REUMATOLOGÍA

TEMA 14
SÍNDROME DE SJÖGREN Y POLICONDRITIS RECIDIVANTE
1. SÍNDROME DE SJÖGREN
Introducción
Es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por sequedad de ojos y boca por disfunción autoinmune de las glándulas exocrinas. Existe un infiltrado linfocitario glandular y se acompaña de autoanticuerpos característicos. Existe un espectro continuo en el proceso linfoproliferativo desde la hiperplasia linfoide benigna hasta el linfoma. Puede ser primario o secundario (50%) y con cierta frecuencia existe afectación extraglandular (25%). Es la segunda enfermedad reumática autoinmune más frecuente. Con frecuencia establece un overlap con ciertos subgrupos de LES (clínica, ANA, a-Ro, DR3).

Epidemiología
El 90-95 % de los pacientes son mujeres. Se han observado casos familiares y la edad media de aparición del primer síntoma son los 44 años. La prevalencia oscila entre el 0,5 y 2,7 % de la población general, más frecuente en ancianos, además SS primario se asocia a HLA-B8 y DR-3. Rasgos distintivos entre síndrome de Sjögren primario y secundario: Enfermedad primaria: Queratoconjuntivitis seca y biopsia de labio positiva sin otra enfermedad reumática. HLA-B8-DR3 y/o presencia de anti Ro/SSA y La/SSB. Incidencia más elevada de afectación extraglandular. Enfermedad secundaria: Evidencia de AR u otra enfermedad del tejido conectivo y hallazgos serológicos e inmunogenéticos de la enfermedad acompañante (p.e. HLA-DR4 si AR). Enfermedades del tejido conectivo que pueden acompañar la enfermedad secundaria: Artritis reumatoide (en 25%), Lupus eritematoso sistémico (en 25%), Esclerosis sistémica, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Miopatía inflamatoria idiopática, Hepatitis autoinmune/Cirrosis biliar primaria, Tiroiditis autoinmune.

Etiopatogenia
Por estudios de experimentación, clínicos y de laboratorio se sabe que están implicados factores genéticos, inmunológicos, víricos y hormonales. Las diferencias serológicas entre los sindromes primario y secundario pueden expresar mecanismos patogénicos distintos. En fases iniciales probablemente se afectan células endoteliales vasculares y células epiteliales o dendríticas glandulares. Los factores desencadenantes serán ambientales (VE-B, Coxsackie, VHC, VIH) y

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acompañada de piel (xerodermia) y vagina seca. En un segundo paso se produce la migración de linfocitos a la glándula en respuesta a las quimiokinas así como moléculas de adhesión. o sensación de cuerpo extraño. Auto-Ac y metaloproteinasas con disfunción del tejido residual. Activándose el Sistema inmune adquirido que perpetua la respuesta. Dando lugar a una metaplasia canalicular y atrofia de los acinos y del revestimiento celular de los canalículos. Se produce la destrucción parcial de la glándula y producción local de citoquinas. La aparición más rápida y grave del síndrome seco en un paciente que por otro lado está bien (paciente que antes estaba sano. A veces no se quejan de sequedad porque notan más bien irritación. Clínica Las dos formas más frecuentes de presentación del síndrome van a ser: 1. Histopatología Alteración de las estructuras glandulares. A su vez dentro de las glándulas se activan de los LT y B. pueden producir bloqueo cardiaco congénito. Se entiende por “complejo sicca” a aquel que se caracteriza por la sequedad de ojos (xeroftalmia). 2. acinos y conductos excretores. Es muy importante el papel del interferón I y II en la perpetuación de la respuesta inmune y la continua estimulación de LB y T. BAFF (B cell activating factor) regulado por INF gamma implicado en activación policlonal de cels B y producción de autoAC. que serán aquellos que presenten: CURSO 2011/2012 TEMA 14 2 . Infiltración linfoplasmocitaria. siendo esta forma más rara). y allí interactúan con células dendríticas y epiteliales. Debemos preguntar sobre sequedad de boca en casos que sospechemos. El papel de a-Ro y anti-La en SSP poco claro. Figura 1: Preparaciones histológicas donde se observa la infiltración linfocitaria y la atrofia de los acinos glandulares. formación de islotes epimioepiteliales. predominio de células T (CD4) (Sialoadenitis linfocítica focal) y esclerosis colágena del parénquima. Papel potencial de los Ac antirreceptor muscarínico de la acetil colina y del Circuito neurovegetativo a núcleos salival y lagrimal en cerebro medio con vía aferente desde las mucosas y eferente adrenérgica y colinérgica (regular secreción) en la patogenia. El desarrollo insidioso del complejo sicca en un paciente con Artritis Reumatoide (paciente tiene una enfermedad reumática previa). mucosa oral (xerostomía).REUMATOLOGÍA estimularán células glandulares o dendríticas para activar el sistema inmune innato y generar quimiokinas.

