Dr.

Ral de Miguel
Hospital Italiano Bs. As. Presidente Captulo Bioqumico - SATI

CRITERIO PARA DIAGNOSTICO AMI Organizacin Mundial de la Salud

Historia clnica de dolor isqumico con duracin mayor de 30 minutos ECG con cambios inequivocos al menos en 2 de los 12 trazos standard Aumento y caida de un marcador bioqumico que indique injuria del msculo miocardico

ECG
El elemento diagnstico ms importante. 75 - 80% de las casos, con diagnstico posterior certero de A.M.I., el E.C.G. habia brindado informacin categrica.
Collison P.O. (Mayday University Hospit, U.K.) Eur Heart J. 19 Suppl N-1998

ECG
Pierde utilidad en:

Pacientes con marcapaso Post C.C.V. (inmediato) Bloqueo rama izq. previo Post cardioversin (inmediato) Hipertrofia ventricular izq., con sobrecarga ventricular Pacientes digitalizados

Pacientes con A.M.I Enviados a sus casas

6,0 %

Collison P.O (Mayday University Hosp., UK) Eur. Heart J, 19 Suppl N -1998

4,0 %

Hamm C.W. (Univ Hop Ependorf, Germany) Eur. Heart J, 19 Suppl N-1998

Pacientes con diagnstico ERRONEO de A.M.I son internados y sometidos a tratamientos.

3,0 %

10.000 U$ Mensuales

Collison P.O
Eur. Heart J, 19 Suppl N-1998 (Mayday University Hosp., UK)

Marcadores bioqumicos

- Protenas citosolicas. No forman proteicos.

parte de complejos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Creatinquinasa Creatinquinasa Mb Mioglobina Prot. Ligadas a Ac. Grasos Lacticodehidrogenasa Lacticodehidrog. Isoenzima Glicogeno fosforilasa BB Protena S100 lig Ca Troponinas (T:8% - I:3%)

Marcadores bioqumicos Caractersticas deseables:

Adecuada ventana diagnstica Temprana (dentro de las primeras 6 hs) Tarda (mayor cantidad de das) Especificidad Sensibilidad Rpido, reproducible y fcil realizacin Buena relacin costo beneficio No tener valor normal en sangre (V.N=0)

Marcadores bioqumicos Caractersticas deseables:

Adecuada ventana diagnstica Temprana (dentro de las primeras 6 hs) Tarda (mayor cantidad de das) Especificidad Sensibilidad Rpido, reproducible y fcil realizacin Buena relacin costo beneficio No tener valor normal en sangre (V.N=0)

Marcadores Bioquimicos

Curva CK

Fecha
12/3 13/3 13/3 13/3

Hora
20:35 01:05 03:50 09:00

CK(UI/L)
19 33 78 159

Marcadores bioquimicos Distribucin Valores Referencia TnT

90,00 80,00

FRECUENCIA

70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

RESULTADOS
Resultado TnT(mg/L) Frecuencia (%) 0,00 86 0,01 8 0,02 4 0,03 1 0,04 6 0,05 2 0,08 1 0,09 2 0,1 2

Alan Wu Clin Chem 40/6 900-7 (1994)

Dallas Heart Study

Poblacin general, multietnica N: 3.557 Edad: 30 65 aos Objetivo: estudiar enfermedad cardiovascular Subclinica Marcador bioquimico utilizado : TnT Cut-Off: 0.03 pg/L

Thomas Wallace Circulation,2006;113:1958-65

Dallas Heart Study

3.557 41
Mayor de 0.01 ng/L

3.516
Menor de 0.01 ng/L

16
Mayor de 0.03 ng/L

25
0.01-0.03 ng/L

0.37 ng/L
Valor Maximo

Paciente Dialisis Peritoneal (6 aos)

Thomas Wallace Circulation,2006;113:1958-65

Dallas Heart Study

Indetectable
(menor de 0.01 ng/L)

Minimamente Aumentada
(0.01-0.03 ng/L)
p < 0.001

Aumentada
(mayor de 0.03 ng/L)

Edad

44 ( 36 - 52) 11% 33% 12% 3% 1%

55 (44 - 58) 52% 87% 64% 21% 35%

53 (48 58) 44% 75% 60% 28% 29%

Diabetes

Hipertensin Hipertrofia Ventricular Insuficiencia Cardiaca BNP (mayor 100)

Marcadores bioqumicos

TROPONINAS
T
PM Miocit,%citosolico Formas En Plasma 37000 6-8 %

I
24000 3-4 %

- TnT libre -TnI libre (mnimo ?) - Complejo TnT-I-C -Complejo TnT-I-C -Complejo TnI-C -TnI oxid (Cys 80/97) -TnI red (Cys 80/97) -TnI fosfor.(Ser 23/24) 4-5 hs 14 das uno 4-5 hs 7 das varias 0.10 nanogr/ml 0,40 nanogr/L

Ventana Dignostica -Elevacin inicial -Retorno V. Normal Marcas de eq. diagnost De laboratorio Cut-off recomendado

0,03 microgr/L

Marcadores Bioquimicos
Chronic haemodialysis patients N
TnT <0.1 ng/l >0.1 ng/l TnI (DADE) <0.4 ng/l >0.4 ng/l TnI (Behring) <0.5ng/l >0.5 ng/l 20 10

Follow-up : 1 year Death+CAD

1 7

Female
12 6

Male
8 4

28 2

16 2

12 0

7 1

16 4

10 2

6 2

0 2 Porter J. Eur. Heart J. 19 Suppl. N 1998

The F.R.S.C experience with Troponin T.

