Embarazo ectpico

Un embarazo ectpico (del gr. , "fuera", y , "lugar") es una complicacin del embarazo en la que el vulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina,1 ya sea en la trompa de Falopio (lo ms frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad plvica o en la abdominal. Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del tero se le conoce como embarazo eutpico. El embarazo ectpico se produce por un trastorno en la fisiologa de la reproduccin humana que lleva a la muerte fetal, y es la principal causa de morbilidad infantil y materna en el primer trimestre con 2 o 3 semanas del embarazo. El feto produce las enzimas que le permiten implantarse en diversos tipos de tejidos y, por tanto, un embrin implantado en otras partes del tero puede causar grandes daos a los tejidos en sus esfuerzos por alcanzar un suministro suficiente de sangre. Un embarazo ectpico es una emergencia mdica y, si no se trata adecuadamente, puede poner en peligro la vida de la mujer. En los ltimos aos, la exactitud del diagnstico del embarazo ectpico se ha incrementado notablemente por la mejora de la sensibilidad de la determinacin de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica (-hCG) y por la introduccin de la ecografa transvaginal que permiten un diagnstico precoz.6 Aproximadamente la mitad de los embarazos ectpicos se resuelven sin tratamiento. stos son los llamados abortos tubricos. El advenimiento del metotrexato para el tratamiento de un embarazo ectpico ha reducido la necesidad de ciruga, pero una intervencin quirrgica sigue siendo necesaria en los casos en que la trompa de Falopio se ha roto o est en peligro de hacerlo. Esta intervencin puede ser laparoscpica o mediante una incisin ms grande, conocida como laparotoma.

Tratamiento
Histricamente, el tratamiento de un embarazo ectpico se limitaba a la ciruga. Con la evolucin y la experiencia con el metotrexato, el tratamiento de algunos embarazos ectpicos ha cambiado de curso. El tratamiento mdico de un embarazo ectpico es preferido sobre las opciones quirrgicas por una serie de razones, incluida la eliminacin de la morbilidad de la ciruga y la anestesia general, potencialmente menos dao tubario, y menos costo y necesidad de hospitalizacin.

DILATACIN Y CURETAJE La dilacin o dilatacin y curetaje (D y C) o dilatacin y legrado se refiere a la dilatacin (ampliacin / apertura) del cuello uterino y la remocin de una parte del revestimiento del tero y / o el contenido del tero mediante raspado y curetaje (legrado). En algunos pases se lo conoce como legrado. Se trata de un procedimiento teraputico ginecolgico, as como ocasionalmente es utilizado como un mtodo de aborto durante el primer trimestre. D y C normalmente se refiere a un procedimiento que implique una legra o cureta, tambin llamado curetaje cortante. Sin embargo, algunas fuentes utilizan el trmino de D y C refirindose de forma general a cualquier procedimiento que implique el proceso de dilatacin y extraccin del contenido uterino, que incluye los procedimientos regulares de legrado por aspiracin que pueden ser de aspiracin manual o utilizando el sistema de aspiracin elctrica SALPINGOCLASIA La salpingoclasia es un mtodo definitivo femenino que antiguamente no era reversible, en el cual se liga y secciona la salpinge uterina para evitar el encuentro del espermatozoide con el vulo, impidiendo as la fecundacin. Actualmente este proceso se puede revertir gracias a algunos mtodos que nicamente ligan las trompas sin cortarlas.

Cabe destacar que este mtodo no provoca efectos adversos a la salud o alteraciones a la sexualidad, tampoco interfiere en absoluto con la produccin hormonal de la mujer. Principalmente las mujeres que ya tuvieron el nmero de hijos deseado recurren a esta intervencin quirrgica. Sin embargo se debe pensar dos veces antes de realizarse esta operacin debido a que es definitiva y solo un 25% de las mujeres logra hacerse la reversin de la salpingoclasia obteniendo resultados positivos posteriormente, y puede ser mayor hasta de 80% dependiendo el mtodo quirrgico empleado. Hay dos tcnicas para realizar la salpingoclasia: minilaparotoma y laparoscopa; la primera consiste en hacer una pequea incisin en el abdomen para localizar las trompas, posteriormente se extrae una porcin de ellas y se sellan sus extremos. Para poner en prctica el segundo procedimiento, se requiere introducir dixido de carbono o gas de xido nitroso para crear un espacio entre intestinos y abdomen, despus, se incorpora por debajo del ombligo fino aparato llamado laparoscopio, que es un tubo delgado (del tamao de una pluma estilogrfica) de acero inoxidable provisto de fibra ptica que ilumina la zona a tratar y proporciona al mdico buena visin de los rganos plvicos.

Debajo de la primera incisin se practica otra del mismo tamao para introducir instrumentos que cortan y coagulan las trompas mediante corriente elctrica. Cabe destacar que con los laparoscopios ms recientes slo se necesita hacer una incisin, la cual le permite al cirujano observar los rganos plvicos y efectuar la intervencin al mismo tiempo; adems, como ventaja adicional el proceso es breve y prcticamente no deja cicatrices visibles. Ahora bien, es importante saber que la ligadura de trompas posee ndice de fracaso igual o menor a 1%, pues se ha visto que en ciertos casos se restablece conexin de los conductos, lo que normalmente se debe a errores durante la ciruga o haber usado equipo mdico defectuoso. Por otra parte, no debemos pasar por alto otra cuestin que suele ser motivo de inquietud y duda entre las mujeres: la posibilidad de restaurar las trompas para volver a procrear. En estos casos puede efectuarse la llamada ciruga reversible, pero debe tenerse presente que la mayora de las veces no devuelve la fertilidad. tambin hay un 25% de que la mujer pueda hacer la revercion de la ligadura de las trompas de falopio obteniendo resultados positivos posteriormente,y puede ser mayor hasta un 80% dependiendo el mtodo quirurgico empleado. Salpingoclasia: Desventajas - La reversibilidad de la ligadura de trompas es muy complicada. - Es una operacin no recomendable para mujeres jvenes. - No protege frente a las enfermedades de transmisin sexual. - La ligadura de trompases una intervencin ms complicada que la operacin de vasectoma en el hombre. - La gran desventaja es el arrepentimiento tras la intervencin, por eso hay que estar segura de la intervencin. - Es una ciruga que no debe realizarse a aquellas mujeres que tengan enfermedades plvicas inflamatorias, incluyendo en este caso tambin las que estn infectadas por la clamidia. - Es una intervencin que no puede realizarse a las mujeres con un peso considerable, obesas, porque puede ser difcil para el cirujano encontrar las trompas de Falopio. - Se recomienda no realizar ninguna actividad fsica intensa durante las semanas posteriores a la intervencin, as como levantar objetos pesados. - En ocasiones, en la zona intervenida se pueden poner tiras adhesivas (steri-strips) que se deben mantener limpias y secas, no debes halar de ellas para desprenderlas porque se caern solas. - Tras la intervencin se puede sentir mareo, tener sensacin de gases o tener el abdomen hinchado, etc. La salpingoclasia: Riesgos Si en la intervencin de la salpingoclasia se utilizan mtodos elctricos, puede producirse riesgo de quemaduras en el intestino y otros rganos.

