Protocolo de la Amenaza de Parto Pretrmino

PROTOCOLO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

HOSPITAL DE BASURTO Febrero 2008

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DEFINICIN
La amenaza de parto pretrmino es un proceso clnico sintomtico, cuyo diagnstico se basa en la aparicin de contracciones y en la presencia de modificaciones cervicales por debajo de las 37 semanas de gestacin.

LMITES DEL TRATAMIENTO

Se tratar entre la semana 24+0 y 34+6 semanas de gestacin. Por debajo de la semana 24 se tratar excepcionalmente tras valoracin individual.

EVALUACIN CLINICA INICIAL

1. Historia Clnica. 2. Exploracin ginecolgica: - Especuloscopia. Valoracin del estado de las membranas amniticas y la presencia de hemorragia genital. - Toma de muestras para cultivo vagino-rectal (estreptococo grupo B). - Test de fibronectina en exudado vaginal, siempre que sea posible. - Tacto vaginal (test de Bishop). 3. Ecografa transvaginal: valoracin de la longitud cervical, siempre que sea posible. 4. Ecografa abdominal bsica: valoracin del peso fetal estimado y presentacin as como valoracin del lquido amnitico y la localizacin placentaria. 5. C.T.G. externo: valoracin de la actividad uterina y del bienestar fetal. 6. Tensin arterial, temperatura y pulso. Si tras esta valoracin inicial o tras un periodo de observacin se decide el ingreso de la gestante se realizar 7. Analtica bsica: bioqumica, hematimetra, pruebas de coagulacin, sedimento de orina y urocultivo.

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Si se utilizara un betamimtico como tocoltico se realizar 8. Auscultacin cardiaca y E.C.G.

DIAGNSTICO
Se basa en la aparicin de contracciones uterinas y en la presencia de modificaciones cervicales. 1. Valoracin de las contracciones uterinas: Mediante C.T.G. Generalmente se consideran necesarias: 4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de 30 segundos. 2. Modificaciones cervicales: Se valorar por el tacto vaginal. Son modificaciones suficientes para el diagnstico de A.P.P. la dilatacin de 2cm con un borramiento de 80%. Modificaciones cervicales inferiores requerirn apoyo en tcnicas complementarias como la valoracin de la longitud cervical por ecografa transvaginal y/o la determinacin de fibronectina fetal en el exudado vaginal, as como un periodo de observacin de 1-2 horas para valoracin de cambios cervicales. 3. Pruebas complementarias: - Test de fibronectina: su importancia radica en el alto valor predictivo negativo que posee, as un test negativo, en una gestante sintomtica, orientar hacia el diagnstico de falsa amenaza de parto pretrmino. La muestra se puede obtener indistintamente del exocervix (no endocervix) o fondo de saco vaginal, en el transcurso de una exploracin vaginal con espculo. La presencia de sangre, lquido amnitico, relaciones sexuales o tactos vaginales dentro de la 24-48 horas previas a la obtencin de la muestra, son factores que condicionan un incremento de falsos positivos, mientras que ciertos lubricantes o desinfectantes vaginales aumentan los falsos negativos. Por todo ello se debe obtener la muestra antes de cualquier exploracin.

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- Longitud cervical medida por ecografa transvaginal: su importancia radica en su alto valor predictivo negativo que permite descartar las falsas amenazas de parto prematuro. Se medir con la vejiga vacia, magnificando la imagen del cervix al 75% de la pantalla, obteniendo una imagen en la que el canal endocervical est equidistante del labio anterior y posterior. No se aplicar excesiva presin en el fondo de saco ni en el cervix y se medir slo la porcin cerrada o residual del cervix, sin incluir el embudo. Se practicarn 3 mediciones y se tomar la menor de ellas. Adems se valorar el funneling o embudo cervical. Consideraremos Acortamiento cervical cuando: La longitud cervical sea < 25 mm en gestaciones de < 30 semanas. La longitud cervical sea < 15 mm en gestaciones de 30 semanas.