Poblacin: pac. con enfermedad de arteria coronaria inest. (n978) Seguimiento: 5 meses Conclusiones
o Incremento en el ndice de muerte cardaca o A.M.I. en pacientes con TnT aumentado. o TnT permiti estratificar mejor que la clasificacin convecional, pacientes con alto y bajo riesgo. o TnT tubo valor pronstico adicional a E.C.G. TnT fue superior a CK-Mb para estratificar. o TnT y TnI mostraron resultados comparables. En pacientes con TnT aumentado, el trat. con dalteparin redujo el riesgo de
muerte. Lindahl B. (University Uppsala, Sweden) Eur Heart J. 19 Suppl N-1998

Estudios en pacientes con Angina Inestable

Frecuencia valores aumentados de TROPONINAS

Autor Hamm Ravkilde Lindhal Antman Hamm

ao 1992 1993 1996 1996 1997

n pac 84 127 593 948 315

Troponina T T T I T-I

positivos (%) 40 35 51 25 22-36

Casos

Datos de laboratorio y estudios complementarios

CK : 55 mUI/ml CK-Mb : 3.9 mUI/ml Troponina : 0.0 nanog/ml E.C.G : normal

Casos

Datos de laboratorio y estudios complementarios

CK : 419 mUI/ml CK-Mb : 45.0 mUI/ml Troponina : 22.9 nanog/ml E.C.G : segmento ST aumentado

Casos

Manejo de datos Laboratorio y estudios complementarios

CK : 119 mUI/ml CK-Mb : 5.0 mUI/ml Troponina : 2.9 nanog/L E.C.G : segmento ST sin alteraciones

Casos

Manejo de datos Laboratorio y estudios complementarios

- CK - CK-Mb - Troponina - E.C.G. 42m UI/ml 1,9m UI/ml 2,4 Nanog/ml Normal

Observacin: SUERO HEMOLIZADO

Septiembre - 2000 ACS Definiciones ACC / ESC

TnT: No detectable ECG: ST disminuido ST aumentado T disminuido RIESGO 5-8 % TnT: > 1.0 nanog/ml ECG: ST disminuido ST aumentado T invertido Onda Q RIESGO 12-15 %

TnT: < 1.0 nanog/ml ECG: Sin alteraciones RIESGO 8-12 %

ACS con Ang. Inestable

ACS con Necrosis de miocitos

ACS con Infarto Miocardio

Septiembre - 2000 ACS Definiciones ACC / ESC Nueva estrategia:

Definicin de necrosis de miocardio, basada en un marcador de alta sensibilidad y especificidad: TROPONINAS

Requerimientos:
Monitoreo entre 6- 9 Hs de comienzo del dolor . Precisin metodolgica requerida menor a 10 % en percentilo 99

Septiembre - 2000 ACS Definiciones ACC / ESC Falsos positivos: Hemlisis

Factor reumatoideo Medicacin - Biotina ( TnT) - Antidepresivos triciclicos (TnI) - Clozapina ( TnI) Otras situaciones clnicas (NO ACS) - Tromboembolismo pulmonar

Casos

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Troponina aumentada N de pacientes Mortalidad intra hosp 24 8 (33%) Troponina normal 123 9 (7%)

C. Henrikson Am. J. Crard 2004;93:275-279)

TROPONINAS

E:U 2% poblacin adulta 3% poblacin mas 75

Insuficiencia Cardaca Izquierda

E.U. Causa mas frecuente de hospitalizacin en mayores 65 aos MUY DIFICIL DIAGNOSTICO PRECOZ 25-50% NO se diagnostican E.U 5% gasto en salud

Insuficiencia Cardaca Izquierda

19 %
Tratamiento adecuado

55 %
Tratamiento inadecuado

81,0%

26 %
No reciben tratamiento
European J. Heart Faillure 6,2004

Insuficiencia Cardaca Izquierda

MUY DIFICIL DIAGNOSTICO PRECOZ 25-50% NO se diagnostican

Aumenta fitrac glomerular Inhibic sist Renina-Angiot-Aldost Aumenta permeabilidad vascular Reduce presin sangunea

