Protocolización técnicas anestésicas cirugía pierna pie

Protocolizacin de tcnicas anestsicas y analgsicas para ciruga de pierna y pie
Dr. Francisco Gil Dra. Lourdes Navarro

Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Sesin de Formacin Continuada Valencia 8 de junio de 2010
Sartd-CHGUV Sesin de Formacin Continuada Valencia Fecha 8/06/2010
INERVACIN PIERNA Y PIE
PROTOCOLO PARA CIRUGA MAYOR
PROTOCOLO PARA CIRUGA AMBULATORIA
INERVACIN PIERNA y PIE

Plexo Sacro (L4-L5 y S1-S4)
1) 2) N.Glteo superior N.Citico Mayor
3) N.Citico Menor
Plexo Lumbar (L1-L4)

1) N. Femoral
2) Abdominogenitales > y < 3) Femorocutneo 4) Genitocrural 5) Obturador.
INERVACIN PIERNA y PIE
INERVACIN PIERNA y PIE citico menor

1) Citico poplteo interno = TIBIAL POSTERIOR - Desciende por parte posterior pierna - rama: safeno EXTERNO = SURAL sensibilidad maleolo externo + dorso pie
1)
INERVACIN PIERNA y PIE citico menor
Citico poplteo externo = PERONEO COMN Rodea cuello peron y divide en: - Tibial ANTERIOR (mixto): sensibilidad articulacin tobillo y tarso metatarsiana - Msculo-cutneo = PERONEO SUPERFICIAL: piel antero-interna pierna y dorso pie
INERVACIN PIERNA y PIE nervio femoral

Da una rama sensitiva: N.SAFENO INTERNO que recoge sensibilidad de: - cara interna pierna - cara interna tobillo - cara interna pie + 1er dedo
ANATOMA TOBILLO y PIE

1) RETROPIE: tendn Aquiles, calcneo, astrgalo 2) MEDIOPIE: escafoides, cuboides, tres cuas 3) ANTEPIE: 5 metatarsianos, falanges
INERVACIN TOBILLO y PIE
1) 2) 3) 4) 5)
N.Peroneo superficial = msculo-cutneo N.Safeno interno (rama n.femoral) N. Tibial anterior = peroneo profundo N. Tibial posterior N.Safeno externo
TIPOS DE CIRUGAS
TCNICA ANTESTSICA
ANALGESIA POSTOPERATORIA
TIPOS DE CIRUGAS
1- Fracturas tibia/peron proximal - Rafi - Clavo endomedular - Fijador externo 2- Fracturas tibia y peron distal, tobillo y pie 3- Artroscopia tobillo 4- Artrodesis tobillo 5- Reconstruccin ligamentos tobillo 6- Amputaciones
TIPOS DE CIRUGAS
FRACTURAS TIBIA / PERON (proximal) A) RAFI z Tcnica qx: colocacin de placa + tornillos (puede precisar injerto cresta ilaca) z Indicaciones: fx meseta tibial, tibia proximal, artritis degenerativa rodilla (varo/valgo) z Posicin: supino z Duracin: 2,5- 3 h z Incisin: longitudinal a lo largo parte proximal pierna
TIPOS DE CIRUGAS
FRACTURAS TIBIA / PERON B) CLAVO ENDOMEDULAR 1) Tcnica qx: colocar clavo en interior canal medular 2) Indicaciones: fracturas difisis 3) Posicin: supino con traccin (agujas en calcneo) 4) Duracin: 2h 5) Incisin: longitudinal sobre tendn rotuliano
TIPOS DE CIRUGAS
FRACTURAS TIBIA / PERON (proximal) C) FIJADOR EXTERNO 1) Tcnica qx: colocacin agujas percutneas, alineamiento de fractura y mantenimiento. 2) Indicaciones: fx abiertas traumticas, acortamiento MMII 3) Posicin: supino 4) Duracin:30 min- 1h 5) Incisin: punzante (agujas percutneas)
TIPOS DE CIRUGAS
RAFI FRACTURAS TIBIA DISTAL/TOBILLO/PIE 1) Tcnica qx: apertura piel, visin fractura, alineamiento de la misma, fijacin con placa/tornillos. 2) Indicaciones: fracturas tibia distal, tobillo y pie 3) Posicin: supino 4) Duracin:2h 5) Incisin: longitudinal sobre zona fx (maleolo medial/lateral)
TIPOS DE CIRUGAS
ARTROSCOPIA TOBILLO Tcnica qx: colocacin puertos (antero/postero mediales/laterales) Indicaciones: traumatismos, infecciones, artritis (diagnstica o teraputica) Posicin: supino Duracin: 1h Incisin: punzante (trcares)
TIPOS DE CIRUGAS
ARTRODESIS TOBILLO 1) 2) 3) 4) 5) Tcnica qx: fusin tobillo (tibia-astrgalo) Indicaciones: artritis dolorosa articulacin. Posicin: supino Duracin: 2h Incisin: lnea media, anterior a tibia distal
TIPOS DE CIRUGAS
RECONSTRUCCIN LIGAMENTOS TOBILLO Tcnica qx: liberacin tendn del peroneo corto y unin al calcneo Indicaciones: inestabilidad lateral del tobillo Posicin: supino Duracin: 2h Incisin: lnea media, anterior a tibia distal
TIPOS DE CIRUGAS
AMPUTACIONES
1) DEBAJO RODILLA 1) Indicaciones: miembro avascular, infecciones, traumatismo 2) Posicin: supino 3) Duracin: 1,5h 4) Incisin: transversal, medial a la tibia (gran colgajo posterior) 2) NIVEL TOBILLO 1) Tcnica qx: desarticulacin del tobillo 2) Posicin: supino 3) Indicaciones: traumatismo, infeccin 4) Duracin: 1,5-2h 3) TRANSMETATARSIANA 1) Posicin: supino 2) Indicaciones: infeccin o necrosis isqumica dedos. 3) Duracin: 1-2h 4) Incisin: dorsal a nivel metatarsiano y plantar.
TCNICA ANESTSICA
+/ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA NEUROAXIAL
+/-
BLOQUEOS PERIFRICOS
+/ -
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA GENERAL Cirugas complejas y de larga duracin Ciruga hemorrgica Posicionamiento incmodo para el paciente
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA NEUROAXIAL Intradural Epidural Combinada intradural-epidural

