Tu salud y la de tu familia est asegurada

Manuel del Afiliado - Planes Regulares EPS

Bienvenido a Rimac EPS!

Queremos que tengas el mejor servicio y ests informado adecuadamente sobre los procedimientos que debes seguir para el cuidado de tu salud. Este manual es una gua para orientarte y brindarte toda la tranquilidad necesaria para cuidar tu salud y la de tu familia. En este manual encontrars informacin sobre el sistema de las entidades prestadoras de salud, nuestros beneficios y procedimientos para el uso del plan de salud. Adems, ponemos a tu disposicin una central de servicios a la que puedes llamar si quieres hacer alguna consulta. El nmero es 411-3000. En caso de emergencias puedes llamar a Al Rimac al 411-1111 donde te orientaremos y brindaremos el servicio que necesitas justo a tiempo. Con Rimac EPS tendrs la tranquilidad que necesitas para ti y para toda tu familia.

Vicente Manuel Felipe Checa Boza Gerente Unidad Negocio Salud

Indice
1. 2. El sistema EPS Rimac EPS 4 4 5

3. El plan de salud 3.1. Plan de salud base 3.2. Planes adicionales 4. Beneficios Rimac EPS 4.1. Atencin ambulatoria Red preferencial Red clsica Mdico a domicilio Al Rimac 4.2. Atencin hospitalaria Hospitalizacin por emergencia Hospitalizacin programada 4.3. Atencin por emergencias En clnicas afiliadas en Lima y Provincias A travs de Al Rimac En caso de evacuacin area o terrestre Continuidad ambulatoria de emergencia accidental 4.4. Atencin por maternidad Atencin ambulatoria por maternidad Atencin hospitalaria por maternidad 4.5. Atencin odontolgica / Atencin oftalmolgica 4.6. Atencin oncolgica 4.7. Planes de prevencin Exmenes preventivos Control del nio sano 5. Tipos de atencin 5.1. Sistema de crdito 5.2. Sistema de reembolso 6. 6.1. 6.2. 6.3. Procedimientos Reembolso de gastos Duplicado de carnet Condiciones y coberturas de latencia

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MANUAL DEL AFILIADO

Indice
7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 9. 10. 11. Beneficios adicionales Sepelio Salud mental Segunda opinin nacional Segunda opinin internacional Programa de enfermedades crnicas Orientacin al cliente Plataforma de clnicas Centro de atencin telefnica Atencin por internet Central de emergencias Centros de atencin personal Preguntas frecuentes Glosario de trminos Listado de diagnstico de capa simple 21

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MANUAL DEL AFILIADO

1. El sistema EPS
Qu es una EPS?
Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atencin para la salud que viene prestando EsSalud al rgimen contributivo. Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a la regulacin de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

Cmo funciona el Sistema EPS?

Las empresas por ley1 aportan el 9% de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores estn cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar sin hacer distincin para todos los diagnsticos de capa simple (atenciones ms frecuentes y menos complicadas, principalmente ambulatorias) y los de capa compleja (casos de mayor severidad). Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a EsSalud se divide en un 2.25% para la EPS elegida y 6.75% se sigue aportando a EsSalud. Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en EsSalud en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnsticos de capa simple, pudiendo la EPS otorgar mayores coberturas. Rimac EPS ofrece un plan integral que incluye atenciones de capa simple, capa compleja y algunos beneficios adicionales. El trabajador y sus dependientes legales tienen dos opciones de atencin en capa compleja, a travs de la red de clnicas afiliadas de Rimac EPS o en EsSalud.

2. Rimac EPS
Rimac EPS cuenta con el respaldo de la compaa de seguros de ms larga trayectoria del mercado asegurador peruano, Rimac Seguros. Son ms de 110 aos asegurando la tranquilidad de miles de empresas y familias en el Per, que confan en nosotros y por las cuales asumimos el compromiso de evolucionar ao a ao y esforzarnos cada da en servirlas mejor. Rimac Seguros cuenta con el respaldo de uno de los grupos econmicos ms slidos del pas, importante gestor de la economa nacional, con participaciones en empresas lderes como: BBVA Banco Continental, AFP Horizonte, Minsur, Clnica Internacional, entre otras. Rimac EPS se cre con el objetivo de prestar servicios integrales de atencin en salud. Nuestra autorizacin de funcionamiento fue emitida el 24 de agosto de 1998, a raz de la promulgacin de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 26790, convirtindonos en la primera empresa en confiar en el sistema.

1 Ref. Art. 6 inciso a) Ley 26790 Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
04 MANUAL DEL AFILIADO

En Rimac EPS tenemos el compromiso de cuidar la salud de nuestros asegurados, bajo la administracin de un equipo de profesionales especializados, orientados a brindar una eficiente gestin en la administracin del plan de salud, con un adecuado nivel de servicio. Rimac EPS te ofrece a ti y a tus familiares la ms completa red de clnicas y centros mdicos afiliados con los mejores profesionales de la medicina a nivel nacional.

3. El plan de salud
Es el documento que detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS. Adicionalmente, se detallan las coberturas de capa compleja o beneficios complementarios que otorga Rimac EPS, en el caso de ser contratadas por la entidad empleadora. El plan de salud describe la forma en que las prestaciones se otorgan. Incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al plan. El plan de salud est conformado por:

3.1. Plan de salud base

El plan de salud base comprende coberturas obligatorias y complementarias las cuales cubren atenciones de capa simple y capa compleja respectivamente.

Modelo de Plan de salud EMPRESA XXX

PLAN DE SALUD BASE
Trabajador, cnyuge e hijos (hasta 18 aos) Cobertura obligatoria: Capa simple Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacin de la salud y emergencias incluidas en el Anexo 1 del Decreto Supremo 0009-97-SA, as como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada. El Listado de capa Simple est disponible en el anexo 1. Cobertura Complementaria: Capa compleja Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud. Sumas aseguradas Descripcin de beneficios
Atencin ambulantoria 5 Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja 1 Cobertura Obligatoria Cobertura complementaria por persona al ao Ilimitada 3 Copago Cubierto al

Red 1

Medicentro San Borja Medicentro Huaraz Montefiori Santa Teresa Good Hope Limatambo San Pablo (Csur) Arequipa (Arequipa) Tataje Barriga (Ica) Del Pacfico (Chiclayo)

Medicentro El Polo Clnica Internacional Cayetano Heredia Ricardo Palma Cnorte Maison de Sant (Chorrillos) San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo)

Medicentro San Isidro Clnica San Lucas San Jos Reao El Golf San Lucas San Judas Tadeo Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo)

S/.xx

95%

Red 2

S/.xx

90%

Red de provincias

S/.xx

85%

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MANUAL DEL AFILIADO

1. Cobertura obligatoria: Capa simple Comprende la atencin de contingencias en capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacin y emergencias. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada. Para mayor informacin remtete al listado de diagnsticos de capa simple detallado al final de este manual. 2. Cobertura complementaria: Capa compleja Comprende la atencin de contingencias correspondientes a capa compleja, es decir todas aquellas prestaciones no comprendidas en la cobertura obligatoria (capa simple) que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la EPS y la entidad empleadora, sin que aquello implique la prdida del derecho del trabajador de mantener las mismas en EsSalud. En la cobertura de capa compleja se excluyen las enfermedades preexistentes. 3. Copagos Las prestaciones pueden estar sujetas a copagos a cargo del afiliado los cuales se indican en el plan de salud. El copago es el importe que debes pagar por las prestaciones recibidas. Se aplica cada vez que vas a una clnica por una consulta o atencin mdica, as como cada vez que presentas un expediente para ser reembolsado. Debes solicitar siempre la boleta de venta por el copago efectuado. Deducible (copago fijo): Es la porcin fija inicial de la consulta mdica que debers pagar. No se aplica para los procedimientos derivados de la consulta (exmenes auxiliares, procedimientos mdicos o quirrgicos, etc.) aunque estos sean programados para una fecha posterior. Coaseguro (copago variable): Es la porcin variable del gasto mdico cubierta en tu atencin mdica. El copago se aplica al saldo del gasto presentado, los descuentos por gastos no cubiertos y el deducible. 4. Cobertura Es la porcin variable que Rimac EPS asumir por los gastos mdicos incurridos por el asegurado. La diferencia ser asumida por el afiliado (coaseguro). 5. Red de clnicas Segn el plan de salud elegido existen distintos tipos de redes de clnicas afiliadas a Rimac EPS las cuales se distinguen por el copago a pagar y la cobertura ofrecida.

