y la radioterapia suelen utilizarse en forma complementaria con la finalidad de lograr un mejor control de la enfermedad y de prolongar la supervivencia. De hecho, los tratamientos combinados de los rabdomiosarcomas de la niez mejoran considerablemente el pronstico. En la presente serie, los autores describen las caractersticas de los sarcomas de la regin de cabeza y cuello, diagnosticados y tratados en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona durante 25 aos. Los autores realizaron una revisin retrospectiva de todos los enfermos con tumores malignos de cabeza y cuello registrados prospectivamente en la base de datos desde 1985. Se excluyeron los sarcomas intracraneales y de la rbita y los hemangiopericitomas; estos ltimos, segn la clasificacin ms reciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se consideran tumores mesenquimatosos benignos. La mediana del seguimiento fue de 4.9 aos (2 aos como mnimo en todos los casos). Segn los criterios de la OMS, los tumores se clasificaron en tres grados (alto, bajo e intermedio) y segn el grado de diferenciacin tumoral, a partir del primer estudio anatomopatolgico. Ningn enfermo haba recibido radioterapia con anterioridad. Todos los pacientes fueron sometidos a evaluacin otorrinolaringolgica completa y a estudios por imgenes (tomografa computarizada o resonancia magntica nuclear). Mediante curvas de Kaplan-Meier se calcularon los ndices de supervivencia. La muestra de estudio abarc 16 hombres y 9 mujeres, de 1 a 78 aos. El 28% de los pacientes (n = 20) tena menos de 20 aos al momento del diagnstico. El 32% correspondi a sarcomas de las fosas nasales y de los senos paranasales y el 32%, a sarcomas del rea cervical. Los sarcomas de la laringe, de la orofaringe, de la cavidad oral y del odo medio representaron el 14%, 8%, 8% y 4% de los casos, respectivamente. Los sntomas iniciales ms comunes fueron la epistaxis, la obstruccin nasal, la disfona o la disfagia, segn la localizacin. En el 36% de los enfermos aparecieron como una masa asintomtica. Los subtipos anatomopatolgicos ms frecuentes fueron los sarcomas sinoviales (n = 6); los fibrohistiocitomas malignos (n = 4) y los rabdomiosarcomas (n = 4). El 80% de los pacientes tuvo tumores de alto grado. En el 56% de los enfermos, los tumores tenan al momento del diagnstico un dimetro superior a los 5 cm. El 64% se observ en varones y el 36%, en pacientes de ms de 60 aos. En el 80% (20 de 25) de los enfermos, el tratamiento consisti en la reseccin quirrgica del tumor; en el 55% de ellos, el anlisis del tumor extirpado mostr mrgenes negativos, mientras que en el 45% restante se comprobaron lmites cercanos o comprometidos. El 75% de los pacientes tambin recibi radioterapia y el 55%, quimioterapia (n = 15 y 11, respectivamente). Cinco enfermos no fueron sometidos a ciruga: dos pacientes con rabdomiosarcoma fueron sometidos a quimioterapia y radioterapia con intencin local; en los tres pacientes restantes se utiliz quimioterapia, radioterapia o tratamiento de sostn, opciones que, en opinin de los autores, pueden considerarse modalidades teraputicas paliativas. El esquema ms comn de quimioterapia en los adultos consisti en ciclofosfamida, vincristina, afriamicina y dacarbacina; en los nios incluy ifosfamida, vincristina y adriamicina. En slo uno de los cinco enfermos no operados se logr el control de la enfermedad. La nia de 5 aos tena un rabdomiosarcoma del peasco del temporal y fue sometida a quimioterapia y radioterapia; ms de 10 aos despus de completado el tratamiento estaba libre de enfermedad. Los cuatro pacientes restantes fallecieron como consecuencia de la progresin del tumor. La ciruga inicial se asoci con control tumoral en el 45% de los casos (9 de 20); dicha evolucin fue ms comn entre los sujetos en quienes se consiguieron buenos mrgenes quirrgicos (55%) en comparacin con los enfermos con mrgenes cercanos o comprometidos (33%). En 8 de los 11 pacientes con recidiva local se realiz ciruga de rescate, en ocasiones en combinacin con quimioterapia y radioterapia. En tres enfermos se consigui el control final del tumor. El ndice de control local final, independientemente del tratamiento, fue de 52% (13 de 25). En tres de ellos aparecieron metstasis ganglionares (n = 2) o a distancia (n = 1) durante el seguimiento; en ninguno de ellos se logr el control de la enfermedad. La supervivencia ajustada a los 5 aos fue de 51.2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 30.5-71.9%). Un enfermo con un rabdomiosarcoma y otro paciente con un sarcoma sinovial presentaron recidivas tumorales tardas de modo tal que la supervivencia a los 12 aos disminuy a 32%. Los autores recuerdan que, en el sur de Europa, los sarcomas de cabeza y cuello son mucho menos frecuentes que los carcinomas escamosos, tumores relacionados con el consumo de tabaco y alcohol. De hecho, slo el 0.5% de los 5 216 tumores malignos de esta regin diagnosticados y tratados en la institucin entre 1985 y 2010 fueron sarcomas. La falta de un sistema validado de clasificacin es una de las principales dificultades a la hora de determinar las caractersticas clnicas de estas neoplasias. Segn la clasificacin TNM de los sarcomas, la categora T se define sobre la base del tamao tumoral, superior o inferior a 5 cm y por la localizacin superficial o en profundidad. Los autores sealan que si bien esta metodologa es til para los sarcomas de las extremidades es difcilmente aplicable a los tumores de cabeza y cuello. Por su parte, la reseccin adecuada de estas lesiones tambin es compleja por la gran cantidad de estructuras y rganos. Todos estos factores explicaran en parte las diferencias en los resultados referidos por los distintos grupos. La informacin en general indica que la edad media de los enfermos con sarcomas de cabeza y cuello es de 50 a 60 aos; dichos tumores suelen afectar predominantemente a los pacientes de sexo masculino, pero la distribucin, en trminos de la localizacin y de la histologa, es muy heterognea. Por lo general, al momento del diagnstico los tumores son de alto grado y pequeos, de menos de 5 cm. En cambio, en la serie presente los pacientes tendieron a ser ms jvenes y con mayor frecuencia se encontraron tumores voluminosos. La primera diferencia podra obedecer a que en los trabajos anteriores por lo general se excluyeron los rabdomiosarcomas embrionarios. El tratamiento convencional consisti en la ciruga, en ocasiones combinada con radioterapia. La radioterapia, aaden los expertos, est especialmente recomendada en los tumores voluminosos, con grado histolgico alto y con mrgenes positivos, como tambin para ciertos subtipos anatomopatolgicos. Los ndices de recidiva local de los sarcomas de cabeza y cuello son ms altos que los de los sarcomas localizados en el retroperitoneo y en las extremidades, tal vez porque en el primer caso es ms difcil lograr mrgenes negativos. El grado histolgico,
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independientemente del tamao y de la localizacin, es uno de los factores de mayor valor pronstico. En diferentes series, los ndices de control local han sido de 60% a 70%; en el presente trabajo el 27% de los enfermos present recidivas locales y pudo ser controlado con terapias de rescate. El control local final, luego de considerar los tratamientos de rescate, se logr en el 52% de los casos. La supervivencia ajustada comunicada en la literatura fue de 60% a 72%. La mortalidad asociada con estos tumores dependera fundamentalmente de la falta de control de la enfermedad. Luego de una media de seguimiento de 4.9 aos, la supervivencia ajustada a los 5 aos fue de 51%. A diferencia de un estudio anterior en el cual la mayora de los fracasos locales posteriores al tratamiento ocurri en los primeros 3 aos de seguimiento, en el presente estudio se registraron dos recidivas locales tardas, las cuales influyeron significativamente en la supervivencia ajustada a largo plazo. Los sarcomas de cabeza y cuello representan un grupo heterogneo de tumores malignos, con presentacin clnica y caractersticas histopatolgicas y biolgicas muy variables. En la mayora de los casos, la ciruga es la terapia de eleccin; en ocasiones la radioterapia y la quimioterapia complementarias pueden ser tiles, concluyen los expertos.
