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CUIDADOS INTEGRALES AL RN PRETERMINO MENOR DE 1500 GRS DE PESO, UN RETO PARA ENFERMERA. HRDLMCHICLAYO. 2007

AUTORA. AVECILLA SOLITARIA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES

CHICLAYO-2007

CUIDADOS INTEGRALES AL RN

PRETERMINO MENOR DE

1500 GRS DE PESO, UN RETO PARA ENFERMERA. HRDLMCHICLAYO. 2007

RESUMEN El presente estudio es una propuesta de enfoque descriptivo-Analticosistematizacin de los

Aplicativo, que surge como resultado de la Conocimientos cientficos, Modelos, y

Teoras de Enfermera, habilidades y

destrezas, para ser aplicado en el cuidado de los RNPT menores de 1500 grs. HRDLM-Chiclayo 2007; objetivo, homogenizar, sistematizar, Optimizar y facilitar las tareas en el cuidado de enfermera, para aumentar no slo la tasa de sobre vivencia sino su calidad de vida, asegurando un ambiente lo ms parecido al "tero materno", Ya que los partos pretermino son los responsables del 80 % de la morbimortalidad fetal, y son los que mayormente ocupan las camas del servicio de Neonatologa, con una estacia promedio de 49 das, traducindose en costos que son cuatro o cinco veces ms altos que para un nio a trmino. En el 2006 la admisin ascendi al 28.7 %, incrementndose para este ao; convirtindose en un reto para el cuidado de enfermera. Por ello se hizo una revisin bibliogrfica, Historias clnicas de los RNPT, los registros del servicio de neonatologa, se compar y cotej con nuestra propia experiencia y posibilidades. Se describen las principales caractersticas clnicas y causas de

morbimortalidad, en base a ellas se han formulado diagnsticos de enfermera

y propuesta de ocho protocolos para el cuidado integral, adems se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la educacin de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados, as disminuir la tasa de partos pretermino. PALABRAS CLAVE Pretermino, caractersticas, cuidado.

ABSTRACT The present study is an offer of Descriptive-Analtico-Aplicativo, which arises as result of the systematizing of the scientific Knowledge, Models, and Theories of Infirmary(Nursing), skills and skills, to be applied in the care of the minor RNPT of 1500 grs. HRDLM-Chiclayo 2007; I target, to homogenize, to systematize, To optimize and to facilitate the tasks in the care of infirmary(nursing), to increase not only the rate of on experience but his quality of life, assuring an environment the most similar thing to the " mother uterus ", Since the childbirths pretermino are the persons in charge of 80 % of the fetal morbimortalidad, and they are those who mainly occupy the beds of the service of Neonatology, With an average estacia of 49 days, being translated in costs that are four or five times high than for a child to term(end). In 2006 the admission promoted 28.7 %, increasing for this year; turning into a challenge for the care of nursing. By it there were done a bibliographical review, clinical Histories of the RNPT, the records of the service of neonatology, were compared and arranged by our proper experience and possibilities.

The principal clinical characteristics are described and you cause of morbimortalidad, on the basis of them there have been formulated diagnoses of infirmary(nursing) and offer of eight protocols for the integral care, in addition there appears the importance of the primary prevention across the education of the women in fertile age, principally the teen population, to reinforce the exercise(fiscal year) of a responsible sexuality and to anticipate) the not wished, like that embarrassments to diminish the rate of childbirths pretermino.

KEY WORDS: Pretemino, characteristics, care.

INTRODUCCION
El presente trabajo es una propuesta de enfoque descriptivo-Analtico-Aplicativo, que surge como resultado de la sistematizacin de los Conocimientos

cientficos, Modelos, y Teoras de Enfermera, habilidades y destrezas, en la aplicacin del cuidado a los RNTPT menores de 1500 grs. HRDLM-Chiclayo 2007. se ha desarrollado con la finalidad de homogenizar, sistematizar y

Optimizar el cuidado integral del Recin Nacido pretermino (RNPT), menor de 1,500grs de peso, de tal manera que no solo se aumente la tasa de sobre

vivencia sino su calidad de vida. Considerando nio pretermino aquel nacido antes de las 37 semanas de gestacin. Los partos pretermino son los responsables del 80 % de la morbimortalidad fetal. Para ello se hizo una revisin bibliogrfica, Historias clnicas de los RNPT, los registros del servicio de neonatologa, se compar y cotej con nuestra propia

experiencia y posibilidades. Hoy en da las enfermeras nos enfrentamos a una alta incidencia de nacimientos pretermino, cuyas causas son atribuidas

mayormente a la enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones crvico vaginales y urinarias, anormalidades en la implantacin de la placenta, lquido amnitico aumentado, embarazo mltiple, enfermedades de la madre, como diabetes mellitus, cardiopatas y enfermedad de la glndula tiroides, son las ms frecuentes. En el servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo, observamos en los ltimos aos una elevada incidencia de prematuridad por debajo de 1,500 grs. de peso; en el ao 2006 la admisin ascendi al 28.7 %, la cual se est incrementando para este ao 2007, convirtindose en un gran reto para el cuidad de enfermera EL Hospital Regional Docente de las Mercedes sirve a una poblacin de muy alto riesgo y nivel socio-econmico modesto. Este hospital se parece a muchos hospitales de nuestro pas; atiende alrededor de 2 a 3 mil partos al ao y por el hecho de ser un centro de referencia, recibe un nmero elevado de nios de extremo bajo peso. Los nios de menos de 1.500 gramos son los que ocupan la mayor parte de nuestras cunas de cuidado intensivo, y stos son los nios que demandan la mayor parte del cuidado y esfuerzo del personal de enfermera. La sobrevida de los nios de menos de 1.500 gramos se ha aumentado en nuestro hospital alrededor del 90 por ciento, lo que se puede considerar un hecho positivo, pero tambin se ha incrementado el nmero de nios que sobreviven con las secuelas propias de la prematuridad extrema.

Entre los aos 2004-2005 hubo cerca de 3,900 partos en nuestra institucin. De stos, 94 partos fueron nios de menos de 1.500 gramos, el 1,5% de las 115 muertes neonatales que tuvimos en estos tres aos, 63 fueron nios menores de 1.500 gramos, es decir, ms del 50 por ciento de todos los fallecimientos en nuestra institucin son nios de menos de 1.500 gramos. De manera que si se quiere tener un impacto en la mortalidad neonatal debemos concentrarnos en esta poblacin. Si analizamos cules son las causas de muerte en los nios de mayor peso, ms del 90 por ciento son malformaciones congnitas incompatibles con la vida, las cuales por el momento no se pueden evitar. Por esto, el grupo de nios ms pequeos es muy importante en cuanto a mortalidad. Adems, este grupo contribuye mucho a la morbilidad, ya que stos son los nios ms susceptibles a tener hemorragias intracraneales con las secuelas neurolgicas consecuentes, y desarrollar displasia broncopulmonar y retinopata del prematuro, complicaciones que hoy son poco frecuentes en los nios ms grandes. Esto tiene impacto desde el punto de vista administrativo y de recursos. El promedio de estada en el hospital del nio menor de 1.500 gramos en nuestra institucin es de 45 das. Esto se traduce en costos que son cuatro o cinco veces ms altos que para el nio a trmino. Obviamente, la sobrevida y la incidencia de complicaciones estn ntimamente relacionadas con la edad gestacional y el peso de nacimiento. En cuanto a sobrevida por edad gestacional, el quiebre est actualmente en las 28 semanas. Sobre 30 semanas de edad gestacional, la sobrevida es ms del 70%, y sobre

