DIRECTRICES SOBRE EL CNCER DE PENE

(Texto actualizado en abril de 2010)

G. Pizzocaro, F. Algaba, S. Horenblas, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin Eur Urol 2010, doi:10.1016/j.eururo.2010.020.039

Introduccin
En los ltimos aos, la tasa de curacin del cncer de pene ha aumentado al 80% gracias al mejor conocimiento de la enfermedad, su diagnstico ms precoz, los avances tecnolgicos y el tratamiento por especialistas en centros de excelencia. Estas directrices pretenden ofrecer a los urlogos informacin actualizada para ayudarles a tomar decisiones durante el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con cncer de pene. En los pases occidentales, el cncer de pene maligno primario es infrecuente, con una incidencia global inferior a 1,00 por 100.000 varones en Europa y Estados Unidos (EE UU). Sin embargo, la tasa de incidencia del cncer de pene es mucho mayor en algunos pases en vas de desarrollo, con una proporcin mxima del 10% de las enfermedades malignas en Uganda. La incidencia tambin vara en funcin del grupo racial, la etnia y la localizacin geogrfica. Los hbitos sociales y culturales y las prcticas higinicas y religiosas influyen notablemente en los factores de riesgo. Cncer de Pene 57

Desde hace unos aos est claramente documentada la asociacin entre el virus del papiloma humano (VPH) y el carcinoma de clulas escamosas. Hay disponibles para las mujeres muy jvenes vacunas contra las cepas del VPH responsables de la mayora de los casos de cncer cervical. La vacunacin de los varones se considerar en funcin de los resultados en las mujeres.

Clasificacin y anatomopatologa
En la nueva clasificacin TNM (tumor, ganglio, metstasis) del cncer de pene de 2009 se introduce un cambio en la categora T1 (Tabla 1). Esta clasificacin necesita otra actualizacin de la definicin de la categora T2*.

Tabla 1: Clasificacin TNM

T - Tumor primario TX No puede valorarse el tumor primario T0 No hay indicios de tumor primario Tis Carcinoma in situ Ta  Carcinoma verrugoso no invasivo, no asociado con invasin destructiva T1  El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial T1a:   sin invasin linfovascular y bien o moderadamente diferenciado (T1G1-2) T1b:   con invasin linfovascular o poco/nada diferenciado (T1G3-4) T2* El tumor invade el cuerpo esponjo o cavernoso T3 El tumor invade la uretra T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes 58 Cncer de Pene

N - Ganglios linfticos regionales NX  No pueden valorarse los ganglios linfticos regionales N0  No hay ganglios linfticos inguinales palpables o visiblemente agrandados N1  Ganglio linftico inguinal unilateral mvil palpable N2  Ganglios linfticos inguinales mltiples o bilaterales mviles palpables N3  Masa ganglionar inguinal fija o linfadenectoma plvica unilateral o bilateral M - Metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

Tabla 2: Clasificacin anatomopatolgica TNM de 2009

Las categoras pT se corresponden con las categoras T. Las categoras pN se basan en la biopsia o en la extirpacin quirrgica. pN - Ganglios linfticos regionales pNX  No pueden valorarse los ganglios linfticos regionales pN0  No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales pN1  Metstasis intraganglionar en un solo ganglio linftico regional pN2  Metstasis en ganglios linfticos inguinales mltiples o bilaterales pN3  Metstasis en ganglio(s) linftico(s) plvico(s) unilateral o bilateral, o extensin extraganglionar Cncer de Pene 59

de metstasis en ganglio linftico regional pM - Metstasis a distancia pM0 No hay metstasis a distancia pM1 Metstasis a distancia G - Gradacin histopatolgica Gx No puede valorarse el grado de diferenciacin G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Poco o nada diferenciado

Anatoma patolgica
El carcinoma de clulas escamosas es responsable de ms del 95% de los casos de enfermedad maligna del pene. En la Tabla 3 se enumeran las lesiones premalignas, y en la Tabla 4 los distintos tipos de carcinoma de clulas escamosas (CCE) del pene.

Tabla 3: Lesiones premalignas

Lesiones asociadas espordicamente con CCE del pene Cuerno cutneo del pene Papulosis bowenoide del pene Lesin con riesgo intermedio Balanitis xertica obliterante (liquen escleroso y atrfico) Lesiones con gran riesgo de evolucionar a CCE del pene (hasta un tercio se transforman en CCE Neoplasia intraepitelial del pene (carcinoma in situ) Eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen CCE = carcinoma de clulas escamosas.