Ventajas ID: rpido inicio accin EPIDURAL: catter (DAP) Inconvenientes Bloqueo bilateral (ambos MMII) Retencin urinaria
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEOS PERIFRICOS Troncos mayores: citico, femoral Troncos menores: citico poplteo /CPE/CPI Bloqueo Safeno interno bloqueo tobillo
- Ventajas: puede realizarse si toma ACO/sepsis -Inconvenientes: infeccin zona bloqueo
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO CITICO POPLTEO

ANATOMA: HUECO POPLITEO Externa: bceps femoral Interna: semitendinoso Inferior: pliegue poplteo
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO CITICO POPLTEO

1) 2) 3) 4) 5) Colocacin paciente decbito prono, pierna elevada 30 Se coloca el transductor en fosa popltea Visualizamos arteria popltea, y encima se sita el nervio Realizamos la inyeccin del anestsico local (20 ml) visualizando como queda rodeado completamente. Si se utiliza neuroestimulador se puede observar flexin plantar.
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO CPE=PERONEO COMN
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO CPI= TIBIAL POSTERIOR
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO SAFENO INTERNO (transartorial)
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO SAFENO INTERNO

1) 2) 3) 4) 5) Paciente en decbito supino, pierna ligera rotacin externa Sonda ecogrfica transversal al eje longitudinal del muslo Se localiza arteria y vena femoral (debajo m.sartorio) Safeno interno se localiza a nivel supero-externo de los vasos Inyectar unos 5ml de anestsico local
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO TOBILLO
BLOQUEO TIBIAL POSTERIOR 1) Decbito supino + muslo rotacin externa 2) Maleolo interno 3) Entre tendn Aquiles y arteria tibial posterior 4) Aguja conectada neuroestimulador: respuesta motora (flexin dedos pie) 5) 5-8 ml anestsico local
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO TOBILLO
BLOQUEO N.TIBIAL ANTERIOR 1) Paciente decbito supino 2) Aguja parte superior maleolo interno en la hendidura entre borde anterior tibia- tendn m.tibial ant 3) Perpendicular piel: 3-4 cm 4) 10 ml a.local
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO TOBILLO
1) 2) BLOQUEO MSCULO-CUTNEO Misma posicin antes, aduccin pie Infiltracin 3-5 ml a.local subcutnea desde borde anterior tibia- borde superior maleolo externo
BLOQUEO N.SAFENO INTERNO 1) D.Supino + pierna rotacin externa 2) Infiltrar 3-5 ml a.local sc desde borde anterior tibia a lo largo parte superior maleolo interno.
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEO TOBILLO
BLOQUEO N.SAFENO EXTERNO=SURAL 1) D.supino + pierna rotacin interna 2) Infiltrar 3-5 ml a.local sc entre maleolo externo y t.aquiles
TCNICA ANESTSICA
USO DEL TORNIQUETE

