BRONQUITIS

Potencial de infeccion r/c AUMENTO EN LA PRODUCCION DE SECRECION Y ESPOCISION A GERMENES PATOGENOS. Objetivos No presente signos de infeccin evidenciado por la no aparicin de fiebre, escalofros o aumento de la frecuencia respiratoria. Intervenciones 1. Controlar signos vitales 2. Realizar controles seriados de recuento leucocitario. 3. Evitar exponer al nio en lugares donde otras personas presenten enfermedades infecciosas. 4. Observar reacciones secundarias a los antibiticos. 5. Aumentar la fluidificacin de secreciones. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C AUMENTO EN LA PRODUCCION DE SECRECIONES. 14. Objetivos Expectativas: Reciba aporte ptimo de oxigeno respiraciones entre lmites normales y la no-aparicin deconstatando signos de hipoxia. Intervenciones 1. Valorar estado respiratorio cada 2 horas. 2. Valorar frecuencia respiratoria y auscultar los campos pulmonares. 3. Observar aparicin de signos y sntomas que evidencien hipoxia. 4. Realizar fisioterapia respiratoria. 5. Realizar drenaje postural. 6. Humidificar aire inspirado. 7. Aumentar Ingesta de lquidos. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C PROCESO INFLAMATORIO

6. Objetivos Recupere patrn respiratorio observando respiraciones no trabajosas y frecuencia respiratoria dentro de lmites normales.Intervenciones 1. Mantener permeables las vas respiratorias. 2. Auscultar trax para comprobar caractersticas de los ruidos respiratorios y presencia de secreciones. 3. Evitar comidas copiosas y alimentos que puedan provocar distensin abdominal. 4. Observar reacciones adversas de medicamentos indicados para favorecer la respiracin. 5. Colocar al nio en posicin de mxima eficacia respiratoria. PLAN DE CUIDADOS GENERALES ANTE UNA INFECCION RESPIRATORIA 17. - Total seguimiento de unprograma completo detratamiento a base de antibiticosprescritos.- La oxigenoterapia se empleapara tratar la hipoxemia.- Aseo de las vas respiratorias, sies necesario realizar irrigacionesnasales con solucin salina.Procurar un ambiente hmedo.- Dieta blanda e incrementar laingestin de lquidos.Control de la temperatura. 18. - Los tratamientos de terapia respiratoria con percusintorcica y drenaje postural contribuyen a la eliminacin delexudado supurativo. Cada 2 horas el

paciente deber darse lavuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento esde suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados ode movilidad limitada.La cabecera de la cama se eleva para contribuir a laventilacin y se pueden prescribir broncodilatadores.Educacin para la Salud

Bronquiolitis: una enfermedad que sigue siendo una de las primeras causas de muerte en los menores de dos aos1

El propsito de la revisin de tema es sealar cules son las principales causas de la bronquiolitis y cmo el profesional de enfermera puede identificar de forma temprana los signos y sntomas, para disminuir el ingreso de nios que la padecen a las unidades de cuidado intensivo. Con ello se promueven los cuidados del profesional de enfermera a partir del proceso de atencin de enfermera, ya que la bronquiolitis es la responsable de gran porcentaje de la mortalidad en nios menores de dos aos.

Definicin
La bronquiolitis es una infeccin respiratoria aguda que afecta los bronquiolos o vas areas terminales. Es una enfermedad autolimitada que se caracteriza por producir signos de infeccin de vas areas superiores, seguidos por la aparicin de sibilancias, aun cuando el VSR es el agente etiolgico ms importante. Existe controversia en cuanto a las definiciones de bronquiolitis porque: Los lactantes que presentan obstruccin de vas areas no siempre manifiestan sibilancias audibles. Algunos lactantes tienen dos o ms episodios de bronquiolitis viral con intervalos de pocos meses.

132
Herly Ruth Alvarado Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

Algunos nios presentan su primer episodio de sibilancias asociado con una infeccin viral durante el segundo ao de vida, edad diferente del tpico episodio de bronquiolitis. Por tal razn es mejor definirla como cualquier episodio de enfermedad sibilante en edad temprana precedida de signos y sntomas de infeccin respiratoria aguda.