VASECTOMA La vasectoma consiste en la seccin y ligadura de los conductos deferentes. Como consecuencia, en poco tiempo el semen eyaculado no contiene espermatozoides. Es un mtodo de control natal que, aunque puede ser reversible en algunos casos, generalmente es permanente. Bajo asepsia (que debe incluir afeitado del campo operatorio) y anestesia local, un especialista en urologa hace una pequea incisin en la parte anterior del escroto o bien dos laterales. Los conductos seminales (o deferentes) se sacan a travs de la incisin, se cortan y se ligan tras extraer un segmento, de forma que los dos extremos de cada conducto quedan anudados y separados entre s. Los procedimientos en que no se secciona un segmento de los deferentes estn en desuso por mayor porcentaje de fallos. A continuacin se introducen nuevamente los conductos en el escroto. El sangrado es mnimo, y la herida suele requerir algn punto reabsorbible aunque a veces no lo precisa: se realiza presin para contribuir a su cierre. Se recomienda no haber tomado antiinflamatorios como la aspirina por lo menos una semana antes y despus de la operacin, porque pueden incrementar el riesgo de sangrado.

Recientemente se ha desarrollado la tcnica de Vasectoma Sin Bistur (VSB) que ha mejorado notablemente el concepto quirrgico de vasectoma. Es una tcnica con un porcentaje mucho menor de complicaciones respecto a la vasectoma convencional y en la actualidad es el procedimiento Gold Standard por la Asociacin Americana de Urologa para la prctica de vasectoma. La VSB nace con la idea de realizar la intervencin con el mnimo transtorno y mnimas molestias. Su particularidad ms bsica reside en un instrumental nico y especfico para tal fin. De hecho el corte no lo practica el bistur convencional sino que se realiza mediante una pinza que provoca la apertura de la piel separando, y no cortando, sus fibras. Los resultados han mostrado 10 veces menos hematomas, infecciones y otras complicaciones con un porcentaje total de 0,4% para la vasectoma sin bistur frente a un 3,1% para la vasectoma convencional. PLACENTA PREVIA La placenta previa es una complicacin del embarazo en la que la placenta se implantade manera total o parcialen la porcn inferior de tero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede tambin suceder en la ltima parte del primer trimestre. La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a travs del canal del parto por obstruccin a este nivel.

No se ha encontrado an una causa especfica para la placenta previa, pero la principal hiptesis est relacionada con una vascularizacin anormal del endometrio, la capa interna del tero, por razn de una cicatrizacin o atrofia causada por traumatismos previos, ciruga o infeccin. El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con multiparidad, embarazos mltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesreas o abortos y, posiblemente, el hbito tabquico. Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado vaginal subito de color rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separacin placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado despus de las 24 semanas de gestacin. El examen abdominal por lo general se encuentra con un tero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto en una situacin oblicua, transversa o presentacin de nalgas como consecuencia de la posicin anormal de la placenta. Se da una metrorragia que se caracteriza por:

Sangrado brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones. Tendencia a los cogulos, a la hemostasia espontnea. Es repetitiva, aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios. En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario. Existen diversos factores que pueden influir en la aparicin de una placenta previa, como son: nmero de mujeres multparas, edad materna elevada, frecuencia de gestaciones normales interrumpidas por abortos, frecuencia de cesreas en el rea geogrfica, malformaciones uterinas y/o placentarias, embarazos gemelares, placentas macrosmicas, previas lesiones uterinas, el tabaquismo y consumidoras de cocana. Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con placenta previa tenan una edad de 27 a 32 aos, mientras que otros autores coinciden en que el mayor nmero de casos se presenta en mujeres mayores de 35 aos.

Tratamiento Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el ltimo trimestre de embarazo es sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un mdico especialista. Con un espculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras causas, como las varices vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Est contraindicado el tacto vaginal y rectal. El tratamiento suele ser expectante hasta el desarrollo fetal, la indicacin es la realizacin de una cesrea programada, incluso en la placenta previa perifrica, a pesar de ser compatible con un parto vaginal para evitar posibles complicaciones.

