Tratamiento psicolgico Los nios se sienten heridos en su imagen corporal, rechazados y desconfiados, presentan dificultades para socializar, pudiendo

manifestar agresin o aislamiento, y tienen problemas para aceptarse, quererse y hacen difcil su incorporacin en el marco social. El trabajo con los nios, est dirigido a reforzar su autoestima, orientado al equipo de manejo multidisciplinario, sobre las causas, manejo de la ansiedad, ciruga y cuidados personales. Con los padres se trabajan las creencias respecto al problema, sentimientos, asimilacin y aceptacin del conflicto, informacin y orientacin de parte del equipo multidisciplinario. De acuerdo a la publicacin Gua Clnica fisura labio palatina (2009) nos menciona que el psiclogo debe intervenir en
todas las etapas del tratamiento del paciente con fisura palatina. La atencin que se debe brindar es diferente en cada etapa de desarrollo.

Fetal Recin nacido Lactante 6-18 meses de edad Preescolar 2-5 aos Escolar 6- 9 aos Adolescencia

Fetal -Preparacin psicolgica de los padres para el momento del parto. Recin nacido- Fomentar la aceptacin plena por parte de los padres de su hijo/a, calmando el impacto emocional del diagnstico en la familia. Facilitar el proceso de adaptacin al diagnstico, la patologa y el tratamiento. Intervencin en crisis. Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patologa y el duelo de las expectativa parentales, para promover una vinculacin afectiva. Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del nio/a .Estimular el compromiso familiar al tratamiento. Lactante- se recomienda una entrevista para controlar el estado emocional de los padres y el nio/a.
Preescolar- Diagnstico preventivo completo de la situacin psicosocial del nio/a y la familia se orienta a los padres respecto de las medidas de estimulacin del desarrollo y estilos de crianza adecuados, se promover y estimular el desarrollo de la autonoma Preparacin para cirugas y procedimientos invasivos, de modo que se realicen en un contexto no estresante para el nio/a.

Escolar-. Completa evaluacin intelectual, emocional y conductual es deseable una comunicacin directa con la unidad educativa, lo que implica la elaboracin de, al menos, un informe psicolgico exhaustivo, fomentando una adecuada adaptacin al sistema escolar. El inicio de un proceso teraputico surge a partir del diagnstico del nio/a y de la pesquisa de alguna problemtica. Evaluar la autoestima del nio/a con fisura y la calidad de la experiencia escolar, implementando en caso que sea necesario, las intervenciones teraputicas oportunas. Adolescencia- Evaluacin conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para una ayuda teraputica oportuna, evaluacin de calidad de vida del adolescente y de la percepcin de los resultados de su tratamiento. Orientarlos en planificacin y proyecto de vida a futuro, que le permita cumplir metas a corto y largo plazo, y de este modo, estimular la sensacin de satisfaccin consigo mismo. Fomentar la elaboracin de las heridas en la imagen corporal, promoviendo la aceptacin personal (autoestima positiva), la adaptacin a su entorno social y el desarrollo de habilidades sociales. El inicio de un proceso teraputico surge a partir del diagnstico del/ la joven y de la pesquisa de alguna problemtica.

TRATAMIENTO

Se necesita un equipo mdico compuesto por un cirujano plstico, un especialista en odos, nariz y garganta (otorrinolaringlogo) y un especialista en desrdenes del lenguaje. Igualmente tiles sern los expertos en alimentacin y en problemas genticos.

Alimentacin. Puede ser un problema serio en bebs con paladar hendido, con o sin labio leporino. Hasta que se practique la ciruga, los bebs con labio leporino pueden tambin tener problemas para alimentarse, ya que no pueden desarrollar la presin suficiente al chupar. Otros bebs pueden atragantarse o inhalar la leche.

