Tratamiento del acn

Puesta al da
Dra. Ftima Agero de Zaputovich
Dermatloga, especializada en Dermatologa Esttica y Lser. Auxiliar de la Enseanza. Ctedra de Dermatologa, Hospital de Clnicas. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Asuncin. Clnica DERMALASER. Asuncin, Paraguay.

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3. La inamacin y respuesta inmunitaria. 4. La hiperplasia sebcea y seborrea.

Figura 1a

Clasificacin
La clasicacin del acn se basa en: la severidad de la afectacin: acn leve, moderado y severo. el tipo de lesiones que se presentan: no inamatorias: comedones, inamatorias: ppulas, pstulas, ndulos y quistes y presencia de cicatrices secuelares). (Ver Tabla 1) El acn comedoniano o de retencin: constituido exclusivamente por comedones cerrados y abiertos, las lesiones no son inamatorias y es considerado acn leve. El acn ppulo-pustuloso: en el que predominan las ppulas y pstulas. Segn el nmero y extensin de lesiones se consideran los grados: leve, moderado y severo. El acn ndulo-qustico: presenta lesiones inamatorias muy profundas y dolorosas. Segn el nmero de lesiones y la extensin se clasica en grado moderado o severo.

Resumen: El acn es una patologa de la unidad pilosebcea de origen multifactorial dnde se destaca en su desarrollo el componente hereditario. Afecta tanto a mujeres como hombres desde la adolescencia, pudindose prolongar en ocasiones hasta la edad adulta. El abordaje teraputico del acn se enfoca de acuerdo a la severidad, el tipo de lesiones (inamatorias y no inamatorias) y al grado de afectacin de la calidad de vida del paciente. El tratamiento tpico es el de eleccin en las formas leves y no inamatorias; siendo los retinoides los medicamentos de primera lnea. En el acn moderado a severo con lesiones inamatorias, con extensin al tronco o en el acn resistente a la terapia tpica, se encuentra indicado el tratamiento sistmico con antibiticos; preferentemente asociados a retinoides tpicos y perxido de benzolo. El uso de retinoides por va oral se reserva para los casos severos o moderados de acn resistente a los dems tratamientos. Existen adems terapias hormonales con antiandrgenos para el acn en mujeres con lesiones cclicas y tratamientos complementarios que incluyen novedosas tecnologas.

Abstract: Acne is a disease of the pilosebaceous unit with

a multifactorial origin where the hereditary component and female gender are emphasized in its development. It affects both women and men from adolescence, being able to occasionally extend into adulthood. The therapeutic approach focuses acne according to severity and type of lesions (inammatory and noninammatory), as well as the degree of impairment in the quality of life of patients. Topical treatment is the choice in mild and non-inammatory lesions, retinoids being the rst-line drugs. In moderate to severe acne with inammatory lesions, involvement of trunk or resistant to topical therapy systemic treatment with antibiotics is indicated, preferably associated with topical retinoids and benzoyl peroxide. The use of oral retinoids is reserved for severe cases of resistant acne as it involves numerous adverse effects. There are also hormonal antiandrogen therapies for women with cyclic acne lesions and complementary therapies including innovative technologies.

Algoritmo teraputico del Acn. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acn(6).

Formas especiales
Acn conglobata: afectacin inamatoria crnica y severa del folculo, ms frecuente en hombres, puede estar precedido o ser concomitante a un acn vulgar. Se observan comedones con varias aperturas, ppulopstulas, ndulos y quistes inamatorios, dolorosos y con tendencia a la supuracin. Afecta zonas que exceden las localizaciones tpicas del acn (abdomen, glteos, axilas, ingle). Las lesiones pueden ser estriles o estar vinculadas a microorganismos como estalococos y puede acompaarse de leucocitosis, anemia normoctica normocrmica y velocidad de eritrosedimentacin acelerada. Acn fulminans: forma aguda, severa e infrecuente de acn de inicio sbito, lesiones muy inamatorias,
Tabla 1

Palabras clave: Acn, retinoides, antibiticos, antiandrgenos.