El momento correcto de un examen en el quirfano es importante. Si la mujer no tiene una hemorragia grave, puede ser manejada sin intervencin quirrgica hasta la semana 36. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del beb es tan buena como si fuera un beb a trmino. Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado alguna diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad materna o fetal con el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalizacin. No obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas con placenta previa, sta debe ir rpidamente al hospital para la evaluacin, las pruebas diagnsticas y el tratamiento adecuado. Si el sangrado contina y si llega a ser voluminosa, se indica la preparacin para la ciruga inmediata. Si el sangrado es mnimo y no se evidencia sufrimiento fetal, se suele considerar una conducta expectante para permitir mayor madurez fetal. Ningn medicamento es de beneficio especfico para una paciente con placenta previa. A menudo, se suele indicar precavidamente la administracin de tocolticos en los casos de sangrado mnimo y ante la extrema prematuridad fetal, la administracin de corticosteroides prenatales para la maduracin pulmonar. Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y cido flico como margen de seguridad en caso de posibles sangrados. Si durante la gestacin se producen ms de un episodio de sangrado, tambin se indica considerar la hospitalizacin hasta el parto, dada la creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal. Pueden aparecer signos clnicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock. Sin embargo, el pronstico suele ser bueno si se maneja adecuadamente. La mortalidad asociada con una placenta previa suele estar entre 2 y 3%. Una de las complicaciones ms temidas de la placenta previa es el acretismo placentario, que se caracteriza por la excesiva invasin del trofoblasto en el miometrio, dando lugar a hemorragia significativa cuando el obstetra intenta hacer el alumbramiento de la placenta.6 Lamentablemente, la placenta previa acreta se ha convertido en una patologa cada vez ms frecuentes. En 1952, de 1.000 mujeres con placenta previa, slo 2 tenan una placenta accreta asociada. En 1980 la cifra aument hasta 40,5/1,000, en 1985 a 99/1.000 y desde 1995 ha superado 150/1.000.6 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA El desprendimiento prematuro de placenta es la separacin parcial o total de la placenta de su insercin decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feto. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestacin tras la placenta previa.

El desprendimiento prematuro de la placenta, ocurre aproximadamente entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos. Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como: los estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensin arterial crnica), la edad materna avanzada, multiparidad, el consumo de cocana o tabaco, factores mecnicos (traumatismo directo, cordn umbilical corto, prdida de lquido amnitico), causas de tero sobredistendido (incluyendo gestacin mltiple, polihidramnios), choque materno, nutricin inadecuada e infecciones. MALFORMACIN CONGNITA En el caso del ser humano, existen estadsticas que revelan que es un problema de alta frecuencia, del orden de 1,2 casos por cada 100 nacimientos.1 Un alto porcentaje de los nacimientos con malformaciones congnitas fallecen al momento de nacer o durante el primer ao de vida. Aquellos que logran sobrevivir y dependiendo del tipo de malformacin, quedan expuestos a una mala calidad de vida, tratamientos costosos y/o sometidos a una serie de cirugas correctivas. Las alteraciones por razones medioambientales pueden ocurrir con una mayor suceptibilidad durante el crtico perodo de la organognesis, en las primeras 12 semanas de gestacin, en la fase embrionaria, cuando la madre han estado expuesta al consumo de sustancias como alcohol, tabaco, adiccin a drogas2 o exposicin teratognica a sustancias nocivas ( como alquilos o arilos organonitrados o clorados, herbicidas, pesticidas en forma de aerosol). Tambin puede originarse en la carencia de nutrientes como algunas vitaminas esenciales para la gestacin, como puede ser el cido flico. Un alto porcentaje de los casos pueden darse en personas que trabajan en labores agrcolas y que se ven expuestas a fumgenos como el Aldrn, TP, Toxafeno y otros pesticidas comnmente usados en pases subdesarrollados. Casos ms especiales por alteraciones cromosmicas se han dado debido a accidentes nucleares como el caso del Accidente de Chernobyl. Las fallas genticas pueden ocurrir por fallas cromosmicas acaecidas directamente en el genoma humano.

HIPERMESIS GRAVDICA En medicina se denomina hipermesis gravdica a nuseas y vmitos presentes en mujeres embarazadas, que evolucionan de manera severa, producen deshidratacin, prdida de peso mayor del 5 %, cetonuria y desequilibrio metablico y electroltico. Al igual que las nuseas y vmitos muy comunes en la embarazada, la hipermesis aparece alrededor de las 5 semanas y se resuelven antes de las 20 y, por lo general, previene que la mujer afectada coma alimentos y lquidos adecuadamente. Hipermesis significa exceso de vmitos y se estima que se presenta en 0.3% a 2% de los embarazos. La fiebre y el dolor abdominal no suelen ser sntomas caractersticas de la hipermesis del embarazo. El trastorno puede llegar a ser severo de manera veloz, por lo que se considera que la hipermesis gravdica es una emergencia obsttrica y la intervencin teraputica es de la ms alta prioridad. Es una enfermedad que puede afectar la salud del embrin o feto en gestacin al no ser suplido los requerimientos nutricionales. Cuadro clnico Las mujeres con hipermesis gravdica suelen bajar de peso, normalmente ms del 5-10% de su peso corporal habitual y a menudo refieren sentirse cansadas y mareadas. Pueden tambin referir una disminucin en la frecuencia urinaria habitual. Por ese motivo, el peligro es la deshidratacin. La deshidratacin puede causar sntomas que incluyen dolor de cabeza, palpitaciones y confusin. Tambin existe el riesgo de deficiencias nutricionales. No se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo con nios de madres hiperemticas. Los nios nacidos de mujeres hiperemticas parecen no tener mayor riesgo de complicaciones o defectos del nacimiento que la poblacin general. Sin embargo, investigaciones recientes indican que el estrs prolongado, la deshidratacin y la desnutricin durante el embarazo puede poner en riesgo al feto de enfermedades crnicas, como diabetes o enfermedades cardacas o restriccin del crecimiento uterino. Esto pone de relieve la importancia de un tratamiento sin demora de la enfermedad. El peligro de la enfermedad es la alcalosis/acidosis y la deshidratacin, los cuales se corrigen con perfusin intravenosa de agua, glucosa y electrlitos. La paciente suele ser hospitalizada y mantenida en reposo en cama y en dieta absoluta durante 24 horas. En muchos casos se indica el uso de antiemticos y ocasionalmente de sedantes. A menudo se requiere un aporte de vitaminas.