Utilidad de la evaluacin cardaca en nios que sern operados por apnea obstructiva del sueo
Cleveland, EE.UU. La apnea obstructiva del sueo (AOS) se caracteriza por la obstruccin parcial prolongada o la obstruccin completa intermitente de la va area superior que compromete la ventilacin normal durante el sueo y los patrones normales del sueo. La prevalencia de la AOS en los nios es del 2% al 3%; en la poblacin peditrica, la hipertrofia de amgdalas y adenoides suele ser un factor de mayor contribucin a la AOS. La AOS compromete sustancialmente la calidad de vida; puede ser causa de somnolencia diurna excesiva, de hiperactividad y de trastornos cognitivos y cardiovasculares. Segn los resultados de diversos trabajos previos, la AOS podra ocasionar disfuncin del ventrculo izquierdo y derecho, hipertensin arterial, trastornos de la regulacin
autonmica y corazn pulmonar. Si bien algunos grupos consideran que los trastornos cardacos pueden asociarse con hipertensin sistmica y con disfuncin del corazn derecho, las consecuencias de la AOS y de las modificaciones cardacas a largo plazo, en la poblacin peditrica, se desconocen. La amigdalectoma/adenoidectoma (AA) puede ser un tratamiento eficaz para algunos nios con AOS; sin embargo, la AOS y los posibles cambios cardiovasculares asociados se han vinculado con un aumento del riesgo periquirrgico. Por el momento no se dispone de pautas especficas para la evaluacin prequirrgica de los nios con AOS que sern sometidos a AA. En particular, no existen indicaciones precisas para la polisomonografa ni para la evaluacin cardaca antes de la ciruga. Aun as, algunos grupos consideran que todos los enfermos con AOS grave deben ser sometidos a una valoracin cardaca completa antes de la AA. En este contexto, el ecocardiograma representa el mtodo diagnstico ms til en la poblacin peditrica. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de anormalidades cardacas clnicamente significativas en los nios con AOS, sometidos a AA y establecer las posibles asociaciones entre los hallazgos cardiopulmonares y las complicaciones respiratorias posquirrgicas. Se revisaron las historias clnicas de los enfermos de menos de 18 aos sometidos a polisomnografa y a evaluacin otorrinolaringolgica entre 2007 y 2011. A partir de los 900 nios identificados inicialmente slo se incluyeron 57 pacientes con diagnstico de AOS en la polisomnografa y con estudio ecocardiogrfico, en los 6 meses previos a la AA. Para los anlisis estadsticos, los pacientes se clasificaron segn el ndice de apnea e hipopnea (IAH). Durante la polisomnografa se efectuaron registros electrocardiogrficos, electrooculograma, electroencefalograma central y occipital y electromiograma bilateral de los msculos tibiales anteriores. Tambin se analizaron los ronquidos, el flujo areo continuo, el esfuerzo torcico y abdominal, la saturacin de oxgeno, la presin parcial transcutnea de dixido de carbono y la posicin corporal. La apnea se defini en ausencia de flujo respiratorio durante dos ciclos de respiracin, en presencia o ausencia de una cada de la saturacin de oxgeno. La hipopnea se estableci cuando se comprob una reduccin del 50% o mayor de la presin nasal en combinacin con una desaturacin de oxgeno de 3% o superior o de despertares. Las apneas se consideraron obstructivas cuando se comprobaron esfuerzos respiratorios continuos durante el evento. Se excluyeron los pacientes con un predominio de apneas centrales o con diagnstico de apnea central del sueo. Segn el IAH (ndice de apneas e hipopneas por hora de sueo) se establecieron tres grupos de gravedad: AOS leve (IAH de 1 a 5); AOS moderada (IAH > 5 a 10) y AOS grave (IAH > 10). Se realiz ecocardiografa transtorcica bidimensional en modo M; los hallazgos se interpretaron segn las normativas de la American Society of Echocardiography. Se prest especial atencin a los cambios del corazn derecho (tamao, geometra, tabique interventricular y orientacin, presencia e intensidad de regurgitacin tricuspdea [RT] e hipertensin pulmonar, entre otros). La masa del ventrculo izquierdo se calcul con el mtodo de Devereux, mientras que el ndice de masa del ventrculo
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izquierdo (IMVI) se valor con la frmula de Simone y colaboradores. El espesor de la pared posterior y del tabique interventricular se ajust segn la talla; se calcul el espesor relativo de la pared. Las complicaciones respiratorias posquirrgicas incluyeron las desaturaciones de oxgeno por debajo de 90% que motivaron el tratamiento con oxgeno durante ms de 8 horas o con presin positiva continua de la va area, la intubacin o una nueva intervencin. Las variables categricas se compararon con pruebas de Fisher o de chi al cuadrado, mientras que las variables cualitativas y ordinales se evaluaron con pruebas de Kruskal-Wallis. El estudio abarc 57 nios con AOS; no se registraron diferencias clnicas o demogrficas segn los hallazgos polisomnogrficos (AOS leve, moderada o grave). La edad promedio de los enfermos fue de 5.5 aos (10 meses a 15 aos); el 67% fue de sexo masculino. Once enfermos tambin tenan asma, cinco pacientes presentaban trisoma 21, tres nios tenan trastornos convulsivos, y cinco, otras enfermedades (sndrome de Pierre Robin, sndrome alcohlico fetal, retinoblastoma, distrofia miotnica y anemia drepanoctica). Los pacientes con IAH ms altos presentaron saturaciones mnimas de oxgeno ms bajas y mayor porcentaje de tiempo con una saturacin de oxgeno inferior al 90%; asimismo, en estos nios, la presin parcial mxima de dixido de carbono y la proporcin de tiempo durante el cual la misma fue superior a 45 mm Hg se correlacionaron con la gravedad de la AOS. Se registraron 12 complicaciones posquirrgicas: ocho nios presentaron desaturaciones prolongadas (ms de 8 horas) que requirieron el aporte de oxgeno; tres enfermos debieron ser intubados y un paciente debi ser tratado con adrenalina, corticoides y oxgeno. Las enfermedades subyacentes no se relacionaron con el riesgo de complicaciones posquirrgicas; los parmetros clnicos y demogrficos (incluso el ndice de masa corporal) tampoco predijeron la evolucin respiratoria posquirrgica. Ninguna variable cardaca (masa del ventrculo izquierdo, espesor de la pared, espesor relativo de la pared y RT) se asoci significativamente con la gravedad de la AOS (segn el IAH) ni con la frecuencia de complicaciones respiratorias. Diversas variables polisomnogrficas, por ejemplo el IAH total (p = 0.003), estuvieron significativamente asociadas con las complicaciones respiratorias luego de la AA. El odds ratio (OR) por cada aumento de 5 unidades en el IAH fue de 1.22. El IAH durante el sueo de movimientos oculares rpidos (REM) y el IAH no-REM tambin se relacionaron en forma significativa con la incidencia de complicaciones respiratorias luego de la AA (p = 0.005 y p = 0.007, respectivamente). Otras variables asociadas fueron las mediciones de la saturacin de oxgeno y de la presin parcial de dixido de carbono. En los modelos que consideraron la saturacin mnima de oxgeno y el porcentaje de tiempo con una saturacin de oxgeno inferior a 90% se comprob una asociacin entre el valor del IAH elevado y el riesgo de complicaciones posquirrgicas (p = 0.009) aun despus de considerar las mediciones correspondientes a la saturacin de oxgeno. Los autores sealan que, en la actualidad, la AOS representa la principal indicacin de AA. Sin embargo, la morbilidad respiratoria posquirrgica sigue siendo sustancial. Por este motivo, la identificacin de los factores que podran anticipar un mayor riesgo de complicaciones luego de la ciruga es de gran importancia en la evaluacin prequirrgica de los enfermos. En el presente estudio, los autores analizaron las posibles asociaciones entre los hallazgos electrocardiogrficos y ecocardiogrficos y las complicaciones respiratorias posteriores a la AA. Ninguna de las mediciones ecocardiogrficas valoradas en forma rutinaria se relacion con la evolucin clnica. Un estudio previo sugiri la presencia de disfuncin global del ventrculo izquierdo, valorada con el IMVI y con el ndice de rendimiento del miocardio, en los nios con AOS. Otros grupos encontraron una correlacin entre la disfuncin cardaca y la gravedad de la AOS. Por ejemplo, en un trabajo anterior, el IMVI, el espesor de la pared posterior y del tabique interventricular y el espesor relativo de la pared se relacionaron en forma significativa con la gravedad de la AOS. En el estudio actual, en cambio, ninguno de estos parmetros present una asociacin significativa. La aparicin de disfuncin del ventrculo derecho e hipertensin pulmonar como consecuencia de la obstruccin crnica de la va respiratoria superior es un proceso complejo, por ahora sin ser comprendido por completo. Es posible que en los nios la hipoxia y la disnea se asocien con la liberacin de factores neurohumorales que ocasionan vasoconstriccin pulmonar. El resultado final sera la hipertensin pulmonar y la disfuncin del ventrculo derecho. En el estudio, sin embargo, ningn paciente tuvo indicios de corazn pulmonar o de disfuncin del ventrculo derecho. La AA se asocia con mltiples beneficios en los nios con AOS. Por ejemplo, reduce el IAH y en algunos trabajos se asoci con mejoras de las mediciones ecocardiogrficas. Por el momento no se estableci con precisin cul es el mejor protocolo para la evaluacin prequirrgica de los nios que sern sometidos a AA. En algunos centros, los pacientes con AOS grave son derivados a estudio cardiolgico completo. En opinin de los autores y sobre la base de los resultados de la presente investigacin, la ecocardiografa previa a la ciruga slo estara indicada en los enfermos con cardiopatas congnitas o con un riesgo alto de presentar complicaciones cardacas. Cabe destacar que la ecocardiografa sistemtica en todos los enfermos representara costos muy significativos para los sistemas de salud, difciles de afrontar. El electrocardiograma tampoco identific ningn hallazgo clnico relevante, de manera tal que tampoco estara indicado en la totalidad de los pacientes. A diferencia de la valoracin cardaca, los hallazgos polisomnogrficos se asociaron sustancialmente con la evolucin; por ejemplo cuanto mayor result el valor del IAH, ms alta fue la probabilidad de complicaciones posquirrgicas. Si bien la American Thoracic Society recomienda la polisomnografa para la evaluacin de la AOS en los enfermos que sern sometidos a ciruga, los otorrinolaringlogos no suelen seguir esta normativa y, en general, se considera que el estudio del sueo no est indicado en forma sistemtica. En opinin de los autores, la polisomnografa debera reservarse para los enfermos con un mayor riesgo de presentar complicaciones periquirrgicas. Los resultados del estudio sugieren que la valoracin cardaca minuciosa no es necesaria en la mayora de los nios que sern sometidos a AA, independientemente de las mediciones polisomnogrficas. Aun as, un mayor valor del IAH y la oximetra de pulso son dos parmetros que se correlacionan bien con el riesgo de complicaciones respiratorias luego de la intervencin.