Excresin urinaria Enzimtico (endopeptid) Clearence por receptores

NP
ANP BNP CNP

.Insuficiencia .Insuficiencia
Cardaca Izquierda
Renal Crnica

Estados Hipervolmicos

Hiperaldosteronismo

Estiramiento

Pared Ventriculo Izquierdo

BNP
* Mec. de secresin * Accin fisiolgica

Disminucin de la volemia

Aumenta Filracin glomerular

Secresin BNP

Accin a nivel renal

Inhibicin Sist. ReninaAngiotensinaAldosterona

GRAN Natriuresis Aumenta la eliminacin de agua

Insuficiencia Cardaca Izquierda

Ecocardiograma

Ecocardiografia Doppler Angiografia radionuclear

Pac obesos Pac con enf pulmonar No disponible 24 Hs Mdicos especializados Asintomaticos NO

Insuficiencia Cardaca Izquierda

Complicacin mas habitual de la enfermedad

Sntoma habitual de los estados descompensados

EDEMA DE PULMON

DISNEA

Insuficiencia Cardiaca
1586 pacientes

DISNEA
Evaluacin clnica

2 cardilogos diferentes
47 % Coinciden en diagnstico 5% Dudan ambos mdicos 49 % NO coinciden en diagnstico

Maisel A. S. NEJM 347,:161-7 - 2002

Insuficiencia Cardaca Izquierda

DISNEA BNP
DISNEA Causas NO cardiolgicas <100 pg/ml DISNEA Causas cardiolgicas >100 pg/ml Falla Congestiva Cardaca 1076 pg/ml Indicacin de Transplante > 4000 pg/ml

Dao J Am Coll Cardiol 37:379-85 - 20011

Insuficiencia Cardiaca Izquierda

2 grupos de trabajo diferentes con y sin utilizacin de BNP
Grupo Clnico Grupo BNP

Taza de internacin por guardia Taza de internacin en UCIC Das de internacin

85% 24 % 11.0

75 % 15 % 8.0
Muller NEJM 350,2004;647-54

INSUFICIENCIA CARDIACA
700 600 500 400 300 199 200 100 0
Oscal Rev Esp Cardiologia Vol 19-N4- Nov 2001

619

369

Normal Ligera Moderada severa

61

Relacin Ecocardiograma - BNP

Hist Insuf Card SI Ecocardiog ANORMAL BNP 545 pg/ml N : 102 Hist Insuf Card NO Ecocardiog ANORMAL BNP 328 pg/ml N : 151 Hist Insuf Card NO Ecocardiog NORMAL BNP 30 pg/ml N : 147
Koon J Am Coll Cardiol 135:419 - 2000

BNP Enfoques
Marcador bioqumico para diagnstico de Insuficiencia Cardaca Izquierda Marcador bioqumico de pronstico para Insuficiencia Cardaca Izquierda Marcador bioqumico para monitoreo de efectividad teraputica Marcador bioqumico de efectividad teraputica en hipertensin

Miocito ventricular Pro BNP (108 aa )

Plasma
N Terminal pro BNP ( 76 aa ) BNP ( 32 aa )

N Terminal pro BNP ( 76 aa )

Plasma

BNP ( 32 aa )

Vida media 2 hs

Via de eliminacin ORINA (?)

Eliminacin:

Vida media 20 min

*Endopeptidasas *Endocitosis

Material de procesamiento SUERO

Material de procesamiento Sangre /EDTA

Ao 2000
Food and Drug Administration autoriza 1 kit para BNP de Biosite (bedside )

Ao 2002
Food and Drug Administration autoriza kit para proBNP de Roche ( practica de lab )

Ao 2003
MAS 1/3 hosp de E.U utilizan BNP en el manejo clnico de CHF

Ao 2004
Htal Brigham and Women (Boston-EU-700 camas) 400 determinaciones mensuales
Penny Allen Clin Lab News July - 2003

Hopital Italiano Bs. As Enero 2006. 10 -20 Determinaciones mensuales

Hopital Italiano Bs. As Abril 2007. 150-170 Determinaciones mensuales

BNP

Ejemplos
Poblacion : Pacientes en Guardia Externa ( n : 487 ) Tipo de consulta: dolor de pecho, bajo score de riesgo Datos complemetarios :electrocardiog sin alteracin segmento ST Seguimiento : 90 dias Indice de eventos: muerte y/o AMI Valor predictivo:

TROPONINA POSITIVA TROPONINA POSITIVA + PCR cuartilo sup

5.7 % 9.5 %
Jose N. Estrada ( Htal Italiano ) Congreso Crdiolog - 2002

Ejemplos
Poblacion : Pacientes internados ( n : 1483 ) Seguimiento : 150 dias Datos complemetarios :electrocardiograma sin alteracin segmento ST Indice de eventos: muerte y/o AMI

Valor predictivo:
Electro sin ningn tipo de alteracin

TROPONINA POSITIVA
+BNP POSITIVO Electro con alteracines no significativas

6.9 % 10.8 % 8.6 %

+BNP POSITIVO

TROPONINA POSITIVA

22.9 %
Jose N. Estrada ( Htal Italiano ) Congreso Crdiolog - 2002

PCR

Placa de ateroma

Remodelacin ventricular

BNP

Inestablidad de placa

Necrosis

??????

Marcadores Bioqumicos en Cardiologa

Troponina

Ruptura de placa Trombosis

Isquemia
Troponina BNP

Dimero D