Macrosoma El trmino es usado para describir el desarrollo o tamao excesivo del cuerpo, como en el caso de un recin nacido con un peso por arriba del normal. La fisiopatologa de la macrosomia est relacionada a la condicin materna o a la condicin del desarrollo fetal. Esta condicin est fuertemente relacionada con la diabetes gestacional, en general cuando est mal controlada, as como en casos de obesidad en la madre y/o un aumento excesivo de peso en la madre. Estos factores tienen en comn periodos intermitentes de hiperglucemia. La hiperglucemia en el feto provoca una estimulacin de la insulina, estimulando muchos factores que terminan con acumulacin de grasa y glicgeno, y el resultado es un beb con un peso mayor al normal. (de 4.000 g hacia arriba). El riesgo de este tipo de bebs de nacer por cesrea es alto. Otra posible causa de esta condicin es un embarazo prolongado, ms all de la fecha esperada del parto. Causas de la macrosoma fetal Hay varios factores que pueden interactuar para que un feto resulte macrosmico, aunque en muchas ocasiones no se puede determinar una causa directa. Los factores que influyen con mayor frecuencia para que un feto se desarrolle ms de lo normal son: Gentica Si un feto tiene un padre o una madre de gran tamao es de esperar que l haya heredado el mismo tipo de crecimiento. Por eso se suelen dar varios casos de fetos macrosmicos en una misma familia, y adems las madres que han tenido un feto macrosmico en un embarazo previo tienen ms riesgo de volver a tener otro. Duracin del embarazo El embarazo humano tiene una duracin de entre 37 y 40 semanas aproximadamente. En ocasiones el parto se retrasa ms de lo previsto por motivos no muy conocidos an. Podemos considerar que un embarazo se ha alargado en exceso a partir de la semana 42, aunque ya a partir de la semana 40 los controles mdicos se incrementan y muchos gineclogos son partidarios de provocar el parto de forma controlada para proteger a la madre y al feto de riesgos evitables.

Uno de estos riesgos es que el feto siga creciendo y ganando peso sin necesidad, lo que puede tener repercusiones negativas en el desarrollo del parto, y ocasionar problemas al beb ms adelante. Diabetes materna La diabetes es una enfermedad que hace que los niveles de glucosa se siten por encima de los niveles normales en varios momentos del da. En la diabetes tipo 1 la causa es una disminucin de los niveles de insulina que regulan los niveles de glucosa, incluso la desaparicin de la insulina. En la diabetes tipo 2 la causa es la resistencia a la insulina por parte del organismo, es decir, los niveles de insulina son normales o elevados pero no son suficientes para bajar los niveles de glucosa. Hay otro tipo de diabetes, la llamada diabetes gestacional o del embarazo, que aparece de manera frecuente en las embarazadas y tiene una causa similar a la diabetes tipo 2. En cualquier embarazada que sufra alguno de los tipos de diabetes mencionados se producen aumentos de los niveles de glucosa habitualmente, siempre que no haya un tratamiento adecuado con insulina. Los niveles elevados de glucosa tambin pasan al feto y, como consecuencia, se produce un aumento de la insulina fetal para contrarrestar ese exceso de glucosa. Todo ira bien si no fuera porque la insulina tiene un papel muy importante en el crecimiento fetal, del mismo modo que lo tiene la hormona de crecimiento (GH) en los nios; as, cuando aumentan los niveles de insulina, el feto aumenta su ritmo de crecimiento y esto origina frecuentemente casos de macrosoma fetal. Obesidad materna Actualmente la obesidad es un problema de salud de primer orden. El nmero de mujeres obesas embarazadas es mayor cada ao y est directamente relacionado con los casos de macrosoma fetal, entre otros riesgos. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual una mujer obesa tiene ms riesgo de desarrollar un feto macrosmico. Seguramente los mecanismos de resistencia a la insulina, como suceda en la diabetes tipo 2, tengan un papel relevante en este trastorno, y es posible que tambin influyan otros mecanismos hormonales que an no conocemos. Ganancia de peso durante el embarazo Una vez establecido el embarazo la mujer tiene una ganancia de peso debido a cambios metablicos y sanguneos necesarios para el buen desarrollo de la gestacin. Esta ganancia de peso es progresiva y no debe ser excesiva. Se ha descubierto que hay una relacin directa entre las madres que tienen una ganancia de peso demasiado rpida y el riesgo de feto macrosmico. La causa todava se desconoce pero, una vez ms, los factores hormonales deben tener un papel importante.

EMBARAZO PROLONGADO (POSTMADUREZ) Se designa como embarazo prolongado (EP) a todo aquel cuya duracin es mayor de 294 das o 42 semanas. Su frecuencia de presentacin segn los reportes de la literatura flucta entre el 4-14% para las 42 semanas y entre 2-7% para las 43 semanas de edad gestacional. Tratamiento Se debe hacer manejo expectante con pruebas de bienestar fetal o se debe hacer manejo con induccin del parto? A qu edad gestacional se debe inducir el parto: 40, 41, 42 o ms semanas? Segn el caso, existen elementos que pueden ayudar a responder estas preguntas:

Madurez cervical (cuello maduro): No existe duda que si tenemos una paciente con cuello maduro y un ndice de Bishop mayor de 4 es candidata a induccin. Si el cuello es inmaduro se tienen dos alternativas: maduracin cervical con oxitocina o manejo expectante con pruebas de bienestar fetal. Edad gestacional: o 42 semanas o ms: Con cuello maduro se debe inducir el trabajo de parto, con cuello inmaduro se debe madurar cuello e inducir el trabajo de parto. o 41 semanas de edad gestacional con cuello maduro se debe inducir. Cuello inmaduro: algunas escuelas consideran que se debe madurar e inducir el trabajo de parto, otras consideran que se debe manejar con pruebas de bienestar fetal hasta la semana 42 e inducir a esa edad gestacional. Resultado de las pruebas de bienestar fetal: Es obvio que si existe alguna alteracin en las pruebas de bienestar fetal se debe terminar el embarazo por la va mejor indicada independiente de la edad gestacional y la madurez cervical. Los elementos esenciales para el parto normal son multifactoriales requirindose una secuencia de cambios que empiezan por el feto: madurez cerebral, pulmonar y renal, funcionamiento adecuado de su sistema hormonal (hipfisis, hipotlamo, adrenales), funcionamiento placentario y continan con la madre con la funcin de la decidua, el miometrio y los procesos para la madurez cervical. Desde ese punto de vista, las principales causas del embarazo prolongado son:

Demora en la maduracin del cerebro fetal, la cual puede explicarse por una variacin biolgica o por un defecto intrnseco. Deficiencia o ausencia del sistema hipotlamo-hipfisis, como es el caso de la anencefalia. Deficiencia o ausencia del sistema adrenal, como es el caso de la hipoplasia congnita de las glndulas suprarrenales. Carencias en la funcin placentaria, como es el caso de la deficiencia de la sulfatasa placentaria la cual conlleva un nivel bajo de estrgenos. Como consecuencia se altera la maduracin cervical. Falla en la funcin de las membranas fetales: La decidua es rica en prostaglandinas PGs, principalmente la PGF2a, El amnios tambin es rico en PGs principalmente PGE2, por el contrario el corion cataboliza las PGs por medio de la 15 hidroxi-prostaglandin deshidrogenasa. Lo anterior hace que un desbalance en este sistema expresado en una deficiencia en la produccin de PGs lleve a una demora en la maduracin cervical. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa especfica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la accin de la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La incidencia de la DMG es de un 3-10% de las mujeres embarazadas. Una de las consecuencias ms frecuentes es un incremento de peso desproporcionado del beb y una mayor probabilidad de que el beb desarrolle obesidad y/o diabetes de tipo 2 en su vida adulta 1 Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta tambin presenta una funcin endocrina gracias a la liberacin de esteroides, que tienen accin hiperglucemiante, bloqueando la funcin de la insulina en los rganos diana. Otra hormona que favorece la nutricin del feto es el lactgeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeognesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidognesis y el lactgeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente. El diagnstico de Diabetes Gestacional se hace cuando la glucemia basal es superior a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien superior a 200 mg/dl en una sola determinacin. Para detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios mtodos: El test de O'Sullivan se debe realizar de forma rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de que ste salga alterado se debe realizar una curva diagnstica con una carga de 100 g de glucosa.

Los valores normales son 105 mg/dl (basal), 190 mg/dl (60 minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a las 3 horas. Si dos de ellos son anormales (por ejemplo, 210 mg/dl a la hora y 182 mg/dl a las 2 horas) se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional, an con una glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las tres horas. Si solo uno de los valores est alterado el diagnstico sera de Intolerancia a la glucosa del embarazo El tratamiento de DMG, como en otros tipos de diabetes mellitus, se centra en mantener el nivel de azcar en sangre en los rangos normales. El tratamiento puede incluir las siguientes actuaciones:

Dieta especial Ejercicio Control diario del nivel de azcar en sangre Inyecciones de insulina

A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se proceder a la administracin de insulina. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Las (ITS), tambin conocidas como enfermedades de transmisin sexual (ETS),1 antes enfermedades venreas, son un conjunto de afecciones clnicas infectocontagiosas que se transmiten de persona a persona por medio de contacto sexual que se produce, casi exclusivamente, durante las relaciones sexuales, incluido el sexo vaginal, el sexo anal y el sexo oral. Sin embargo, pueden transmitirse tambin por uso de jeringas contaminadas o por contacto con la sangre, y algunas de ellas pueden transmitirse durante el embarazo o el parto, desde la madre al hijo. La mayor parte de las enfermedades de transmisin sexual son causadas por dos tipos de grmenes: bacterias y virus, pero algunas tambin son causadas por hongos y protozoarios. Para prevenir las ETS, es fundamental conocer su existencia, los medios de transmisin, optar por una conducta sexual segura, ya sea abstenerse del contacto sexual, tener pareja nica o practicar el sexo seguro y, en caso de presentar sntomas, acudir precozmente a la atencin sanitaria. Tambin es imprescindible evitar compartir jeringas (para el consumo de sustancias adictivas, por ejemplo). Los preservativos o condones proporcionan proteccin cuando se utilizan correctamente como barrera desde/hacia el rea que cubren. Las reas descubiertas todava son susceptibles a muchas ETS.

En el caso del VIH, las rutas de transmisin sexual implican casi siempre el pene, puesto que el VIH no puede esparcirse a travs de la piel intacta; as, al proteger el pene de la vagina o del ano con un condn usado correctamente, se impide con eficacia su transmisin. Un lquido infectado en una piel rota que llevase a la transmisin directa del VIH no sera considerado transmitido sexualmente, pero puede ocurrir tericamente durante el contacto sexual; esto puede evitarse simplemente dejando de tener contactos sexuales cuando se tiene una herida abierta. Otras ITS, incluso infecciones virales, se pueden prevenir con el uso de los condones de ltex como barrera. Los condones estn diseados, probados y manufacturados para no fallar nunca si se usan apropiadamente. El condn nunca es un cien por ciento seguros. El uso apropiado exige:

No poner el condn demasiado firme en el extremo, dejando 1,5 cm en la extremidad para la eyaculacin. Si se coloca el condn muy apretado, es posible que falle. Usar un condn nuevo para cada encuentro sexual. No usar un condn demasiado flojo, pues puede hacer fracasar la barrera. No voltear el condn despus de haber terminado, aunque no haya habido eyaculacin. No usar condones elaborados con sustancias diferentes al ltex y el poliuretano, pues no protegen contra el VIH. Evitar dejar el condn en el calor porque pueden desgastarse. Evitar el uso de lubricantes basados en aceite (o cualquier cosa que contenga aceite) con los condones de ltex, ya que el aceite puede hacer que se rompan. Evitar el uso de doble condn, pues la friccin entre ambos puede hacer que se rompan.

Las pruebas para diagnstico de ITS pueden aplicarse para buscar una sola de estas infecciones o bien incluir varias pruebas individuales para una amplia gama de ellas, entre ellas las pruebas para sfilis, gonorrea, chlamydia, hepatitis y las pruebas de VIH. Sin embargo, no existe ningn procedimiento que pueda aplicarse para detectar la presencia de absolutamente todos los agentes infecciosos, as que es importante saber para cul de las diferentes ITS sirve cada una de las pruebas. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA La ruptura prematura de membranas (RPM) es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amnitico se rompe ms de una hora antes del inicio del trabajo de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce ms de 18 horas antes del trabajo de parto.