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Describen un caso de hematoma del piso de la boca asociado con el uso de alteplasa durante el tratamiento de un sndrome coronario agudo
Oviedo, Espaa Los casos de hematomas del piso de la boca asociados con el uso de alteplasa son escasos en la bibliografa. A continuacin se describe el caso de un paciente ingresado al hospital por un sndrome coronario agudo y tratado con este frmaco que sufri un hematoma espontneo del piso de la boca. El piso de la boca y la lengua son estructuras densamente irrigadas. La presencia de hemorragias y hematomas en esa localizacin suele estar asociada con traumatismos de partes blandas u seas o con determinadas cirugas. Asimismo, se han descrito hematomas del piso de la boca en pacientes hemoflicos y en usuarios de acenocumarol, estreptoquinasa y heparina. No obstante, slo existen tres casos informados de hematoma en esa localizacin asociado con el uso de alteplasa. El caso que se describe en el presente trabajo es el de un hombre de 80 aos que ingres al hospital con sndrome coronario agudo con elevacin posteroinferior del segmento ST. Se implement el tratamiento convencional para este tipo de pacientes, que incluy cido acetilsaliclico, clopidogrel, heparina sdica y tromblisis con alteplasa. Por falta de respuesta al tratamiento, el paciente requiri una intervencin coronaria percutnea. Inmediatamente despus de la realizacin de la tromblisis se constat la presencia de un hematoma del piso de la boca que aument de tamao en froma progresiva. Cuatro horas ms tarde, se debi realizar una traqueostoma de urgencia debido al compromiso de la va area. La exploracin de la cavidad bucal no arroj indicios de lesiones traumticas que justificaran la formacin del hematoma. Sin embargo, se constat la presencia simultnea de hematomas de menor tamao en otras zonas del cuerpo, adems de epistaxis y hematuria. Cualquier traumatismo orofarngeo no reconocido puede dar lugar a hematomas en el piso de la boca o en las vas respiratorias altas que son especialmente graves en pacientes con alteraciones de la coagulacin. Por lo tanto, es de vital importancia realizar una exploracin minuciosa de la mucosa oral. En el caso del paciente descrito, no se pudieron identificar reas sospechosas, por lo que se determin el origen espontneo del hematoma. De todos modos, se debe tener presente que en los pacientes crticos con alteraciones de la coagulacin cualquier maniobra destinada a mantener la permeabilidad de la va area puede convertirse en un factor etiopatognico involuntario del hematoma.
En cuanto al tratamiento de esta complicacin, en los momentos iniciales no suele indicarse el drenaje quirrgico debido a la naturaleza difusa y generalizada del sangrado. Un estricto control del tamao y de la velocidad de crecimiento, adems de la evaluacin de la posicin y del tamao de la lengua son las medidas ms apropiadas para este estadio. Algunos autores recomiendan la administracin de corticosteroides, antibiticos y oxigenoterapia. Si el hematoma se autolimita, su reabsorcin suele producirse alrededor del dcimo da. Por el contrario, si el cuadro progresa generar una situacin similar a una angina de Ludwig, con elevacin del piso de la boca e incremento del volumen, desplazamiento y prdida de movilidad de la lengua. Una conducta teraputica de urgencia para mantener la permeabilidad de la va area debe adoptarse ante la presencia de disartria, disfagia, babeo o disnea. En este caso, habr que proceder con intubacin, cricotiroidotoma o traqueostoma. Los protocolos ms recientes recomiendan que ante la presencia de una hemorragia grave activa se lleve a cabo una intervencin coronaria percutnea primaria en detrimento de la tromblisis. Por lo tanto, es importante la realizacin de una exploracin orofarngea previa a la instauracin de la tromblisis, sobre todo en pacientes que han sufrido manipulacin de la va area o traumatismos durante la reanimacin cardiopulmonar. En conclusin, la posible asociacin entre el uso de alteplasa en el contexto de un sndrome coronario agudo y la aparicin de un hematoma del piso de la boca debe ser tenida en cuenta con el fin de implementar las medidas necesarias para su resolucin en forma oportuna.
Revisan los abordajes teraputicos para la poliposis nasal

American Journal of Rhinology & Allergy 25(5):291-298, Sep 2011
Davis, EE.UU. La rinosinusitis crnica (RSC) es la inflamacin de la mucosa nasal y de los senos paranasales de 12 semanas consecutivas de duracin como mnimo, en presencia de por lo menos dos de los cuatro siguientes sntomas caractersticos: secrecin nasal anterior o posterior, congestin nasal, dolor o sensacin de presin facial y disminucin o prdida del olfato. La inflamacin de la mucosa debe confirmarse en los estudios por imgenes o en la endoscopia. La RSC se clasifica en tres grupos: RSC sin poliposis nasal, RSC con poliposis nasal (RSCcPN) y rinosinusitis fngica alrgica, con una frecuencia de 60% a 65%, 20% a 33% y 8% a 12%, respectivamente. La RSCcPN se caracteriza por el infiltrado eosinoflico de la mucosa; el mecanismo fisiopatognico subyacente, sin embargo, por ahora no se conoce. Clnicamente, la RSCcPN se caracteriza por la presencia bilateral de plipos en los cornetes medios. Los plipos unilaterales, sealan los autores, son infrecuentes y deben motivar otros diagnsticos, entre ellos el de papiloma invertido o de tumores nasales. El asma y la intolerancia a la aspirina son trastornos frecuentes en los enfermos con RSCcPN (trada de Samter); otras patologas asociadas o subyacentes incluyen la fibrosis qustica, el sndrome de Churg-Strauss, el sndrome de Kartagener y el sndrome de Young.
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En los enfermos sintomticos, la prevalencia de poliposis nasal es de 1% a 4%; la frecuencia es ms alta en los sujetos asmticos y con fibrosis qustica. En la formacin de los plipos rinosinusales intervienen mltiples factores, tales como las infecciones virales, bacterianas y micticas, la alergia y la polucin ambiental. Es posible que dichos factores ocasionen dao del epitelio e inicien el proceso inflamatorio. La persistencia de la inflamacin contribuye al edema del estroma y a la formacin de los plipos. A pesar de que se han propuesto numerosas teoras para explicar la etiopatogenia de la poliposis nasal, las causas precisas todava no se han identificado. Los corticoides intranasales (CIN) representan la terapia farmacolgica de primera lnea para la poliposis nasal; los CIN ejercen efectos antiinflamatorios inespecficos que mejoran la obstruccin y la secrecin nasal. En una revisin reciente, la mometasona, la budesonida y la fluticasona fueron eficaces para el tratamiento de la poliposis nasal en las personas adultas. En la revisin no se incluyeron estudios con triamcinolona, flunisolida o beclometasona. El tratamiento prequirrgico con CIN mejora la visualizacin endoscpica y reduce el sangrado y el tiempo de intervencin en los pacientes con RSC independientemente de que presenten o no poliposis nasal. La terapia tpica con CIN disminuye la colonizacin bacteriana al momento de la ciruga funcional endoscpica de los senos paranasales. Ms aun, en algunos enfermos evita la necesidad de intervencin. Luego de la ciruga, la aplicacin sostenida de CIN disminuye el ndice de recurrencia de los plipos. Los CIN, recuerdan los autores, se administran en solucin o aerosol; hasta la fecha ningn estudio compar la eficacia de estos dos abordajes. Sin embargo, la informacin disponible sugiere que los preparados en solucin se asocian con mayor liberacin del frmaco en el cornete medio, una estructura que cumple un papel decisivo en la fisiopatogenia de la RSC y de la RSCcPN. La beclometasona se absorbe sistmicamente (en forma equivalente a 0.5 mg de prednisolona por da); se han referido casos de sndrome de Cushing y de supresin suprarrenal, motivo por el cual para algunos grupos la beclometasona sera un corticoide sistmico. Por lo tanto, los preparados con absorcin sistmica baja son los preferidos. En una revisin reciente sobre el efecto de los CIN sobre el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (HHS) en nios, la fluticasona (propionato y furoato), la budesonida, el dipropionato de beclometasona y el furoato de mometasona no ejercieron efectos adversos en este sentido. Igualmente, diversos trabajos previos con budesonida, utilizada en lavados nasales durante 12 semanas, no mostraron efectos deletreos sobre el eje HHS en nios con asma, por lo cual sera una alternativa vlida a los CIN tradicionales y a los corticoides sistmicos. Por el momento, el efecto a largo plazo sobre el crecimiento sigue siendo tema de debate. En los enfermos con poliposis nasal que no responde a los CIN u orales, la inyeccin intralesional de corticoides en los plipos es otra opcin teraputica; en este caso, la acetonida de triamcinolona es el corticoide de eleccin. Los corticoides sistmicos deben reservarse para los casos graves o refractarios a la terapia habitual. Diversos estudios mostraron que esta alternativa reduce el tamao de los plipos y mejora el olfato. La administracin prequirrgica de 30 mg diarios de prednisona durante 5 das disminuye las dificultades quirrgicas. La budesonida en nebulizaciones tambin podra ser eficaz. Al menos dos estudios sugirieron que el tratamiento prolongado (3 meses o ms) con dosis bajas