REUMATOLOGÍA • • • • poliartrangias crónicas aumento de la VSG FR positivo astenia inexplicada. La clínica consistirá fundamentalmente en distintas manifestaciones glandulares. CURSO 2011/2012 TEMA 14 3 . que podrán ser según afecten a una u otra glándula: • • • • • Orales y oculares Respiratorias (sequedad de la mucosa traqueal o xerotráquea) Gastrointestinales (pancreatitis crónica) Cutáneas (sequedad cutánea) Vaginales (sequedad vaginal) Manifestaciones oculares: o o o o o o Sensación de cuerpo extraño arenoso Sensación quemante Acumulación de hebras en el canto interno Fotofobia Disminución del lagrimeo Es rara la tumefacción glandular Manifestaciones orales: • • • • • • • Dificultad para la masticación. deglución y fonaciónAdherencia de los alimentos a las superficies bucales Alteración del gusto Fisuras linguales Caries dental agresiva Tumefacción parotídea (hipertrofia parotídea) Queilitis angular (lesiones en las comisuras orales) relacionada con la Candidiasis Figura 2: Fisuras linguales y perdida de piezas dentarias por la sequedad bucal.

El Test de Schirmer consiste en colocar en el párpado párpado inferior. o Verde de Lisamina. entonces no realizaremos la biopsia. Ya no se hace porque es una prueba molesta para el paciente. Se toma en casos indeterminados. anticuerpos • • • • • La indicación para realizar una biopsia de labio es que el paciente sea anti-Ro anti Ro y anti-La anti negativos. es decir. alteración del vaciado y retención de contraste. si la cantidad recogida es mayor de 1’5 ml será considerado normal. y vemos si se deshace (normal) o no (patológico). RMN: valora los conductos. seco. una tira calibrada de papel de filtro que absorberá abso las lágrimas del paciente durante un tiempo determinado. las glándulas. o Verde Lisamina. y si es menor de 1’5 ml será considerado iderado patológico. Figura 3: Test de Schirmer. lar. aunque suene mal) o papel al paciente. CURSO 2011/2012 TEMA 14 4 . En caso de que la mayoría de pruebas sean negativas y no tengamos alta sospecha de Sd. Estudio histopatológico de las glandulas salivares menores obtenidas mediante biopsia de labio en la cara interna. En las volumétricas se va recogiendo la secreción por un embudo en 15 minutos.REUMATOLOGÍA Diagnóstico TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE LA AFECTACIÓN OCULAR: Para el diagnóstico del síndrome seco podemos valernos del Test de Schirmer y del Test de la Fluoresceína. Es una técnica cara que se va imponiendo en el estudio parotideo. Tras esperar 5 minutos realizaremos emos la medición: si la lágrima supera los 5mm lo consideraremos no patológico. Rosa Bengala. Pruebas funcionales de medición de la tasa de flujo de saliva: saliv técnicas volumétricas (sialometría global) y gravimétricas (Saxon test). Tinción de Rosa de bengala que muestra lesiones corneales. pero las demás pruebas sean positivas. en caso de no superar los 5mm diremos que el test es positivo. Técnicas diagnósticas de la afectación oral: oral • • Sialografía parotídea: pone de manifiesto sialectasias. Test de colorante: Los colorantes como Fluoresceína. y tiene una alta correlación con la biopsia. en contacto con la conjuntiva. Estudios sialoquímicos Gammagrafía salival secuencial: tan solo en casos determinados (se ve el tiempo que tarda en eliminar un contraste. Se suele unsar el verde de lisamina porque rque es menos irritante. no se toma a los pacientes con síntomas ni a los que tienen clínica más anticuerpos. En este caso no patológico. si este es mayor de 5mm. Wafer test: este método inventado por mejicanos consiste en darle damos oblea (una hostia. Rosa Bengala. se usan para poner de manifiesto las posibles erosiones erosione conjuntivales (queratitis)que se hayan podido producir a consecuencia de la sequedad ocular. se considerará patológico.