Objetivo isquemia: hemorragia intraoperatoria Mejorar campo quirrgico Mximo 2 horas (recomienda reperfusin 15 min c/1,5 h)
La zona de colocacin condiciona el tipo de tcnica anestsica a utilizar: -Muslo: neuroaxial/citico + femoral/AG -Pierna: poplteo + safeno
Poplteo + sedacin
TCNICA ANESTSICA
ANESTSICOS LOCALES
TCNICA ANESTSICA
TCNICA ANESTSICA
ABORDAJE MULTIMODAL
AINES pautados PARACETAMOL pautado Analgesia regional: catter epidural, bloqueo perifrico puncin nica/catter Infiltracin local herida Anestsicos intrarticulares Opioides iv ect
TIPOS DE CIRUGAS
TCNICA ANTESTSICA
TIPOS DE CIRUGAS
1) 2) 3) 4)
Hallux Valgus Metatarsalgias Espolones Artroscopias tobillo
TIPOS DE CIRUGAS
HALLUX VALGUS
1) 2) 3) 4) Tcnica qx: osteotomas (subluxacin 1MF desviacin 1er dedo) eliminar saliente seo + cuas
hueso (corregir ejes)
Posicin: DS Duracin: 30 min Incisin: 3 pequeas (2mm cada una)
TIPOS DE CIRUGAS
METATARSALGIAS
1) Tcnica qx: incisin de 2mm, corte selectivo en el hueso y en un plano determinado, que devuelve al hueso su posicin funcional y permite que se equilibren las zonas de carga. Posicin: DS Duracin: 30-45 min Incisin: 2mm
2) 3) 4)
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA GENERAL
-Analgesia adecuada -Rpida recuperacin
BLOQUEOS PERIFRICOS
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA GENERAL
1) SENCILLA 2) RPIDA APLICAR 3) ACEPTADA POR PACIENTE 4) INCONVENIENTES: - Dolor postoperatorio: precisa abordaje multimodal DAP - NVPO (profilaxis antiemtica)
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA REGIONAL
De qu depende el uso de anestesia regional -Tipo ciruga -Duracin misma -Duracin analgesia Ventajas uso A.Regional en CMA - NVPO - DAP: menos necesidades analgesia - estancia URPQ - s.dolor crnico postoperatorio - + satisfaccin paciente
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA REGIONAL
Tcnica anestesia regional ideal CMA MMII 1) Fcil realizar 2) Rpido inicio accin 3) Buenas condiciones operatorias 4) Rpida recuperacin (deambulacin, miccin) 5) Pocos efectos adversos
TCNICA ANESTSICA
INCONVENIENTES EN CMA 1) Inicio accin / regresin menos predecible 2) Bloqueo bilateral (no deambulacin) 3) Retencin urinaria
ALTERNATIVAS 1) Uso mnima dosis AL 2) AL corta duracin 3) Anestesia unilateral (HB) 4) Bloqueo perifricos
TCNICA ANESTSICA
PRILOCANA HB 1) Inicio rpido accin 2) Corta duracin 3) Rpida recuperacin bloqueo sensitivo y motor 4) Baja incidencia de alteraciones neurolgicas.
ID prilocana HB 2% 60 mg: -Retencin urinaria 23% - Factores riesgo: - Mujeres >40 aos - Pacientes >60 aos
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEOS PERIFRICOS
VENTAJAS 1) No bloqueo pierna contralateral (permiten deambulacin: apoyndose en la otra pierna) 2) No retencin urinaria 3) Analgesia prolongada (con/sin cateter) 4) Se puede realizar si toma ACO/AAS INCONVENIENTES 1) Dificultad ? 2) Ms costoso (tiempo) 3) CADAS: NO demostrado nmero excesivo
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEOS PERIFRICOS
1) Explicar posibilidad de cada (verbalmente / por escrito) 2) Explicar a la familia 3) PROTOCOLOS especficos detallados
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEOS PERIFRICOS
BLOQUEO TOBILLO 1) Ventajas: menos repercusin en deambulacin 2) Inconvenientes: - 5 inyecciones: sedacin - NO ltil si torniquete BLOQUEO POPLTEO 1) Anestesia segura/suficiente 2) Aadir bloqueo SAFENO: permite uso torniquete 3) Inestabilidad apoyo
TCNICA ANESTSICA
BLOQUEOS PERIFRICOS
Alternativa: Bloqueo CPE + Tibial Posterior
ANALGESIA va ORAL (paracetamol,aines, tramadol)
BLOQUEOS PERIFRICOS +/- catter
INFILTRACIN LOCAL/ INTRARTICULAR CON AL
REQUIERE 1) Seleccin adecuada del paciente Como funciona la bomba Resolucin progresiva bloqueo Medicacin si dolor Limitacin conduccin, apoyo pierna Signos/sntomas toxicidad AL Instrucciones retirada catter 2) Instrucciones detalladas de su uso
VENTAJAS 1) DAP menor 2) Mejor descanso 3) + satisfaccin
3) Explicar posibilidad bloqueo motor (cadas)

HALLUX VALGUS METATARSALGIAS
ESPOLN (calcneo) ARTROSCOPIAS TOBILLO T.AQUILES
1) Poplteo externo + Tibial Posterior (tobillo)

2) Bloqueo completo tobillo
(si tornquete: Sedacin (propofol TCI+remifentanilo) safeno interno
Citico poplteo

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ANESTESIA NEUROAXIAL Intradural Epidural Combinada intradural-epidural

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BLOQUEO CITICO POPLTEO

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PROTOCOLO PARA CIRUGA MAYOR

BLOQUEO CITICO POPLTEO

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PROTOCOLO PARA CIRUGA MAYOR

BLOQUEO CPE=PERONEO COMN

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BLOQUEO CPI= TIBIAL POSTERIOR

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PROTOCOLO PARA CIRUGA MAYOR

BLOQUEO SAFENO INTERNO (transartorial)

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