La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer perodo del parto o perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas suele ser causada por una infeccin bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o crvix y tambin por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU). En algunos casos, la ruptura se puede curar espontneamente, pero en la mayora de los casos de RPM, el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas. Cuando esto ocurre, es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar una posible infeccin en el recin nacido. Se ha observado que la zona donde se produce la rotura de las membranas ovulares es pobre en colgeno III, est edematizada con depsito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa trofoblstica y decidua. Bajo esas circunstancias de estimulacin inmune, resulta que la elastasa de los granulocitos es especfica para digerir ese tipo de colgeno, un cuadro caracterstico en la corioamnitis. Adicionalmente, las clulas deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa,1 que estimulan las contracciones uterinas, por lo que una combinacin de corioamnitis e infeccin bacteriana son factores altamente predisponentes a una RPM. Se ha encontrado asociacin entre estados emocionales de miedo en una poblacin y rotura prematura de membranas. La evaluacin inicial de la rotura prematura de membranas en un feto pretrmino debe incluir un examen con espculo estril para documentar hallazgos sospechosos de la patologa. Tambin es frecuente que se envien cultivos cervicales, incluyendo Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, as como cultivos anovaginales para Streptococcus agalactiae. Con la ecografa se documenta la edad gestacional, peso fetal, presentacin fetal y se establece el ndice de lquido amnitico. Tambin se puede realizar la determinacin del pH vaginal con papel de tornasol o Nitracina, el que cambia de color ante la presencia de lquido amnitico. En estas pacientes se evita el tacto digital, pero la inspeccin visual del cuello uterino puede estimar con precisin la dilatacin del mismo. Otras pruebas de diagnstico son la prueba de Neuhaus y la de evaporizacion ante la sospecha de RPM. Se ha demostrado que el tacto manual y digital del cuello uterino con en pacientes con RPM reduce el perodo de latencia y aumenta el riesgo de infecciones, sin aportar informacin de verdadera utilidad clnica. Un estudio ha determinado que cuando se registra una alta concentracin de lactato en la filtracin del lquido amnitico resulta ser un fuerte indicador de que una mujer que con una RPM tambin comenzar su trabajo de parto dentro de las prximas 48 horas.

Esta asociacin puede llevar a pruebas cuantitativas de cido lctico que podra ayudar al mdico a tomar la decisin de mantener o no en el hospital a una mujer que refiere una RPM. En caso de que se presente una corioamnionitis en el momento de la RPM, se indica terapia con antibiticos para evitar la sepsis neonatal, y se indica el parto. Si no se ha instalado una corioamnionitis, la pronta terapia con antibiticos puede retrasar el parto, lo que le da al feto tiempo crucial para terminar de madurar. Si despus de la evaluacin inicial de la madre y el feto, se determina que ambos se encuentran clnicamente estables, se suele preferir una conducta expectante ante una RPM pretrminoespecialmente entre las 28 y 34 semanaspues se ha demostrado que mejora los resultados fetales.10 El principal riesgo materno con el manejo expectante de una RPM pretrmino es la infeccin, que incluye corioamnionitis (13-60% de los casos), endometritis (2-13% de los casos), sepsis (<1%), y la muerte materna (1-2 casos por cada 1000).7 Las complicaciones relacionadas con la placenta incluyen placenta previa (4-12% de los casos) y placenta retenida o hemorragias postparto que requieren curetaje uterino (12% de los casos). El nacimiento prematuro es definido mdicamente como el parto ocurrido antes de 37 semanas de gestacin, en oposicin a la mayora de los embarazos que duran ms de 37 semanas, contadas desde el primer da de la ltima menstruacin. El nacimiento prematuro ocurre entre 6-12% de los nacimientos en la mayora de los pases. Mientras ms corto es el perodo del embarazo, ms alto es el riesgo de las complicaciones. Los bebs que nacen en forma prematura tienen un alto riesgo de muerte en sus primeros aos de vida. Existe tambin un alto riesgo de desarrollar serios problemas de salud como: parlisis cerebral, enfermedades crnicas a los pulmones, problemas gastrointestinales, retraso mental, prdida de la visin y el odo. A pesar que existen varios factores conocidos que llevan al nacimiento prematuro, en casi la mitad de todos los nacimientos de este tipo se desconoce su causa. Hay muchas causas relacionadas con los nacimientos prematuros. A pesar de ello, la naturaleza de la relacin entre las causas y el nacimiento prematuro no estn claras. El parto es un proceso complejo que involucra muchos factores. Se han identificado cuatro diferentes vas que pueden resultar en el nacimiento prematuro y tienen considerable evidencia: activacin endocrina fetal precoz, sobredistensin uterina, hemorragia decidual, intrauterina y la inflamacin o infeccin. La activacin de una o ms de estas vas puede haber ocurrido gradualmente a lo largo de semanas, incluso meses. En la prctica una serie de factores han sido identificados que se asocian con un nacimiento pretrmino, sin embargo, una asociacin no establece causalidad.

Aunque una mujer haga todo "bien" durante el embarazo, puede, de todas formas, tener un beb prematuro. Existen ciertos factores de riesgo para los nacimientos prematuros. Por ejemplo, un riesgo es haber tenido un beb prematuro. Adems, aunque la mayora de las mujeres de raza negra tiene un parto a trmino, en promedio, las mujeres de esta raza tienen aproximadamente un 50% ms de probabilidad de tener un beb prematuro que las mujeres de raza blanca. Todava se desconocen las razones de esta diferencia entre la raza blanca y negra, y es un rea de investigacin profunda. Otros factores de riesgo son: Estar embarazada con ms de un beb (mellizos, trillizos o ms). Tener problemas en el tero o el cuello uterino. Problemas crnicos de salud en la madre, como presin arterial alta, diabetes y trastornos de la coagulacin. Ciertas infecciones durante el embarazo. Consumo de cigarrillos, alcohol o drogas ilcitas durante el embarazo. Investigaciones han identificado posibles mtodos para prevenir el nacimiento prematuro, Pre-eclampsia, ruptura prematura de membranas, y el trabajo de parto prematuro. La investigacin sugiere mtodos personales de cuidado para reducir infecciones, ayuda nutricional y psicolgica, y el control de factores de riesgo del nacimiento prematuro (largas horas de trabajo de pie, exposiciones a monxido de carbono, abuso domstico, entre otros). En el 16 Congreso Argentino de Ecografa y Ultrasonografa estudios demostraron que un estudio llamado cervicometra (o ecografa transvaginal) de realizars entre las semanas 20 y 24 de embarazo, permitira identificar a ms del 50% de las mujeres proclives al parto prematuro. De esta manera se podran identificar posibles tratamientos para evitar los riesgos que se enfrentan ante el nacimiento prematuro. Existen dos opciones que ayudan a enfrentar el nacimiento prematuro: demorar el nacimiento cuanto sea posible, o preparar la llegada del feto prematuro. Ambas pueden ser usadas simultneamente. Retardar el nacimiento prematuro es la opcin ms favorable. Esto da al feto, o los fetos, ms tiempo para madurar en el vientre. Existen varias tcnicas que ayudan a lograrlo. El primer recurso es reposo absoluto en cama. Mantener una posicin horizontal reduce la presin cervical, lo que le permite estar ms alargada por ms tiempo, reduciendo la irritacin uterina producida por movimientos innecesarios, lo que podran provocar contracciones. As mismo, hidratacin y nutricin adecuadas son importantes: la deshidratacin ayuda a las contracciones uterinas prematuras. En el caso de hospitalizacin, se puede detener el trabajo de parto prematuro simplemente mejorando la hidratacin de la madre por medio de suero intravenoso. En el ltimo de los casos, existen medicamentos que evitan las contracciones (tocolticos), como ritodrine, fenoterol, nifedipina y atosiban.