32 semanas se acerca al 90 por ciento. Por debajo de las 28 semanas la sobrevida es casi nula en nuestro medio. El incremento en la supervivencia de los nios menores de 1500g, en nuestro medio, justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes de enfermera. stos recin nacidos (RNPT) son tremendamente frgiles y los cuidados a los que estn sometidos en las unidades de cuidados intensivos les llevan a

situaciones lmite para las que no estn preparadas. La enfermera debe intentar mantenerlos en un ambiente lo ms parecido al "tero materno", favoreciendo su desarrollo fsico y emocional, para cual se justifica el desarrollo de un plan de cuidados integrales para mantener a stos recin nacidos en un "estado de equilibrio",entendindose como estado de equilibrio la ausencia de situaciones de estrs, en las que el RNPT puede presentar alteracin en los signos vitales como: hipotonas o hipertonas, largos periodos de vigilia, termorregulacin alterada y/o aumento del consumo de O2. Si bien es cierto que La mortalidad ha disminuido pero la proporcin de sobrevivientes con secuelas graves como retardo mental, parlisis cerebral, ceguera y sordera no ha cambiado. Optimizar el cuidado integral del RNPT sigue siendo un reto para enfermera. En sntesis muchos RNPT sobreviven en la actualidad, pero la meta es mejorar la sobre vivencia y calidad de vida de stos nios. Para ello es indispensable ofrecer un cuidado integral, el cual debe comenzar con el cuidado prenatal y en todo momento debe ir de la mano de un trato humano. En este trabajo se describen las principales caractersticas clnicas y causas de morbimortalidad de ste grupo de nios. Se hace nfasis en las estrategias

teraputicas disponibles para las principales complicaciones; la importancia del cuidad integral de enfermera y del manejo multidisciplinario; la necesidad del seguimiento a corto, mediano y largo plazo y adems se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la educacin de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados y,

secundariamente, disminuir la tasa de partos pretermino. OBJETIVOS Objetivo general Homogenizar, sistematizar y Optimizar el cuidado de enfermera al RNPT

menor de 1,500 grs. de peso, con el fin de aumentar no slo la tasa de sobre vivencia si no su calidad de vida. Objetivos Especficos

Mejorar la calidad de los cuidados de enfermera. Disminuir yiatogenias e infecciones nosocomiales. Favores el crecimiento y desarrollo fsico y emocional del RNPT. Procurar confort, evitando el impacto ambiental y prevenir el dolor.

CAPITULO I: REFERENCIAL TERICO CONCEPTUAL 1.1.- Marco Referencial

Antecedentes para este trabajo tenemos el estudio titulado Cuidados de Enfermera en el Recin Nacido Menor de 1000 gramos, investigacin descriptiva realizada en Espaa 2000, Un grupo de 6 enfermeras realiz este trabajo con el objetivo de: simplificacin de tareas, mejora en la calidad asistencial y mayor grado de satisfaccin de los profesionales. Muestra: Nacidos vivos: 11 nios, de los cuales 3 en embarazo mltiple. Pesos: entre 510 g y 1.000 g. Semanas de gestacin: entre 23+5 y 27+2.

1.2.- Marco Conceptual Caractersticas Clnicas

A continuacin describir algunos aspectos clnicos importantes de los recin nacidos pre trmino, los cuales son se suma importancia que la enfermera conozca para poder intervenir precoz y oportunamente, con un cuidado

especializado y sobre todo humanizado. 1. TERMORREGULACIN El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda y escaso glucgeno.

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Existen 4 formas por las cuales el RNPT puede perder calor: radiacin (prdida de calor con objeto ms fro), conduccin (prdida de calor por contacto con una superficie), conveccin (prdida de calor con aire circundante) y evaporacin (prdida de calor por disipacin de agua). La hipotermia a la vez puede resultar en hipoglucemia, apnea y acidosis metablica. El control trmico es fundamental para la sobre vivencia y tpicamente se alcanza con el uso de lmparas de calor radiante o incubadoras. 2. HIPOGLUCEMIA Al nacer el RNPT tiene dificultad para mantener niveles de glucosa normal, debido al cese sbito de aporte de glucosa de la madre, el estrs y los depsitos de glucgeno insuficientes. Una revisin reciente de Cornblath y cols, recomienda tomar un nivel de glucosa menor de 47 MG/Dl., para iniciar tratamiento. Las manifestaciones clnicas de hipoglucemia en el prematuro no se presentan o son diferentes a las del RNT (convulsiones, temblor, letargia, apnea, pobre alimentacin) lo que obliga a realizar controles rutinarios de glicemia central para hacer el diagnstico e instaurar manejo oportuno. 3. LQUIDOS Y ELECTROLITOS Comparado con los RN a trmino, los RNPT-EBEG tienen una mayor proporcin de lquidos en el compartimiento extracelular que en el intracelular. Adems tienen una mayor proporcin de peso corporal total constituido por

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agua. En los primeros das de vida, la diuresis puede acarrear una prdida del 10-20 % del peso, la cual puede exacerbarse en forma yatrognica, Estos nios tienen comprometida la funcin renal, debido a una disminucin de la tasa de filtracin glomerular, reabsorcin de bicarbonato, secrecin de potasio y otros iones e incapacidad de concentrar la orina. Los niveles de creatinina srica se encontrarn elevados los primeros 2 das de vida y no reflejan la funcin renal. Por esto, debe tener un control riguroso de los lquidos y electrolitos, ya que un manejo inadecuado puede aumentar las complicaciones como el conducto arterioso persistente, hemorragia intraventricular y displasia bronco pulmonar. El estado hdrico se controla en general con toma de peso diario y control de lquidos administrados y eliminados (BHE). Los electrolitos se miden en forma frecuente para mantener la homeostasis. El RNPT es particularmente susceptible a desarrollar hiper kalemia no oligurica (K srico > 6.5 mmol/Lt), la cual se asocia con arritmias cardacas y muerte. 4. NUTRICIN La nutricin del RNPT es un desafo continuo. El RNP tiene altos requerimientos energticos por su mayor tasa de crecimiento. La prdida de calor por la piel tambin incrementa las necesidades calricas. El RNPT gasta entre 60-75 Kcal./Kg./da y requiere al menos 120 Kcal./Kg./da para lograr el crecimiento mnimo deseado de 15 gr./Kg./da. La tasa de crecimiento de estos nios se ve afectada por padecimientos como la hipoxia y sepsis. La tendencia actual es iniciar la alimentacin enteral en forma rpida con leche materna.