Key words: Acne, retinoids, antibiotics, antiandrogens.

emonosas, necrticas y purulentas que originan cicatrices residuales severas. Se ve casi exclusivamente en varones jvenes sin antecedentes familiares, afectando el tercio superior del tronco y en forma menos intensa el rostro. Se presenta acompaado de ebre, malestar, astenia, adenopatas y alteracin del estado general, miositis, mialgias difusas, artritis y artralgias principalmente de caderas o rodillas. Los exmenes laboratoriales constatan anemia, leucocitosis, neutrolia, eritrosedimentacin elevada y en ocasiones hematuria. La causa no est del todo esclarecida pero se cree que es una respuesta inmunitaria desencadenada por el P. acnes. En algunos casos se ha relacionado con el inicio del tratamiento con isotretinona oral.

Variantes del acn

Se denomina as a una serie de cuadros de acn con caractersticas particulares debidas al momento de aparicin y reacciones similares al acn pero con etiopatogenia diferente. El tratamiento va a depender del tipo de lesiones presentes y de la causa desencadenante, la cual debe ser identicada y en lo posible corregida. Acn excoriado: caracterizado por lesiones inamatorias, excoriaciones y costras producidas por la necesidad imperiosa del paciente de manipular sus lesiones, denota una conducta obsesiva que debe ser tratada concomitantemente. Acn neonatal: se caracteriza por lesiones no inamatorias y en ocasiones presencia de escasas ppulas o pstulas en las mejillas de neonatos hasta los primeros 3 meses de vida, predomina en varones y se lo atribuye a una hiperactividad de las glndulas suprarrenales o a los altos niveles de hormona luteinizante en recin nacidos. Es de carcter leve por lo general y puede ser tratado
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Introduccin
El acn es una enfermedad multifactorial de la unidad pilosebcea que afecta a ms de 40 millones de personas en todo el mundo. Su prevalencia media en adolescentes es de entre 70 y 87%, afectando a nias desde los 11 aos y a nios desde los 12 aos. Anteriormente, se lo conceptuaba como una afeccin casi exclusiva de este grupo etario, sin embargo estudios han demostrado que la edad media de los pacientes que consultan por esta patologa es de 24 aos, con un 10% de pacientes con edades entre 35 y 44 aos. La gentica y el gnero son factores importantes en su desarrollo, habindose comprobado que un 50% de los
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afectados tienen familiares de primer orden con la misma afeccin y ms de la mitad de los pacientes son mujeres. A pesar de no tratarse de una patologa que implique riesgo de vida, puede causar gran impacto en la autoestima y el relacionamiento social de quienes la padecen. El arsenal teraputico para el acn consta de medicamentos tpicos y sistmicos, as como de innovadores recursos para tratar sus formas activas y sus secuelas. El mecanismo de accin de cualquier medicamento utilizado en el acn tiene que estar orientado a corregir alguno de los cuatro factores siopatolgicos responsables de su desarrollo: 1. La alteracin de la queratinizacin del folculo pilosebceo (hipercornicacin ductal). 2. La colonizacin del conducto y proliferacin de Propionibacterium acnes (P. acnes).
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CLASIFICACION GLEA (Grupo Latinoamericano de Estudio del Acn)(6)

Acn comednico Acn Ppulo-pustuloso Leve Moderado Severo Acn Ndulo-qustico Moderado Severo Formas especiales Acn conglobata Acn Fulminans Variantes Acn ecoriado Acn neonatal Acn infantil Acn prepuberal Acn del adulto Acn cosmtico Acn mecnico o friccional Acn ocupacional Acn inducido por frmacos

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Figura 1b

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con retinoides a bajas concentraciones, acompaado de eritromicina al 4% o perxido de benzolo (PBO) al 2.5% si presenta lesiones inamatorias. Acn infantil: acn presente en nios mayores de 6 meses. Ante formas moderadas a severas, descartar patologa hormonal subyacente. Acn cosmtico: provocado por la aplicacin tpica de cosmticos, generalmente lanolina, coaltar, manteca de cacao, azufre, escualeno, isopropilo, mica, aceites con paranas, geles y jadores. Es ms frecuente en mujeres y en la clnica predominan los comedones cerrados, las ppulas y pstulas. Acn mecnico o friccional: cornicacin excesiva del infundbulo piloso por productos abrasivos, friccin, prendas sintticas o muy ajustadas. Las lesiones son inamatorias. Se trata con retinoides o -hidroxicidos adems de retirarse el factor causal. Acn ocupacional: erupcin acneiforme constituida por comedones abiertos, ppulas y pstulas secundarias al contacto o inhalacin de productos halogenados (cloracn) o aceites minerales (lubricantes, refrigerantes, derivados del petrleo). En el tratamiento est indicado el uso de retinoides. Erupcin acneiforme por frmacos: erupcin de lesiones monomorfas (ppulas eritematosas foliculares y pstulas) como consecuencia del uso o ingesta de ciertos medicamentos, principalmente los corticoesteriodes, antiepilpticos, halgenos, ciertos psicofrma-