3.2. Planes adicionales

Los planes adicionales son planes con coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes diferenciados que se agregan al plan base. En los casos que se adicione un plan, este ser agregado al plan base.

4. Beneficios Rimac EPS

Al elegir Rimac EPS cuentas con la mejor gama de beneficios del mercado. Tu plan de salud contempla los siguientes beneficios:

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4.1. Atencin ambulatoria

Llamamos atencin ambulatoria a toda consulta mdica que se realiza en una clnica o centro mdico y que tiene como objetivo el cuidado de la salud. Importante: La ciruga ambulatoria (que no requiere hospitalizacin) es parte de la atencin ambulatoria. Para la atencin mdica ambulatoria, cuentas con las siguientes posibilidades de servicio:

Nivel Preferente de Clnicas Consulta mdica en la clnica San Lucas, Clnica Internacional y Medicentros
En el nivel preferente de clnicas podrs encontrar atencin mdica ambulatoria general y especializada (consultas y procedimientos). El uso de este servicio involucra el desembolso de deducibles y coaseguros generalmente de menor costo que en el resto de centros mdicos o clnicas. Procedimiento de atencin 1. Presenta tu carnet de afiliado y tu documento de identidad. 2. Firma la solicitud de beneficio, la cual te ser entregada en la Clnica Internacional, Clnica San Lucas o en los Medicentros. Para que se pueda atender un menor de edad es necesario presentar el DNI del padre o de la madre. 3. Cancela en caja el copago fijo (deducible) correspondiente a tu plan de salud. 4. En caso requieras medicinas, procedimientos y exmenes auxiliares debes dirigirte a caja con la orden que te entregue tu mdico y cancelar el copago variable (coaseguro) segn tu plan de salud. Clnicas: Clnicas Internacional Lima Clnicas Internacional San Borja Av. Garcilaso de la Vega (antes Wilson) N 1420 Lima Av. Guardia Civil N 385 San Borja Av. Morelli Cdra. 2 San Borja Av. La Encantada N 960 Surco Av. Paseo de la Repblica N 3058 San Isidro

Centros Mdicos: Clnica Internacional Medicentro San Borja Clnica Internacional Medicentro El Polo Clnica Internacional Medicentro San Isidro

Central telefnica: 619-6161, programa tu cita con la opcin 1. Nota: No es posible atender farmacia o exmenes auxiliares por mdicos que no pertenecen al Medicentro, Clnica San Lucas y/o a la Clnica Internacional. La prescripcin de medicacin por el mdico tratante no exceder de 30 das. Los procedimientos, medicamentos y exmenes auxiliares se realizan y recogen en los Medicentros, Clnica San Lucas o en la Clnica Internacional segn la modalidad de atencin elegida.

Nivel de Clnicas Afiliadas Consulta mdica en clnicas afiliadas o centros mdicos afiliados:
Mediante este beneficio de atencin, puedes atenderte en forma ambulatoria en nuestra amplia red de clnicas y centros mdicos afiliados de acuerdo a tu plan de salud contratado.
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Procedimiento de atencin 1. Pide tu solicitud de beneficios a tu rea o departamento de RRHH. 2. Presenta en admisin de la clnica o centro mdico afiliado tu solicitud de beneficios, carnet de afiliado y un documento de identidad. Para que se atienda un menor de edad es necesario presentar el DNI del padre o de la madre. 3. Cancela en caja los deducibles y coaseguros correspondientes segn tu plan de salud y dirgete al consultorio del especialista para ser atendido. 4. En caso requieras medicinas, procedimientos y exmenes auxiliares debes dirigirte a caja con la orden que te entregue tu mdico y cancelar el copago variable (coaseguro) segn tu plan de salud. Importante: Las solicitudes de beneficios tienen 7 das de duracin. Nota: No es posible atender farmacia o exmenes auxiliares por mdicos que no pertenecen a la clnica o centro mdico afiliado. La prescripcin de medicacin por el mdico tratante no exceder de 30 das.

Mdico a domicilio: Al Rimac

En caso requieras atencin mdica en tu domicilio, podrs comunicarte con Al Rimac al 411-1111 en Lima y al 0-800-411-11 en provincias, para que te asista un mdico. Slo requieres la presentacin de tu carnet de afiliado y el abono del copago respectivo de acuerdo a tu plan de salud. > Este servicio incluye la visita de un mdico, el envo de medicinas a domicilio y la realizacin de anlisis clnicos bsicos (slo Lima). > En los casos que los anlisis clnicos impliquen equipos mdicos no mviles, estos se efectuarn en el proveedor indicado por el mdico a domicilio. > El tratamiento en el domicilio ser de enfermedades que no requieran hospitalizacin, procedimientos o exmenes especializados. Si fuera el caso, la relacin de clnicas afiliadas a donde podrs dirigirte est indicada en tu plan de salud. > Revisa tu plan de salud para que conozcas el radio de accin y las especialidades mdicas que te ofrecemos. > Se atienden enfermedades agudas ambulatorias de baja complejidad. > Atencin mediante citas programadas. > Sujeto a disponibilidad de nuestro proveedor. Nota: El costo de este servicio vara de acuerdo al plan de salud contratado.

4.2. Atencin hospitalaria

Llamamos atencin hospitalaria al internamiento por indicacin mdica en una clnica o centro mdico por lo menos durante un da.

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Hospitalizacin por emergencia

En los casos de internamiento por emergencia en una clnica afiliada a tu plan de salud, la clnica te brindar la atencin mdica requerida y posteriormente solicitar a Rimac EPS la carta de garanta. Una vez recibida tal solicitud, Rimac EPS enviar la carta de garanta a la clnica para regularizar la atencin. Procedimiento de atencin Debers presentar tu carnet de afiliado y un documento de identidad. No es necesario que lleves una solicitud de beneficios por tratarse de una emergencia.

Hospitalizacin programada
Llamamos hospitalizacin programada a toda hospitalizacin que no sea una emergencia y que sea debidamente coordinada con el mdico tratante. Procedimiento de atencin 1. Presenta en admisin hospitalaria de la clnica tu carnet de afiliado, documento de identidad y la orden de hospitalizacin expedida por tu mdico tratante indicando el motivo. Adicionalmente debes solicitar el presupuesto. 2. La clnica o centro mdico afiliado solicitar a Rimac EPS una carta de garanta, su aprobacin autoriza la cobertura del internamiento por tanto debe tramitarse con anticipacin. Para la aprobacin de una carta de garanta, Rimac EPS toma en cuenta el presupuesto de la hospitalizacin, la cobertura del plan de salud, sus exclusiones y la necesidad de hospitalizacin fundamentada mdicamente. 3. El da de la hospitalizacin debers presentarte en la admisin de la clnica a la hora establecida, portando tu carnet de Rimac EPS, documento de identidad y la orden de internamiento expedida por el mdico tratante. 4. Al trmino de tu hospitalizacin debers firmar las facturas y dems documentos y abonar los pagos correspondientes a los copagos y gastos no cubiertos, de acuerdo a tu plan de salud. Nota: Se excluyen tratamientos experimentales.