IV. Sialometría global (no es posible el acceso a todo el mundo). a-La. Normal E. III. Considerar VHC y VIH. VSG/PCR. Un foco /4 mm2 E. proteinograma y cuantificación. Clasificación histopatológica de Chisholm (según los infiltrados linfocitarios glandulares). crioglobulinas.O. RNP. Más de 2 focos/4 mm2 Se debe determinar la presencia de centros germinales ectópicos. II. FR. Figura 5: Biopsia de labio. Sm. C3. Considerar RMN y biopsia: La RM se hará ante una afectación unilateral glandular paradescartar un posible linfoma. SJÖGREN: o o o o o o o Test de Schirmer/Rosa de Bengala/Verde Lisamina (este último produce menosirritación). a-DNA. Hemograma. La biopsia se efectuará ante unos anticuerpos antiRO y antiLa negativos. C4. I.REUMATOLOGÍA Figura 4: Instrumentos necesarios para realizar una sialometría y un paciente realizándola. Orina simple. Un foco es de unos 50 linfocitos. Infiltrado ligero E. Infiltrado moderado E. CURSO 2011/2012 TEMA 14 5 . Bioquímica. Rx de tórax. E. a-Ro. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RECOMENDADAS EN SD. ANA.

Leucopenia Anti-Ro (SS-A) Anti-La (SS-B) 90 60 30 60 10 20 55 40 Anti-alfa-fodrina en SSp con criterios S Diego CURSO 2011/2012 TEMA 14 6 . colangitis autoinmune.REUMATOLOGÍA Manifestaciones extraglandulares: (correlación clínica y porcentaje) • Artralgias/artritis 60 • Fibromialgia 40 • Fenómeno de Raynaud 37 • Linfadenopatía 14 • Afectación pulmonar 14 • Vasculitis 11 • Afectación renal 9 • Linfoma 5 • Neuropatía periférica 5 • Miositis 1 El paciente frecuentemente presenta artralgias. Cursaría con una púrpura benigna y aumento de proteínas plasmáticas. Pueden aparecer fenómenos de vasculitis (que hay que diferenciar de la púrpura hiperglobulinémica. Puede aparecer también nefritis intersticial y acidosis tubular. La glomerulonefritis es rara. frecuente en cualquier enfermedad reumática autoinmune. Además puede darse el caso de enfermedad tiroidea subclínica (Ac antitiroglobulina e hipotiroidismo). La importancia de las artralgias y de la fibromialgia no es desestimable. También aparecen neumonitis intersticial o bronquiolitis obliterante hasta en en el 50-75% de casos (con técnicas lavado bronco-alveolar y biopsia). de la vasculitis leucocitoclástica y vasculitis sistémica). y cirrosis biliar primaria. También se caracteriza por ser episódica y no evolutiva. Datos de laboratorio ( También en porcentaje de hallazgo ) • • • • • • • • • ANA (>1/160) F Reumatoide Crioglobulinas VSG (>25) Anemia. quedando muchas veces enmascarado el cuadro de síndrome seco si el médico no se lo pregunta concienzudamente al enfermo. Estos pacientes pueden tener un bloqueo cardiaco congénito. con una típica artritis no erosiva (a diferencia de la artritis reumatoide que si es erosivo). También puede haber afectación SNC (aunque también es rara) con polineuropatía sensitiva y neuropatía del trigémino. ya que muchos de los pacientes que consultan al especialista lo hacen por dolores articulares y fibromialgia. hepatopatía (10%).

REUMATOLOGÍA Figuras 6 y 7: Criterios euro-americanos euro para diagnosticar el síndrome de sjögren. CURSO 2011/2012 TEMA 14 7 .

alcoholismo) Infección vírica incluyendo especialmente VIH y VHC Amiloidosis Fármacos con efecto anticolinérgico (fenotiacinas. Signos que sugieren la posibilidad de linfoproliferación: • Linfadenopatía • Tumefacción parotídea • Hepatoesplenomegalia • Infiltrados pulmonares • Púrpura • Leucopenia • Gammapatía monoclonal • Disminución del título de FR IgM CURSO 2011/2012 TEMA 14 8 . DM. gammapatía monoclonal o mieloma. AR (SSs vs SSp) Enfermedad linfoproliferativa en el síndrome de sjögren: El linfoma es una complicación frecuente en el Sd Sjoegren. Será necesario realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: • • • • • • • • • • Tumores parotídeos e infiltración linfomatosa Sarcoidosis (fiebre uveoparotídea) Sialoadenosis (cirrosis. Suele afectar glándulas exocrinas (como la parótida) . Se trata de linfomas de células B con IgMK en su citoplasma. si presenta un aspecto tumoral sin criterios de malignidad se denomina pseudolinfoma. anti-parkinsonianos) Déficit de vitamina A Cicatrización conjuntival Irradiación de cabeza y cuello LES. El Dx puede ser dificil. antidepresivos tricíclicos. La proliferación monoclonal de células B se puede presentar también como macroglobulinemia.REUMATOLOGÍA Diagnóstico: Los criterios de clasificación son de clasificación no de diagnóstico. El riesgo de linfoma es 44 veces el de la población control. Por lo que pretenden asegurar que pacientes en ensayos clínicos padezcan efectivamente la enfermedad (evitar falsos positivos) Por lo que son muy específicos pero no tan sensibles.