Etiologa
Los virus son los ms frecuentes causantes de esta enfermedad y, entre ellos, en orden de importancia se encuentran: VSR (70%-80%); parainfluenza, tipos 1 y 3 (2%-3%); adenovirus, tipos 1, 2 y 5 (2%); rinovirus (1,5%), y enterovirus e influenza (0,4%). Entre las bacterias encontramos la Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia, en un 15,9%.

El VSR es un paramixovirus que pertenece a la familia de los neumovirus, los cuales poseen cinco protenas, a diferencia de otros virus asociados con la membrana, denominados F (fusin), G (unin o enlace), SH (hidrofbica pequea), M1 y M2.

Incidencia epidemiolgica
La bronquiolitis se manifiesta principalmente en nios menores de dos aos, con picos mximos en menores de seis meses (lactantes). Las epidemias se asocian con temporadas de lluvias, con perodos de fro y con factores de tipo ambiental, como exposicin a humo, padres fumadores, etc.

Transmisin
El virus es transmitido por contacto directo con las secreciones nasales, partculas de saliva contaminadas y por autoinoculacin de material infectado proveniente de superficies. Adems de las manos e infecciones cruzadas. El perodo de incubacin del VSR es de dos a ocho y la enfermedad puede durar entre siete y doce das.

Factores de riesgo
Asistencia a guarderas. Presencia de hermanos mayores con infecciones respiratorias agudas. Falta de alimentacin materna. Hbito de fumar de los padres.

133
Bronquiolitis: una enfermedad que sigue siendo una de las primeras causas de muerte Bogot (Colombia), 11 (2): 129-141, julio-diciembre de 2009

Bajo peso al nacer. Sexo masculino.

Factores de riesgo para enfermedad respiratoria grave

Prematurez. Displasia broncopulmonar. Enfermedad cardiaca congnita. Enfermedades respiratorias crnicas, como fibrosis qustica. Inmunodeficiencias. Enfermedades neurolgicas y metablicas.

Fisiopatologa
Inicialmente hay un cuadro infeccioso por inoculacin del virus. Este se dispersa en la mucosa del tubo respiratorio inferior, por fusin de clulas infectadas, que produce un infiltrado peribronquiolar de linfocitos, neutrfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y macrfagos con necrosis del epitelio y edema de la submucosa de la va area pequea. El epitelio necrtico y la secrecin de moco aumentada producen tapones que, junto con el edema, pueden causar hiperinsuflacin y colapso del tejido pulmonar distal. La alteracin entre la ventilacin y la perfusin causan hipoxemia. Se produce entonces una obstruccin parcial de la luz bronquial, con la consecuente disminucin de aire en las vas respiratorias. El virus produce dao de dos formas: una lesin directa y una lesin indirecta, que es la reaccin inmunolgica del organismo hacia l mismo.

Cuadro clnico
El diagnstico de la bronquiolitis es clnico. Usualmente se presentan rinorrea hialina y tos de tres a cinco das de evolucin; posteriormente, la tos se hace ms importante y se asocia con sntomas generales como disminucin del apetito, adinamia, fiebre leve o se presentan taquicardia y sibilancias que en su mayora son audibles, incluso sin fonendoscopio. Cuando los nios estn muy congestionados, se pueden auscultar estertores crepitantes. El aumento de la frecuencia respiratoria y el grado de dificultad nos puede llevar a la clasificacin presentada en la Tabla 1.

134
Herly Ruth Alvarado Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

Tabla 1. Clasificacin de la dificultad respiratoria

Aparicin Clasificacin Signo-sntomas Temprana Frecuencia respiratoria Taquipnea Mediata Signos de esfuerzo respiratorio Retraccin intercostal y xifoidea Disociacin toraco-abdominal Retraccin subcostal, supraclavicular y supraesternal Aleteo nasal Tarda Signos que reflejan cambios gasimtricos Cianosis Somnolencia Irritabilidad Ultratarda Signos de fatiga Jadeo Cianosis Apnea
Fuente: elaboracin propia.