CRITERIOS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO

1. Dinmica uterina (4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de 30 segundos) ms modificaciones cervicales suficientes (dilatacin 2 cm con un borramiento 80%). 2. Progreso de la dilatacin tras 1-2 horas de observacin en pacientes que de entrada no cumplen criterios de tratamiento. 3. Modificaciones cervicales evidentes (Bishop 6) aunque la dinmica no cumpla los criterios mencionados previamente. 4. Acortamiento cervical en pacientes con dinmica uterina y modificaciones cervicales insuficientes (dilatacin < 2 cm con un borramiento < 80%). 5. Dinmica uterina (4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de 30 segundos) tras 1-2 horas de observacin ms modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina positivo.

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CRITERIOS PARA INGRESO EN OBSERVACIN

1. Dinmica uterina tras 1-2 horas de observacin ms modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina negativo. 2. Modificaciones cervicales insuficientes con cese de dinmica tras la 1-2 horas de observacin con test de fibronectina positivo. 3. Dinmica uterina tras 1-2 horas de observacin sin modificaciones cervicales con test de fibronectina positivo.

Estas pacientes ingresarn con reposo durante 48 horas. Se les administrar corticoides durante el ingreso. Se valorar tratamiento con valium en las pacientes con criterios de ingreso en observacin y dinmica uterina, a criterio del facultativo.

TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la A.P.P. los pilares del tratamiento son el reposo, los tocolticos (para frenar la dinmica uterina) y los corticoides (para estimular la maduracin pulmonar fetal). 1. TOCOLTICOS: El objetivo principal es retrasar el nacimiento al menos 24-48 horas para permitir el tratamiento prenatal con corticoides. El objetivo secundario es prolongar la gestacin para aumentar en lo posible la probabilidad de supervivencia sin secuelas. Los nicos tocolticos que estn autorizados en Espaa para el tratamiento de la A.P.P. son el ritodrine y el atosiban. Ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48 horas, sin embargo los efectos secundarios son mucho ms frecuentes con el ritodrine. En base a esto el atosiban es el tocoltico de eleccin para la A.P.P. El nifedipino y la indometacina no tienen autorizacin para su uso en el tratamiento de la A.P.P. Se podrn administrar cuando no se logre la uteroinhibicin con los anteriores y en

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casos seleccionados, siempre con la autorizacin expresa de la paciente como medicacin de uso compasivo.

ATOSIBAN (TRACTOCILE): Tocoltico de eleccin. - PREPARACIN: La infusin intravenosa se prepara diluyendo Tractocile 7,5 mg/ml, concentrado para solucin para perfusin, en una solucin salina al 0,9% o ringer lactato o solucin de glucosa al 5%. Para ello se retira 10 ml de la bolsa de infusin de 100 ml y se reemplaza por 10 ml de Tractocile 7,5 mg/ml, utilizando 2 viales. No se debe mezclar con otros frmacos en la bolsa de infusin. - DOSIFICACIN: Inyeccin i.v. de 0,9 ml en bolo: solucin inyectable (7,5 mg/ml) durante 1 minuto. Infusin i.v. de carga a dosis alta: concentrado para solucin para perfusin 7,5 mg/ml durante 3 horas (velocidad de infusin 24 ml/hora=300 g/minuto). Infusin i.v. de mantenimiento a dosis baja: concentrado para solucin para perfusin 7,5 mg/ml hasta 45 horas (velocidad de infusin 8 ml/hora=100 g/minuto). - DOSIS MXIMA: 330 mg/ciclo. Si se considera necesario un nuevo tratamiento con Tractocile se debe repetir el esquema de dosificacin completo. Se pueden repetir tantos ciclos como se precise. - CICLO CORTO: 19 horas. Pauta igual a la estndar en la inyeccin del bolo de 0,9 ml y la infusin de carga a dosis alta, pero la infusin de mantenimiento a dosis baja se administrar durante 16 horas en vez de las 45 horas del la pauta estndar. - CONTRAINDICACIONES: no se han descrito. - EFECTOS SECUNDARIOS: muy escasos. Es el tocoltico con mejor perfil de seguridad. Los ms
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frecuentes son: nauseas (11,9%), vomitos (6,9%) y cefalea (9,7%).

