SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL

CUESTIONARIO
Aplicar a quien presenta malestar o síntomas evidentes.

Responde sí o no a las siguientes preguntas:

1 ¿Tienes fiebre mayor a 38.5°?
2 ¿Sientes dolor de cabeza, dolor muscular o de articulaciones?
3 ¿Tienes tos y/o estornudos?
4 ¿Tienes congestión nasal o catarro?

Si responde positivamente a las preguntas 1 y 2 (ambas), deberá ser enviado a su domicilio para asistir ese
mismo día a la unidad de salud más cercana (ISSSTE, ISSSTECALI, IMSS, Secretaría de Salud) para
una valoración médica.
PARA REINGRESAR AL PLANTEL: Deberá presentar en el talón desprendible el sello de atención
médica recibida, que haya concluido el tratamiento y hayan desaparecido todos los síntomas.

Si responde positivamente a dos de las cuatro preguntas, pero no tiene fiebre ni dolor muscular, deberá ser
enviado a su domicilio, atenderse y tomar las precauciones necesarias hasta lograr la total recuperación.
PARA REINGRESAR AL PLANTEL: Deberá estar totalmente recuperado y que hayan desaparecido
todos los síntomas.

NOTA: La fiebre mayor a 38.5°, el dolor de cabeza intenso y el decaimiento general son los principales
síntomas de la Influenza Humana H1N1. Por ello requiere atención médica.

Para más información, llamar al Sector Salud: 01 800 123-1010.

TALON DESPRENDIBLE
El portador de este talón requiere una valoración médica ya que presenta síntomas de una probable
enfermedad respiratoria viral.

Nombre completo: ____________________________________________________________________

Fecha de identificación de los síntomas: _________________________________________________
Plantel: ________________________________________________________________________
CCT: ________________________________ Turno: _______________________
Nivel: ________________________________ Municipio: _______________________
Teléfonos: ________________________________

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Nombre y firma del Director del plantel. Nombre y firma del padre o tutor.

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Nombre y firma de quien aplicó el cuestionario.

PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL MEDICO QUE LO ATENDIO:

¿Puede el paciente volver a la escuela? Sí No

Fecha de reconocimiento médico: ________________________________

Indicaciones o tratamiento recibido: _________________________________________________

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Nombre y firma del personal médico que lo atendió. Sello de la unidad de salud.