En nacimiento prematuro no siempre puede ser prevenido. Bebs prematuros pueden tener pulmones no desarrollados completamente, porque an no producen su propio surfactante. Esto puede llevar al desarrollo directo del Sndrome de distrs respiratorio, en el recin nacido. Para reducir el riesgo de su aparicin a las madres embarazadas se les administra glucocorticoides, un esteroide que fcilmente atraviesa la placenta y estimula el crecimiento de los pulmones del feto. Glucocorticoides tpicos administrados en este contexto son betametasona o dexametasona, cuando el feto ha alcanzado las 24 semanas. En casos donde el nacimiento prematuro es inminente, una segunda dosis de "rescate" se puede administrar de 12 a 24 horas antes del nacimiento anticipado. PREECLAMPSIA La preeclampsia es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensin inducida durante el embarazo; est asociada a elevados niveles de protena en la orina (proteinuria).1 Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se ha establecido que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos sanguneos maternos de mujeres susceptibles.2 Aunque el signo ms notorio de la enfermedad es una elevada presin arterial, puede desembocar en una eclampsia, con dao al endotelio materno, riones e hgado. La nica cura es la induccin del parto o una cesrea y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicacin del embarazo ms comn y peligroso, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos graves ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensin arterial (hipertensin) junto al de protenas en la orina (proteinuria), as como edemas en las extremidades. Se piensa que la pre-eclampsia est causada por mediadores de inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantacin poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren el riesgo de ser prematuros.

Esta hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo. Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. El factor paternal est involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la hiptesis dice que la induccin de una tolerancia a las molculas HLA paternales al feto puede ser crucial. Aspirina 100 mg cada 24 h.

Medir presin arterial despus de la semana 20 con regularidad para detectar presiones altas asintomticas. Controlar el aumento excesivo de peso mediante control prenatal con vigilancia de nutricin. Realizar estudios de laboratorio con nfasis en valores y medicin de cido rico, creatinina y urea. EGO para buscar proteunuria (cualitativa). Recuento de plaquetas. Hemoglobina y hematocrito elevadas. Realizar un Flugo Doppler de Arteria uterina/tero-placentario para valorar invasin trofoblastica anormal No fumar: El tabaco aumenta las cifras de tensin arterial daa los vasos sanguneos. Evitar el estrs: Aunque una embarazada no est limitada en su vida diaria si debe tener reposo relativo. Dieta rica en calcio: Consumir dos o tres gramos de calcio a partir del primer trimestre de embarazo parece que disminuye el riesgo de padecer preclampsia. Complementos de cido flico: Esta sustancia es capaz de reducir el riesgo de preclampsia ya que disminuye la concentracin de hemocisteina en sangre, adems, evita malformaciones embrionarios como la espina bifida. Dieta rica en antioxidantes: La vitamina C y E son potentes antioxidantes que eliminan radicales libres y otras que forman parte de las toxinas. ECLAMPSIA

La eclampsia es la aparicin de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer despus de la vigsima semana de gestacin, el parto o en las primeras horas del puerperio sin tener relacin con afecciones neurolgicas.

Es el estado ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relmpago. Antiguamente se quera indicar con ello la aparicin brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las convulsiones se presentan generalmente en una gestante que ha pasado por las etapas anteriores de la enfermedad.[cita requerida] Los sntomas de convulsin inminente suelen incluir:[cita requerida]

ansiedad dolor epigstrico cefalea (dolor de cabeza) visin borrosa.

Se vigilar la aparicin de hipertensin arterial extrema, la hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos y el clonus. Las convulsiones pueden evitarse mediante reposo en cama, en una habitacin tranquila y oscura. Debe vigilarse con atencin el estado general de la madre, presin arterial, diuresis y la frecuencia cardaca del feto. Para poder diagnosticar la eclampsia se utilizan los siguientes criterios

Aumento de la presin sistlica de 30 mmHg Elevacin de la presin diastlica de 15 mmHg Presencia de proteinuria, edema o ambos.