4.3. Atencin por emergencia

Nuestros afiliados mediante este beneficio pueden atenderse tanto en casos de emergencias mdicas como accidentales.

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Qu es una emergencia?
Una emergencia es toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin y procedimientos quirrgicos y/o mdicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado. La determinacin de la condicin de emergencia es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad. (Resolucin de Superintendencia N 071-2003-SEPS/CD). La cobertura ampara al 100% todos aquellos diagnsticos considerados como emergencias por el mdico tratante sean de capa simple o capa compleja (siempre y cuando no estn excluidos en tu plan de salud contratado), cuya atencin guarde relacin con el diagnstico proporcionado por el mismo. Las emergencias pueden ser de naturaleza mdica o accidental. La razn para considerar si se trata de una emergencia mdica se basa fundamentalmente en la apreciacin del mdico tratante. Una vez estabilizada la emergencia se aplicarn los deducibles y coaseguros respectivos ya sea que se derive a una atencin ambulatoria u hospitalizacin. Los gastos por una emergencia previos a la hospitalizacin o atencin ambulatoria son asumidos por Rimac EPS al 100%.

Atencin por emergencia en clnicas afiliadas en Lima y provincias

Procedimiento de atencin 1. Para la atencin de emergencias en cualquiera de las clnicas o centros mdicos indicados en tu plan de salud, debes presentar nicamente tu carnet vigente de Rimac EPS y tu documento de identidad. 2. Un equipo especializado te atender y diagnosticar tu emergencia. 3. Finalmente el mdico decidir si tu situacin es o no una emergencia, o si merece que proceda una atencin hospitalaria o a travs de un tratamiento ambulatorio.

Atencin por emergencias a travs de Al Rimac

Procedimiento de atencin 1. En caso se te presente una emergencia en Lima, llama a Al Rimac al 411-1111 y en provincias al 0-800411-11 durante las 24 horas, los 365 das del ao. 2. Proporcinale a la operadora tu nombre completo y nmero de carnet o pliza si lo tienes a mano y ella derivar tu llamada al mdico operador. 3. Un mdico operador te atender, evaluar la situacin y coordinar la solucin ms eficiente y segura. 4. En caso el mdico operador estime conveniente el traslado a una clnica, el establecimiento proceder a cargar los deducibles y coaseguros respectivos segn los niveles de atencin brindada (ambulatoria u hospitalaria) y lo establecido en tu plan de salud.

Atencin por emergencia en caso de evacuacin area o terrestre

Rimac EPS cubre los gastos por evacuacin en vuelo comercial de ruta nacional, previa coordinacin y evaluacin del caso. Incluye los servicios de apoyo mdico que el paciente necesite durante su traslado.
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En caso de Accidente de Trnsito Por mandato normativo se ha previsto que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) sea el primero en cubrir indemnizaciones y prestaciones de los accidentes de trnsito bajo su cobertura, excluyendo inclusive a las coberturas del sistema de seguridad social, dentro de las cuales se encuentran las EPS. En este sentido, el afiliado debe iniciar su tratamiento con el SOAT y en caso este excediera sus lmites de cobertura, podr hacer uso de su EPS bajo la modalidad de reembolso de acuerdo a las condiciones y limitaciones que se establecen en el plan de salud. El reembolso aplicar siempre y cuando las atenciones se realicen en las redes de clnicas contempladas en el plan de salud. Las indemnizaciones y prestaciones previstas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito se pagarn con preferencia a cualquier otra que favorezca a la vctima o a sus beneficiarios en virtud de seguros particulares y/o coberturas propias del sistema de seguridad social, incluyendo la que provenga de la legislacin sobre accidentes de trabajo, las que se pagarn en la parte no cubierta por el seguro Art.36 DS 024-2002 MTC, TUO del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguro Obligatorio por Accidentes de Trnsito. Importante: Rimac EPS no cubrir enfermedades y/o tratamientos resultantes del uso o adiccin a las drogas, estupefacientes o uso excesivo de alcohol en forma aguda o crnica; as como, las lesiones por accidentes que se produzcan en situacin de embriaguez o bajo la influencia de drogas registradas en la historia clnica y/o con el dosaje respectivo.

Continuidad ambulatoria de emergencia accidental

Cobertura al 100% dentro de los 10 primeros das de ocurrido el accidente
Controles y curaciones Retiro de catteres y sondas Insumos Medicinas Retiro de puntos y/o yeso(*) Estudio de imgenes durante las primeras 48 horas de ocurrido el evento accidental (*) Tambin se aplica a atenciones posteriores a los 10 das.

Sujeto a copagos segn tu plan de salud

Terapia fsica

Imgenes posteriores a las 48 horas

Reintervenciones Complicaciones Interconsultas Hospitalizacin (si la emergencia requiere internamiento)

No se cubren aparatos ortopdicos ni ortsicos, tales como: cabestrillos, collarines, muletas, entre otros.

4.4. Atencin por maternidad

El programa de maternidad de Rimac EPS promueve el cuidado de la salud materna y del recin nacido, mediante la atencin mdica y la educacin. Nuestro programa incluye los siguientes beneficios en la red de maternidad indicada en tu plan de salud: - Diagnstico de maternidad en capa simple: Consultas de pre y post-natal, parto normal y parto mltiple espontneo sin complicaciones. - Diagnstico de maternidad en capa compleja: Cesrea, aborto no provocado y/o amenaza de aborto, complicaciones orgnicas del embarazo. En el caso de aborto no provocado y/o amenaza de aborto no se considerar la carencia de 10 meses siempre y cuando la asegurada inicie su gestacin dentro de la vigencia de la pliza. En el caso de cesreas programadas s se aplica los 10 meses de carencia.
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Atencin ambulatoria por maternidad

El programa incluye: - Una consulta pre-natal mensual durante los primeros siete meses, una quincenal durante el octavo mes y una semanal durante el noveno mes. - Dos consultas post-natales. - Tres ecografas obsttricas convencionales (bidimensionales) a razn de una por trimestre gestacional. - Un curso de preparacin del parto (si tu plan de salud lo contempla). Observaciones: - Slo se consideran consultas pre y post-natales a todas aquellas consultas que verifiquen el estado de salud de la madre gestante y del beb en gestacin, no por otra enfermedad que se presente o sospeche en la paciente. - En casos que se sospeche o presente una enfermedad, se cubrirn como complicacin si est relacionada a la gestacin, en caso contrario se cubrir segn las condiciones de tu plan para otras enfermedades. (Ej.: Tifoidea) - Los exmenes auxiliares cubiertos en el control pre-natal son: Hemograma, glucosa, creatinina, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, Elisa VIH y examen completo de orina. Otros anlisis como descarte de infecciones o anlisis gentico, son considerados despistajes o chequeos, por lo que no estn cubiertos. - Medicinas: Se cubre fierro y calcio (no se cubren suplementos vitamnicos).

Atencin hospitalaria por maternidad

Los procedimientos y documentos para el internamiento por maternidad son los mismos que en el caso de una hospitalizacin programada (ver Hospitalizacin programada). Consideraciones importantes Los beneficiarios de la cobertura de maternidad son slo las titulares y cnyuges (o convivientes) debidamente inscritas con las siguientes consideraciones: - Si al momento de la concepcin no estuviste afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud o EPS) no tienes cobertura. - Si al momento de la concepcin estuviste afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendrs solamente cobertura de capa simple (consultas pre y post-natales, parto natural y/o mltiple espontneo). - Las atenciones en capa compleja (cesrea y complicaciones), tendrn un periodo de carencia de 10 meses desde el ingreso al plan de salud. Nota: La cobertura de maternidad para las hijas del titular menores a 18 aos, se cubren segn las consideraciones que estipula la ley (capa simple) y de acuerdo a cada plan de salud.