Se pueden probar diferentes soluciones para asegurarse de que el nio reciba una alimentacin adecuada. Puede usarse un bibern comprimible con un pezn suave. En algunos bebs es til el uso de una placa plstica llamada obturador, que se aplica y amolda al paladar durante la comida. Muchos bebs con paladar hendido no pueden ser amamantados normalmente. El bombear la leche y almacenarla en biberones puede ser una manera de alimentar al nio, que recibir de esta manera los saludables beneficios de la leche materna.

Correccin por medio de ciruga y rehabilitacin. Los bebs con labio leporino y paladar hendido necesitan evaluacin y tratamiento por parte de un equipo mdico compuesto por diversos profesionales de la salud. El pediatra es un miembro muy importante de ese equipo. Nuestro consultorio continuar coordinando el cuidado del nio.

Un cirujano plstico planear la ciruga que sea indicada para el tratamiento. En el caso del labio leporino, debe ser hecha alrededor de los tres meses de edad, mientras que para el paladar hendido debe esperarse, si es

posible, hasta que el nio tenga un ao. Esto se hace con el objeto de evitar problemas con el desarrollo del lenguaje. A medida que el nio crece, puede ser necesario realizar otras operaciones. Un especialista en el lenguaje puede ayudar en el manejo de los problemas que el nio tenga para hablar. Un dentista o cirujano oral puede evaluar y tratar problemas relacionados con los dientes.

Muchos otros profesionales pueden estar involucrados en el cuidado de su hijo, segn las necesidades que tenga. Un programa completo en el tratamiento de nios con labio leporino y paladar hendido puede llevar varios aos. Con un cuidado experto, la mayora de los nios mejoran, sin mayores complicaciones.

Tratamiento quirrgico

Su tratamiento no est limitado a la correccin quirrgica, adems participan ortodontistas, ortopedistas maxilofaciales, psiclogos, genetistas, terapistas del lenguaje, trabajadores sociales, y otros especialistas como otorrinolaringlogos, mdicos pediatras, ofreciendo atencin ptima y completa a los pacientes afectados con estas anomalas.

Ciruga correctiva del labio leporino

Los procedimientos quirrgicos para la correccin labial siempre son electivos, se requiere que el nio tenga un estado de salud optimo antes de emprender la operacin, la asociacin Americana de de Labio y Paladar Hendidos, nos dice que el nio afectado debe intervenirse cuando alcance un peso aproximado de 4,5 kgs y con un mnimo de 10 grs de hemoglobina, pero hay veces es comn que la ciruga se difiera hasta los 4 o 6 meses de edad, una vez logradas las condiciones adecuadas prequirurgicas, la ciruga puede osilar hasta los 10 meses de edad segn el caso particular.

Cuya finalidad es lograr un labio simtrico y bien contorneado, funcional y con el mnimo tejido cicatrizal, proveerse con la reparacin de una capa muscular y con definicin estructural en todo su espesor. Han sido determinadas 3 tcnicas operatorias para la correccin del labio hendido unilateral:

-Tcnica de rotacin de avance de Millard (hendiduras incompletas o bien fisuradas completas, angostas con buena longitud labial y sin deformidad nasal) Se basa en la rotacin, esta proporciona un resultado esttico y funcional , la incisin labial sigue el contorno del margen del filtrum disimulando as la cicatriz y el colgajo triangular superior al rotar y avanzarlo lateralmente, mejora el contorno de la ala de la nariz evitando la retraccin lineal, tcnica contraindicada en fisuras labiales amplias pues provocan una fuerza de tensin muscular mayor, pues la incisin lineal labial se puede contraer teniendo como resultado una deformacin del pico labial. Se disea un pequeo colgajo triangular a 1mm arriba de la lnea mucocutanea que contrarreste la retraccin cicatrizal en este nivel.