de macrlidos (eritromicina o roxitromicina) ejerce efectos antiinflamatorios en los enfermos con poliposis nasal. En un estudio in vitro, la claritromicina fue igual de eficaz que la prednisolona en inhibir las citoquinas proinflamatorias (interleuquina [IL] 5, IL-8 y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos). La posibilidad de aparicin de resistencia es un problema de particular importancia. El papel de los hongos en la etiopatogenia de la RSCcPN es discutido y por lo tanto tampoco se estableci la utilidad del tratamiento con antimicticos. No obstante, en un estudio, el tratamiento tpico con anfotericina B redujo el edema y el ndice de recidiva en los enfermos con sinusitis fngica alrgica. El beneficio, sin embargo, no fue confirmado por otros grupos. Los antileucotrienos (montelukast y zafirlukast [antagonistas de los receptores] y zileuton [inhibidor de la sntesis]) son tiles en los enfermos con asma; tambin parecen mejorar los sntomas de la RSCcPN y podran representar una alternativa teraputica vlida al uso prolongado de CIN. En los pacientes con la trada de Samter, la desensibilizacin con aspirina mejora la sintomatologa rinosinusal y reduce las infecciones sinusales, las recurrencias y la necesidad de nuevas intervenciones. En estos enfermos, la desensibilizacin mejora sustancialmente la sintomatologa y la gravedad del asma. Aunque no existen indicaciones precisas, los antihistamnicos podran mejorar los sntomas de la poliposis nasal, especialmente en los enfermos con alergia. En un estudio, la aplicacin tpica de capsaicina luego de la ciruga de los senos paranasales redujo los sntomas y el riesgo de recidiva. Las irrigaciones con solucin salina se toleran bien y pueden utilizarse en forma adyuvante con cualquiera de las opciones farmacolgicas comentadas. En un estudio realizado en 1996, el metotrexato en dosis bajas (10 mg por semana, durante un ao) redujo la necesidad de corticoides. Dos estudios posteriores tambin revelaron resultados favorables. Si bien la IgE suele estar elevada en los pacientes con rinitis alrgica y poliposis nasal, el verdadero papel de la IgE en la poliposis no se conoce. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal de tipo IgG que se une en forma especfica a la IgE libre circulante y evita su unin con los receptores de las clulas cebadas y de los basfilos, con lo cual se inhibe la amplificacin de las respuestas colaboradoras Th2. El tratamiento ha sido eficaz en los enfermos con rinitis alrgica; en cambio su papel en la poliposis nasal todava no se estableci. La ciruga endoscpica de los senos paranasales est indicada en los enfermos con poliposis nasal que no responde a la terapia farmacolgica. Los avances tecnolgicos y en los conocimientos anatmicos del complejo osteomeatal se reflejaron en mejores resultados, luego de la ciruga. Aun as, la poliposis nasal es una enfermedad recurrente. La polipectoma, en forma aislada, no es til. De hecho, en un estudio de Dinamarca, el 75% de los enfermos sometidos a polipectomas present recurrencia de los plipos en el transcurso de los 8 aos de seguimiento. Por el contrario, la ciruga endoscpica funcional se asocia con mejora de los sntomas en 78% a 88% de los pacientes, en comparacin con la polipectoma o la etmoidectoma. En el 12% al 22% de los pacientes, por lo tanto, la enfermedad persiste. En el Reino Unido, los ndices de recurrencia a los 36 meses de la etmoidectoma anterior, segn el U.K. National Audit, fueron de 11.4% mientras que en un estudio con 149 enfermos sometidos a ciruga amplia, el ndice fue de 4%. Diversos factores anatmicos, relacionados con la etiologa de la poliposis nasal y posquirrgicos influyen en la evolucin de la intervencin
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quirrgica. En opinin de algunos grupos, la ciruga endoscpica mxima sera particularmente beneficiosa para reducir los ndices de recurrencia. En la sinusitis crnica de los senos maxilares suele estar indicada la antrostoma; sin embargo, su tamao adecuado todava es tema de discusin. De hecho, algunos grupos sostienen la eficacia de los procedimientos mnimamente invasivos, mientras que para otros la megaantrostoma y la maxilectoma endoscpica medial modificada seran especialmente tiles para los enfermos con sinusitis refractaria. No obstante, en otro estudio, el tamao de la antrostoma (< 6 mm o > 16 mm) no se correlacion con la mejora de los principales sntomas. En la sinusitis crnica de los senos frontales, el procedimiento estndar que consiste en la obliteracin con injertos osteoplsticos ha sido reemplazado ms recientemente por las tcnicas endoscpicas. La obliteracin se asocia con ndices de xito de 93% pero el riesgo de complicaciones tambin es elevado, de 20% aproximadamente. El procedimiento endoscpico Draf IIa es eficaz en ms del 92% de los casos. La ciruga endoscpica mxima debe ser asistida con estudios por imgenes con el objetivo de eliminar por completo la mucosa y otras estructuras daadas. La tomografa computarizada intraoperatoria sera especialmente til en este contexto. El procedimiento Lothrop o Draf III es otra alternativa. Una revisin sistemtica y metanlisis mostr ndices de permeabilidad del ostium de los senos frontales de 95.9% a los 28.5 meses de seguimiento. Las indicaciones ms frecuentes para esta intervencin son la sinusitis crnica de los senos frontales y el mucocele. El objetivo de la nasalizacin es remover la mayor cantidad posible de mucosa etmoidal y transformar el laberinto etmoidal en una cavidad nica que se abre en las fosas nasales (nasalizacin). El procedimiento incluye la extirpacin del cornete medio para poder extraer las celdillas etmoidales posteriores y los plipos. Los ndices de recurrencia asociados con la nasalizacin son de 22.7% en comparacin con 58.3% en los sujetos sometidos a ciruga endoscpica funcional. En cuanto al uso de apsitos farmacolgicos en le perodo periquirrgico, todava no se estableci con exactitud cules son los apsitos preferidos; ms aun, para algunos grupos, en la mayora de las cirugas de los senos paranasales no es necesario el uso de apsito alguno. En un trabajo, los apsitos absorbibles se asociaron con una mejor cicatrizacin respecto de los no absorbibles. En un estudio se compar la eficacia de los apsitos embebidos con triamcinolona o solucin fisiolgica, mantenidos hasta el dcimo da posterior a la ciruga. El primer abordaje se asoci con una mejor evolucin posquirrgica. En una investigacin, los apsitos con cido hialurnico no fueron beneficiosos en trminos de las adherencias, del edema o de las infecciones. En otro estudio, sin embargo, esta metodologa se asoci con efectos positivos sobre la reepitelizacin y la formacin de tejido de granulacin. Las esponjas con carboximetilcelulosa reduciran el riesgo de hemorragia y la formacin de adherencias. La sinuplastia con baln, introducida en 2005, se aplica en la enfermedad de los senos frontales, maxilares y esfenoidales. Sin embargo, en la mayora de los enfermos con RSC hay compromiso importante de los senos etmoidales.
La formacin de sinequias es la complicacin ms comn de la ciruga funcional endoscpica; tiene lugar en el 7.5% al 10.5% de los enfermos. En un estudio, el ndice de estenosis se asoci con la enfermedad sinusal avanzada prequirrgica. Los stents evitan la formacin de adherencias, brindan una matriz para la migracin de las clulas epiteliales que deben cubrir el hueso y actan como compresas oclusivas. Existen indicaciones precisas para la colocacin de stents en las cirugas endoscpicas de los senos maxilares y frontales. En 2003 se introdujeron los stents con etilvinilacetato para los pacientes sometidos a procedimientos Draf II/Draf III. El stent libera 60 g/da de dexametasona durante 25 das. Otros stents liberan doxiciclina o paclitaxel; la eficacia y la seguridad de estos sistemas, sin embargo, todava no se conocen. Recientemente, un grupo estim que menos del 3% de los frmacos aplicados por va intranasal (mediante irrigacin o aerosol) llega a los senos paranasales en los pacientes no operados con RSC. Igualmente, otro grupo demostr que el depsito de partculas de los aerosoles en los senos maxilares slo es del 3%. La ciruga endoscpica con ampliacin del ostium de los senos maxilares mejora esta situacin. En este contexto se han creado polmeros farmacolgicos, por ejemplo el chitosan, un aminopolisacrido, con el cual se genera un hidrogel biodegradable. Mediante el hidrogel es posible administrar diversos frmacos, entre ellos dexametasona, insulina y morfina. Por ahora, sin embargo, la utilidad de estos dispositivos en la ciruga de los senos paranasales no se defini. La radiacin UVB de banda estrecha se utiliza ampliamente para el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias de la piel, tales como psoriasis y dermatitis atpica. Tambin ha sido eficaz en pacientes con rinitis alrgica y liquen plano. En un estudio en enfermos con poliposis nasal refractaria al tratamiento con corticoides se observaron mejoras significativas en los sntomas y en la calidad de vida. La poliposis nasal es una enfermedad crnica para la cual todava no se estableci el tratamiento ptimo. Sin embargo, en la mayora de los enfermos es necesaria la combinacin de la terapia mdica con corticoides y la ciruga. Gracias a los avances tecnolgicos, las intervenciones son cada vez ms eficaces y seguras, concluyen los expertos.
