Estenosis Mitral rea valvular normal: 4-5 cm2 Sexo: Predominio femenino a a Edad de presentacin: 5 a 6 dcada.

Etiologa - Enfermedad reumtica: compromiso inflamatorio crnico con fibrosis, retraccin fusin de elementos y calcificacin, que afecta aparato valvular y subvalvular mitral. - Congnita Fisiopatologa: - Produce dificultad para el llenado ventricular. - Sstole: hay disminucin de la precarga ventricular - Distole: se genera un gradiente a travs de la vlvula, con elevacin significativa de la aurcula izquierda. Este gradiente es importante en la protodistole, se reduce en la diastasis y se incrementa de nuevo en el perodo presistlico (por la contraccin auricular). El gradiente aumenta cuando disminuye el tiempo de llenado diastlico (aumento de la frecuencia cardaca) y cuando aumenta el flujo transvalvular mitral (embarazo). - El aumento de la presin auricular izquierda se transmite a la circulacin venosa pulmonar, inicialmente en ejercicio, pero al progresar sucede hasta en reposo. - Posteriormente se dificulta el flujo de sangre a travs de los pulmones, aumentando la poscarga del VD. Severidad rea valvular mitral (MVA) cm2 >2.0 >1.5 - 2.0 >1.0 - 1.5 <1.0

Severidad muy leve leve moderada severa

Sntomas - Las manifestaciones clnicas aparecen despus de 5 aos del brote reumtico (en pases desarrollados hay una latencia de 20 a 40 aos) y cuando el rea valvular es <2,5 cm 2 - Las primeras manifestaciones son de hipertensin venocapilar (disnea) frente a cualquier condicin que determine aumento del flujo pulmonar o de la frecuencia cardaca (ejercicio, embarazo, anemia, fiebre, hipertiroidismo). Posteriormente en reposo. - Puede haber hemoptisis, por rotura de los vasos bronquiales. - La falla del VD causa edemas, intolerancia digestiva inespecfica, anorexia, dolor abdominal por congestin heptica, ascitis. Paradjicamente, la severidad de la disnea disminuye. - La presencia de trombos en la AI puede determinar embolias sistmicas. Diagnstico Examen general: - Chapa mitrlica en las formas severas. - Hipertensin venosa yugular - Onda v prominente si hay insuficiencia tricuspdea. - Pulso arterial puede ser pequeo (EM severa) - Palpacin precordial: VD palpable. VI no debera palparse. Frmito. Auscultacin: - Primer ruido aumentado - P2 aumentado - Chasquido de apertura - Nunca se pesquisa R3 - Soplo diastlico apexiano en rodada: crescendo decrescendo acentuacin presistlica, si hay ritmo sinusal. En situaciones de bajo dbito puede ser poco audible. Ayuda el ejercicio leve en la camilla y el decbito lateral izquierdo. Puede auscultarse soplo asociado de IT, que con el crecimiento VD se desplaza hacia el pex (no confundirse). ECG -

Ritmo sinusal o FA Crecimiento auricular izquierdo

Radiografa de trax: - PA: Signos de hipertensin venosa pulmonar (redistribucin vascular, lneas B de Kerley, edema de cisura, congestin pulmonar). Crecimiento AI (elevacin de bronquio izquierdo). - Lateral: Desplazamiento posterior del esfago. Mayor contacto (del VD) con el esternn. Ecocardiograma: sirve para evaluar diagnstico y severidad - Velos engrosados, con movimientos rgidos, formando cpula diastlica. Doming del velo anterior. Inmobilidad del velo posterior. Aparato valvular y subvalvular con aumento de ecogenicidad. Cuerdas tendneas fusionadas. Aspecto en boca de pescado en el eje corto.

Indicaciones de cateterismo cardaco

Diagnstico diferencial - Mixoma de aurcula izquierda

Causas de Mortalidad - Insuficiencia cardaca: 60-70% - Embolia sistmica: 20-30% - Embolia pulmonar: 10% - Infecciones: 1-5% TRATAMIENTO 1. Pacientes asintomticos

Paciente asintomtico con AVM >1,5 cm : control anual Paciente asintomtico con AVM 1,5 cm , si la morfologa es favorable (para valvuloplasta percutnea con baln, VPB) y la PSAP >50 mmHg, considerar VPB. En pacientes sedentarios, realizar eco con ejercicio. Si el gradiente transvalvular aumenta >15 mmHg o la PSAP es >60 mmhG, considerar VPB. Paciente asintomtico con AVM <1 cm 2 e HTP severa y morfologa desfavorable: controversial, pero generalmente se realiza ciruga. Tratamiento farmacolgico: - Profilaxis de fiebre reumtica y endocarditis infecciosa. - EM leve: no requiere otro tratamiento. - EM > leve: restriccin de actividad fsica. Dieta hiposdica. Betabloqueadores. Diurticos si hay congestin pulmonar. Digoxina no, a menos que haya FA. - Fibrilacin auricular: o Episodio agudo: anticoagulacin y control de FC. o Cardioversin: si FA >48 hrs a) ETE para descartar trombos b) Anticoagulacin por 3 semanas previo y 4 semanas despus
2

o o

Paroxstica: Puede usarse antiarrtmicos para prevenir recurrencia FA paroxstica o permanente: usar TACO permanente, a menos que haya contraindicacin

Anticoagulacin

2. Pacientes sintomticos

Pacientes con CF II ms y estenosis moderada a severa son candidatos a VPB Pacientes con CF II/IV y EM severa tienen mal pronstico si no son intervenidos. Considerar VPB o ciruga. Hay un subgrupo de pacientes con sntomas significativos, pero con AVM >1,5 cm 2. En ellos es til realizar un test de esfuerzo o ecodobutamina buscando tras causas de disnea y hacer un eco post ejercicio. Si la PSAP>60 mmHg, el gradiente la VM es >15 mmHg, debe considerarse la intervencin. VMPB (Valvulotoma mitral percutnea con baln) - Resultados son favorables. Generalmente el AVM se duplica y el GTM se reduce en 50-60%. En 8095% de los pacientes quedan con AVM>1,5 cm 2 y con PAI<18 mmHg. - Complicaciones: Insuficiencia mitral severa (2-10%), comunicacin interauricular (5-12%), perforacin de VI (0.5-4%), eventos emblicos (0.3-3%) e IAM (0.3-0.5%).

Mortalidad: 1-2% La informacin de seguimiento es limitada. Sobrevida libre de eventos (muerte, nueva valvulotoma o RVM) es de 50% a 7 aos y hasta 80-90% si la morfologa es favorable. Contraindicaciones relativas: Trombo auricular, IM significativa (3+ a 4+).

Bibliografa 1. Abadal, J. Estenosis Mitral. Enfermedades del Corazn y de los vasos. 3a Ed. (2000). Editorial Mediterrneo. Pg 449-53. 2. Bonow R, Carabello B, DeLeon AC Jr, et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998;98:1949-84. 3. Shahbudin H. et al. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation. 2002;106:1183-88