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MANUAL DEL AFILIADO

4.5. Atencin odontolgica / Atencin oftalmolgica*

Mediante este beneficio podrs recibir el mejor cuidado de tu salud bucal y la mejor atencin oftalmolgica en nuestra red de clnicas y centros mdicos. Procedimiento de atencin 1. Obten tu solicitud de beneficios en tu departamento de Recursos Humanos. Sin ella no podrs ser atendido. 2. Al momento de la cita debers presentar tu carnet de Rimac EPS, documento de identidad y solicitud de beneficios. Para que se pueda atender un menor de edad es necesario presentar el DNI del padre o de la madre. 3. Debers abonar en caja los deducibles y copagos de acuerdo a tu plan de salud. El pago del deducible es por pieza tratada y el copago es por todos los procedimientos ejecutados. 4. Si el tratamiento no ha concluido, debers coordinar tu prxima cita en admisin de la clnica o centro mdico afiliado, para lo cual ser necesaria una nueva solicitud de beneficios si la fecha de la siguiente cita supera la vigencia de los 07 das contados a partir de la fecha de emisin de la solicitud de beneficios original.
* Cobertura brindada siempre que se contemple en tu Plan de Salud y bajo las condiciones estipuladas en l.

4.6. Atencin oncolgica*

La atencin oncolgica cubre el tratamiento de cncer de acuerdo a las especificaciones que se encuentren en tu plan de salud. Caractersticas del servicio > La atencin oncolgica se inicia cuando se ha establecido el diagnstico definitivo de cncer (neoplasia maligna), demostrado por los resultados de anatoma patolgica. > El beneficio oncolgico cubre las atenciones relacionadas al tratamiento integral tales como quimioterapia, ciruga oncolgica y radioterapia. > Rimac EPS cuenta con una red de proveedores oncolgicos, los cuales pone a tu disposicin con las ms modernas formas de tratamiento. > Toda atencin previa o no relacionada directamente al diagnstico de neoplasia maligna, estar cubierta bajo las condiciones de los beneficios de atencin ambulatoria, de emergencia u hospitalaria establecidas en tu plan de salud. Los procedimientos para estas atenciones sern los mismos que corresponden a una atencin ambulatoria, de emergencia u hospitalizacin segn sea el caso.

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Esta cobertura no ampara lo siguiente: - Los afiliados cuya historia clnica indique diagnstico positivo o tratamiento de cncer previo a la fecha de inscripcin del seguro. - El cncer detectado antes de cumplirse los primeros noventa (90) das de participacin continua del afiliado en el programa. - Tratamientos en el extranjero. - Productos de origen biolgico tales como factores estimulantes de colonias, factores estimulantes de plaquetas, interferones, interleuquinas, eritropoyetina, anticuerpos monoclonales u otros similares. - Costo de rganos y tejidos transplantados, ni los gastos relacionados al transplante de los mismos. - Tratamientos experimentales ni medicamentos oncolgicos no aprobados por la FDA (Food and Drug Administration www.fda.gov), ni las complicaciones por la utilizacin de los mismos. - Medicamentos oncolgicos no comercializados a nivel nacional. - Exmenes diagnsticos y procedimientos teraputicos no disponibles a nivel nacional. - Los honorarios mdicos que excedan la tarifa establecida en el plan de salud o los costos razonables del mercado (Tarifa C de la Asociacin de clnicas y hospitales particulares). - Los dems gastos excluidos en el plan de salud.
* Cobertura brindada siempre que se contemple en tu Plan de Salud y bajo las condiciones estipuladas en l.

4.7. Planes de prevencin Exmenes preventivos

T y tus familiares tienen derecho a un examen de prevencin gratuito anual. Caractersticas del servicio > Tendrn derecho a este servicio, t, tu cnyuge y tus hijos hasta los 18 aos. > No requieres presentar solicitud de beneficios para pasar tu examen mdico preventivo, slo debes presentar tu carnet y documento de identidad, en los centros autorizados de acuerdo a tu plan de salud. Nota: El examen preventivo est orientado a pacientes que se encuentran sanos, si refiere alguna molestia se deber diferir el examen. Revisa tu plan de salud en el anexo de prevencin para que conozcas todos los tipos de exmenes que tienes disponibles.

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Control del nio sano

Todo nio nacido dentro de la vigencia del plan de salud tiene derecho, durante su primer ao de vida, al programa de control del nio sano. Caractersticas del servicio > Consta de una evaluacin peditrica mensual durante el primer ao de vida del nio. > Es un control gratuito que se brinda en las clnicas de la red de maternidad estipuladas en tu plan de salud. > Para acceder a este servicio el nio debe haber sido inscrito en Rimac EPS. Adicionalmente, Rimac EPS te ofrece el programa ampliado de vacunas para nios menores de 12 aos afiliados al plan de salud. Nota: El programa de control del nio sano no incluye farmacia, ni exmenes auxiliares, si derivase en la prescripcin de medicinas o exmenes auxiliares se considerar como una consulta ambulatoria, es necesario coordinar previamente una cita. Revisa tu plan de salud en el anexo de prevencin para que conozcas los tipos de exmenes e inmunizaciones disponibles.

5. Tipos de atencin
Para hacer efectivos los beneficios descritos anteriormente, puedes elegir entre las dos modalidades de atencin: Crdito o Reembolso (si tu plan de salud lo contempla).

Sistema de crdito
Sers atendido en las clnicas o centros mdicos afiliados segn el plan de salud contratado. Cada vez que solicites una atencin mdica en las clnicas o centros mdicos afiliados debers realizar los pagos respectivos en el lugar elegido. Esos pagos se denominan: deducible o copago fijo y coaseguro o copago variable. Ambos estn especificados en tu plan de salud contratado. > Copago fijo (deducible): Es la porcin fija inicial de la consulta mdica que debers pagar. Se aplica cada vez que acudes a una clnica por una consulta o atencin mdica. No se aplica para los procedimientos derivados de la consulta (exmenes auxiliares, procedimientos mdicos o quirrgicos, etc.) aunque estos sean programados para una fecha posterior. > Copago variable (coaseguro): Es la porcin variable del gasto mdico cubierto en tu atencin mdica. El copago se aplica al saldo del gasto presentado y los descuentos por gastos no cubiertos y el deducible. Ejemplo prctico:
Deducible S/.35 Cubierto al 90%

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> Tu plan dice: Deducible de S/. 35 Debers pagar esa cantidad para recibir esta consulta mdica. > Tu plan dice: Cubierto al 90% Debers pagar adicionalmente como coaseguro el 10% de los gastos cubiertos descontando el deducible. Si los gastos cubiertos (consulta mdica, farmacia, exmenes, otros) = S/. 200 Debers pagar el 10% de: S/. 200 S/. 35 = S/. 165, esto es S/. 16.50 por coaseguro. Entonces, pagars en total (deducible y coaseguro): S/. 51.50 Importante: Consulta tu plan de salud para conocer los centros mdicos donde tienes acceso y sus respectivos deducible. En una misma atencin (ambulatoria, emergencia, hospitalaria, maternidad, etc.) los consumos por el Sistema de crdito son excluyentes con el Sistema de reembolso, es decir si se escoge una de estas dos modalidades, el ntegro de la atencin ir por uno de los dos sistemas, no es posible utilizar una mezcla de ambos.

Sistema de reembolso
Utilizas el sistema de reembolso cuando eres atendido en consultorios particulares o clnicas no afiliadas a Rimac EPS y cancelas ntegramente el gasto. Esto significa que Rimac EPS te pagar un porcentaje de los gastos incurridos por tu atencin (honorarios mdicos, medicinas, anlisis, etc.) segn tabla de limitaciones y exclusiones que encontrars en tu plan de salud. Nota: Podrs solicitar el reembolso correspondiente, siempre y cuando tu plan de salud incluya este beneficio.