Describen una variante histolgica de la hiperplasia oncoctica nodular multifocal de las partidas
Pathology Research and Practice 207(7):452-455, 2011
Osaka, Japn Los oncocitos son clulas epiteliales transformadas que se caracterizan por un citoplasma granular y eosinoflico, as como por un ncleo central con un patrn de cromatina densa. Si bien estas clulas pueden identificarse en las glndulas salivales sanas, su presencia relevante se destaca en afecciones como la oncocitosis difusa, la hiperplasia nodular multifocal (HNM), la metaplasia, los oncocitomas y los carcinomas oncocticos. La mayora de estas lesiones aparece en las partidas. La neoplasia oncoctica de mayor prevalencia en las glndulas
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salivales es el tumor de Warthin o cistoadenolinfoma. En cambio, la HNM es una enfermedad poco frecuente, que se reconoce por la presencia de ndulos no encapsulados de oncocitos, con distribucin lobular y posible inclusin de tejido salival sano en la periferia. La existencia de focos en la lesin puede sugerir la falsa impresin de una neoplasia. En esta presentacin, los autores informan el caso de una paciente de 80 aos, quien fue internada por tumefaccin bilateral e indolora de la regin parotdea, sin signos acompaantes de infeccin. Tampoco se identificaron adenopatas o compromiso del nervio facial. En una tomografa computarizada previa a la resolucin quirrgica se observaron mltiples masas de hasta 23 mm de dimetro en el interior y la vecindad de ambas partidas. Se llev a cabo una puncin guiada con aguja fina de la partida izquierda; en el examen citolgico se describieron colgajos de clulas con baja relacin ncleo/citoplasmtica, ausencia de matriz mucoide y ncleos de localizacin central. Aunque los parmetros informados permitan suponer una neoplasia benigna, la existencia de pleomorfismo nuclear increment la sospecha de una lesin maligna. En consecuencia, se procedi a obtener una biopsia de ambas glndulas. En el examen microscpico se reconocieron mltiples ndulos separados por una cpsula fibrosa delgada, que en algunas reas se encontraba ausente. Estos ndulos estaban integrados por clulas claras con ncleo redondeado de localizacin central y citoplasma vacuolado, con la presencia de oncocitos de citoplasma esosinfilo. La tincin especial con hematoxilina cida de fosfotungsteno demostr agregados mitocondriales en los oncocitos y las clulas claras, con reactividad difusa para anticuerpos antimitocondriales y tincin positiva para citoqueratina AE1 y AE3. Ante el diagnstico de HNM, no se efectu una ciruga teraputica, mientras que en el seguimiento durante 27 meses no se observaron cambios en las lesiones. La HNM es una enfermedad de escasa prevalencia, con predominio en pacientes de sexo femenino en la sexta dcada de la vida. Las manifestaciones clnicas incluyen la tumefaccin de la regin parotdea de duracin variable. Desde el punto de vista histolgico, la HNM se caracteriza por focos no encapsulados de oncocitos que incluyen reas de tejido salival remanente, con ocasional metaplasia ductal oncoctica. En estos ndulos se describen estructuras tubuloacinares integradas por clulas monomrficas de ncleo redondeado y pequeo, con citoplasma granular eosinfilo. A diferencia de los oncocitomas, la cpsula de estos ndulos es incompleta. En la paciente descrita, la HNM se verific en ambas partidas y los ndulos presentaron predominio inusual de clulas claras. Sin embargo, estas lesiones se asociaron con la estructura caracterstica de la HNM, en trminos de la presencia de oncocitos y de reas aisladas de tejido perifrico sano. En este contexto, los investigadores manifiestan que no se ha definido si las neoplasias oncocticas benignas o malignas son un fenmeno independiente o si, por el contrario, se originan a partir de la hiperplasia o metaplasia de clulas oncocticas. Se advierte que, en los oncocitomas que surgen en glndulas afectadas por HNM, se verifica predominio de clulas claras, mientras que, por el contrario, en las neoplasias oncocticas que aparecen en glndulas salivales inicialmente sanas se describen tanto las clulas claras caractersticas como elementos celulares oscuros.
Analizan los resultados auditivos con la osiculoplastia total en los nios

Pars, Francia El colesteatoma es una enfermedad comn que puede destruir el odo medio, especialmente en los nios, con una frecuencia superior de recurrencias y lesiones residuales con respecto a los adultos. El objetivo de la ciruga es la erradicacin de la enfermedad; aunque tambin depende de ella la rehabilitacin auditiva. Si bien se utilizaron diversos materiales para el reemplazo osicular, en la actualidad el componente principal de las prtesis parciales y totales es el titanio. Con respecto a los resultados auditivos, las publicaciones existentes sealan que son superiores con la osiculoplastia parcial en comparacin con la total. Se informaron buenos resultados auditivos en aproximadamente el 40% al 70% de las osiculoplastias parciales y entre el 20% al 55% de las totales. Segn los autores, se desconocen los factores predictivos para los resultados posoperatorios en la reconstruccin osicular, especialmente en los nios. En estudios en adultos, se describieron como factores predictivos las alteraciones persistentes o recurrentes en el odo medio, la presencia del mango del martillo y el estado prequirrgico de la mucosa del odo medio. Raramente se analizaron los motivos de fracasos asociados con el uso de estas prtesis. Los objetivos de la presente investigacin fueron analizar los resultados auditivos a largo plazo con la colocacin de prtesis para reemplazo osicular total (PROT) en los nios; los factores predictivos y los motivos de fracasos de estos dispositivos. Entre enero de 1995 y diciembre de 2009, 114 nios fueron sometidos a ciruga de reconstruccin total de la cadena osicular con una prtesis de titanio debido a un colesteatoma (se operaron en total 116 odos). La primera etapa correspondi a la ciruga del colesteatoma; mientras que la osiculoplastia se realiz en una segunda etapa, entre 9 y 12 meses despus de la primera. Para la reconstruccin de la membrana timpnica se utiliz tejido cartilaginoso. Los resultados anatmicos se definieron con relacin a la reparacin de la membrana timpnica y a la presencia de otitis media con efusin diagnosticada por otoscopia o estudios por imgenes. Los resultados auditivos se evaluaron segn las normas de la American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery. Se consider un buen resultado auditivo cuando se obtuvo una brecha aire-hueso (BAH) posoperatoria inferior a 20 dB; mientras que los criterios para considerar el fracaso de la prtesis fueron una BAH superior a 30 dB o a un incremento en comparacin con la BAH prequirrgica. Los malos resultados auditivos posoperatorios se evaluaron en
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su mayora por tomografa computarizada (TC). Los fracasos con las prtesis se analizaron por separado. El xito de la osiculoplastia se evalu a un ao segn diversos factores predictivos que fueron clasificados en preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios. Se realiz un anlisis univariado con la prueba de chi al cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher. Los factores asociados con los resultados auditivos se determinaron en un modelo de regresin logstica. Se calcularon los odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC). Durante un perodo de 15 aos, se operaron 116 odos; en slo cuatro casos se requiri ciruga bilateral. Se operaron 65 nios (< 10 aos) y 51 adolescentes (> 10 aos); la media del seguimiento fue de 34 meses (12-60 meses), la edad promedio al momento de la ciruga fue de 9.8 aos (3.4-18.9 aos). La otoscopia contralateral fue normal en 70 odos (60.3%); mostr otitis media con efusin en 13 (11.2%) y otitis media crnica en 33 (28.4%). Los resultados de la otoscopia ipsilateral fueron satisfactorios en 99 odos (85.0%); mientras que en el resto se constat otitis media con efusin, enfermedad recurrente o desplazamiento del cartlago. Se program una ciruga de revisin en 84 odos (72.4%). El 65.5% de las cirugas las realiz un cirujano experimentado. Se utilizaron dos tipos de prtesis de titanio. No hubo expulsiones de las prtesis durante el seguimiento. En 95 odos (81.9%) se obtuvieron buenos resultados en la membrana timpnica. En la mitad de los 21 casos no exitosos de reparacin de la membrana timpnica, se constat otitis media con efusin en la otoscopia y en la TC posoperatoria; mientras que en 28 odos (24.1%) la reparacin fue exitosa. La TC de control se realiz en promedio 23.9 meses despus de la ciruga de revisin en 69 odos y se realiz en la mayora de los casos para detectar colesteatoma residual y para permitir la visualizacin de la posicin de la PROT. Debieron ser reoperados 17 odos; mientras que en 55 no fue necesaria la reoperacin. En los 116 casos de ciruga del odo se realiz evaluacin auditiva al ao; 89 (76.7%) se evaluaron a los dos aos y 42 (36.2%) a los cinco aos. La BAH preoperatoria fue de 41 dB (11.5-58.5 dB) y un ao despus de la ciruga fue de 22.4 dB (0.0-56.0 dB) y permaneci estable a largo plazo. Slo se informaron tres disminuciones en la conduccin sea de 4 000 Hz, sin casos de odo muerto. Los resultados auditivos fueron buenos (BAH < 20 dB) en el 56% de