Signos que indican la necesidad de hospitalizacin

Paciente de cualquier edad con taquipnea. Alteraciones de la frecuencia respiratoria. Menor de seis meses de edad con rechazo parcial o total de la va oral. Saturacin de oxgeno menor del 90%. Historia de apnea o cianosis. Deshidratacin. Paciente menor de dos meses. Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo. Pacientes con alteracin del grado de conciencia.

Diagnstico
Para tener un diagnstico concluyente se realizan los siguientes estudios paraclnicos: Cuadro hemtico: puede ser inespecfico. Rayos X de trax: que generalmente evidencian infiltrados peribronquiales o atelectasias.

135
Bronquiolitis: una enfermedad que sigue siendo una de las primeras causas de muerte Bogot (Colombia), 11 (2): 129-141, julio-diciembre de 2009

Oximetra de pulso: es el mejor predictor de la gravedad del episodio respiratorio. Gases arteriales: su resultado es definitivo para decidir una asistencia ventilatoria; muestra algn tipo de alteracin cido-bsica. Cultivo de secrecin nasofarngea: es valiosa para sustentar el diagnstico y para aislar a los nios con el virus y definir qu agente causa la enfermedad.

Diagnstico diferencial
Debe ser diferenciado de otras patologas infecciosas (como laringitis y neumona) y no infecciosas (como asma, reflujo gastroesofgico y cuerpo extrao).

Tratamiento
La mayora de casos de bronquiolitis son leves y no requieren hospitalizacin; pero si el nio lo requiere, se da un manejo, as:

 Aporte de lquidos: primordial en lactantes, ya que a menudo, debido a la fiebre, a la taquipnea y a la poca ingesta pueden presentar deshidratacin. La administracin intravenosa est indicada si la ingesta oral es inadecuada o si la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por minuto. Oxigenoterapia: la hipoxemia presente en la mayora de lactantes con bronquiolitis es causada por la alteracin en la ventilacin perfusin y es corregida con oxgeno suplementario. Est indicada siempre que la saturacin sea inferior del 90% al aire ambiente al nivel de Bogot. Terapia respiratoria: slo se realiza si no es contraproducente, pues a veces le produce mayor estrs al paciente y puede empeorar su cuadro respiratorio. No se recomienda en la fase aguda de bronquiolitis, excepto lavado nasal, para facilitar la eliminacin de secreciones. Soporte nutricional: en lactantes que presenten un cuadro de bronquiolitis, de leve a moderada, la ingesta por va oral debe continuarse. Slo se debe suspender para disminuir riesgos en pacientes con frecuencias respiratorias mayores de 80 por minuto, dificultad respiratoria de moderada a grave, los que han presentado apnea y los que tienen evidencia clnica de trastorno de deglucin. De ser necesario, se administrar la alimentacin enteral por sonda naso
Herly Ruth Alvarado Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

136

gstrica y, en casos excepcionales, alimentacin parenteral hasta lograr estabilizacin del cuadro.

Tratamiento farmacolgico
De acuerdo con la gravedad del cuadro infeccioso, se determinar el uso de medicamentos. Entre los ms empleados se encuentran: Beta 2-agonistas: el empleo es controvertido. Se usa el salbutamol inhalado y se inicia por esquema y durante 24 horas. Se contina si la respuesta es favorable. Tambin se utiliza la combinacin de salbutamol y adrenalina, con mejor respuesta a la adrenalina, ya que esta estimula los receptores alfa y disminuye la extravasacin del lquido capilar y poscapilar, lo cual disminuye complicaciones por el proceso obstructivo. Esteroides: actualmente se recurre a la budesonida nebulizada, que obtiene excelentes resultado en el tratamiento. Vacunas: aplicaciones mensuales de inmunoglobulina contra el VSR puede prevenir mayores complicaciones en los lactantes con riesgo elevado. El palivizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a la protena F y es muy activo in vitro frente a los tipos A y B del VSR.

Medidas de soporte
Heliox-oxgeno. Seguimiento, electrocardiograma y pulsoximetra. Aislamiento. Lavado de manos.