6. Procedimientos
6.1. Reembolso de gastos
En caso decidas atenderte con un mdico particular, clnica o centro mdico no afiliado a Rimac EPS, tienes la posibilidad de recibir el reembolso correspondiente, siempre y cuando tu plan de salud incluya este beneficio. Para poder recuperar los gastos efectuados debes seguir los siguientes procedimientos: Procedimientos 1. Obtn una solicitud de reembolso en el departamento de Recursos Humanos de tu empresa o en las oficinas de Rimac EPS de Lima o provincias. 2. Debes detallar claramente tus datos en la solicitud de reembolso al momento de la entrega: - Datos completos del titular y del paciente. - Nmero de carnet. - Tipo de atencin. - Especialidad. Adems el mdico tratante debe incluir los siguientes datos en la solicitud de reembolso: - Diagnstico(s) y cualquier condicin especial del paciente que explique las indicaciones mdicas (exmenes auxiliares, procedimientos realizados, tratamientos especiales y teraputica).

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- Fecha(s) de consulta(s). - Tiempo de enfermedad. - Exmenes y/o tratamientos especiales. - Firma y sello del mdico tratante. 3. Solicita la factura a nombre de Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud con nmero de RUC 20414955020. Presenta la factura original cancelada a Rimac EPS. 4. Sustenta los servicios recibidos adjuntando los siguientes documentos por concepto de: Consultas y Procedimientos Mdicos realizados - Recibo por honorarios profesionales original, expedidos a nombre del paciente, con el sello de cancelado. - El o los recibos deben detallar los procedimientos realizados y sus costos individuales. Medicamentos - Factura original expedida a nombre de Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud con el sello de cancelado. - Recetas originales de los medicamentos adquiridos. La receta debe incluir: nombre del medicamento y cantidad prescritos, fecha y firma del mdico tratante. Examenes auxiliares y de laboratorio: - Factura original expedida a nombre de Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud con el sello de cancelado. - Solicitud original de exmenes auxiliares con fecha, firma y sello del mdico tratante. - Resultado e informes de los xamenes auxiliares. Tratamientos odontolgicos - La solicitud de reembolso debe ir acompaada del odontograma, donde debe estar indicado el tratamiento por cada pieza y el costo correspondiente a cada una. - Si se factur una radiografa es necesario adjuntar la factura. - Si se presentaran atenciones por obturaciones proximales (entre diente y diente) deben ser sustentadas con una radiografa antes del tratamiento. - En los casos de tratamientos de ortodoncia o prtesis (si tu plan lo contempla) deben ser aprobados previamente por Rimac EPS a travs de una auditora clnica. - Si se presentara una endodoncia dentro de los tratamientos es necesario adjuntar al expediente tres placas: Radiografa de diagnstico, radiografa de conductometra y radiografa de control. 5. Debers presentar tu solicitud de reembolso y el sustento de los servicios recibidos en las oficinas de Rimac EPS o a travs de su oficina de Recursos Humanos. Observaciones importantes: - Las condiciones de reembolso aplican nicamente para los planes que lo contemplan y de acuerdo a las condiciones previstas en tu plan de salud. - Los expedientes estarn sujetos a auditora mdica y sern reembolsados de acuerdo a las condiciones de tu plan de salud. - Los reembolsos se procesan de acuerdo a la tarifa mxima establecida en tu plan de salud.

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- El tiempo mximo para la presentacin de un reembolso es de 60 das calendario a partir de la fecha de consulta. - La liquidacin de gastos por reembolsos ser emitida nicamente a nombre del titular del plan de salud. - El trmite slo se debe efectuar a travs de tu oficina de Recursos Humanos o en las oficinas de Rimac EPS. - No se aceptan reembolsos de medicinas cobradas en centros mdicos. - No se aceptan reembolsos originados bajo automedicacin. - Para el reembolso de los gastos no se aceptan tickets ni boletas de venta. - El deducible y el copago se aplican en todos los casos de reembolso. Importante: En caso que el afiliado no cuente con los documentos originales por extravo, prdida o asalto, puede presentar la copia de los mismos siempre y cuando cuente con los siguientes requisitos: - En la copia fotosttica debe figurar el nombre, apellidos, DNI y firma del representante legal del proveedor as como la fecha de entrega de la copia y sello de la empresa. - Denuncia policial al rea de Tributos para proceder a declarar a la Sunat sobre lo sucedido. Esto se debe realizar dentro de los 15 das hbiles siguientes de producido el hecho (Base Legal: numeral 11 del Art. 12 del Reglamento de Comprobantes de Pago). El trmite de reembolso puede ser efectuado por: El Titular - Si el monto es menor a US$500 S/. 1,500, el pago se efectuar en efectivo en 2 horas (slo Lima). - Si el monto es mayor, el pago se efectuar en cheque en 48 horas (slo Lima). El Dependiente - El pago se efectuar en cheque, siempre y cuando adjunte carta poder simple en donde el titular autorice el cobro. - Si el monto es menor a US$500 S/. 1,500 el pago se efectuar en 2 horas (slo Lima). - Si el monto es mayor, el pago se efectuar en cheque en 48 horas (slo Lima), siempre y cuando adjunte carta poder simple y una fotocopia del DNI del titular. Nota: Rimac EPS se reserva el derecho de excluir de la cobertura de reembolso a otras clnicas, centros de salud, mdicos particulares u otros proveedores, previo comunicado a tu empleador.

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6.2. Duplicado de Carnet

Existen dos maneras de solicitar un duplicado de carnet por prdida o robo:

Trmite Personal
- Acrcate a nuestras plataformas de Atencin al Cliente en Miraflores o San Isidro. - Abona en caja la suma de S/. 10 o efecta el depsito correspondiente por concepto de duplicado de carnet en cualquier agencia del BBVA Banco Continental, se te entregar tu comprobante de pago. - Solicita el duplicado de carnet en cualquier ventanilla de Atencin al Cliente y entrega al representante de Atencin tu comprobante de pago o voucher de depsito del BBVA Banco Continental. - El carnet se te entregar el mismo da si el trmite se realiza en Miraflores o en 7 das si se realiza en San Isidro.

A travs del ejecutivo de servicio

La empresa deber adjuntar los siguientes documentos: - Carta solicitando duplicado del carnet, indicando el nombre del afiliado y empresa. - Adjuntar a la carta el comprobante original del depsito de S/.10 por concepto de duplicado de carnet, realizado en cualquier agencia del BBVA Banco Continental (N 011-686390100019141 Rimac EPS). - El carnet se te entregar en un tiempo aproximado de 7 das.

6.3. Condiciones y cobertura de latencia (desempleo)

En caso de desempleo, como afiliado regular de Rimac EPS, t y tus derechohabientes tendrn derecho a las prestaciones de prevencin, promocin y atencin de la salud segn lo especificado en tu plan de salud. Beneficiarios En caso de desempleo, son beneficiarios del Periodo de Latencia hasta un mximo de doce meses el trabajador cesado, el cnyuge o concubino y los hijos menores de 18 aos (aunque en tu plan de salud hayan tenido cobertura hasta edades mayores a la sealada). Caractersticas Los beneficiarios debern contar con un mnimo de cinco meses de aportacin consecutivos o no consecutivos, a EsSalud en los ltimos tres aos precedentes al cese, acogindose a dos meses de periodo de latencia por cada cinco meses de aportacin de acuerdo al cuadro que a continuacin detallamos y con coberturas a cargo de EsSalud y de la EPS segn corresponda:

Periodos aportados en los 3 aos precedentes al cese De 5 a 9 meses De 10 a 14 meses De 15 a 19 meses De 20 a 24 meses De 25 a 29 meses 30 o ms meses

Total del Periodo de Latencia 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses 12 meses