Los sntomas de eclampsia comprenden:[cita requerida]

Aumento de peso de ms de 1 kilo (2 libras) por semana Dolores de cabeza Nuseas y vmitos Dolor de estmago Hinchazn de las manos y la cara Problemas de visin SEPSIS NEONATAL

Una sepsis neonatal es una infeccin, por lo general bacteriana, que ocurre en un beb de menos de 90 das desde su nacimiento. La sepsis de aparicin temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparicin tarda ocurre entre los das 7 y 90.1 La sepsis neonatal se produce en 0,5 a 8.0 de cada 1000 nacimientos vivos y es la causa ms comn de mortalidad neonatal en los pases en desarrollo representando entre 30-50% del total de muertes neonatales cada ao.2 Las tasas ms elevadas se producen en el recin nacido de bajo peso al nacer, los lactantes, aquellos con depresin la funcin respiratoria para el momento del nacimiento, y aquellos con factores de riesgo materno perinatal. El

riesgo es mayor en los varones (2:1) y en los recin nacidos con anomalas congnitas.3 En el uso clnco comn, la sepsis se refiere especficamente a la presencia de una infeccin bacteriana grave, como la meningitis, neumona, pielonefritis, o gastroenteritis con una presentacin febril. Los criterios en cuanto al compromiso hemodinmico o la insuficiencia respiratoria que caracterizan la sepsis en el adulto, no son clnicamente tiles porque a menudo estos sntomas no se producen en los recin nacidos sino hasta cuando la muerte es inminente e inevitable. Es difcil excluir clnicamente la sepsis en los recin nacidos de menos de 90 das de edad que tienen fiebredefinida como una temperatura >38 C. Excepto en el caso obvio de la bronquiolitis viral aguda, la prctica actual en los recin nacidos de menos de 30 das es realizar un completo despistaje, incluyendo hemograma con diferencial, el hemocultivo, anlisis de orina, urocultivo, y estudios del lquido cefalorraqudeo (LCR) incluyendo cultivo, y hospitalizar al recin nacido con tratamiento emprico para una infeccin bacteriana grave, al menos por 48 horas hasta que se demuestra que los cultivos sean negativos para crecimiento bacteriano.1 Se ha investigado la posibilidad de estratificar el riesgo de recin nacidos potencialmente spticos con el fin de decidir si puede manejarse de manera segura en su casa sin tratamiento, a pesar de tener fiebre. Uno de tales intentos son los criterios de Rochester Un estudio realizado en el Strong Memorial Hospital de Rochester, Nueva York, mostr que los nios 60 das de edad que renan los siguientes criterios estaran en un bajo riesgo de tener una grave enfermedad bacteriana:

previamente sanos con apariencia buena recin nacido a trmino ( 37 semanas de gestacin) no recibi antibiticos perinatales hiperbilirrubinemia inexplicable que no requiere tratamiento no ha recibido antibiticos desde la alta mdica del hospital no tiene antecedentes de hospitalizaciones no tiene antecedentes de enfermedad crnica dado de alta al mismo tiempo o antes que la madre no tiene evidencias de infecciones de la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones o infeccin del odo recuento de glbulos blancos entre 5,000-15,000 / mm3 leucocitos inmaduros 1.500 / mm3 recuento de leucocitos en orina 10 por campo de alto poder recuento de leucocitos en heces 5 por campo de alto poder (HPF) slo si el nios tiene diarrea

Aquellos que cumplan con estos criterios probablemente no requieren de una puncin lumbar, y se consideran seguros para estar en su hogar sin tratamiento

con antibiticos, o bien con una dosis nica intramuscular de antibiticos, y con una estrecha vigilancia ambulatoria para hacer seguimiento a su evolucin. SIGNOS Y SINTOMAS. RESPIRATORIOS: respiracin irregular, taquipnea, apneas, cianosis, quejido, aleteo nasal, dificultad respiratoria, incremento sbito de requerimientos de O2, datos de neumonia. MUERTE FETAL Se habla de muerte fetal cuando un feto muere dentro del tero con un peso mayor de 500 gramos y/o con un desarrollo gestacional mayor de 22 semanas; es decir, cuando ha alcanzado un desarrollo tal que, en condiciones ptimas, la vida fuera del tero pudiera haber sido posible. La mayora de muertes fetales ocurren en el tercer trimestre de embarazo, y se habla de muerte fetal precoz cuando ocurre en el segundo trimestre o, de forma ms precisa, cuando el peso es menor de 1000 gramos y/o el desarrollo es menor de 28 semanas. Se habla de aborto cuando el peso del embrin o feto es menor de 500 gramos y/o el desarrollo de la gestacin es menor de 22 semanas. La mayora de los abortos ocurren en el primer trimestre, y se habla de aborto tardo cuando ocurre en el segundo trimestre.1 Sntomas Suele ser la falta de movimiento del feto. En una gran mayora de casos las causas permanecen desconocidas, incluso aunque se practiquen mltiples pruebas a la madre y autopsia al mortinato. Se han identificado como posibles causas las siguientes:

Patogenicidad bacteriana Enfermedad congnita, como hipoplasia pulmonar aberraciones cromosmicas Restriccin del crecimiento intrauterino Colestasis Diabetes mellitus Pre-eclampsia Psicotrpicos (tales como alcohol, nicotina, etc.) Medicamentos para los que exista contraindicacin Embarazo prolongado Desprendimiento prematuro de placenta Traumatismo radiacin Incompatibilidad Rh Accidentes del cordn umbilical

Algunas interrupciones voluntarias de embarazo se cuentan en las estadsticas como muertes fetales. Una muerte fetal intratero no suele representar riesgo inmediato para la mujer, por lo que, dado que el parto suele comenzar espontneamente en dos semanas, la mujer puede elegir esperar, salvo que la mujer encuentre traumatizante la idea de llevar un feto muerto, en cuyo caso, puede elegir la induccin del parto. Si pasan ms de dos semanas, entonces ya s puede aparecer un riesgo de desarrollar trastornos de la coagulacin por lo que, pasado este tiempo se recomienda la induccin del parto. El parto debe ser vaginal, dejando la cesrea para casos de complicaciones. La mayora de las mujeres que pierden al producto de su embarazo se sienten incomprendidas ante la trivializacin con la que personas de su entorno social hacen referencia hacia lo sucedido, en frases como "ya tendrs otro". Para la madre que ha perdido un futuro hijo, ese ser era importante y tena entidad en s mismo que no es sustituible por otro. Es ms recomendable el acompaamiento desde el reconocimiento del dolor en la direccin de la aceptacin como proceso de prdida y como proceso de maduracin y de crecimiento. En realidad, como ocurre con la muerte de cualquier ser querido. Por ejemplo, es recomendable que los profesionales ofrezcan a la pareja posibilidad de que vea al mortinato para que pueda tener lugar una despedida a modo de ritual que, al marcar un antes y un despus, permita que tenga lugar el proceso de duelo psicolgico.