los odos al ao de la osiculoplastia. En 27 odos los resultados fueron insatisfactorios al ao siguiente a la ciruga y 22 de ellos no se reoperaron. Durante el perodo de seguimiento de la cohorte, slo en 17 casos fue necesario el reemplazo de la prtesis. Se observ desplazamiento de la prtesis al ao en dos casos, a los 2 aos en seis casos, a los 5 aos en cinco nios y luego de 5 aos en uno. Once prtesis se desplazaron hacia la regin retrotimpnica a los 26.8 meses en promedio despus de la primera osiculoplastia y los resultados mejoraron en 9 de 11 casos (81.8%). Hubo tres factores predictivos de los resultados auditivos. La BAH preoperatoria fue un factor predictivo negativo de los resultados auditivos al ao: a mayor BAH preoperatoria, menor probabilidad de mejora en los resultados auditivos (OR, 1.64; p = 0.03). El estado de la base del estribo tambin fue un factor predictivo negativo (OR, 3.02; p = 0.03). Los hallazgos posoperatorios en la otoscopia fueron un factor predictivo significativo de los resultados auditivos luego de la osiculoplastia (OR, 0.12; p < 0.001). Comentan los autores que la suya representa la investigacin ms importante sobre los resultados de las PROT en los nios; aunque los hallazgos son congruentes con los publicados previamente, especialmente en cuanto a los resultados auditivos. En los nios, se estim la obtencin de buenos resultados auditivos con las PROT entre el 19% y el 80% de los casos de osiculoplastias totales, con un promedio del 51%. Las prdidas auditivas neurosensitivas son raras (1 a 3 casos), aunque la prdida auditiva conductiva debido al desplazamiento es la complicacin ms frecuente (5 a 17 casos). De modo similar, en los adultos se obtuvieron buenos resultados auditivos en el 66% al 89% de los casos de osiculoplastia total, con un promedio del 61%. Los resultados en los adultos parecen ser levemente superiores a los observados en los nios, pero la prdida auditiva neurosensitiva es ms frecuente (2 a 12 casos). Los resultados auditivos con las prtesis de reemplazo osicular parcial (PROP) son superiores tanto en los nios como en los adultos. Entre las razones para esta superioridad de las PROP sobre las PROT, la principal es la conservacin de la superestructura del estribo, que indica una enfermedad del odo medio menos grave y explica la mejor transmisin del sonido. En este estudio, la enfermedad de la mucosa y la disfuncin de la trompa de Eustaquio no influyeron sobre los resultados auditivos, probablemente porque la ciruga en etapas permite la curacin de la mucosa y la estabilizacin de la reconstruccin de la membrana timpnica. No obstante, pueden persistir algunos efectos a largo plazo como la anquilosis de la base del estribo, que puede explicar los resultados insatisfactorios. El principal problema con la PROT en los nios es el desplazamiento, pero no la expulsin. La expulsin puede evitarse con el reforzamiento sistemtico del cartlago de la membrana timpnica. El anlisis multivariado demostr tres factores predictivos de resultados auditivos. La BAH preoperatoria y el estado de la base del estribo son dos factores de riesgo, mientras que la otoscopia posoperatoria es el nico factor protector. Los resultados auditivos superiores con la PROP sobre la PROT pueden explicarse porque la base del estribo es menos funcional o est ms alterada cuando el estribo est erosionado. La BAH preoperatoria tambin fue un factor de riesgo, algo ya encontrado previamente. Las alteraciones causadas por la enfermedad del odo medio constituyen la razn principal para el fracaso quirrgico. Las lesiones inducidas por la enfermedad crnica del odo medio pueden afectar la estructura involucrada en el mecanismo de audicin. El valor predictivo negativo del estado de la base del estribo avala esta hiptesis. La habilidad del cirujano o el tipo de prtesis son factores menos significativos en el fracaso de la osiculoplastia. En los casos de fracaso con la PROT, la reparacin de la membrana timpnica fue satisfactoria, estable y qued en buena posicin. Los autores atribuyen algunos desplazamientos a la longitud de las prtesis. Es ms, sealan que previamente se comunic que los desplazamientos se produjeron porque las PROT eran demasiado cortas. En conclusin, la osiculoplastia total es una tcnica confiable en los nios. Los resultados auditivos con las PROT son satisfactorios y permanecen estables con el tiempo. La BAH preoperatoria y el estado de la base del estribo fueron factores predictivos negativos de los resultados de la osiculoplastia. En los casos de fracaso con la colocacin de PROT, la TC puede identificar los pacientes que probablemente se beneficien con la reconstruccin osicular en la ciruga de revisin.
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Estudian la evolucin clnica de la otorrea por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en nios
Birmingham, EE.UU. La otorrea es la complicacin ms comn luego de la insercin de tubos de timpanostoma, el procedimiento quirrgico ms frecuente realizado en los nios. Los ndices de otorrea precoz varan entre 10% y 20%, mientras que la aparicin tarda se produce en el 30% al 80% de los casos. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Corynebacterium diphteriae son los grmenes patgenos ms frecuentemente involucrados en esta complicacin; sin embargo, en los pacientes de ms de 3 aos, los microorganismos ms comunes son S. aureus y P. aeruginosa. Si bien el tratamiento local o por va oral con antibiticos es eficaz para los episodios aislados de otorrea, en los ltimos aos se ha comprobado un incremento preocupante de infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y S. pneumoniae resistente a la penicilina. La posibilidad de otorrea asociada con infeccin por SARM, luego de la timpanostoma, se reconoce desde hace ms de 10 aos. En el ao 2000 se describi el primer caso de otitis por SARM en un neonato. Desde ese momento, sealan los autores, se registr un aumento del 16.3% en la incidencia de infecciones peditricas por SARM en la regin de cabeza y cuello, en tanto que las infecciones auriculares representan aproximadamente un tercio de estos casos. La frecuencia de infecciones por SARM adquiridas en la comunidad tambin se increment en forma considerable en los ltimos aos. Estos nios, por definicin, no presentan los factores de riesgo tradicionales de la infeccin intrahospitalaria por SARM, tales como internacin prolongada, utilizacin de antibiticos durante largos perodos e insercin de catteres permanentes. Segn los resultados de una investigacin que abarc 2 773 casos de otitis media crnica en pacientes de todas las edades, el porcentaje de infecciones por SARM adquiridas en la comunidad aument del 0.7% en 1998 al 11.4% en 2006. En la mayora de estas infecciones, los grmenes patgenos fueron sensibles al tratamiento con trimetoprima ms sulfametoxazol y rifampicina. Las infecciones de la piel y de los tejidos blandos por SARM tambin son frecuentes entre los deportistas; en 1993 se comunic en Vermont el primer brote de abscesos extrahospitalarios en estudiantes que practicaban deportes de lucha. Aun as, apuntan los autores, la informacin en relacin con la otorrea por SARM es escasa. En la presente investigacin se evalu la prevalencia de esta infeccin en nios sometidos a timpanostoma y se determinaron los factores de riesgo y la evolucin de las
infecciones por SARM respecto de aquellas asociadas con otros grmenes. A partir de la base interna de datos del Childrens Hospital of Alabama se identificaron todos los nios para quienes se dispuso de cultivos de derrame auricular, entre 2003 y 2008. En 170 de ellos se encontr SARM, mientras que en 910 no se aisl SARM (grupo no-SARM). En los pacientes de este ltimo grupo, con mltiples resultados microbiolgicos, slo se tuvo en cuenta el primero de ellos. Como grupo control se consider una muestra de 170 nios seleccionada en forma aleatoria, similares en edad, de la cohorte no-SARM. Para los 170 pacientes con otorrea por SARM y para los 170 nios del grupo no-SARM se tuvieron en cuenta la edad al momento del diagnstico, la raza, el seguro mdico, los antecedentes clnicos (hendidura palatina, nacimiento pretrmino), la colocacin previa de tubos de timpanostoma, los tratamientos indicados (antibiticos tpicos, por va oral o intravenosa), el tipo de procedimiento quirrgico (mayor o menor), los datos audiomtricos ms recientes y la historia de internaciones previas por otros procesos infecciosos (de la piel y de los tejidos blandos) o por complicaciones de la otitis media (meningitis, trombosis del seno sigmoideo). Las intervenciones quirrgicas menores abarcaron la miringotoma, la miringotoma con insercin de tubos, la irrigacin del odo medio con colocacin de esponjas de gelatina absorbibles con antibiticos y la miringoplastia. La ciruga mayor fue la timpanoplastia con mastoidectoma o sin ella. Las variables continuas y categricas se compararon con pruebas de la t y de 2, respectivamente. Entre 2003 y 2008 se obtuvieron 1 079 muestras de derrame auricular. En 321 casos se aisl S. aureus y en 170 de los 321 estudios se identific SARM (53%). Para 135 de los 170 casos (79%) y para 141 de los 170 controles (83%) del grupo no-SARM se dispuso de informacin completa. Los grmenes aislados con mayor frecuencia fueron P. aeruginosa (n = 35), S. aureus sensible a la meticilina (n = 23), S. pneumoniae (n = 14) y H. influenzae (n = 12). En los 141 nios del grupo no-SARM y en los 135 pacientes con otorrea por SARM, la edad promedio (4 y 4.1 aos), el tiempo de seguimiento (4.3 y 4.2 aos, respectivamente), la cobertura mdica, la presencia de malformaciones congnitas y el antecedente de parto prematuro fueron semejantes. En cambio, se encontr mayor porcentaje de pacientes afroamericanos en el grupo de infeccin por SARM (p < 0.001), en tanto que los trastornos palatinos fueron ms frecuentes en el grupo no-SARM (p = 0.03). Todos los cultivos se obtuvieron de pacientes sometidos con anterioridad a la insercin de tubos de timpanostoma. El 72% de los nios del grupo no-SARM y el 90% de los pacientes con infeccin por SARM tenan antecedentes de una nica timpanostoma. El porcentaje de nios con 2 procedimientos previos fue mayor en el grupo no-SARM (21% en comparacin con 3.7%; p < 0.001). La terapia local (irrigacin con cido actico y antibiticos) fue eficaz en el 66% de los nios con otorrea del grupo no-SARM pero slo en el 36.3% de los pacientes con otorrea por SARM (p < 0.001). Un porcentaje considerablemente mayor de pacientes con otorrea asociada con infeccin por SARM requiri antibiticos por va oral (40.7% en comparacin con 24.8%; p < 0.001). Por lo general, el tratamiento emprico incluy amoxicilina ms cido clavulnico. Cuando los estudios de sensibilidad