-Tcnica de colgajo triangular de Tennyson /Randall Modificada (fisuras labiales completas ms amplias) Tcnica modificada por Hernndez y Verdeja en 1964, dando un cierre adecuado del defecto, mide estructuras sanas y deformadas se logra compensar matemticamente la insuficiencia vertical del labio afectado, hasta lograr la medida correcta y exacta del labio sano. Se disea un colgajo triangular en la porcin media del labio superior, evitando con esto una contraccin cicatrizal, ya que el musculo orbicular es corregido a su posicin horizontal, dando como resultado una excelente funcin del esfnter labial y elongacin del labio verticalmente utilizando esta tcnica de forma ortodoxa y sin traumatismos de los tejidos la secuela a cicatrizar es mnima dando un resultado cosmtico satisfactorio. Inconveniente de la tcnica es la alteracin de la lnea original del filtrum, optando algunas veces por otro procedimiento.

-Tcnica de colgajo cuadrangular de Le Mesurier (hendiduras completas con deformidad alveolar, maxilar y ala nasal) Para hendiduras anchas y graves, el arco de Cupido al no estar bien definido con atrofia de tejidos blandos, al hacer el colgajo cuadrangular por su mejor irrigacin soporta adecuadamente las posibles tensiones del posoperatorio y por tanto el riesgo de necrosis menor. En hendiduras amplias la rotacin que se imprime al colgajo es de 90, el clculo de la altura del labio fisurado se desarrolla por un procedimiento exacto y la cicatriz al ser en forma de Z, no queda retrctil. La desventaja de esta tcnica es que las limas de incisin transversal en la mitad del labio, cortan el filtrum y da como resultado un arco Cupido de insuficiente anchura. Los puntos de referencia en la labio sano para esta tcnica son similares a la del colgajo triangular y la altura del labio sano, se descomponen en tres partes iguales, se toma 2/3 de esta medida que comprende la altura (h) del labio fisurado, y el 1/3 restante corresponde a la altura del colgajo cuadrangular (x). Colocandose en el labio fisurado el punto 6 y radio (h), se traza un arco, donde el punto de este arco equidista en x del borde rojo del labioexterno siendo este el punto 11.El punto 12 queda situado en la linea que une 6 con 11.

El punto 12 esta situado en la linea que une 6 con 11 que equidista con x de 9,(11-12=x y 12-9=x. Asi ya marcados los puntos de referencia, se unen las lineas de incision seran: En labio interno 5 con, Sano 1 con 10, lado externo 6 con 11 pasando por 12, fisurado 9 con 12. Las suturas para unir los colgajos debe seguir la union de los puntos claves 5 con 6, 1 con 11, 10 con 12 y 1 con 9.

Cada una de estas tcnicas ser evaluada previamente y se ejecutaran bajo anestesia general con intubacin orotraqueal sin deformar la extensin del labio sano y la hendidura. Una vez intervenido el paciente, deber protegerse la herida con pomada antisptica (cloramfenicol oftlmico) y sujetar o inmovilizar las manos del bebe, para evitar su friccin y ruptura de los puntos de sutura. Se le administran analgsicos condicionados al dolor por medio de supositorios de acetaminofen, la alimentacin se inicia a las 6 horas postoperatorias con gotero o por medio de cuchara, lquidos claros como te, est contraindicada la alimentacin por bibern mnimo por 15 das hasta valorar la completa cicatrizacin del labio operado. Dndole indicaciones claras a la madre que deben cumplirse para el buen resultado postoperatorio. Las suturas se retiran al quinto da en forma alterna y a los 10 das postquirrgico completamente. De esta manera y cumpliendo las normas de higiene bucal y de la herida, la cicatriz resultante es mnima y sin alteraciones hipertrficas.

Ciruga correctiva de paladar hendido

La correccin quirrgica del paladar fisurado tiene como fin, restaurar la funcin palatina para: la fonacin, masticacin y deglucin normal haciendo esta restauracin con mnimas perturbaciones del crecimiento y desarrollo del maxilar superior, el nio debe estar libre de infeccin y en optimo estado fsico antes de realizarla, la correccin se lleva a cabo los a partir de los 18 meses de edad a 3 aos, con un promedio de edad de 2 aos todo esto con el fin de que el paciente adquiera hbitos perniciosos del lenguaje y darles un mecanismo velofaringeo adecuado, al igual ventaja psicolgica.