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Tabla 4:  Clasificacin anatomopatolgica del CCE del pene

Tipos de CCE Clsico Basaloide  Verrugoso y sus variedades: carcinoma condilomatoso; carcinoma verrugoso; carcinoma papilar; carcinoma verrugoso hbrido, y carcinomas mixtos (carcinoma basaloide verrugoso, adenobasaloide) Sarcomatoide Adenoescamoso Patrones de crecimiento del CCE Diseminacin superficial Crecimiento nodular o en fase vertical Verrugoso Sistemas de gradacin de la diferenciacin del CCE Sistema de gradacin de Broder Puntuacin del sistema de Maiche

Diagnstico
El diagnstico histolgico exacto y la estadificacin tanto del tumor primario como de los ganglios regionales son indispensables antes de tomar decisiones sobre el tratamiento (Tabla 5).

Biopsia
Se necesitar confirmacin histolgica si se dan las condiciones siguientes: Duda sobre la naturaleza exacta de la lesin  Tratamiento de los ganglios linfticos basado en la informaCncer de Pene 61

cin histolgica prequirrgica Cuando as ocurra, se aconseja practicar una biopsia adecuada. Aunque para las lesiones superficiales puede bastar una biopsia con sacabocados, es preferible una biopsia por escisin. No se necesita biopsia si: no hay duda sobre el diagnstico;  el tratamiento de los ganglios linfticos se pospone tras el del tumor primario y/o tras el examen histolgico del ganglio o ganglios centinela.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica por sospecha de cncer de pene debern registrarse:  el dimetro de las lesiones peneanas o las zonas sospechosas; la localizacin de las lesiones en el pene; el nmero de lesiones;  la morfologa de las lesiones: papilar, nodular, ulcerosa o plana  la relacin de las lesiones con otras estructuras, como submucosa, tnica albugnea, uretra, cuerpo esponjoso y cuerpo cavernoso; el color y los lmites de las lesiones; la longitud del pene

Tcnicas de imagen
La exploracin fsica es fiable para determinar la infiltracin en los cuerpos. Si existe duda sobre la profundidad de la infiltracin o la extensin proximal, la resonancia magntica (RM) sobre el pene erecto (con o sin inyeccin de prostaglandina E1) puede ser de ayuda. 62 Cncer de Pene

Tabla 5:  Directrices para el diagnstico de cncer de pene

Tumor primario Exploracin fsica, registrando las caractersticas morfolgicas y fsicas de la lesin Diagnstico citolgico, histolgico o ambos Ganglios linfticos regionales Exploracin fsica de ambas ingles, registrando las caractersticas morfolgicas y fsicas de los ganglios - Si no hay ganglios palpables, est indicada BDGC; si no es posible la BDGC, PAAF ecodirigida/factores de riesgo - Si hay ganglios palpables, PAAF para diagnstico citolgico Metstasis regionales (ganglios inguinales y plvicos) En los pacientes con ganglios inguinales metastticos est indicada TAC/PET-TAC de la pelvis Metstasis a distancia (adems de ganglios inguinales y plvicos) Una PET-TAC tambin permite detectar signos de metstasis a distancia Si no es posible la PET-TAC, son aconsejables TAC y radiografa abdominales, y en pacientes M1 asintomticos una gammagrafa sea adicional. GR C

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En el cncer de pene, los anlisis bioqumicos tienen C carcter experimental y no pueden usarse en la prctica clnica. TAC = tomografa computarizada; BDGC = biopsia dinmica de ganglio centinela; GR = grado de recomendacin; PAAF = citologa de aspiracin con aguja fina; TEP = tomografa por emisin de positrones.

Tratamiento
El tumor primario y los ganglios linfticos regionales suelen tratarse por separado (Tablas 6 y 7). La estadificacin correcta es crucial para un tratamiento preciso. La linfadenectoma (LAD) es obligatoria en los pacientes con signos de metstasis en los ganglios linfticos inguinales.

Tabla 6:  Orientacin sobre las estrategias de tratamiento del cncer de pene

Tumor primario Cuando sea posible, hay que NE GR considerar el tratamiento conservador 2b B Categoras Tis, Ciruga con lser de CO2 o Ta, T1a (G1,G2) Nd:YAG, escisin local amplia, plastia o reseccin del glande, segn el tamao y la localizacin del tumor C Ciruga microgrfica de Mohs 3 o tratamiento fotodinmico en lesiones superficiales bien diferenciadas (Tis, G1 Ta)

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Categoras: T1b (G3) y T2 (slo glande) Categora T2 (invasin de los cuerpos) Categora T3 (invasin de la uretra) Categora T4 (otras estructuras adyacentes)

Glandectoma, con o sin amputacin o reconstruccin de la punta Amputacin parcial

2b

2b

Amputacin total con uretros- 2b toma perineal 3

Pacientes elegibles: quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga en los que respondan. Alternativa: radiacin externa Recidiva local de Ciruga de rescate, consistente en tratamiento conservador la enfermedad tras tratamiento del pene en recidivas pequeas conservador Recidiva mayor: alguna forma de amputacin Radioterapia Tratamiento conservador del rgano en pacientes seleccionados con T1-2 del glande o su corona, lesiones < 4 cm. Quimioterapia Neoadyuvante, antes de la ciruga Paliativa en la enfermedad avanzada o metasttica