Recomendaciones para los cuidadores

Es necesario y prudente explicar al cuidador del paciente peditrico medidas para prevenir un nuevo episodio y cules son los signos y sntomas de alarma, para que identifique si debe volver al centro hospitalario. As mismo, se recomienda establecer programas educativos y de divulgacin sobre la infeccin por VRS y las barreras higinicas, destinados a los padres y al personal sanitario.

137
Bronquiolitis: una enfermedad que sigue siendo una de las primeras causas de muerte Bogot (Colombia), 11 (2): 129-141, julio-diciembre de 2009

El principal cuidado es el lavado de manos; sin embargo, se debe evitar el contacto con personas que tengan algn tipo de infeccin respiratoria. Adems, es necesario mantener los juguetes del nio en perfecto estado de aseo, evitar el contacto con muecos que suelten algn tipo de fibra y evitar la exposicin del nio al humo. Se deben dar a conocer signos de alerta como son: 1. Respiracin rpida-dificultosa. 2. Aleteo nasal, es decir, cuando las alas de la nariz se muevan. 3. Pujo o quejido. 4. No come nada o vomita todo. 5. Labios morados o en bigote. 6. Que se hundan las costillas. 7. Irritabilidad o somnolencia (llanto frecuente y sin motivo). 8. Fiebre persistente. 9. Tos que produce que el nio se torne de color morado. 10. No respira, presenta pausas respiratorias. 11. Le silba el pecho. Los pacientes a los que se les ha realizado un manejo de apoyo en la sala de urgencias, pero que a pesar de las medidas de soporte que ya conocemos no mejoran, sino que empeoran su cuadro clnico, requieren manejo en la unidad de cuidado intensivo. Es necesario que la enfermera, como factor preventivo, mantenga en aislamiento a los pacientes con sndromes respiratorios de los otros pacientes, para evitar diseminacin de la infeccin y el aumento de infecciones intrahospitalarias, para lo cual se podra tener en cuenta el siguiente cuidado, segn el proceso de atencin de enfermera.

Protocolo de manejo en la unidad de cuidado intensivo

Es indispensable que el profesional de enfermera tenga en cuenta los parmetros para identificar los factores de riesgo y los signos de alarma, para evitar que el paciente sea ingresado a la unidad de cuidado intensivo. Entre los protocolos a los cuales se recurre actualmente estn: Seguimiento permanente de la frecuencia respiratoria, electrocardiograma y oximetra. Acceso venoso. Descompresin gstrica. Micronebulizaciones (MNB) con adrenalina: 3 continuas, luego cada 2 horas y luego cada 3 horas.

138
Herly Ruth Alvarado Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 11 N 2

Helio 60/40 por cnula nasal, y en caso de hipoxemia, oxgeno en cmara de Hood. MNB con budesonida (0,5-1 miligramos [mg]) cada 6 u 8 horas, dependiendo del peso del paciente. Impregnacin con una solucin con sulfato de magnesio con dosis de 50 mg/kg. Toma de laboratorios. La persistencia o el deterioro de signos como: taquipnea, taquicardia, retracciones universales, fatiga, hipoxemia persistente o progresiva, acidosis respiratoria o la presencia de apneas, indicaciones para ventilacin mecnica. La auscultacin es un mtodo sencillo y rpido para que el personal de enfermera logre determinar si el paciente presenta broncoespasmo o sibilancias, que son los factores definitivos para determinar la presencia de la bronquiolitis. El profesional de enfermera debe saber interpretar el resultado de los gases arteriales e identificar qu valores de PCO2 por encima de 50 mm de Hg y PAO2 bajos son signos de falla respiratoria inminente.

Cuidados de enfermera
Vigilar continuamente el trazado electrocardiogrficos, la frecuencia respiratoria y la pulsoximetra. Verificar la necesidad de oxigenoterapia, oxgeno hmedo, FIO 2 al 28%-50%. Controlar los lquidos administrados-eliminados. Hacerle seguimiento a la posicin semifowler. Evitar situaciones que generen irritabilidad, ansiedad o estrs para el paciente. Mantener al paciente en un ambiente adecuado. Administrar medicamentos segn orden mdica. Hacer una vigilancia estricta de signos y sntomas del sndrome de dificultad respiratoria. Dar apoyo teraputico al paciente-familia. Lavarse las manos. Mantenerse alejado del beb si usted padece un resfriado o fiebre. Mantener al beb alejado de multitudes. No permitir que nadie fume cerca del nio.