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revelaron menor susceptibilidad del patgeno frente a esta combinacin se indic trimetoprima ms sulfametoxazol o clindamicina. El porcentaje de pacientes que recibi antibiticos por va intravenosa fue significativamente ms alto en el grupo de otorrea por SARM (11.1% en comparacin con 3.6% en el grupo no-SARM; p < 0.001). Un porcentaje similar de pacientes con otorrea no-SARM (43.3%) y con otorrea en asociacin con SARM (44.4%) no requiri tratamientos quirrgicos adicionales. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el nmero de pacientes que necesit cirugas, tanto menores como mayores. El porcentaje de pacientes con prdida auditiva leve fue mayor en el grupo de otorrea por SARM (14.5% respecto de 6.2% en los sujetos del grupo no-SARM). Sin embargo, la diferencia no fue estadsticamente significativa. Tampoco se registraron diferencias sustanciales entre ambos grupos en el nmero de pacientes con hipoacusia moderada o grave. Ningn nio debi ser internado por infecciones de la piel o de los tejidos blandos; no se observaron complicaciones de la otitis media (trombosis del seno sigmoideo, parlisis facial o meningitis). SARM es causa de infecciones de la piel y de los tejidos blandos adquiridas en la comunidad, en tanto que con menos frecuencia puede ocasionar neumona necrotizante y fascitis necrotizante. En los ltimos aos, el tratamiento de la otorrea asociada con SARM ha variado considerablemente; de hecho, en la actualidad, los nios por lo general no son internados para recibir antibiticos por va parenteral ni son sometidos con tanta frecuencia a mastoidectoma cuando presentan infeccin crnica del odo medio o tejido de granulacin. Actualmente, el tratamiento es mucho menos agresivo: una revisin reciente de la literatura revel que las infecciones leves por SARM (sin fiebre) o moderadas (con fiebre) evolucionan favorablemente con la administracin de antibiticos (trimetoprima ms sulfametoxazol ms algn otro agente) por va oral. En los pacientes con infecciones graves, la vancomicina representa el frmaco de eleccin, por lo general en combinacin con rifampicina o gentamicina. Un grupo de investigadores demostr la utilidad del tratamiento de la otitis crnica supurativa por SARM con cido actico diluido al medio. En la presente investigacin se utiliz la misma estrategia en combinacin con antibiticos locales, habitualmente fluoroquinolonas, con muy buenos resultados. Sin embargo, aaden los expertos, la posibilidad de aparicin de resistencia a las fluoroquinolonas es un aspecto que debe ser considerado especialmente. Un porcentaje mucho mayor de pacientes con infeccin por SARM debi recibir antibiticos por va oral; el esquema utilizado con mayor frecuencia consisti en la administracin, durante 2 a 3 semanas, de trimetoprima ms sulfametoxazol o clindamicina. Igualmente, la cantidad de pacientes que requiri antibiticos por va intravenosa fue mayor en el grupo con infecciones por SARM. En opinin de los autores, los resultados sugieren que la intensidad de la terapia debe basarse en la gravedad de la infeccin y no slo en la presencia de SARM. A pesar de las limitaciones inherentes a las investigaciones de diseo retrospectivo y a otros factores, los hallazgos confirman que la otorrea por SARM es una complicacin posible de la timpanostoma y que el tratamiento clnico exclusivo (antibiticos tpicos y por va oral) es eficaz en la mayora de los casos. De hecho, la necesidad de ciruga y de internacin no fue ms comn en los pacientes con infeccin por SARM en comparacin con los nios del grupo infectado por grmenes patgenos diferentes de SARM.
Analizan el papel del papilomavirus humano como factor de riesgo para el carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello
Journal of Cancer Research and Therapeutics 7(3):251-255, Jul 2011
Jolly-Grant, India La mayor parte de los cnceres de cabeza y cuello que se diagnostican en todo el mundo son carcinomas de clulas escamosas (CCE). El tabaquismo y el alcoholismo se consideran los agentes causales ms importantes para este tipo de tumores. No obstante, la asociacin entre papilomavirus humano (HPV) y CCE de cabeza y cuello est siendo investigada desde hace varias dcadas. La informacin disponible apunta a una fuerte asociacin entre los carcinomas orofarngeos, sobre todo los de origen amigdalino, y la infeccin con cepas de HPV de alto riesgo, por lo general, HPV-16. La presente revisin describe los principios de la induccin de la carcinognesis por parte del HPV en los CCE de cabeza y cuello y sus principales consecuencias en la prctica clnica. El HPV presenta una particular afinidad por el epitelio de clulas escamosas de los seres humanos. Existen ms de 120 cepas identificadas del virus, las cuales pueden dar lugar a un amplio espectro de lesiones epiteliales, desde una hiperplasia benigna hasta lesiones con alto potencial de malignidad. Los HPV de tipo 1, 2 y 4 habitualmente son productores de verrugas, mientras que los tipos 6 y 11 se asocian con papilomas respiratorios. Asimismo, existe un subgrupo de HPV de alto riesgo (tipos 16, 18, 33 y 35) que se asocian con lesiones preneoplsicas. El genoma del HPV est formado por una doble cadena de cido desoxirribonucleico (ADN) que se encuentra dentro de la cpside viral, y su replicacin depende en gran medida de la maquinaria de replicacin del ADN de la clula husped. El potencial oncognico del virus ha sido atribuido a su capacidad para insertar protenas (entre ellas, las protenas E6 y E7) en el genoma de la clula husped, lo que da como resultado una interrupcin en la funcin de dos genes supresores de tumores, el p53 y el del retinoblastoma (pRb). En consecuencia, se producen alteraciones en la apoptosis, en el mecanismo de reparacin del ADN y en la regulacin del ciclo celular que llevan a la inmortalizacin de la clula, con la consiguiente formacin del fenotipo maligno. La interrupcin de la funcin de los genes supresores de tumores p53 y pRb son hallazgos comunes en los carcinomas de cabeza y cuello. Sin embargo, existe una diferencia entre el mecanismo especfico por el cual el HPV inactiva estos genes en comparacin con el de los otros agentes etiolgicos (alcohol y tabaco). La exposicin excesiva al alcohol o al tabaco produce la inactivacin epigentica de los genes TP53, p16 y RB1 mediante una progresin de mltiples pasos desde la clula normal hasta la displasia y el carcinoma. Por su parte, en los tumores inducidos por el HPV, las protenas del virus interrumpen las vas del p53 y del pRb sin inactivar sus genes, y dado que el pRb regula negativamente la expresin del p16, se produce un aumento en la expresin de este ltimo. Se ha propuesto que esta sobreexpresin del p16 podra utilizarse como marcador para la infeccin por HPV de alto riesgo, lo que permitira reemplazar los costosos y laboriosos procesos de deteccin y tipificacin del ADN del virus. La prevalencia del HPV en los CCE de cabeza y cuello se ha calculado entre el 11% y el 44%. Una reciente revisin ha revelado que la prevalencia total de la infeccin