Cobertura de capa simple (por Rimac EPS) y capa compleja (por ESSALUD) Primer mes 2 primeros 3 primeros 4 primeros 5 primeros 6 primeros

Cobertura de capa compleja y maternidad (por ESSALUD) Segundo mes 2 siguientes 3 siguientes 4 siguientes 5 siguientes 6 siguientes

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Debe tenerse en cuenta que los padres e hijos menores de 18 aos no tienen cobertura en el periodo de latencia. Procedimientos para tramitar la cobertura por latencia Debers seguir los pasos que se detallan a continuacin para acogerte a los beneficios del periodo de latencia: > Debers recabar el Certificado por latencia (desempleo) en el centro de EsSalud indicado por tu centro de trabajo (solicitar esta informacin en el rea de Recursos Humanos de tu empresa). > Debers apersonarte al departamento de personal de tu empresa para recabar una Solicitud de inscripcin para el beneficio de latencia. En caso contrario puedes obtenerla en las oficinas de Atencin al Cliente de Rimac EPS. > Debers presentar en las oficinas de Atencin al Cliente de Rimac EPS el original y copia de los siguientes documentos: - Solicitud de inscripcin para el beneficio de latencia. - Certificado de latencia (desempleo) otorgado por EsSalud. - Documento de identidad. - Certificados de trabajo y/o liquidacin de beneficios. > Debers entregar tu carnet y los de tus derechohabientes en las oficinas de Rimac EPS. Una vez realizado el trmite, Rimac EPS proceder a entregarte la constancia de latencia, donde figura el nombre del titular, cnyuge e hijos menores de 18 aos si los hubiese, la cual te da derecho a recibir prestaciones preventivas (evaluacin y control de riesgos e inmunizaciones) promocionales (adecuacin para la salud) y de recuperacin en la salud (atencin mdica y quirrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria, slo en casos de enfermedades establecidas en la capa simple) por el periodo determinado. Esta atencin se brinda en los Medicentros, Clnica Internacional, clnicas y centros mdicos afiliados en provincia que se incluyen en la relacin que acompaa a la constancia. Observaciones importantes - Queda entendido que cualquier informacin fraudulenta estar sujeta a las medidas que Rimac EPS estime convenientes. - Es importante que, de necesitarlo, cumplas con el trmite establecido ya que este beneficio slo se activar cuando lo solicites teniendo como fecha de inicio el da siguiente a tu cese y como fecha de trmino la establecida en la constancia de acuerdo al nmero de aportaciones a EsSalud. - El trmite descrito para la solicitud de cobertura por beneficio de latencia es totalmente independiente al que, como trabajador cesado, debes cumplir en EsSalud para acceder a la cobertura de las enfermedades de capa compleja. - El trmite es personal. - La cobertura por latencia se extingue cuando te reubiques laboralmente. - No se otorga cobertura por latencia para hijos mayores de edad y padres. - Los hijos discapacitados as sean mayores de edad son considerados como derechohabientes legales por lo que les corresponde la latencia. Slo deben presentar la declaracin de EsSalud.

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7. Beneficios Adicionales
Estos beneficios estn disponibles de acuerdo al plan de salud que hayas contratado.

7.1. Sepelio
En caso de fallecimiento del trabajador afiliado o sus derechohabientes, los gastos del sepelio sern asumidos por Rimac EPS segn las precisiones del plan de salud contratado. La cobertura se dar siempre y cuando el fallecimiento no haya ocurrido por alguna causa excluida en el plan de salud. Existen dos modalidades: Crdito 1. Contctate con una agencia funeraria perteneciente a la red de Rimac EPS. 2. Presenta el acta de defuncin a la funeraria. Ellos se encargarn de solicitar la carta de garanta. Nota: Para saber cules son las funerarias de la red de Rimac EPS debers llamar al centro de orientacin telefnica (411-3000, opcin 1). Reembolso* 1. Solicita facturas con especificacin de gastos a nombre de Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud: RUC 20414955020 2. Pide tu solicitud de reembolsos. Este proceso se puede realizar de dos maneras: - Trmite personal: En las plataformas de atencin Rimac EPS. - Va tu departamento de Recursos Humanos. 3. Debers acercarte a las plataformas de Miraflores o San Isidro y entregar los documentos correspondientes.
* Si tu plan de salud lo contempla.

7.2. Salud mental

Rimac EPS te ofrece tambin un programa electivo de atencin ambulatoria para los trastornos psicolgicos o psiquitricos en la niez, adolescencia, la edad adulta y tercera edad. Procedimiento 1. Debers realizar una llamada a la central telefnica del proveedor indicado en tu plan de salud. 2. Se te proporcionar una cita para establecer la primera consulta. 3. Se realizar una evaluacin mdica especializada para situar el caso de la persona, con la finalidad de determinar qu tratamiento le corresponde e iniciar el proceso de atencin. No Incluye: Medicamentos, hospitalizacin ni atencin de emergencia.

7.3. Segunda opinin nacional

Determinadas condiciones mdicas, en razn de su complejidad pueden requerir manejos teraputicos especiales. Estos casos, adicionalmente, pueden ser considerados para evaluacin ambulatoria por especialistas de reconocida experiencia.
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Procedimiento 1. Haz la solicitud a travs de tu rea de Recursos Humanos. 2. El caso se le asignar a un mdico consultor de Rimac EPS el cual brindar su opinin y sugerencias. 3. En caso el mdico consultor lo estime conveniente, tu caso ser remitido a un mdico para que te brinde una segunda opinin. Importante: No se cubre el viaje del paciente, ni de sus familiares.

7.4. Segunda opinin internacional

Algunos casos de dificultad diagnstica o teraputica (previa validacin de auditora mdica) pueden requerir la opinin y sugerencias de profesionales expertos en el tema, que laboran en el extranjero, escogidos por Rimac EPS. Procedimiento 1. Haz la solicitud a travs de tu rea de Recursos Humanos. 2. El caso se le asignar a un mdico consultor de Rimac EPS el cual brindar su opinin y sugerencias. Este solicitar tu historia clnica y exmenes auxiliares disponibles (tomografas, radiografas, etc.) al centro mdico en el cual te estn atendiendo y las enviar a un centro mdico referencial en el extranjero. Importante: No se cubre el viaje del paciente, ni de sus familiares.

7.5. Programa de enfermedades crnicas

El programa de enfermedades crnicas es un beneficio adicional voluntario que Rimac EPS ofrece a sus afiliados. Es un programa ambulatorio de atencin y control de pacientes regulares con enfermedades crnicas como hipertensin arterial, dislipidemia, asma bronquial y diabetes mellitus (no insulinodependientes). Tiene como misin la atencin de este tipo de pacientes mediante un conjunto de actividades y procedimientos para el control y seguimiento de la enfermedad, con el fin de evitar complicaciones y lograr una mejor calidad de vida del paciente.

Qu es una enfermedad crnica?

Las enfermedades crnicas son aquellas que una vez diagnosticadas se padecen durante muchos aos; necesitan un control mdico peridico y tratamiento durante toda la vida. Caractersticas del programa > Libre de copagos o deducibles, cubierto al 100% (salvo condiciones particulares de tu plan de salud). > Asignacin de un mdico de cabecera experto en la patologa de cada programa. > Evaluacin cada 30-90 das segn necesidad clnica. > Consultas por mdico internista o pediatra segn la edad del paciente. > Medicamentos cubiertos al 100%, de acuerdo a protocolos de enfermedades. > Exmenes auxiliares cubiertos al 100%, de acuerdo a protocolos de enfermedades. > Los centros mdicos de atencin son: Medicentro San Borja, Medicentro San Isidro, Medicentro El Polo y Clnica Internacional.

