FRACTURAS DE TOBILLO Dr.

Alvaro Angel Ortopedia HUSVP Las fracturas del tobillo son las ms frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energa frecuentemente lesiones deportivas o por cadas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehculos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehculos (cascos, cinturn de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energa entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas. En nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que comprometen esta articulacin. ANATOMIA La articulacin del tobillo esta conformada por la relacin entre tres huesos: Tibia malolo medial

Peron- malolo externo Talo La relacin entre la tibia y peron forman la mortaja tibio-perona la cual contiene al Talo en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema cpsulo-ligamentario que mantiene una estabilidad de esta articulacin permitiendo as una adecuada funcin. La tibia se encuentra unido al peron a nivel del tobillo por la sindesmosis la cual esta formada por ligamentos tibio-peronos anteriores y posteriores. Proximalmente se encuentran unidos por la membrana intersea la cual tambin juega un papel importante en la estabilidad del tobillo.

Distalmente el Peron se encuentra unido al talo y al calcneo por los ligamentos:

Perono astragalino anterior Perono astragalino posterior Perono calcneo Por el lado tibial el malolo medial se encuentra unido al talo y al calcneo por el ligamento deltoido (porcin profunda y superficial respectivamente. CLINICA Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando cojera antlgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesin. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera. La presencia de deformidad debe hacer sospechar una lesin importante como fractura o luxofractura. El exmen fsico debe incluir una inspeccin minuciosa de la extremidad buscando heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la extremidad como en otros sistemas. Se debe realizar un exmen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal. Algunas lesiones del tobillo principalmente luxofracturas con gran deformidad pueden acodar las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente. Se debe recalcar la importancia de un adecuado exmen en fracturas abiertas de cualquier etiologa pero principalmente las ocasionadas por arma de fuego. Si se encuentra dficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la posicin de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del mismo. En caso de persistir el dficit se debe sospechar lesin vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriogrfico o un angiotac. Se debe inmovilizar la extremidad antes de enviarse a Rx con algn tipo de frula provisional la cual debe retirarse durante el estudio para no alterar la calidad del mismo. RADIOLOGIA

La radiologa permite evaluar por medio de algunas mediciones la relacin existente entre las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patologa sea y/o ligamentaria. Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad diagnstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes al estudio radiogrfico. Las proyecciones utilizadas para la evaluacin de la articulacin del tobillo son los RX simples AP y Laterales. Existen algunas mediciones que pueden ayudar a evaluar la presencia de patologa en el tobillo. Las mediciones ms frecuentemente utilizadas son:

Superposicin tibio-perona la situacin posterior del peron con relacin a la tibia determina que al tomar los Rx AP se observe sobreposicin de los dos huesos la cual debe ser > de 10 mm. Cuando la superposicin es menor se debe sospechar lesin de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-perona. En la proyeccin de mortaja esta superposicin no debe ser menor de 1 mm. Espacio claro tibio-perono es el espacio existente entre el borde medial del peron al nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafn tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe tambin sospechar lesin de la sindesmosis. Angulo talo-crural es el ngulo existente entre una lnea paralela a la superficie articular del plafn tibial y otra lnea que una los puntos ms distales de los dos malolos. Este ngulo refleja la diferencia de longitudes del malolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peron por fractura en el mismo. CLASIFICACION Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las ms frecuentemente utilizadas: Clasificacin de Weber esta es una clasificacin radiolgica en la cual se tiene en cuenta el nivel de la fractura del peron con relacin al plafn tibial. Esta clasificacin es la ms sencilla pero tiene como inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras mediales (malolo medial y ligamento deltoido.

 Weber A la fractura se da por debajo del plafn tibial sin comprometer la sindesmosis tibio perona lo cual resulta en una lesin que no compromete la estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas.

Weber B el trazo de fractura inicia a nivel del plafn tibial extendindose proximalmente de manera oblicua o espiroida. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompindose en el fragmento distal (malolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando integra en el fragmento proximal (difisis peroneal) la cual queda unida a la tibia por la sindesmosis restante. Weber C son fracturas proximales al plafn tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo. La segunda clasificacin en frecuencia es la clasificacin de Lauge-Hansen la cual diseada con base en estudios experimentales en cadveres, radiolgicos. Se basa principalmente en el mecanismo del trauma. Esta clasificacin permite sospechar cuales son las estructuras lesionadas sin embargo no permite definir un tratamiento quirrgico de la lesin. Esta clasificacin se basa en dos parmetros principales: La posicin del pie en el momento del trauma Pronacin Supinacin La direccin de la fuerza deformante Rotacin interna (inversin) Rotacin externa (eversin) Aduccin Abduccin Dorsiflexin La posicin del pi es importante debido a que permite deducir cuales de las estructuras se encontraban tensas y cuales relajadas durante el trauma (en

supinacin se tensionan las estructuras laterales y en pronacin se tensionan las estructuras mediales. La direccin de la fuerza deformante permite sospechar cuales estructuras se lesionan de acuerdo con la posicin del pi y la secuencia en la cual se pueden lesionar estas estructuras de acuerdo con la magnitud de la fuerza. Esta magnitud puede dividirse en estados de I a IV de acuerdo a las estructuras lesionadas. Esta combinacin resulta en una seri de posibilidades en su mecanismo. La mayora de las fracturas corresponden a 4 mecanismos principales segn los autores de esta clasificacin. Clasificacin de Lauge-Hansen para fracturas de tobillo. En estas cuatro categoras se encuentran el 95% de las lesiones. EVERSION (R.EXT) SUPINACION 1.ruptura ligamento perono astragalino anterior. 2.fractura espiroida fbula distal. 3.ruptura ligamento perono astragalino posterior. 4.lesin medial fractura maleolar o ruptura del ligamento deltoido. (Weber B) EVERSION (R.EXT) PRONACION 1.fractura transversa del malolo medial o ruptura del ligamento deltoido. 2.ruptura del ligamento perono tibial anterior. 3.fractura oblicua corta del peron por encima de la articulacin. 4.ruptura de ligamento perono tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel. (Weber C) ADUCCION 1.fractura transversa del malolo peroneal por debajo del nivel de la articulacin. 2.fractura vertical del malolo medial. (Weber A)