-Tcnica quirrgica Se hacen incisiones al borde lateral de cada extremo de la fisura con bistur N 11 desde la zona anterior hasta la vula, con bistur N 12 o 15 haciendo incisin a nivel retromolar, sobre la tuberosidad del maxilar y contorneado los cuellos palatinos de los molares primarios o premolares y cuando no se haya practicado el colgajo vomeriano se llega hasta incisivos, se continua con una legra fina (7 A) levantando el colgajo palatino desde la zona anterior a la posterior cuidando de no daar el paquete palatino una vez libre el colgajo de la porcin sea, se utiliza una legra curva separando la mucosa nasal del hueso maxilar, enlongando el paquete palatino, cuidando de no lesionarlo o romperlo disecando el colgajo palatino aproximadamente 1.5 cm ya libre el colgajo palatino este se moviliza hacia atrs medialmente pero sin tensin. Se inicia la reconstruccin de la mucosa nasal con dexon 0000 y puntos aislados siguiendo con la reconstruccin de la vula y el velo del paladar terminando con una sutura de la mucosa palatina pero se deja el lecho alveolar cruento para su reparacin por granulacin , en la porcin anterior se fija el colgajo palatino suturndolo profundamente con la mucosa nasal, se aplican gasas vaselinadas en los bordes laterales del colgajo para evitar su movilizacin en el postoperatorio inmediato y como hemosttico.

-Tcnica de Wardill Se emplea cuando el paladar primario esta integro, en paladares hendidos. Se realizan incisiones liberatrices en la zona del canino e incisivo lateral y convergente a la lnea media donde inicia la fisura palatina, haciendo las incisiones en ambos lados, se disecan los colgajos palatinos, con previa ligadura en la porcin distal de la arteria palatina se separa el colgajo seo y se empuja hacia la faringe, permitiendo la elongacin del paladar posteriormente, obteniendo as un cierre velofaringeo dando funcin de deglucin y fonacin adecuadas. La sutura del colgajo deslizado en forma de V o Y hacia atrs iniciando los puntos desde la zona del velo y la vula hasta la parte sea o primaria del paladar, fijando la mucosa palatina a la mucosa nasal para evitar el desplazamiento posoperatorio.

-Tcnica combinada Wardill y San Venero Roseli Pero si el paladar secundario es corto y aun esta tcnica nos da como resultado un cavum amplio, con rinolalia y escapa nasal concomitante se recomienda la tcnica de faringoplastia o plasta funcional del velo palatino propuesta por San Venero Roseli, con la cual se prolongan las incisiones posteriores mas all de la vula, siguiendo el pilar posterior amigdalino atraves del espacio de Ernst se despegan las paredes laterales y posteriores de la faringe, atraves de la incisin retroalveolar y detrs del gancho de la apfisis pterigoides se introduce verticalmente una tijera de Metzenbaum tunelizando en profundidad haciendo real el espacio de Ernst hasta llegar a la aponeurosis pre vertebral, introduciendo una torunda montada en la pinza hemosttica por el tnel creado realizando una diseccin para movilizar todo el musculo constrictor de la faringe elevando as la pared superior, la diseccin comunicara con lo que se realice

con el lado opuesto. Con esta modificacin de conseguir un cierre mayor del cavum, permite aproximar sin tensin los dos pilares posteriores amigdalinos, los que se suturan con dexon o vicryl oooo.