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Procedimiento de atencin - El ingreso al programa es por invitacin de Rimac EPS ya sea de forma escrita o telefnica. - En forma preferencial se captan aquellos pacientes con cualquiera de los cuatro diagnsticos (asma, diabetes, dislipidemia e hipertensin arterial) que tengan un historial de tratamiento en diferentes clnicas en promedio por 6 meses. - El ingreso al programa se activa cuando el afiliado firma la carta de compromiso donde expresa su voluntad de renunciar a otro tipo de atencin para la misma enfermedad. Qu se excluye? No cubre complicaciones por estas enfermedades, no cubre medicamentos ni exmenes auxiliares fuera del protocolo, ni insulina.

8. Orientacin al Cliente
Siendo nuestra intencin estar comunicados en todo momento contigo, te proporcionamos a continuacin nuestro modelo de servicio:

8.1. Plataforma en clnicas: Atencin personalizada

Tendrs la mejor atencin en nuestra red de centros de salud donde un equipo humano te estar esperando para orientarte e informarte ante cualquier duda o consulta que pudieses tener, adems te facilitamos el proceso de atencin en las clnicas.

Coordinadoras clnicas
Son representantes que se encuentran capacitadas para orientarte en todo momento, tienen entre sus principales funciones: - Brindarte orientacin sobre coberturas y procedimientos. - Seguimiento de cartas de garanta. - Atender tus quejas y reclamos. - Coordinar tu atencin mdica con el centro de atencin. Nuestras coordinadoras se encontrarn a tu servicio inicialmente en los siguientes centros: Clnica San Pablo Av. El Polo 789, Urb. El Derby, Monterrico, Surco T: 610-3333 Anexo: 1315 Clnica Ricardo Palma Av. Javier Prado Este 1066, San Isidro T: 224-2224 Anexo: 145 Clnica Internacional Garcilaso de la Vega 1420, Lima T: 619-6161 Anexo: 5036 Clnica Anglo Americana Cl. Alfredo Salazar 350, San Isidro T: 221-7025 Horario de atencin: Nuestras coordinadoras clnicas te atendern de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sbados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m. Clnica San Borja Av. Guardia Civil 337, San Borja T: 411-3000 Anexo: 1183 Clnica San Felipe Av. Gregorio Escobedo 650, San Felipe, Jess Mara T: 219-9000 Anexo: 192 Clnica Javier Prado Av. Javier Prado Este 499, San Isidro T: 440-2000 Anexo: 590

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8.2. Centro de atencin telefnica

Central telefnica: 411-3000 Nuestra central telefnica est orientada a absolver cualquier duda que puedas tener. La constante capacitacin de nuestro personal asegura la calidad de nuestro servicio.

8.3. Atencin por internet

Correo electrnico: atencionalcliente@rimac.com.pe Web site: www.rimac.com Utiliza nuestro servicio de atencin por correo y en menos de 24 horas tiles recibirs respuesta a tus inquietudes. Adems ponemos a tu disposicin nuestro portal web, donde encontrars informacin sobre productos y servicios.

8.4. Central de asistencia: Al Rimac

En Lima: 411-1111 En provincias: 0800-411-111 (slo desde telfono fijo) 01-411-111 (desde cualquier tipo de telfono) Ponemos a tu disposicin nuestra central de asistencia, orientada a ayudar a nuestros asegurados en caso de emergencias que puedan presentarse durante las 24 horas del da, los 365 das del ao. Al Rimac coordinar evacuaciones de emergencia, envo de ambulancia en Lima Metropolitana (segn lmites establecidos en tu plan de salud) y te orientar en caso de emergencias mdicas.

8.5. Centro de atencin personal

Nuestras plataformas de atencin cuentan con personal altamente calificado y preparado para ayudar a nuestros asegurados a resolver dudas e inquietudes. Las puedes encontrar en:

Lima
Oficina San Isidro Las Begonias 471, San Isidro. T: 411-1000, F: 421-0555 Oficina Miraflores Comandante Espinar 689, Miraflores. T:411-1000, F: 421-0555 Oficina Paseo de la Repblica Paseo de la Repblica 3505, San Isidro. T: 411-1000, F: 421-0555

Provincias
Arequipa Pasaje Beln 103, Vallecito. T: (054) 28-8581, F: (054) 21-5301 Cusco Av. Humberto Vidal Unda G-5 Urbanizacin Magisterial 2da Etapa. T: (084) 22-9990, F: (084) 22-9999 Chiclayo Av. Salaverry 560, Urb. Patazca. T: (074) 23-2491, F: (074) 23-3832 Iquitos Jr. Putumayo 519 Esq. Jr. Tacna Cdra. 2. T: (065) 22-4399, F: (065) 22-4398

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Piura Calle Libertad 650. T: (073) 33-6375, F: (073) 32-4871 Trujillo Av. Vctor Larco 1124. T: (044) 42-0033, F: (044) 42-0088 Huancayo Jr. Ancash 125. T: (064) 23-1801, F: (064) 21-6415 Cajamarca Jr. Beln 676-678. T: (076): 36-7299

9. Preguntas Frecuentes
Qu es la capa simple? Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad, detalladas en el anexo de capa simple (anexo del reglamento de la ley 26790 aprobado mediante decreto supremo N 009-97-SA). El listado de diagnsticos de capa simple lo puedes encontrar al final de este manual. Qu es la capa compleja? Es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad, y que no estn considerados en la capa simple. Quines pueden afiliarse? Pueden estar afiliados a Rimac EPS, los trabajadores activos de una empresa que laboren en relacin de dependencia y sus derechohabientes y/o dependientes, hijos menores de edad o mayores segn corresponda. Quines son derechohabientes? Los derechohabientes son el cnyuge o concubino (a) si corresponde, hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para trabajar (segn calificacin que efecte EsSalud), todos debidamente declarados y registrados. Puedo seguir atendindome en EsSalud? S. Los afiliados al plan de la EPS siguen cubiertos por EsSalud para todas las prestaciones de capa compleja y los subsidios de acuerdo a ley. Qu coberturas ofrece la EPS? La EPS puede brindar las coberturas segn el plan que la empresa contrate. Se pueden adicionar mayores coberturas a las del plan mnimo de ley. Todas las atenciones no incluidas en el plan de salud son prestadas obligatoriamente por EsSalud. Las EPS cubren enfermedades preexistentes? Las EPS cubren la atencin de todas las dolencias preexistentes de aquellas enfermedades que corresponden a la cobertura obligatoria segn ley, es decir, coberturas de capa simple.

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Qu es una enfermedad congnita? Una enfermedad congnita es una enfermedad, defecto fsico, desorden orgnico, malformacin, embriopata, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirida en forma hereditaria o que estaba presente en el momento del nacimiento. Se considera a una enfermedad como congnita a pesar de no haber presentado sntomas anteriormente? S, se le considera una enfermedad congnita aunque no se haya manifestado clnicamente inmediatamente despus del nacimiento y se haga evidente en etapas posteriores de la vida, independientemente del tiempo transcurrido ya sea que hayas tenido conocimiento previo de esta enfermedad o no. Rimac EPS cubre el tratamiento de enfermedades congnitas? No. Por la naturaleza de estas enfermedades Rimac EPS no ofrece cobertura. Qu es una Carta de Garanta? Es el documento de autorizacin de gasto tramitada por la clnica o el proveedor del servicio mdico. La carta de garanta tiene una vigencia de 15 das, siempre y cuando el afiliado se encuentre vigente para el plan de salud. Requieren carta de garanta todas las hospitalizaciones y los siguientes exmenes y procedimientos: TAC convencional (slo en Provincias), helicoidal, por emisin de positrones, T. espiral multicorte y OCT. Resonancia Magntica Nuclear. Angiografa arterial y venosa. Procedimientos de medicina nuclear (gammagrafas). Eco Doppler arterial, venoso y cardiaco (slo en Provincias). Densitometra sea (slo en Provincias). Mamografas (slo en Provincias). Cateterismo cardiaco y procedimientos de cardiologa invasiva. Adems, los siguientes procedimientos no invasivos: MAPA, Holter. Procedimientos endoscpicos diagnsticos (slo en Provincias) y teraputicos programados (de los aparatos digestivo, respiratorio y urinario). Electroencefalograma digital y mapeo cerebral. Potenciales evocados auditivos y visuales. Polisomnografas. Spect cerebral. Cmara hiperbrica. Pruebas cutneas para alergia (slo en Provincias). Exmenes y procedimientos no tarifados. Cirugas ambulatorias con costo mayor a S/. 500 (Incluido IGV).