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La leche materna se considera la mejor eleccin para la alimentacin enteral y se ha sugerido que tiene efecto protector en contra de la Entero colitis necrotizante. Es necesario fortificarla con calcio y fsforo para garantizar un crecimiento seo adecuado. Cuando se inicia la alimentacin enteral con leches industrializadas existe mayor riesgo de presentar ECN. En el prematuro extremo es difcil alcanzar los aportes calricos requeridos, por lo que se inicia soporte parenteral despus de las 24 horas de vida. El uso prolongado lleva a complicaciones secundarias a la colocacin de catteres centrales:

metablicas, infecciosas y en forma tarda predispone a hepatopata col esttica .5. HIPERBILIRRUBINEMIA Muchos RNPT desarrollan hiperbilirrubinemia indirecta clnicamente

significativa que requiere tratamiento. Se produce por aumento del recambio y destruccin de clulas sanguneas, inmadurez heptica y disminucin en la motilidad intestinal que retarda la eliminacin de meconio. La inmadurez extrema, asociada a otras causas de ictericia (incompatibilidad de grupo o Rh, sepsis y enfermedades hereditarias), ponen a stos nios en mayor riesgo de encefalopata bilirrubnica con cifras de bilirrubina ms bajas que los RN a trmino. La medida teraputica disponible es la fototerapia, en forma ideal con luz azul (420-475nm de longitud de onda) que debe iniciarse cuando los

niveles de bilirrubina indirecta se acercan al 0.5 % del peso corporal (Ejemplo: 4 mg/Dl., en RN de 800 gr.). Si los niveles de bilirrubinas se acercan a 10 mg/dl o el 1% del peso corporal (P.ej: 8 mg/dl, en RNPT de 800 gr), es necesario

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considerar la posibilidad de realizar exanguno transfusin. Por lo general los RNPT reciben fototerapia en forma profilctica. 6.- ENFERMEDAD DE MEMBRANA HILIANA (EMH) La dificultad respiratoria secundaria a deficiencia de surfactante es la mayor causa de morbimortalidad en RNPT. La terapia con surfactante reduce en forma sustancial la mortalidad y morbilidad respiratoria en stos nios. La incidencia de enfermedad de membrana hialina (EMH) se correlaciona con el grado de prematurez y por ende la mayora de RNPT la padecen. La deficiencia de surfactante, ocasiona colapso alveolar, el cual produce atelectasias, edema y disminucin de la capacidad pulmonar total. El surfactante disminuye la tensin superficial, de manera que los alvolos y los sacos areos terminales no se colapsan, lo cual disminuye la necesidad de oxgeno suplementario y soporte ventilatorio. El surfactante se puede administrar en forma profilctica o como intervencin de rescate.

Lamentablemente en nuestro medio no contamos con este surfactante debido a su alto costo. Lo que se usa son los corticosteroides prenatales para la

maduracin fetal, reduce la mortalidad, dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular en RNPT. Estos beneficios se extienden a un amplio grupo de edades gestacionales (24-34 semanas) y no est limitado por gnero o raza. Aunque los efectos benficos de los corticosteroides son mayores despus de 24 horas de haber iniciado el manejo, el tratamiento menor de 24 horas de duracin tambin puede mejorar los resultados. Los beneficios de los

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corticosteroides prenatales son aditivos con aquellos derivados de la terapia con surfactante. En presencia de ruptura prematura de membranas, la terapia con corticosteroides reduce la frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y muerte neonatal, aunque en menor medida que con membranas intactas. An no es claro si la terapia aumenta el riesgo de infeccin fetal o materna. Sin embargo el riesgo de hemorragia intraventricular y muerte por prematurez es mayor que el riesgo de infeccin. Datos de estudios con seguimiento de nios hasta los 12 aos de vida, indican que la terapia con corticosteroides prenatales no afecta adversamente el crecimiento fsico ni la funcin pulmonar, neurosensorial o cognitiva. 7. DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) La displasia broncopulmonar (DBP), tambin conocida como enfermedad pulmonar crnica del recin nacido, es una importante causa de morbilidad en prematuros. En la actualidad se han identificado dos formas de DBP de acuerdo a si se presenta en un RN mayor o menor de 32 semanas. Se define en forma clsica como el requerimiento de oxgeno suplementario a las 36 semanas de EG corregida o despus de los 28 das de vida en RN mayores de 32 semanas de edad gestacional (enfermedad pulmonar crnica del RN). En menores de 32 semanas se ha denominado displasia atpica y puede presentarse en forma tarda. Es definida como la necesidad incrementada de oxgeno que se observa en prematuros entre la 23 y 28 semana de gestacin y

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peso menor de 1250 gramos sin tener antecedentes de enfermedad pulmonar, ventilacin mecnica u oxigenoterapia. Las manifestaciones clnicas son secundarias al freno en la alvolo gnesis. Afecta aproximadamente la tercera parte de los prematuros extremos (menores de 1000 gramos), pero es infrecuente en neonatos con peso al nacer mayor de 1250 gramos y edad gestacional mayor de 30 semanas. Los neonatos afectados tienen mayor tendencia a desarrollar problemas respiratorios posteriores en la infancia (hiperreactividad de la va area e infeccin), requerir hospitalizacin en los primeros dos aos de vida y tener crecimiento y neuro desarrollo anormal. La funcin respiratoria frecuentemente mejora con el crecimiento, pero hay poca informacin disponible sobre los resultados a largo plazo. La etiologa de la displasia broncopulmonar es multifactorial. La inflamacin pulmonar, el dao mecnico (atelectrauma, volutrauma), la toxicidad por oxgeno o la infeccin contribuyen a su desarrollo. El proceso puede iniciar antes del nacimiento a travs de la exposicin intrauterina a citoquinas inflamatorias. Desde el punto de vista fisiopatolgico se han identificado ciertos problemas en la ventilacin mecnica que se relacionan con mayor dao pulmonar, se trata del atelectrauma (colapso o sobre distensin pulmonar), el volutrauma (alto volumen pulmonar) y la toxicidad por oxgeno (aumento de radicales libres de oxgeno, en paciente con sistema antioxidante inmaduro). La displasia bronco pulmonar tambin es un factor de riesgo en la incidencia de alteraciones en el desarrollo neurolgico. La razn exacta no es clara pero

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parece estar relacionada con pobre crecimiento y episodios prolongados de hipoxia, los cuales pueden contribuir a lesin neuronal. Para evitar las complicaciones derivadas de la ventilacin mecnica, se propone el uso de CPAP (Presin positiva continua en la va area), surfactante pulmonar exgeno y HFV (Ventilacin de Alta Frecuencia); todos son tiles para mantener una CRF normal (Capacidad Residual Funcional), que contribuye a evitar el atelectrauma y el aumento de volumen al final de la espiracin, para disminuir el volutrauma y la hipocapnia, la cual se ha correlacionado con aumento de la lesin hipxica-isqumica. El riesgo de infecciones en los RN muy prematuros es alto (23%-Umbral 94) (10). Las medidas de prevencin y tratamiento estn orientadas a diagnosticar y tratar las infecciones intrautero, y una vez el RN ha nacido evitar las nosocomiales insistiendo en que el personal que los atiende observe de forma rigurosa las normas de asepsia, evitar la contaminacin del aire y la procedente de otras personas. Sin embargo no hay que limitar el contacto con los padres, lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del nio. El riesgo de infecciones no justifica la administracin sistemtica de antibiticos ni de inmunoglobulinas como tratamiento preventivo. 8. CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE (CAP) En el feto el conducto arterioso es una conexin entre la arteria pulmonar y la aorta. En el RN a trmino se cierra hacia las 48 horas de nacido, por la produccin de prostaglandinas inducida por oxgeno. El cortocircuito

significativo de izquierda a derecha aumenta el riesgo de hemorragia

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intraventricular, enterocolitis necrozante, displasia broncopulmonar y muerte. El diagnstico se confirma por ecocardiografa y el tratamiento incluye cierre farmacolgico con ibuprofeno o indometacina antes de los 7 das de vida o cierre quirrgico si no hay respuesta farmacolgica. 9. SEPSIS TEMPRANA Y TARDA La sepsis temprana se inicia en las primeras 72 horas de vida y se incluye en el diagnstico diferencial de la mayora de RNPT. La sepsis tarda, ocurre despus de los 3 das de vida, y es un problema importante en ste grupo etreo. Se encontr que la sepsis temprana confirmada por cultivos fue infrecuente, ocurriendo en slo el 1.9% de los RNPT El Streptococcus del grupo B se aisl en el 31% de pacientes, seguido por Escherichia coli (16%) y Haemophilus influenzae (12%). Los RN con sepsis temprana tuvieron mayor riesgo de desarrollar complicaciones, incluyendo HIV severa, los nios que estuvieron conectados a CPAP y ventilacin mecnica prolongada. La gran mayora de las infecciones (73%) fue ocasionada por organismos gram positivos, entre los cuales se aisl Staphylococcus coagulasa negativo en el 55% de las infecciones. En pases de Latinoamrica la sepsis de inicio tardo es dada mas por grmenes Gram negativos ( Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcences). La tasa de infeccin se relacion inversamente con el peso y la edad gestacional. Las complicaciones de prematurez asociadas con aumento de la tasa de infeccin fueron ECN. Los pacientes con sepsis tarda tuvieron ms