esteroides. pero otras manifestaciones ORL serían deformidad nasal. chicles sin azúcar. Evitar ambientes con baja humedad. pero presenta muchos efectos secundarios). Ciclofosfamida en enfermedad extraglandular grave • A-TNF ( INFX y ETC) no han mostrado eficacia • En estudio RTX (resultados iniciales favorables) y Epratuzumab (anti-CD22) 2. macrófagos y condorcitos. Patogenia: Como hemos dicho antes se trata de una enfermedad autoinmune. Ingesta frecuente de líquidos. Como consecuencia aparecerá un infiltrado polimórfico (CD4+). cloroquina. vasculitis a auditiva interna) CURSO 2011/2012 TEMA 14 9 . higiene bucal. con destrucción tisular y tejido de granulación. • Aines. se pueden admisnistrar hasta 5 mg/4 veces al día. así como de proteasas y radicales libres de O2 por PMN. Cevimelina no tiene disponibilidad actualmente. sustitutos de la saliva • Ciclosporina A tópica ocular e indometacina • Nistatina en candidiasis oral (cuidado con los hongos) • Pilocarpina vía oral (fármaco colinérgico que estimula la secreción salival. en la que se encuentran alteradas tanto la inmunidad celular como la humoral.REUMATOLOGÍA Tratamiento • Seguimiento en consultas de forma regular. el tabaquismo y los fármacos anticolinérgicos. Es una enfermedad autoinmune contra los proteoglicanos del cartílago (existen una serie de antígenos cartilaginosos-proteoglicanos y colágeno II-) que van a dar lugar a la liberación de citocinas. estenosis conducto auditivo externo. enrojecimiento del lóbulo de la oreja. Policondritis recidivante Introducción: Cuadro autoinmune poco frecuente (3-4 personas/millón) que produce lesiones inflamatoria destructivas en estructuras: cartilaginosas cardiovasculares órganos de los sentidos Se asocia a otras enfermedades autoinmunes y hematológicas en 1/3 de los casos. Lágrimas artificiales o suero autólogo. Clínica: • Fiebre (no siempre aparece) • Manifestaciones ORL (lo mas característico es la condritis auricular que cursa con dolor.

REUMATOLOGÍA • Enfermedad respiratoria (se produce una alteración alteración inflamatoria de todo el árbol bronquial. Figura 8: Condritis auricular y deformidad nasal. • Artritis (oligoartritis episódica no erosiva 30-75%). Poliartritis seronegativa no erosiva 3. mitral) • M. Inflamación ocular 5. neurológicas (vasculitis). El diagnóstico se obtendrá si se cumplen tres criterios crit os o si se cumple un criterio y además presenta una biopsia positiva. Condritis auricular bilateral 2. disnea. Ronquera. CURSO 2011/2012 TEMA 14 10 . Los criterios son: 1. oculares ares (proptosis. tos. Se producen lesiones cartilaginosas del cartílago tiroideo. • Lesiones cutáneas (vasculitis y eritema nudoso). episcleritis. 30 • Cardiovascular (aortitis y lesión valvular aórtica y mitral). sibilantes. Condritis del tracto respiratorio 6. nudoso) • M. pudiendo llegar al colapso respiratorio). Si presenta macrocitosis valorar una posible mielodisplasia. escleritis y parálisis parálisis de m extraocular). Trastornos cocleo-vestibulares vestibulares Los datos obtenidos en laboratorio son inespecíficos. Condritis nasal 4. también iridociclitis y vasculitis de la retina. Diagnóstico: Para el diagnóstico de la Policondritis Recidivante se utilizan los criterios diagnósticos de McAdam. onquera. traquea y resto árbol bronquial. Las infecciones y las vasculitis sistémicas son las causas frecuentes de muerte.

AZA. CTX. traqueostomía y prótesis valvular CURSO 2011/2012 TEMA 14 11 . MTX) • Resultados positivos en estudios no controlados con a-TNF • Afectación traqueal: prednisona + inmunosupresores • Correción de estenosis (si enfermedad se encuentra inactiva).REUMATOLOGÍA Tratamiento: • Aines y esteroides a dosis bajas (en caso de condritis leve y artritis) • Síntomas laringotraqueales. oculares graves. condritis severa y vasculitis: prednisona 1 mg/K/d • Dapsona • Inmunosupresores (CyA. oído interno.

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