-Tcnica de Furlow En fisuras palatinas con doble Z plastia opuesta, por el Dr. Leonard T. Furlow, empleada en fisuras palatinas secundarias, en paladares con hendidura submucosa, para mejorar los resultados en el lenguaje posterior de la reparacin palatina, mientras se continua con el crecimiento del maxilar superior normal, se emplea esta tcnica usando una doble Z plastia opuesta, las zetaplastias facilitan la diseccin efectiva y redisposicion de los msculos sobrepuestos y tambin enlongar el velo del paladar, sin usar tejido del paladar duro, lo que permitir que esta rea (paladar duro) se cierre sin necesidad del Push-back o empuje hacia atrs de Wardil o con incisiones relajantes laterales. Esta tcnica solo se ha decidido usar para el cierre de fisuras palatinas secundarias y no en paladar fisurados en forma completa (primario o secundario) por los resultados que se han obtenido, por lo cual determinan que es indicada en fisuras palatinas secundarias y submucosas.

Se llegan a requerir un mnimo de 4 eventos quirrgicos de acuerdo a la particularidad de cada paciente, de acuerdo al tratamiento propuesto por la Secretaria de Salud (2006) 1.- Cierre de labio, paladar duro y plasta de punta nasal a los tres meses de edad 2.- Cierre de paladar y faringoplasta entre 12 y 18 meses de edad. 3.- Injerto seo alveolar entre 6 a 8 aos de edad. 4.- Ciruga esttica facial (rinoseptumplasta, mentoplasta, etc.) despus de los 14 aos de edad.

Tratamiento de odontologa y ortodoncia en nios con LPH

En los lineamientos tcnicos de Prevencin, Tratamiento, Manejo y Rehabilitacin de Nios con Labio y Paladar Hendido de la Secretaria de Salud (2006), menciona que se debe atender, con apoyo de ciruga ortognatica, odonto-pediatra, odontologa general e higienista dental, atenderse tempranamente por un odonto-pediatra, con el fin de que los maxilares del paciente sean de forma y tamao adecuado, para corregir la posicin de los dientes y mantener una buena higiene dental.

Mientras que el ortodoncista debe guiar a la madre sobre la alimentacin del nio, la higiene dental y ciertos cuidados especficos, debe registrar y clasificar la fisura, tiene que disear, colocar y controlar el aparato ortopdico ortodoncico periquirurgico con previo anlisis de forma y relacin de segmentos para mejorar la condiciones antes del cierre quirrgico, va a promover y controlar el crecimiento evitando efectos secundarios a las bridas cicatriciales, promueve el crecimiento para mantener las relaciones transversales, anteroposteriores y verticales debe mantener un control de las relaciones maxilo mandibulares adecuada ya que con el crecimiento favorable se llega a realizar traccin, expansin o distraccin esqueltica con aparatologia individualizada, el ortodoncista es el que realiza el protocolo de ciruga ortognatica si se llega a requerir.

Odontopediatra va a brindar informacin a la madre sobre la alimentacin e higiene de la cavidad oral y hace referencia al ortodoncista, realizando registro y elaboracin de aparatologia individualizada. El manual de guas clnicas del servicio de foniatra fisura labiopalatina del INR (2009) menciona que el odontopediatra debe realizar inmediatamente la colocacin obturadora, con la cual facilitara la alimentacin, para que tambin inicie sus funciones prelinguisticas adems de seguir al paciente para la colocacin necesaria de diferentes aparatos para su rehabilitacin orofacial.

Odontlogo general tambin va informar a la madre sobre la alimentacin e higiene de la cavidad oral este va a referir al paciente al ortodoncista u odontopediatra y el Higienista dental promueve y apoya la alimentacin a seno materno, realiza la referencia o contareferencia con el ortodoncista, odontopediatra o cirujano dentista.