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riesgo de morir que los no infectados (17% vs. 7%), principalmente si estaban infectados con grmenes gram negativos (40%) u hongos (28%). La proporcin de muertes aumenta con la edad cronolgica. Mientras 4% de las muertes se atribuyeron a sepsis temprana, el 45% de las muertes despus de las 2 semanas de vida se correlacion con infeccin intra hospitalaria.. La incidencia de sepsis por hongos en RNPT ha aumentado significativamente comparando registros de 1989, con 3.8% de incidencia vs. 12.9% en 199521. Estos pacientes tienen como comn denominador hospitalizacin prolongada, mayores parmetros de ventilacin mecnica, cateterismo venoso umbilical y tratamiento con antibiticos de amplio espectro. 10. ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN) La ECN del tracto gastrointestinal prematuro representa una lesin de la mucosa intestinal y la vasculatura. La incidencia se asocia con baja edad gestacional y es una complicacin muy temida en los prematuros. La ECN ocasiona el 7.5% de todas las muertes neonatales. Se ha postulado una teora multifactorial, en la cual existen 4 factores de riesgo: prematurez, alimentacin con leche de frmula, isquemia intestinal y colonizacin bacteriana, los cuales se consideran prerrequisitos importantes para activar la cascada inflamatoria que conlleva a la necrosis intestinal. El manejo se efecta con antibiticos, suspensin de la va oral, descompresin gstrica con sonda y medidas de soporte de las complicaciones tales como acidosis metablica, trombocitopenia e hipotensin .

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11. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) La hemorragia intraventricular comienza en la matriz germinal periventricular subependimaria (Grado I) puede progresar dentro del sistema ventricular sin hidrocefalia (Grado II) o con hidrocefalia (Grado III), hasta extenderse dentro del parnquima (Grado IV). La incidencia y severidad de HIV se relacionan inversamente con la edad gestacional. Los RNPT, estn en mayor riesgo de desarrollar HIV, porque el desarrollo de la matriz germinal es tpicamente incompleto. Otros factores de riesgo para desarrollar hemorragia intraventricular son: parto prolongado, hemorragia intraparto, valoracin de Apgar bajo, hipotensin arterial, hipocapnia y coagulopatas. Cualquier evento que resulta en disrupcin de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral (fluctuacin, aumento, disminucin) puede ocasionar HIV, incluyendo hipoxia, isquemia, cambios rpidos en los lquidos, altos parmetros en ventilacin mecnica, CAP, maniobras inadecuadas en el cuidado del RN y neumotrax. La presentacin puede ser asintomtica o catastrfica, dependiendo del grado de hemorragia. Los sntomas incluyen apnea, hipo o hipertensin, anemia sbita, acidosis, cambios en el tono muscular y convulsiones. El diagnstico se confirma por ecografa transfontanelar, la cual se efecta en la primera semana de vida. Existe consenso acerca de que las tres cuartas partes de la hemorragia periventricular que se origina en la matriz germinal ocurre en las primeras 72 horas de vida y del 10 al 20% progresan en las primeras 24-48 horas siguientes; la hemorragia tarda es ocasional.

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El pronstico de los RN con HIV grado I y II es bueno, hasta el 40% de los RN con HIV grado III tiene compromiso cognitivo; y el 90% de los neonatos con HIV grado IV tiene secuelas neurolgicas mayores. 12. RETINOPATA DEL PREMATURO (RDP) Es una enfermedad de la retina que no se encuentra completamente vascularizada. Se ha postulado que cambios en la exposicin al oxgeno ocasionan una disrupcin en el curso natural de la vascularizacin y puede resultar en crecimiento anormal de los vasos sanguneos, que puede llevar a desprendimiento de la retina y ceguera. Todo RN menor de 1000 gramos debe tener una evaluacin oftalmolgica a las 4 semanas de vida y segn los resultados, al menos cada 15 das, hasta que la retina est completamente vascularizada. Si se detecta retinopata del prematuro, el grado y localizacin, determinan el tratamiento, cuyo espectro oscila entre repetir el examen a la semana siguiente hasta ciruga con lser o crioterapia. Los RNPT con Retinopata del prematuro tienen mayor riesgo de secuelas tales como miopa, estrabismo y ambliopa. Incluso los PNPT sin RdP deben tener un examen de seguimiento oftalmolgico a los 6 meses . 13. AUDICIN Todos los RNPT deben tener evaluacin auditiva antes del egreso hospitalario, ya sea por emisiones otacsticas o con potenciales evocados auditivos del tallo cerebral. Estos pacientes estn en mayor riesgo de lesin auditiva debido a su bajo peso. Otros factores de riesgo incluyen meningitis, asfixia,

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exanguinotransfusin y administracin de drogas ototxicas. Tambin deben tener examen auditivo a los 6 meses2. 14. NEURODESARROLLO Un estudio multicntrico llevado a cabo en 12 centros del Instituto Nacional de Salud y Red de Investigacin Neonatal en Desarrollo Humano10 report los resultados funcionales, neurosensoriales y de neurodesarrollo de 1151 RNPT (1000 gr) nacidos entre 1993 y 1994, evaluados a los 18 y 22 meses de edad gestacional corregida. Se encontr que el 25% de los nios tenan un examen neurolgico anormal. Las alteraciones neurolgicas, de desarrollo,

neurosensorial y funcional aumentan a menor edad gestacional. Los factores asociados con el neurodesarrollo incluyeron DBP, HIV grados III y IV, leucomalacia periventricular, uso de esteroides para DBP, ECN y gnero masculino. Los asociados con disminucin en la morbilidad incluyeron mayor peso al nacer, gnero femenino y raza blanca. Otros estudios de seguimiento de prematuros menores de 750 gramos al nacer a los 10 y 14 aos de vida16 y edad gestacional de 23-27 semanas a los 5 aos de vida17; tambin encuentran mayor incidencia de alteracin funcional y en el neurodesarrollo; incluyendo parlisis cerebral, retardo mental y emocional, sordera, limitaciones visuales y ceguera. PREVENCIN Las tasas de prematurez se han incrementado en los ltimos 15 aos, a pesar de que ha disminuido la mortalidad global y la mortalidad especfica,