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por HPV en ese tipo de tumores es del 25.9%, y result significativamente ms alta entre los pacientes con CCE orofarngeo (35.6%) en comparacin con los carcinomas orales (23.5%) y los larngeos (24.0%). Al clasificar la presencia del HPV segn la localizacin tumoral, el virus fue hallado en el 17% al 40% de los tumores de base de lengua y en el 21% al 100% de los tumores de amgdalas, con una prevalencia promedio del 50% para esta ltima localizacin. En cambio, slo entre el 2.3% y el 25% de los CCE de la cavidad oral resultaron ser positivos para HPV. Asimismo, el HPV-16 es el que se detecta con mayor frecuencia en los CCE de cabeza y cuello. Si bien este tipo de HPV suele hallarse en forma aislada, en ocasiones se encuentra asociado con otros subtipos oncognicos (generalmente, el 18; con muy baja frecuencia, el 33 o el 35). El modo de transmisin del HPV en los CCE de cabeza y cuello an no es del todo claro. Se han postulado varias teoras, incluyendo transmisin perinatal, autoinfeccin por contacto oral genital y transmisin sexual por contacto genital oral. Numerosos estudios sugieren que la infeccin por HPV se adquiere por va sexual. Sin embargo, la transmisin por contacto oral directo o por otros medios no puede excluirse por completo. En la orofaringe existen reas epiteliales especficas, tales como la unin columnar escamosa a nivel de las criptas amigdalinas, que son similares a la zona de transformacin del cuello uterino en donde se origina la mayora de los cnceres de dicha localizacin. Sin embargo, an se desconoce si el cncer del rea amigdalina que se asocia con el HPV se origina en las criptas o en el epitelio superficial. De todos modos, es importante destacar que la mayora de las mujeres con infeccin por HPV no presentan neoplasias. De hecho, el 80% de las pacientes con infeccin cervical por este virus logra eliminar la infeccin en forma espontnea. En forma similar, si la infeccin persistente por HPV en la regin de cabeza y cuello es un factor de riesgo para el cncer orofarngeo an no ha sido demostrado fehacientemente, aunque se ha sugerido que la exposicin al HPV-16 podra preceder a la aparicin de cncer en 10 aos o ms. Para detectar el ADN del HPV en muestras extradas de la cavidad bucal se requiere una tcnica altamente sensible, especfica y confiable. La tasa de deteccin del HPV en los CCE de cabeza y cuello vara segn el mtodo utilizado y el tejido examinado. Tanto las muestras de tejido de la cavidad oral como las clulas exfoliadas pueden ser utilizadas para la deteccin del virus. La mayor disponibilidad de ADN se obtiene con el congelamiento de tejido, ms que con las tcnicas que utilizan parafina o formol. Asimismo, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el mtodo disponible ms sensible para la deteccin del HPV. De todos modos, se debe tener presente que la sola presencia del ADN viral no es suficiente para probar una relacin causal; slo el ADN transcripcionalmente activo es biolgica y clnicamente relevante como factor de riesgo de cncer orofarngeo. Por lo tanto, la deteccin de protenas o cido ribonucleico mensajero (ARNm) del virus podra ser un mtodo ideal para clasificar un tumor como verdaderamente asociado al HPV; esta determinacin no es posible en tejidos procesados con parafina o formol. Asimismo, la medicin de los niveles de p16 por inmunohistoqumica podra servir como marcador biolgico de una infeccin por HPV de alto riesgo. En este sentido, un estudio ha clasificado los CCE orofarngeos en tres categoras: clase I: negativo para HPV/sin expresin de p16; clase II: positivo para HPV/sin expresin de p16; clase III:
positivo para HPV/con expresin de p16. Slo los tumores de clase III se consideran verdaderamente asociados con el HPV. Los tumores positivos para el HPV presentan algunas caractersticas clnicas e histopatolgicas distintivas. Estos tumores son ms comunes en pacientes jvenes (menores de 40 aos) y tienen una relacin hombre/mujer de 4:1. Generalmente se presentan como un tumor primario de pequeo tamao u oculto, con enfermedad avanzada a nivel del cuello. Histolgicamente, se trata de CCE no queratinizantes, con caractersticas basaloides, excesivas mitosis y necrosis tipo comedo (comedonecrosis). Estos tumores presentan, adems, un perfil inmunohistoqumico diferente (p16 de alta reactividad y p53 de baja reactividad). Con frecuencia, los CCE asociados con el HPV se presentan en no fumadores o en personas que no consumen alcohol. Independientemente de este hecho, el HPV tendra un efecto aditivo, o incluso, sinrgico, con el tabaco y el alcohol en relacin con el incremento del riesgo de CCE de cabeza y cuello. Asimismo, varios estudios han indicado que aquellos pacientes con mayor nmero de parejas sexuales y los que practican sexo oral tienen mayor probabilidad de tener tumores positivos para el HPV. Por otra parte, se ha sugerido que los tumores positivos para el HPV son ms radiosensibles y tienen un mejor pronstico que los clsicos CCE queratinizantes. Un estudio inform que la supervivencia a 5 aos fue del 79% para los primeros, contra un 20% para los segundos. Adems, la supervivencia libre de enfermedad fue del 75%, comparado con un 15%, respectivamente, y la recurrencia local a 5 aos, del 14% contra el 45%. Existen actualmente dos vacunas disponibles contra el HPV. Una es tetravalente y protege contra los subtipos 6, 11, 16 y 18; la otra vacuna, bivalente, protege especficamente contra los subtipos oncognicos 16 y 18. Ambas estn indicadas para reducir la incidencia de cncer y lesiones precancerosas en el cuello uterino. Dado el alto nivel de proteccin que se alcanza con estas vacunas, se postula que la vacunacin profilctica contra el HPV lograr prevenir un nmero significativo de carcinomas cervicales en el futuro. Tambin se cree que estas vacunas reducirn la incidencia de cncer orofarngeo, anal, vulvar, vaginal y peniano asociados con el HPV. Sin embargo, las vacunas profilcticas no son tiles para el tratamiento de la enfermedad ya existente. Por lo tanto, es necesario hallar terapias efectivas para tratar a los pacientes infectados. En este sentido, la terapia gnica dirigida contra los oncogenes E6 y E7 del HPV podra ser una opcin vlida, ya que se ha descubierto que si se suprime la expresin de estas protenas virales, la expresin del p53 y del pRb aumenta, por lo que se restaurara la apoptosis y se reducira la generacin de los tumores. De todos modos, an se requiere una comprensin ms profunda de estos mecanismos para conseguir un uso apropiado de la terapia gnica. La informacin disponible confirma que la infeccin por el HPV-16 y, en menor medida, por otras subtipos de alto riesgo de HPV, constituye un factor de riesgo independiente para un subtipo de CCE orofarngeo, especialmente el que se origina en las amgdalas. De todos modos, an se requieren ms estudios para esclarecer la asociacin existente entre HPV, tabaco y alcohol, as como para hallar mtodos ms apropiados para la deteccin de la infeccin por HPV y determinar la repercusin de las vacunas anti-HPV sobre el carcinoma orofarngeo asociado con el virus.
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III Encuentro Iberoamericano y VII Congreso Nacional de Alergologa - Cuba Alergia 2012 La Habana, Cuba 6 al 8 de Junio de 2012 www.siicsalud.com/scripts/congresos.php/cc031264
III Conferencia Latinoamericana de Audiologa Peditrica Buenos Aires, Argentina 12 y 13 de octubre de 2012 www.phonak.com/conference
V Congreso de Rinologa y Ciruga Facial Maracaibo, Venezuela 14 al 16 de junio de 2012 www.svorl.org.ve
LXIX Congreso Chileno de Otorrinolaringologa, Medicina y Ciruga de Cabeza y Cuello Concepcin, Chile 7 al 10 de noviembre de 2012 www.orl2012.org
Taller Internacional de la S.A.V. Laringologa, Estroboscopia y Voz Profesional Buenos Aires, Argentina 29 de junio de 2012 www.sav.org.ar
Congreso Anual del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa 8 al 14 de noviembre de 2012 mail@acaai.org www.acaai.org
XIX Congreso Nacional de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica Tuxtla Gutirrez, Mxico 11 al 14 de julio de 2012 feralergia@yahoo.com.mx
XXI World Congress of Asthma Quebec, Canad 18 al 21 de agosto de 2012 www.wca-2012.com
XXXIII Congreso de la Sociedad Panamericana de ORL y Ciruga de Cabeza y Cuello Mar del Plata, Argentina 28 de noviembre al 1 de diciembre de 2012 info@orlpanamericano2012.com www.orlpanamericano2012.com
32 Congreso Argentino de Otorrinolaringologa y Actividades Conexas Rosario, Argentina 29 de agosto al 1 de septiembre de 2012 info@faso.com.ar www.faso.org.ar
2nd Meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery and Confederation European of ORL and HNS Niza, Francia 27 al 30 de abril de 2013 jacques.magnan@univmed.fr www.eaorlhnsnice2013.com
SEORL 2012 - 63 Congreso de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa Oviedo, Espaa 6 a 9 de octubre de 2012 orlcongresos@seorl www.seorl.net
IFOS 2013 - 20th International Federation of Oto-rhino-laryngological Societies World Congress Sel, Corea del Sur 1 al 5 de junio de 2013 www.ifosworld.org
SIIC, Consejo superior Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901. Claves de Otorrinolaringologa, Suplemento de Salud(i)Ciencia, es una publicacin de SIIC. El volumen anual de Claves de Otorrinolaringologa se compone de cuatro nmeros, editados entre enero y septiembre de cada ao. Los textos de Claves de Otorrinolaringologa fueron seleccionados de la base de datos SIIC Data Bases por Qumica Montpellier S.A. Los artculos son objetivamente resumidos por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC. El contenido de Claves de Otorrinolaringologa es responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Los mdicos redactores no emiten opiniones o comentarios sobre los artculos que escriben. Qumica Montpellier S.A. no se hace responsable por los conceptos que se expresan en esta publicacin. Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio o soporte editorial sin previa autorizacin expresa de SIIC. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N 272918. Hecho el depsito que establece la ley N 11.723. ISSN 1667-8982.
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