Diagnsticos de enfermera
Alto riesgo de infeccin. Relacionado con: defensas primarias inadecuadas. Objetivo: evitar que el paciente presente una sobreinfeccin. Actividades: lavado de manos antes del contacto con el paciente y despus de este; as mismo, mantener al paciente a una distancia prudente de los otros pacientes. Patrn respiratorio ineficaz. Relacionado con: obstruccin de la va respiratoria evidenciado con cianosis y tiraje. Objetivo: disminuir la dificultad respiratoria. Actividades: mantener al paciente en posicin semifowler, procurar aporte con oxgeno hmedo, mantener la va area libre de secreciones mediante lavados nasales y aspiracin de secreciones (ASP), si es necesario. Limpieza ineficaz de la va area. Relacionado con: dificultad para movilizar secreciones. Objetivo: mantener la va area libre a partir de la movilizacin de secreciones. Actividades: hacer lavados nasales frecuentes y aspiracin de secreciones, aplicar aerosoles segn prescripcin, monitorizar la saturacin de oxgeno. Alto riesgo de deterioro de la funcin respiratoria. Relacionado con: dificultad de mantener la respiracin espontnea evidenciado con obstruccin en la va respiratoria superior. Objetivo: evitar la ventilacin mecnica. Actividades: administrar oxgeno, valorar continuamente el patrn respiratorio, la pulsooximetra y los gases arteriales. Riesgo de deshidratacin. Relacionado con: dificultad para beber y fiebre. Objetivo: mantener una adecuada hidratacin en el paciente. Actividades: ofrecer cantidades pequeas de lquido con frecuencia, administrar lquidos endovenosos (segn orden mdica) y llevar control de lquidos administrados y eliminados.

Conclusiones
En el primer ao de vida, un nio puede presentar cada tres meses un episodio de resfriado, lo cual constituye un factor de riesgo para

facilitar que presente enfermedades respiratorias como la bronquiolitis. Por lo anterior, ha de tenerse en cuenta que la bronquiolitis por VSR contina siendo una causa importante de morbilidad e, incluso, de mortalidad con epidemias anuales. No obstante, su erradicacin es difcil, puesto que actualmente no hay un tratamiento especfico con medicamentos, pero se pueden favorecer las condiciones ambientales y de proteccin para una recuperacin rpida. Es vital el apoyo que puede brindar el personal de enfermera, ya que con su observacin, manejo y aviso oportuno pueden disminuir las complicaciones y mejorar su pronstico, lo cual a su vez evitar que el nio tenga que ingresar a una unidad de cuidado intensivo y presentar mayores complicaciones por sobreinfeccin. Es relevante insistir en el lavado de manos de los familiares y el personal de salud, a fin de evitar una cruce de infecciones, pues se ha comprobado que es una de las formas ms baratas y eficaces para reducir el nmero de nios que presenten bronquiolitis. Es compromiso de todos, pero desempea un papel muy importante el personal de salud, en especial el profesional de enfermera, para lograr el cumplimiento del objetivo del milenio, de reducir la mortalidad infantil.

Tratamiento de la bronquitis en nios y bebs

Por lo general, no requiere tratamiento antibitico. Para fluidificar las flemas, conviene que el nio tome mucho liquido. Si la tos fuera seca, conviene dar un antitusgeno. Por el contrario, si mientras tose elimina secreciones, no se le deben dar medicamentos para cortar la tos. Contribuyen a retener las flemas en los pulmones, situacin que favorece la infeccin. NO se necesitan antibiticos para la bronquitis aguda causada por un virus. La infeccin generalmente se resuelve espontneamente en una semana. Se pueden tomar las siguientes medidas para lograr algn alivio como paracetamol para la fiebre, descanso y reposo, beber mucho lquido, utilizar un humidificador o vapor en el bao y NO fumar cerca del nio. Si los sntomas no mejoran, el mdico puede recetar un inhalador para abrir las vas respiratorias y recetar antibiticos si cree que la persona tiene una infeccin bacteriana secundaria.