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relacionada con el peso al nacer. Los principales factores que predisponen al parto pretrmino, se dan antes del embarazo. Los factores de mayor riesgo incluyen la corta edad materna (< 16 aos), uso de drogas ilcitas y/o cigarrillo, pobre estado nutricional y ciertas infecciones vaginales. Las estrategias de intervencin peditrica a nivel de la poblacin adolescente, incluyen: reforzar la autoestima, las habilidades de comunicacin y los valores personales, instruir sobre evitar los embarazos no deseados y la actividad sexual sin proteccin; evitar el consumo de drogas ilcitas y/o cigarrillo y promover un buen estado nutricional. En definitiva promover una educacin integral de la poblacin adolescente, reforzando la autoestima y optimizando su preparacin cognitiva, se traduce en el ejercicio de una sexualidad segura, responsable y racional, que finalmente ocasiona una menor incidencia de partos pretermino. Modelo de promocin de la salud (Nola Pender). TRABAJO CON LA FAMILIA. El principal papel de la enfermera con la familia es ayudar a identificar sus necesidades y el potencial para afrontar las situaciones estresantes. . Cuando hay una amenaza de parto pretermino Puede frenarse con reposo fsico y sexual y medidas teraputicas, aunque lo ms importante es prevenirlo. La enfermera Fundamentalmente recomienda: acudir a las consultas prenatales, cumplir todas las indicaciones del equipo de salud.

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La gestante, su pareja y familia deben conocer los signos de amenaza de parto pretermino, como: prdida de lquido o sangre por la vagina y, tambin, contracciones uterinas dolorosas o no, que aparecen con una frecuencia mayor que las normales para la edad del embarazo (patrn contrctil) ante los cuales debe acudir de inmediato en busca de asistencia calificada. A las madres, padres y familiares de un nio nacido pretermino, se les recomienda no ser sobre protectores, extremar los cuidados que se

recomiendan para todos los recin nacidos. Poner nfasis particular en la necesidad de alimentarlos con leche materna, velar su crecimiento y desarrollo, estimulando especialmente este ltimo y asistir puntualmente a las citas de CRED, y con el pediatra. NACIMIENTO PRETERMINO Y SU REPERCUSIN EN LA FAMILIA La presencia del RN muy prematuro que tiene altas demandas de asistencia en su periodo poshospitalario, es compleja y altera la dinmica familiar, entre los padres y de estos con los otros hijos (Pascoe y French 1,989). Se observan varias fases de adaptacin: 1 fase de euforia en la que los padres ejercen el papel de padres de un nio que ha sido visto a travs de las paredes de la incubadora y en cuyo manejo habitual no han sido partcipes. 2 fase de agotamiento cuando se dan cuenta de los problemas que plantea el nio y dudan sobre las posibilidades de que su hijo llegue a ser normal, por la lentitud del desarrollo. 3 etapa de aceptacin en la que se asume la complejidad de los problemas mdicos y se logra incorporar el hecho a la vida familiar. Suelen aparecer durante esas etapas conductas anormales, de alimentacin o las

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madres se creen imprescindibles, problemas de sobreproteccin y permisividad y es necesario ofrecer apoyo psicolgico. (Klaus y kenell. 1982) A Ante toda esta problemtica formulamos los siguientes diagnsticos de enfermera, para un cuidado integral.

CAPITULO II: MATERIAL Y MTODO

Para establecer los aspectos que debamos modificar nos centrndonos en los cuidados de los recin nacidos menores de 1.500 g. Para ello se hizo una revisin bibliogrfica, se compar y cotej con nuestra propia experiencia y posibilidades.. Teniendo en cuenta las caractersticas clnicas del neonato

pretermino se formularon los diagnsticos de enfermera, para posteriormente proponer 8 protocolos y el diseo del plan de cuidados, como una propuesta para homogenizar, sistematizar y optimizar los cuidados de enfermera en el Servicio de Neonatologa del HRDLM; Este trabajo ser discutido para su redaccin final, quedando a disposicin de todo el personal despus de su aprobacin y puesta en marcha.. TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo-analtico- aplicativo. ESENARIO DEL ESTUDIO: servicio de Neonatologa, del Hospital Regional Docente Las mercedes- Chiclayo.

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POBLACIN Y MUESTRA: Todos los RNPT

menores de 1,500grs que

ingresen al servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente las Mercedes de Chiclayo.

CAPITULO III RESULTADOS.

I- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Una vez identificada la problemtica a la que puede enfrentarse el RNPT, formulamos los siguientes Diagnsticos de enfermera, segn prioridad: 1.- Alteracin del patrn respiratorio r/c disminucin de la capacidad pulmonar total s/a Silverman colapso alveolar m/p Dificultad respiratoria severa (Test de

Anderson entre 7 a 10 puntos)..

2.- Alteracin de la termorregulacin r/c limitada capacidad de produccin de calor s/a la disminucin de tejido Adiposo pardo y castao y una Gran rea de superficie corporal en relacin a su peso, m/p inestabilidad equilibrio Trmico:(hipotermia o

Trmica, y hipertermia).

mantenimiento del

3.- Alteracin del Metabolismo de la glucosa r/c, escasa reserva de glucgeno heptico s/a inmadurez endocrina m/p niveles de Glucosa por debajo de 47 mg/dl.

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4.- Alteracin del equilibrio hidro-electroltico r/c disminucin de la filtracin glomelular s/a inmadurez renal 5.- Alteracin de la nutricin por dficit r/c incremento del gasto calrico entre 60- 75 kcl/kg /da, s/a un dficit de aporte calrico requerido. m/p disminucin de la tasa de Crecimiento

6.- Alteracin del metabolismo de las bilirrubinas r/c el recambio y destruccin de las clulas sanguneas s/a inmadurez heptica y disminucin de la motilidad intestinal m/p coloracin amarillenta de piel y mucosas. 7.- Alteracin del vnculo Materno Filial r/c la separacin precoz, forzosa y prolongada madre-nio s/a al nacimiento prematuro del hijo y la hospitalizacin en la unidad de cuidados Intensivos Neonatales. 8Alteracin del bienestar y confort. r/c el impacto ambiental y tcnicas agresivas s/a exploraciones e intervenciones m/p cambios bruscos en las constantes vitales. 9.- Alteracin de los procesos familiares r/c el mantenimiento y la asistencia al nio durante la hospitalizacin prolongada s/a nacimiento pretermino. 10.- Alto Riesgo de infecciones intra hospitalarias. r/c pobre respuesta a la invasin microbiana s/a inmadurez del sistema inmunolgico e incapacidad de localizar las infecciones. 11.- Alto riesgo de ceguera r/c la disrupcin en el curso de vascularizacin normal de la retina s/a exposicin prolongada de oxgeno complementario.

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12.- Alto riesgo de alteracin en el neurodesarrollo r/c secuelas neurolgicas s/a: infarto hemorrgico cerebral. 13.- Alto riesgo de alteracin auditiva r/c incidencias neurosensoriales s/a

hiperbilirubinemia, uso de aminoglicsidos, asfixia severa, infecciones, deformidades anatmicas. 14.- Alto riesgo de hemorragia Intracraneal r/c disrupcin del flujo sanguneo cerebral s/a. desarrollo incompleto de la matriz germinal. 15.- Alto riesgo de enterocolitis necrotizante r/c lesin de la mucosa intestinal y la vasculatura s/a colonizacin inapropiada del intestino s/a prematurez,

alimentacin con leche de frmula, isquemia intestinal por hipoxia y /o colonizacin bacteriana.