RITODRINE (PREPAR): Beta-mimtico. - PREPARACIN: 4 ampollas (200 mg) diluidas en 500 ml de suero glucosado al 5%. - DOSIFICACIN: comenzar con 12 ml/hora (= 4 gotas/minuto), aumentando 12 ml/hora cada 10-15 minutos hasta conseguir la frenacin uterina o alcanzar la dosis mxima. Utilizar siempre con bomba de infusin. - DOSIS MXIMA: 54 ml/hora (= 18 gotas/minuto). - CONTRAINDICACIONES: Cardiopatias. Diabetes pregestacionales o descompensadas. Hipertiroidismo. Pacientes digitalizadas. Antecedentes de edema agudo de pulmn u otra complicacin importante asociada a su uso en una gestacin previa.

- EFECTOS SECUNDARIOS: Es el tocoltico con peor perfil de seguridad. Efectos generales: son muy frecuentes las nauseas, los vmitos y cefalea. Efectos cardiovasculares: muy frecuentes y relevantes. Hay taquicardia en el 75% de las pacientes e hipotensin en el 5%. Hasta un 21% pueden presentar arritmia, un 4,8% dolor torcico y un 0,3% isquemia miocrdica. Efectos renales y pulmonares: el edema agudo de pulmn aunque infrecuente, 0,5%, es muy grave y ms frecuente en gestaciones mltiples. Efectos metablicos: produce hiperglucemia en un 12% de los casos, pudiendo producir

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cetoacidosis en las gestantes diabticas. Produce hipopotasemia en el 6,5%. Efectos fetales: el ms importante es la hipoglucemia neonatal. - Se SUSPENDER el tratamiento con ritodrine siempre que se presente: Sntomas o signos de edema agudo de pulmn. Dolor u opresin precordial. Taquicardia mantenida (>120 l.p.m.). Intolerancia severa al tratamiento (nauseas, vmitos, cefalea, malestar general..).

- Slo existe evidencia de la utilidad clnica del ritodrine en la va intravenosa y durante 48 horas. Por ello se desaconseja su uso en el tratamiento oral de mantenimiento y la va intravenosa durante > 48 horas.

NIFEDIPINO (ADALAT): - DOSIS INICIAL: se administrar una dosis inicial de 20 mg administrados va oral. Si la dosis de carga inicial no es efectiva se pueden administrar dosis orales de 10 mg cada 20 minutos hasta un mximo de 40 mg durante la primera hora. - DOSIS DE MANTENIMIENTO: durante las primeras 24 horas es de 20 mg cada 4 horas y las horas posteriores de 10 mg cada 8 horas. - DOSIS MXIMA: 120 mg en 24 horas. - CONTRAINDICACIONES: no se debe usar en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco o alteraciones importantes de la funcin renal o heptica. - EFECTOS SECUNDARIOS: son poco importantes e incluyen: mareos, cefalea, hipotensin, rubor facial

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INDOMETACINA: - DOSIS INICIAL: 100 mg va rectal. - DOSIS DE MANTENIMIENTO: 25 mg cada 6 horas va oral o rectal. No se administrar durante ms de 3 das. - DOSIS MXIMA: 200 mg en 24 horas. - CONTRAINDICACIONES: Gestacin de >32 semanas. Antecedentes de lcera, hepatopatas crnicas o tendencia hemorrgica. HTA y/o enfermedades renales. - EFECTOS SECUNDARIOS: los maternos suelen ser poco importantes, bsicamente problemas gastrointestinales. Los efectos fetales son los de mayor relevancia e incluyen: + Cierre precoz del ductus arterioso. + Oligoamnios. + Hipertensin pulmonar. + Insuficiencia renal

En el neonato aumenta el riesgo de: + Hemorragia intraventricular. + Enterocolitis necrotizante. + Persistencia de la circulacin fetal. - No se administrar durante ms de 3 das. Si a pesar de lo anteriormente expuesto se realizan tratamientos de ms de 3 das (como puede ser el tratamiento de algunos polihidramnios) se ha de valorar cada 2-3 das el volumen de lquido amnitico, suspendiendo el tratamiento si el ILA es<5, y se practicar una ecocardiografa fetal de forma peridica para valorar la permeabilidad del ductus arterioso.