2b 2b

B B

3 3

C C

CO2 = dixido de carbono; Nd:YAG = neodimio:itrio-aluminiogranate Cncer de Pene 65

Tabla 7:  Orientacin sobre las estrategias de tratamiento de los ganglios linfticos regionales en el cncer de pene
En el cncer de pene es fundamental el tratamiento de los ganglios linfticos regionales No hay ganglios Tis, Ta G1, T1G1: vigilancia inguinales > T1G2: BDGC palpables (Nota: LAD inguinal si la histologa es positiva.) Si la BDGC no es posible: factores de riesgo/decisiones basadas en nomograma BAAF ecodirigida (la BDGC Ganglios es inadecuada para ganglios inguinales palpables) palpables Biopsia negativa: vigilancia (repetir biopsia) Biopsia positiva: LAD inguinal en el lado positivo (Nota: La LAD modificada deber incluir la zona central y las dos zonas de Daseler superiores.) Ganglios linfticos regionales NE GR

2a 2a

B B

2a

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Ganglios plvicos

Quimioterapia adyuvante

Pacientes con ganglios Inguinales fijos o recidivados

LAD plvica si hay: metstasis extraganglional; ganglio de Cloquet afectado; > 2 metstasis en ganglios inguinales LAD plvica unilateral si hay metstasis ganglionares unilaterales con incisin inguinal prolongada LAD plvica bilateral si hay metstasis inguinales bilaterales En pacientes con > 1 metstasis intraganglionar (pN2 pN3) tras LAD radical, la supervivencia mejora con quimioterapia adyuvante (3 ciclos de quimioterapia con cisplatino, fluorouracilo [PF]) Se recomienda firmemente la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con metstasis ganglionares irresecables o recidivantes. Los taxanos parecen mejorar la eficacia de la quimioterapia PF habitual (o carboplatin)

2a

2b

2a

2b

2a

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2a B Puede emplearse radioterapia curativa en tumores primarios del glande y la corona < 4 cm o con fines paliativos 2a B No est indicada la radioterapia profilctica en pacientes N0. NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; LAD = linfadenectoma; BAAF = biopsia por aspiracin con aguja fina; BDGC = biopsia dinmica de ganglio centinela. Radioterapia

Seguimiento
El objetivo del seguimiento es detectar las recidivas locales o regionales en un estadio precoz curable. Las metstasis a distancia son mortales. La estratificacin del riesgo de recidiva es til. Los mtodos de seguimiento han sido tradicionalmente la inspeccin y la evaluacin fsica. La ecografa moderna o las imgenes de PET-TAC son complementos tiles. El intervalo y las estrategias de seguimiento de los pacientes con cncer de pene estn determinados por el tratamiento inicial de la lesin primaria y los ganglios linfticos regionales (Tabla 8). Alrededor del 92% de las recidivas se producen antes de los 5 aos, y pueden ser nuevos episodios. En los pacientes bien formados y motivados capaces de autoexplorarse, el seguimiento puede interrumpirse al cabo de 5 aos.

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Calidad de vida
Hoy en da puede curarse a cerca del 80% de los pacientes con cncer de pene. A medida que aumenta el nmero de personas que sobreviven a largo plazo despus del cncer, se hacen ms evidentes las consecuencias negativas de disfuncin sexual e infertilidad. La ciruga conservadora del pene permite una mejor calidad de vida que la penectoma, y deber considerarse cuando sea factible. Debe ofrecerse apoyo psicolgico a un bajo umbral.

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Tabla 8: Pauta de seguimiento del cncer de pene

Intervalo de seguimiento Aos 1 y 2 Aos 3, 4 y 5 Recomendaciones para el seguimiento del tumor primario Tratamiento 3 meses 6 meses conservador de pene Amputacin 6 meses 1 ao Recommendations for follow-up of the inguinal lymph nodes Espera vigilante 3 meses 6 meses pN0 6 meses 1 ao

pN+

3 meses

6 meses

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Exploracin e investigaciones Duracin mxima del seguimiento Exploracin peridica por el mdico o el propio paciente Exploracin peridica por el mdico o el propio paciente Exploracin peridica por el mdico o el propio paciente Exploracin peridica por el mdico o el propio paciente Ecografa con PAAF Exploracin peridica por el mdico o el propio paciente Ecografa con PAAF 5 aos 5 aos

GR

C C

5 aos 5 aos

C C

5 aos

Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (ISBN 978-90-79754-54-0), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb. org.

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