Existe algn periodo de carencia para recibir los servicios de la EPS? > Los afiliados regulares y sus derechohabientes legales tienen derecho a las prestaciones de Rimac EPS en capa simple siempre que cuenten con tres (03) meses de aportacin consecutiva o cuatro (04) no consecutivos a EsSalud dentro de los seis (06) meses anteriores al mes en que se inici la inscripcin con Rimac EPS. En lo que se refiere a la cobertura por capa compleja se aplicar un periodo de carencia de 90 das que se computar a partir de la fecha de inscripcin. En el caso de emergencias accidentales y/o mdicas la cobertura es inmediata hasta el momento en que esta derive a una hospitalizacin o atencin ambulatoria.

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> En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cnyuge o concubina del trabajador, la condicin para el goce de la cobertura de capa simple es que el trabajador se encuentre afiliado al tiempo de la concepcin; en capa compleja (cesrea, aborto no provocado y complicaciones), la cobertura de maternidad tendr un periodo de carencia de 10 meses desde el ingreso al plan de salud. > Los diagnsticos de maternidad considerados capa simple son las consultas de pre y post-natal, parto normal y parto mltiple espontneo sin complicaciones. Si estoy afiliado a una EPS, pierdo las prestaciones econmicas brindadas por EsSalud? Las prestaciones econmicas brindadas por EsSalud, como los subsidios de maternidad, incapacidad temporal y lactancia, seguirn siendo otorgados por EsSalud al trabajador a pesar que est afiliado a una EPS. Si mi empresa contrata un Plan de Salud con la EPS puedo mantener mi cobertura total en EsSalud? S, despus que se proclama a la EPS ganadora, el trabajador que no quiera ser incluido en el plan de salud elegido tiene 5 das hbiles para manifestarlo a su empleador. Se deben incluir a todos los derechohabientes en la EPS? S. La filosofa del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan una cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto l como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a dicha EPS. Por tal motivo, de no afiliarlos, quedaran desprotegidos. No obstante, si dichos derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.

10. Glosario de trminos

Afiliado Persona inscrita en el plan de salud. Atencin ambulatoria Es la atencin mdica que recibe el afiliado en un consultorio mdico que le permite regresar a su domicilio. Atencin hospitalaria Internamiento por indicacin mdica en una institucin hospitalaria, por lo menos durante un da, para recibir atencin mdica o quirrgica. Incluye los gastos originados por ciruga ambulatoria. Beneficio mximo por enfermedad Este beneficio se define como el lmite mximo disponible para la suma de todos los gastos por una misma enfermedad durante la vigencia del plan. Dicho lmite no podr exceder en ningn caso el lmite contratado. Capa simple Es el conjunto de atenciones mdicas de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el anexo de capa simple (anexo del reglamento de la ley 26790 aprobado mediante decreto supremo N. 009-97-SA). Capa compleja Es el conjunto de atenciones por enfermedades de solucin ms difcil que las contenidas en capa simple y que por lo general son menos frecuentes. Por exclusin, son todas aquellas enfermedades no indicadas en la relacin de capa simple. Carencia Periodo fijado durante el cual el asegurado paga primas pero no recibe la cobertura prevista en el Plan de Salud.
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Crdito EsSalud Se refiere al 2.25% de la planilla del aporte a EsSalud que aparta la entidad empleadora al contratar una EPS. Cobertura Beneficio que ampara al afiliado. Copago Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija en moneda o en un porcentaje del gasto de las prestaciones. Copago fijo (deducible) Es la porcin fija inicial de la consulta mdica a cargo del afiliado. Su aplicacin generalmente est relacionada a cada vez que un afiliado acude a una clnica por un servicio mdico. Copago variable (coaseguro) Es la porcin variable del gasto mdico incurrido por el afiliado. El copago se aplica al saldo del gasto presentado despus de restar los descuentos por gastos no cubiertos y el deducible. Clnica y/o centro mdico afiliado Clnica y/o centro mdico que se encuentra adscrito a la red de atencin de Rimac EPS. Declaracin de salud Declaracin formulada por los afiliados de su estado de salud y el de sus beneficiarios. Enfermedades preexistentes Son todas aquellas enfermedades que padece previamente el trabajador o sus derechohabientes (dependientes) antes de su afiliacin a la EPS. Estas enfermedades quedan excluidas de cobertura si corresponden a la capa compleja. Emergencia Se puede considerar una emergencia a toda situacin que por su gravedad compromete la vida del paciente y requiere una atencin inmediata. Evacuacin Cubre el gasto de transporte que requiera el afiliado en caso de emergencia mdica o accidental en provincia, siempre y cuando no exista en el lugar de la emergencia un centro mdico que pueda prestar la atencin. Entidad empleadora Es la persona jurdica que contrata los servicios de salud para sus trabajadores y su familia, la cual aporta a EsSalud y tiene derecho a las prestaciones que esta ofrece. Entidad Prestadora de Salud - EPS Empresa o institucin pblica o privada, distinta a EsSalud, cuyo nico fin es el de prestar servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros sujetndose a los controles indicados por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Gasto presentado Es la suma de los gastos incurridos por el asegurado en una institucin de salud sin la aplicacin de ningn tipo de descuento (gastos no cubiertos y copagos).

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Gastos no cubiertos Son los gastos no reconocidos por el plan de salud, pueden estar clasificados a nivel general del plan de salud o por cobertura. Gastos cubiertos Es la diferencia entre los gastos presentados menos los gastos no cubiertos. Latencia Prestacin en caso de desempleo. Lmites Son las condiciones y lmites de aplicacin de los beneficios de una cobertura, permite especificar hasta dnde podemos llegar en la concesin de beneficios. Preexistencia Enfermedad o dolencia conocida y diagnosticada al asegurado con anterioridad a la fecha de contratacin del seguro. Servicio de ambulancias Este servicio se otorga a travs de Unidades Mdicas tripuladas por mdicos de emergencias y personal paramdico, quienes acudirn al lugar que requieras en caso de una emergencia mdica o accidental. Sistema de crdito Se conoce como una forma de atencin que elige el afiliado. En esta el afiliado acude a cualquiera de las instituciones que cuenten con un convenio de atencin vigente, sujetndose a las tarifas y condiciones pactadas con Rimac EPS. Sistema de reembolso Permite que el afiliado acuda al mdico, clnica o centro de diagnstico de su preferencia que no figuren en su plan de salud, cancelando la totalidad de los costos directamente en el sitio donde fue prestado el servicio, para posteriormente presentar a Rimac EPS los gastos incurridos para su reembolso, de acuerdo a las condiciones de su plan. Este sistema slo es vlido siempre y cuando est indicado en tu plan de salud. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) Es el organismo pblico descentralizado del sector salud que tiene por objeto autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por estas administrados. Tipo de usuario Es una clasificacin de la poblacin asegurada, por ejemplo: Titular, Cnyuges, Hijos y Padres.

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11. Listado de diagnstico de capa simple

Todo lo que no se encuentra considerado en este listado, por exclusin, pertenece a la capa compleja, as se trate de casos de baja complejidad no muy frecuentes o prcticamente inexistentes en nuestro medio.

Grupo de Riesgo Madre Capa Simple

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