II- PROTOCOLOS
1. Control de la temperatura y de la humedad. 2.- Valoracin de la Oxigenacin. 3.- Cuidados en la Nutricin. 4. - Mnima Manipulacin. 5. - Cuidados de piel. 6. - Confort. Impacto ambiental. 7. - Tcnicas agresivas.

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8.

Favorecer Vnculo materno-filial.

INTERVENCIONES GENERALES AL INGRESO Al ingreso el neonato pretermino ser recibido por tres personas, dos le

brindaran la atencin directa y la tercera de apoyo. Preparacin:

Incubadora precalentada entre 34-36C. Humedad se pondr el nivel de humedad mximo que permita, sin que produzca condensacin en las paredes de la incubadora.

El sensor de piel deber estar conectado a la incubadora. Nido confort, sbana estril y colchn suave dentro de la incubadora. Electrodo de saturacin preparado. Balanza calibrada y preparada para el peso. Bombillas de aspiracin o equipo de aspiracin.

INTERVENCIONES.
Control de peso. Control de funciones vitales. Profilaxis. Exploracin fsica.

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Identificacin. Canalizacin de una va. Medicacin. Anotaciones enfermera. Informacin al padre. O familiares

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I.

PLAN DE CUIDADOS 1.- CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD

OBJETIVOS INTERVENCIONES a) Colocando bajo calor radiante o incubadora. a) FUNDAMENTACIN La incubadora Es el elemento de uso ms comn para calentar al nio. Calienta el aire (conveccin), disminuyendo la gradiente de temperatura entre el ambiente y el nio. Solo un ambiente trmico neutro permitir mantener la temperatura interna normal, con un consumo de oxgeno y un gasto calrico mnimos. b) Monitorizando la temperatura y saturacin O2. b) La hipotermia y la hipertermia origina graves consecuencias fisiolgicas en el neonato como: Aumento la tasa metablica Gasto de las reservas de grasa parda. Descarga de adrenalina. Aumento la frecuencia cardiaca Aumento el consumo de oxgeno Mayores de mandas de oxgeno por los Tejidos.

1. 2.

Mantener T corporal del neonato dentro de 36.5 a 37 , Prevenir la hipotermia y el estrs por fro.

3-Conseguir un ambiente trmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el consumo de O2 es mnimo.

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Disminuyen la habilidad compensatoria del nio Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio) Respiracin lenta y superficial Bradicardia, Hipoxia Retencin de CO2 Acidosis respiratoria Depresin del SNC Disminucin de reflejos Disminucin de la capacidad de coagulacin sangunea Muerte si no hay control. c) Cubrir al neonato con plstico c) En los grandes prematuros, el metabolismo del transparente para evitar la tejido adiposo pardo y la produccin de calor estn muy disminuidos. Son debido a propensos su a sobrecalentamiento escaso prdida calor por evaporacin, adems esto favorece observarlo. poder

aislamiento, limitada capacidad de sudoracin y gran rea de superficie. El sobrecalentamiento aumenta las prdidas de agua, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa metablica y por tanto el consumo de O 2.

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Evitar las prdidas insensibles.

d) Controlando peridicamente la temperatura axilar, cada media hora hasta que se estabilice, despus de dos controles el control normales sucesivos

d)La hipotermia produce letargia e intololerancia digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia, acidosis y distrs respiratorio; en condiciones extremas aparecen signos de shock y coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.) La produccin de calor obliga al consumo de O2, el tono motor y la actividad estn disminuidas.

ser cada 2- a 3 horas.

e) Colocando al RN en

postura

de flexin para disminuir la superficie corporal y la prdida de calor. f) Cubriendo la cabeza un gorro con :f) La cabeza del neonato sobre todo del neonato pretermino evaporacin. tiene mayor superficie corporal en relacin a su peso, pierde fcilmente calor por

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g) manteniendo

puertas

y g) Las corrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, corredores. Sala fra, corredores, aire exterior. Producen prdida de calor por conveccin. aire acondicionado, ventiladores,

ventanas cerradas.

Controlando la humedad. a) Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros das de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar humedad al mximo sin que se produzca condensacin. b) Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.

Humedad. En el RN de muy bajo peso, las prdidas de agua por evaporacin estn muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias yatognicas y fisiolgicas de las altas prdidas de agua son: deshidratacin, disbalance de lquidos y electrolitos, lesin del estrato crneo superficiales y posible absorcin percutnea de txicos.

2.- VALORACIN DE LA OXIGENACIN

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OBJETIVOS El neonato estabilizar y mantendr a) su funcin respiratoria al recibir aire enriquecido con o2 lo que facilitar su oxigenacin tisular.

INTERVENCIONES Valorando respiracin y oxigenacin. al neonato

FUNDAMENTACION en a) El RN pretermino no son capaces de mantener una adecuada respiracin. La inmadurez pulmonar, la falta de respuesta del Sistema nervioso y de algunos sistemas enzimticos especficos hace que se produzcan con frecuencia problemas respiratorios como la enfermedad de la membrana hialina (EMH). b) La valoracin a travs del examen fsico y

reposo, las caractersticas de la la necesidad de

b)

Valorando la edad gestacional, mediante a travs las del caractersticas examen fsico, externas y el examen neurolgico. utilizando los test de Capurro o de Ballard. c)

neurolgico, permite determinar la madurez neuromuscular y fsica del Neonato lo que facilita dar un cuidado acorde con sus necesidades, prestando los cuidados y tratamientos de manera ms especfica.

La

presencia

de

secreciones

en

las

vas

c)

Limpieza de las superiores

vas

areas

respiratorias altas dificulta el pasaje del oxgeno a los pulmones, evitando la ventilacin pulmonar de manera adecuada.

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d) La posicin prona facilita la mayor distensibilidad de d) Colocando en Posicin prona. la caja torxica permitiendo mejor ventilacin e) La administracin de 02 deber hacerse si existe e) Administrando Complementario, a travs O2 una indicacin especfica que la justifique (presencia de de cianosis, dificultad respiratoria). situaciones de 40-60 mmHg o saturacin de 02( 88-93%) y medida continua de Fi02. f) El exceso de calefaccin produce un aumento del oxgeno y de caloras; as como una postura f) Evitando pueden postura respiratoria de factores la o como: flexin que inadecuada producir dificultad para el ingreso libre de dificultad oxigeno hacia los pulmones. extensin g) Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el transporte de 02 hacia los tejidos. g) Valorando el hematocrito, el cual debe mantenerse entre 40- 60 h)-los valores deseables de los gases en sangre son: empeorar

sistemas ya sea de bajo o alto flujo pausa respiratoria, apnea, (mantener valores de Pa02 segn el caso lo amerite.

Hipertermia,

mximas del cuello.

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%. h) Monitoreo y valoracin

PaO2 de 45- 60 mmhg PaCO2 de 45- 55 mmhg. de PH 7.25- 7.32, UNA alteracin en ellos puede significar una sobre expansin pulmonar y diafragma descendido por debajo de la 9a costilla, lo que indica exceso de presin inspiratoria.

gases sanguneos.

3.- CUIDADOS EN LA NUTRICIN

OBJETIVOS El neonato iniciar lo ms a) precoz posible la alimentacin con LM E y fortificada. El neonato aumentar el peso entre 10 - 15 grs por da. b) despus fortificada.. de iniciada con LME la y alimentacin Controlando peso, crecimiento b) del permetro ceflico y talla. Las medidas antropomtricas, ms los niveles de electrolitos, calcio, fsforo, protena total, albmina y hemoglobina, permiten realizar un plan nutricional para atender las necesidades individuales del nio. Un dficit nutricional prolongado puede llevar a efectos adversos irreversibles en el crecimiento del INTERVENCIONES observacin de vmitos, a) FUNDAMENTACIN Una observacin minuciosa por parte de la enfermera es fundamental para determinar la evolucin del nio y la toma de decisiones.

aspirado gstrico, presencia de ruidos hidro- areos, frecuencia respiratoria.