ABDUCCION 1.fractura transversa del malolo medial o ruptura del ligamento deltoido. 2.ruptura de ligamentos sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones. 3.fractura transversa del peron por encima de la articulacin. (Weber C)

TRATAMIENTO Manejo Inicial El manejo de las lesiones al nivel de la articulacin del tobillo comienza, como en cualquier otra lesin, por la elaboracin de una historia clnica con un exmen fsico

minucioso. Debe prestarse especial atencin al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusin distal. El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta adems en una impotencia funcional. Una vez realizado el exmen fsico y con una sospecha diagnstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algn tipo de analgsico intravenoso o intramuscular. Se debe adems inmovilizar la extremidad con algn tipo de frula que evite que aumente la lesin de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el exmen radiolgico de la extremidad. El exmen radiolgico con la frula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definicin de un tratamiento adecuado. La frula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relacin a la pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubrculo tibial. Algunas lesiones del tobillo requieren inmovilizacin con frula por encima de rodilla. TRATAMIENTO ESPECIFICO Fracturas aisladas del malolo externo. Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (malolo y ligamento deltoido) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas. Fracturas Bimaleolares o su equivalente. El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo quirrgico. Se debe realizar reduccin abierta y fijacin interna al malolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del malolo medial y al realizar la reduccin del malolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibio-perona no se necesita realizar exploracin con reparacin del ligamento deltoido. Por el contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposicin del ligamento deltoido y se debe explorar y retirar de la articulacin para permitir una adecuada reduccin del talo en la articulacin. El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el malolo externo con una inclinacin en valgo del talo. Durante la inmovilizacin inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperona corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinacin en valgo del mismo. La frula debe mantener esta posicin lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posicin de varo (o inversin. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirrgico al paciente. Fracturas trimaleolares.

Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el malolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del malolo externo. Solo ameritan una fijacin los fragmentos que comprometan ms del 25% de la articulacin en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen ms del 25% de la articulacin pueden producir una subluxacin posterior del talo llevando a una artrosis de la articulacin por incongruencia de la misma.

La dorsiflexin del pie durante la inmovilizacin de la fractura ayudan a mantener la reduccin del fragmento posterior al tensionar la cpsula posterior. La inmovilizacin debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares. Luxo-fracturas Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo de esta lesin depender de las lesiones seas y ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxacin tibio talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresin del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesin neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresin. Se debe realizar una reduccin de la luxacin realizando maniobras de traccin con una adecuada relajacin del paciente con drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena canalizada y con equipo de resucitacin disponible en caso de cualquier complicacin durante cualquier procedimiento que requiera sedacin. La falla en la reduccin debe hacer sospechar: inadecuada relajacin del paciente inadecuada maniobra de reduccin Interposicin de tejidos blandos como tendones que impiden la misma. Si no se logra una reduccin debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar una reduccin abierta. Fractura de Maisonneuve Esta lesin consiste en una fractura del peron proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxacin lateral del talo. Ocasionalmente se encontrar pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo. Debe prestarse atencin durante el exmen fsico buscando dolor el peron proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesin del ligamento deltoido por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirrgicamente

cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento deltoido cuando est indicado. LESIONES LIGAMENTARIAS Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (perono astragalino anterior, perono calcneo, perono astragalino posterior) son la lesin deportiva ms frecuente. Las lesiones del ligamento perono astragalino anterior son las ms frecuentes de estas. El mecanismo del trauma por lo general es por una inversin forzada del pie asociada frecuentemente a una rotacin interna del mismo. Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estados: I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscpica II una ruptura macroscpica parcial III ruptura macroscpica completa El examen clnico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equmosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad (cajn anterior y la inclinacin del talo en inversin) pueden ser tiles sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente. Radiologa El examen radiolgico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo. En algunos casos en pacientes con inestabilidad crnica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con stress en inversin y realizando un cajn anterior.

La resonancia nuclear magntica puede mostrar las lesiones ligamentarias especficas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversin de tobillo en los cuales se sospeche una lesin osteocondral asociada del talo.

Tratamiento El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir: Control del dolor y de la inflamacin mediante perodos cortos de inmovilizacin (1 a 2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES. Ejercicios para restablecer la propiocepcin la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos. Ejercicios para fortalecer los msculos peronos laterales los cuales actan evitando que el tobillo se invierta. El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayora de los casos buenos independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo intentar un manejo conservador con un perodo de inmovilizacin, para el control del dolor, alrededor de 2 a 3 semanas seguido de un programa de rehabilitacin. Se debe asociar a esta inmovilizacin las medidas anteriormente descritas. El tratamiento quirrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crnica y sintomtica. El tratamiento quirrgico puede incluir una reparacin primaria tarda de los ligamentos o una reconstruccin de los mismos.