Tratamiento por etapas De acuerdo al El manual de guas clnicas del servicio de foniatra fisura labiopalatina del INR (2009) el tratamiento recomendado por etapas lo muestran de la siguiente manera:

Neonatal: - Ortopedia prequirrgica para reposicionar los segmentos de la hendidura del maxilar previo a la reparacin del labio, de acuerdo al caso puede ser un tapn labial y de la hendidura, o un gorro con elsticos para retraer una premaxila protruida, hasta aparatos ms complejos con los cuales se puede hacer un cierre labial ms fcil.

Lactante: la denticin primaria comienza a erupcionar por lo cual los padres reciben informacin sobre la posibilidad de irregularidades dentales.

Lactante Mayor: No hay un tratamiento especfico, pero los hbitos digitales y desplazamientos funcionales pueden ser direccionados. La comunicacin con el odontlogo / odontopediatra de manejo primario se debe establecer y las necesidades de manejo delinearse.

Preescolar: - El maxilar puede ser expandido para mejorar la funcin dental, eliminar desplazamientos funcionales, dar acceso para el manejo restaurativo de dientes cariados impactados en el lado hendido y/o mejorar la va area nasal. Retenciones a largo plazo son necesarias para mantener la expansin. Consecuentemente, la expansin del paladar puede exponer comunicaciones oronasales. El cierre quirrgico es difcil frecuentemente quedando fstulas y los ortodoncistas pueden elegir el uso de un obturador para el taponamiento de la fstula. Una mscara facial puede ser considerada para protruir el maxilar y mantener las relaciones maxilares normales. Esta es una modalidad de tratamiento efectivo pero requiere una gran colaboracin de parte del paciente. El xito del tratamiento es tambin incierto debido a la dificultad de anticipar el crecimiento futuro del maxilar cuando se trata de compensar con un crecimiento maxilar inadecuado.

Edad Escolar: - La terapia de aparatologa fija usualmente se realizar en denticin mixta entre las edades de 7 a 9 aos, con el objetivo de preparar al paciente para el injerto seo alveolar. Esta fase usualmente comprende la alineacin de mal posiciones de incisivos y expansin del arco maxilar para una apropiada interrelacin con el arco dental inferior, cuando esto se consigue, se coloca un injerto seo alveolar y se cierran las fstulas oronasales que existan. El mantenimiento de la expansin con una barra palatina o un aparato removible se necesita por algn tiempo ya que el solo maxilar ya injertado no es suficiente para mantener la forma del arco corregida. La terapia con mascara facial puede iniciarse o continuarse durante este periodo de tiempo.

Salud Oral:

Prenatal: Informacin y soporte a los padres: Maximizar el soporte y apoyo familiar minimizar la transmisin de bacterias cariognicas desde los padres a los nios. Dar informacin a los padres acerca de las opciones de tratamiento neonatal. Esto maximizar su habilidad para hacer discusiones informadas acerca de las opiniones

de tratamiento tal como la ortopedia infantil prequirrgica.

Neonatal: Informacin y soporte a los padres. Ortopedia infantil ortopdica monitoreo de crecimiento y desarrollo, prevencin de caries.

Lactante: Consejera en prevencin de caries. Manejo peri operatorio , continuidad en la ortopedia infantil. Y monitoreo en crecimiento y desarrollo. Lactante Mayor: -Prevencin de caries y monitoreo de crecimiento y desarrollo

Preescolar: Prevencin de caries. Monitoreo de crecimiento y desarrollo, modificaciones del comportamiento manejo dental rutinario Ortodoncia interceptiva cuando sea apropiado. Procedimientos restaurativos

Edad Escolar: Lo mismo que en la edad preescolar ms la preparacin para el injerto seo alveolar cuando sea necesario. Gua de higiene oral. Remocin de la denticin primaria en el sitio quirrgico.

Adolescentes: Higiene oral. Prevencin periodontal, soporte durante el manejo ortodntico completo y prevencin de caries.

Adulto: Preparacin para transferir al odontlogo general u otro odontlogo especialista. Monitoreo del tercer molar y remitir al Cirujano Maxilofacial cuando sea apropiado