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cerebro. c) Colocando alimentacin. una SOG para c) L a colocacin de SOG es preferible , ya que el RN respira fundamentalmente por la nariz y la presencia de una sonda nasal interfiere el pasaje del aire. d) Iniciando la alimentacin enteral cuando el sistema gastrointestinal d) est listo para el primer recibir da la se alimentacin a base de LME y fortificada iniciar con 2 ml, segn la tolerancia. e) Administrando la LME y La alimentacin rpida a travs de la SOG puede producir vmitos, por distensin brusca del abdomen. espaciados Todo nio pretermino debe ser alimentado a travs de una sonda porque tienen pobre reflejo de succin y deglucin, adems debemos ahorrarles al mximo sus energas., para la ganancia de peso.

fortificada. a travs de la SOG a e) gravedad en 20- 30 minutos. O a infusin continua a travs de una jeringa infusota., segn necesidad e indicacin mdica.

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f)

Observando caractersticas del contenido gstrico, si es mayor f) del 30% del v total administrado o es de color verdoso, amarillento, o sanguinolento y suspender comunicar la al alimentacin mdico. Las caractersticas del residuo gstrico puede indicar si la leche no est siendo digerida correctamente, o si existe disminucin de la motilidad gastrointestinal.

g)

evaluando

la

permetro g) El vaciamiento gstrico es lento en el nio pretermino, por la motilidad intestinal lenta, debido inmadurez muscular de las paredes intestinales, a la peristalsis incardinada y a la disminucin de las

abdominal cada 12 horas.

h)

Diminuyendo innecesarias:

las

actividades h)

hormonas y enzimas gastrointestinales. La actividad muscular mxima puede aumentar el consumo energtico en un 70% por encima del valor del gasto en reposo y el llanto puede aumentar el

controlar la irritabilidad.

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metabolismo en un 49%.

4.MNIMA MANIPULACION. En nuestra Unidad estamos trabajando con Mnima Manipulacin desde 2000, agrupando los cuidados, exploraciones e intervenciones, en periodos de tiempo estipulados cada tres horas. Con esta revisin establecemos un nuevo horario ( 4 horas) para evitar despertares sucesivos al RN que alteren su patrn de sueo; las manipulaciones sern ms frecuentes durante el da y ms espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observacin ser por mtodos no invasivos OBJETIVOS Incrementar los periodos de descanso. Mayor tiempo de sueo profundo. Mantener al RN lo ms relajado posible. INTERVENCIONES Procurar de cuidados la FUNDAMENTACION de El sueo facilita el crecimiento, por que durante carencia del sueo tambin limita la

enfermera

manera este se produce la hormona del crecimiento produccin de leucocitos y de la hormona llamada cortisol, haciendo ms propenso a infecciones y enfermedades cardiovasculares. Los neonatos duermen periodos cortos pero frecuentes que suman ms o menos 18 horas al da, si hay variaciones en el patrn del sueo del

menos agresiva y en el menor La tiempo posible.

Mnimo estrs. Menor gasto Procurar Las manipulaciones se harn cuidados de enfermera de la manera de forma estril, siempre entre menos agresiva y en el menor tiempo dos personas, una en contacto posible. Las manipulaciones se harn de forma directo y la otra de apoyo.

steril, siempre entre dos personas, El material que se vaya a RNPT puede producir desaceleracin en el

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una en contacto directo y la otra de utilizar apoyo. El material que se vaya a utilizar estar tiempo el tiempo de la

estar de la

preparado metabolismo. manipulacin,

previamente para disminuir el

preparado previamente para disminuir procurando que sta no exceda manipulacin, de 30 minutos. Entre manipulaciones en de del grfica piel y se la las anotar procurando que sta no exceda de 30 minutos.

Entre manipulaciones se anotar en temperatura grfica la temperatura de piel y las constantes O2 y parmetros del respirador. del respirador.

monitor,

constantes del monitor, saturacin de saturacin de O2 y parmetros Con el fin de facilitar la relacin de los -Con el fin de facilitar la padres con el RN se les informar relacin de los padres con el sobre el horario preestablecido y, si RN se les informar sobre el fuera necesario, se modificar. alimentacin trfica coincidir horario preestablecido y, si con Alimentacin: introduccin coincidir con horario de manipulaciones, la nutritiva Alimentacin: introduccin precoz, la fuera necesario, se modificar. horario de manipulaciones, la nutritiva precoz, la alimentacin trfica ser alimentacin enteral continua. calrico.

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Evitar fluctuaciones de presin arterial ser alimentacin enteral a e intracraneal. Reducir el estrs trmico y sobreestimulacin. Mnimas fluctuaciones en la situacin ventilatoria. Menor consumo de O2. Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, sepsis. retinopata del prematuro, displasia broncopulmonar y travs de una sonda oro la gstrica., en forma continua por medio de una jeringa infusota.

. 5. CUIDADOS DE LA PIEL. OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION. Mantener la Utilizar guantes y material La piel es la primera lnea de defensa frente a la infeccin, cualquier integridad de la pi estril hasta que la piel est lesin puede generar adems problemas de termorregulacin, balance ntegra (mnimo una semana). electroltico, etc., afectando directamente a la mortalidad y morbilidad

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Bao: lavar con toques del RN < 1500g. suaves y solamente con agua En estos prematuros el estrato crneo est poco desarrollado, lo que destilada templada y gasas facilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y estriles suaves. Durante las agentes infecciosos. Existe adems edema en la dermis por lo que se dos primeras semanas no es reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presin. Hay aconsejable el bao diario. menor nmero de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del Cuando la piel est ntegra es tejido conectivo est casi ausente. El pH de la piel al nacimiento es de aconsejable el bao por 6'34, durante los cuatro primeros das disminuye a 4'95, este manto Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la inmersin. A partir de los cido protege frente a microorganismos. quince das se puede

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utilizar jabn neutro. Cremas especficas: sequedad, para fisuras evitar y

piel de los prematuros es parecida a la del RN a trmino, debido a un

hidratantes incremento en el proceso de maduracin de la epidermis.

descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis. No aplicar pueden fototerapia. Esparadrapos y apsitos: utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible y para retirarlos o aceite humedecer vegetal; antes con agua destilada templada procurar esperar 24h. antes de retirar un esparadrapo, es menos doloroso. Para la fijacin de tubo endotraqueal, y vas, sondas utilizar gstricas sobre lesiones ya con existentes. Slo algunas se utilizar

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.CONFORT. IMPACTO AMBIENTAL. OBJETIVOS Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajacin, la orientacin espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual, el desarrollo auditivo y la integridad de la piel. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN

Disminuir la contaminacin El recin nacido < 1500g es incapaz de adaptarse al ambiente, es el acstica y visual, ambiente el que debe adaptarse a sus capacidades para darle apoyo. horas El RN es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando utilizando enfermera es proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el proporcionando y noches,

tranquilas con ciclos de das est en un estado organizado, tranquilo y estable. La misin de cobertores de colores suaves desarrollo de este estado. Se partir de una observacin previa del RN sobre las incubadoras. Cerrar y de la respuesta de ste a los diferentes estmulos. despacio las puertas de las incubadoras, tonos lo de manteniendo voz suaves ruidos se

alrededor, y evitando en todo posible Manipulaciones, innecesarios. observar la respuesta del RN cuando se produzca una situacin de estrs, proporcionndole "tiempo