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: En la actualidad parece que la progesterona es capaz de disminuir de manera significativa la incidencia de parto pretrmino en pacientes de alto riesgo (pacientes con cervix cortos y aquellas con antecedentes de partos pretrminos previos). No obstante todava no hay suficiente evidencia para incluirla en la terapia de mantenimiento. Se reservar su uso para ensayos clnicos.

2. CORTICOIDES: Todas las gestantes entre 23+0 y 34+6 semanas de embarazo con una A.P.P. son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del sndrome de distrs respiratorio fetal. El corticoide de eleccin es la BETAMETASONA (CELESTONE CRONODOSE). Pauta: - DOSIS INICIAL: 12 mg va intramuscular (dosis nica). - SEGUNDA DOSIS: 12 mg va intramuscular a las 24 horas de la anterior. - DOSIS TOTAL: 24 mg de betametasona. Si no se dispone de Betametasona se podr utilizar de segunda eleccin Dexametasona, administrndose 6 mg por va intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis. La pauta de corticoides en las A.P.P. que se acompaan de rotura prematura de membranas debe ser similar al de las gestantes con bolsa ntegra. En las gestaciones mltiples se seguir la misma pauta que en los embarazos con un solo feto. En estas gestaciones la asociacin de betamimticos y corticoides aumenta notablemente el riesgo de edema agudo de pulmn. Por ello, en el tratamiento de la A.P.P en gestaciones mltiples estn contraindicados los betamimticos. La administracin de la pauta de corticoides en la A.P.P. es UNICA. No se administrarn dosis repetidas de corticoides antenatales.

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3. ANTIBITICOS: La eficacia del tratamiento antibitico en las pacientes con A.P.P y bolsa ntegra no ha sido demostrada, por lo que no deben emplearse de forma rutinaria. Por el contrario, cuando la A.P.P. se asocia con otras situaciones clnicas como rotura prematura de membranas, corioamnionitis, infeccin del tracto urinario, colonizacin por estreptococo grupo Bs est justificado el uso del tratamiento antibitico adecuado.

CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO

1. Tensin arterial, temperatura y pulso de forma peridica. 2. C.T.G. para valorar la dinmica uterina, inicialmente contnuo hasta conseguir la frenacin. Posteriormente de forma peridica. 3. Analtica posterior segn evolucin clnica. 4. Balance hdrico y auscultacin cardio-pulmonar diaria si se utiliza un betamimtico.

CONDUCTA OBSTTRICA EN EL PARTO PRETRMINO

Informar clara y objetivamente del pronstico materno-fetal. 1. ATENCIN INTRAPARTO: - Evitar maniobras traumticas durante el parto. - Si es posible se procurar un parto con membranas ntegras. - Profilaxis de la infeccin por estreptococo del grupo B en pacientes con cultivo vagino-rectal o urocultivo positivo o cuando se desconoce su estado de portador. 2. VA DE PARTO: - < 23 semanas: + Cuidados compasivos. + No tratamiento activo.
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+ No practicar cesrea. - 23+0 a 24+6 semanas: decisin compartida con los padres tras informacin. + Aprecio fetal: Parto vaginal. Monitorizacin fetal (no necesariamente contnua). En casos excepcionales cesrea por indicacin fetal, siempre por encima de las 24 semanas. + No aprecio fetal: Parto vaginal siempre. No es necesaria la monitorizacin fetal. - 25 semanas: + Ceflica Parto vaginal. Cesrea por indicacin. + No ceflica 1500 g . Parto vaginal. . Cesrea por indicacin. <1500 g . Cesrea electiva.

Bilbao, 15 de febrero de 2008. Firmado: Dr. Lpez Valverde Jefe de Servicio de Ginecologa Dra. Fraca Jefa de seccin de Obstetricia

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