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muerto" hasta que vuelva al estado de equilibrio. Utilizar tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta las cejas, o en la parte superior de la cabeza; poner la mano derecha, calentada, previamente

suavemente sobre el cuerpo del nio y la izquierda sobre la cabeza. Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad psicolgica para el RN de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexin, cambios posturales y nidos acolchados que les

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proporcionaran lmites en sus movimientos de bsqueda de contacto con superficies estables. Prono: es la posicin ms cmoda para el RN, facilita la flexin, disminuye el rea corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenacin. Tcnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, stas ms altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succin, y almohadilla escapular debajo de los hombros. Lateral: facilita la flexin, favorece la actividad de la

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mano en la boca y evita la posicin de arqueo. Tcnica: caderas flexionadas, suavemente hacia cabeza los en hombros lnea y rodillas brazos flexionados y con la el

cuerpo o un poco flexionada. Supino: necesaria para intervenciones mdicas y de enfermera, con esta postura se dificulta la flexin y se facilita la extensin. Tcnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simtricas, cabeza en lnea media o cmodamente vuelta

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a un lado. Nidos y barreras: sern as adecuadas sin proporcionales al tamao del prematuro, posturas mantendremos al nio en impedirle el movimiento.

7. TCNICAS AGRESIVAS. OBJETIVOS Prevencin del sufrimiento innecesario, mantenimiento de un ambiente seguro y retorno a un estado de equilibrio. INTERVENCIONES *Asistencia respiratoria. *Intubacin. Extubacin. *Intubacin por boca. *Anotar en la grfica FUNDAMENTACIN Entendemos por tcnica agresiva aquella actuacin -generalmente invasiva- que provoca en mayor o menor grado molestia, sufrimiento y sobre todo dolor en el RN. Estas actuaciones son necesarias en los el cuidados intensivos, pero se debe valorar siempre la relacin riesgova, y otras alternativas menos dolorosas. movilizaciones Las experiencias adversas del RN prematuro en el hospital pueden ser y mantener la causadas por dolor, molestia y/o incomodidad. Muchas de estas experiencias son intercambiables, dependiendo del nio, de su edad

nmero y longitud del tubo beneficio, la posibilidad de analgesia y/o sedacin, si disponemos de endotraqueal. *Evitar bruscas

cabeza en lnea media.

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*Adaptar el respirador al nio gestacional, condicin fsica y de su estado de consciencia (lo que un y no al revs. nio puede percibir como doloroso, puede que slo sea incmodo para *Extubacin programada, sin otro). aspirar secreciones al retirar "Un ambiente invasor produce sufrimiento" el tubo. *NEEP. contina. *Uso preferente del sistema CPAP. *Mantener para evitar sondaje la orogstrico abierto y permeable, distensin abdominal. *Aspiracin de secreciones. *Espaciar las aspiraciones Presin Positiva

segn necesidades. * No usar suero fisiolgico, salvo en lavados bronquiales (es suficiente 1 2 gotas de

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suero fisiolgico templado). *Canalizacin. * Prioridad de la va central umbilical, arterial o venosa, y en su defecto epicutneo. * Vigilar y fenmenos posibles isqumicos

extravasaciones: las bombas de perfusin tendrn un lmite de presin no superior a 40 mm Hg. *No utilizar lijaduras de latex para coger vas perifricas. *vitar el uso de frulas. *Extracciones. de muestras: Agruparemos los nalisis para menos evitar extracciones Venosa: que es la innecesarias.

dolorosa

puncin de taln y se debe

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dar preferencia. * Capilar: puncin en el taln, el pinchazo debe hacerse en las superficies laterales para evitar lesionar el calcneo. * Sodaje la vesical. Slo para de muestras, lubricando urolgico, como el recogida

utilizando sondas del menor calibre con tanto la posible, sonda anestsico

principio de la uretra. *Sondaje recomienda 6, orogstrico. Se el sondaje su

orogstrico. Utilizar sonda n comprobando colocacin antes de fijarla. Nunca se pondr una sonda orogstrica extubado. al RN recin

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* Para los lavados gstricos usaremos suero tibio, salvo indicacin contraria, y con una presin adecuada. No introducir ms de 2cc en cada embolada. Aspirar el contenido de forma suave y contina punciones. * Puncin Lumbar. El xito del procedimiento depende de la buena tcnica y de la postura y sujecin del nio * Puncin desde la Suprapbica. Se ltima miccin, agujas realizar pasado un tiempo utilizando subcutneas * Ciruga. Heridas quirrgicas. Drenajes. Heridas slo las curas

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necesarias con la mnima agresin. * Prevenir el dolor despus de la ciruga. *Mantener los drenajes permeables.

8.- FORTALECIENDO EL VNCULO MATERNO FILIAL OBJETIVOS El neonato y la madre establecern relacin de encariamiento y apego. c) b) INTERVENCIONES a) FUNDAMENTACION

Etimulando las visitas Cuando ocurre la separacin binomio madre-hijo hay interferencia en el lo ms precoz posible. Informando del nio tocar y acariciar al nio. periodo de apego, lo que afectar la futura relacin madre-hijo. De all la importancia de Guiar a los padres para que reasuman la relacin con hospitalizacin, es muy importante de esta manera los padres son interaccin verdadera y duradera de a familia, es importante conocer los mecanismos involucrados en el establecimiento del vnculo materno

oportunamente el estado su hijo y ayudarlos a pasar por este perodo estresante de la Permitiendo a la madre participes activos desde la admisin hasta el alta , para que haya una

El neonato y sus padres se

d)

Permitiendo

la y el apego de los padres con el hijo, as se podr proporcionar un que incentive y apoye la integracin de los padres en el

participacin progresiva a ambiente

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integrarn precozmente

los cuidados del nio, cuidado y la recuperacin de su hijo. hasta que puedan asumir en forma completa la atencin en el momento del alta. e) Reforzando aspectos

sobre el cuidado del RN , enseando a los padres mediante individual transcurso de Garantizar la continuidad de los cuidados del nio en e l hogar. la educacin en de el la

hospitalizacin, con el fin

55

CONCLUSIONES. Con esta propuesta de plan de cuidados se pretende conseguir la homogeneizacin, sistematizacin y optimizacin de cuidados, As como la simplificacin de tareas, mejorar la calidad del cuidado y mayor grado de satisfaccin de las profesionales de enfermera. Dicho plan est recogido como protocolo de cuidados de enfermera, el que estar a disposicin de todo el personal del servicio despus de su aprobacin. Adems se incluir una hoja en cada historia que sirva como guin de actuacin. Esta propuesta surge por la alta incidencia de nios pretermino menores de 1,500 grs en el servicio de neonatologa del HRDLM-Chiclayo, en los ltimos aos; Siendo un reto para enfermera, no solo ayudar a estos pequeos a la supervivencia si no tambin una mejor calidad de vida. Esta propuesta de cuidados tomar en cuenta a RNPT semanas de gestacin. a partir de la 28

SUGERENCIAS R RECOMENDACIONES.
Se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la educacin para la salud de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados y, secundariamente, disminuir la tasa de partos pretermino.

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ANEXOS