cos, antibiticos y vitaminas del complejo B. Existe una predisposicin constitucional. El tratamiento incluye la suspensin del agente causal y la medicacin tpica o sistmica segn el grado de afectacin. Como regla general, el acn no inamatorio y las formas leves a moderadas de acn inamatorio se tratan con medicamentos tpicos, ante el fracaso de stos o en formas severas de acn se preere la adicin de opciones sistmicas. As, segn las lesiones observadas y el grado de afectacin de la calidad de vida de los pacientes, pueden ser propuestos diferentes esquemas teraputicos. (Ver Figura 1a y 1b)

Algoritmo teraputico del Acn. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acn(6).

Tretinona o cido retinico

Derivado de la vitamina A, cien veces ms potente que sta. Las principales presentaciones disponibles vienen en cremas o geles (0.01%, 0.025%, 0.05% y 0.1%), muy ecaces pero limitadas por la asiduidad de sus efectos colaterales locales como ardor, eritema, descamacin y sensibilizacin a la luz UV. La isotretinona tpica, ismero de la primera, es igual de ecaz pero mejor tolerada y con menor incidencia de efectos secundarios locales. La aplicacin debe ser nocturna e ir acompaada del uso de protectores solares durante el da. Se debe evitar su prescripcin durante el embarazo por su riesgo teratognico.

Tratamientos tpicos
Retinoides
Los retinoides son comedolticos (destruyen los comedones, lesin elemental del acn) y anticomedognicos, tienen acciones antiinamatorias y ciertos efectos inmunomoduladores que suprimen las lesiones inamatorias, adems facilitan la penetracin de otros frmacos. Es por esto que este grupo de medicamentos es de los ms importantes de la terapia antiacnica y es el de eleccin en las formas leves, exclusiva o casi exclusivamente comedonianas y como tratamiento de mantenimiento. En su forma tpica no reducen el tamao de las glndulas sebceas. Existen varios retinoides utilizados en el acn pero nos limitaremos a los de uso ms frecuente.
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Mediante estudios cromatogrcos se demostr que la tretinona y el adapaleno disminuyen signicativamente los cidos grasos libres en el microcomedn y aumentan los triglicridos como lo hacen los agentes antimicrobianos; adems se observ que los retinoides determinan un aumento signicativo de las subfracciones de ceramida, lo que reeja la accin sobre la queratinizacin epidrmica. Ambas acciones explican la normalizacin de la funcin de barrera y la accin antiinamatoria.

Antimicrobianos
Los microorganismos que colonizan el folculo sebceo son bacterias no patgenas: Propionibacterium acnes, Staphylococcus, Micrococcus, levaduras lipoflicas y el caro Demodex folliculorum. Propionibacterium acnes: es la bacteria predominante, es dbilmente Gram (+) y se encuentra citado como uno de
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Adapaleno
Retinoide sinttico de tercera generacin, con propiedad comedoltica ms leve que la tretinona pero mejor tolerado que sta. Disponible en crema, solucin y gel al 0,1%.

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los protagonistas principales en la siopatogenia del acn, interviniendo en la etiologa del acn inamatorio y en las etapas avanzadas de la formacin de los comedones. Esta bacteria dentro del folculo pilosebceo desencadena una respuesta inmune de tipo hipersensibilidad retardada, liberando productos proinamatorios (proteasas, lipasas, hialuronidasas y factores quimiotcticos para neutrlos, linfocitos y macrfagos), adems se une a receptores tolllike 2 (TLR2) de macrfagos, monocitos y polimorfonucleares que rodean la unidad pilosebcea, estimulando la liberacin de citocinas proinamatorias (IL-8, IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa). Existe correlacin entre la reduccin del nmero de bacterias y la mejora clnica del acn en pacientes tratados con agentes antimicrobianos, as como entre el desarrollo de resistencia bacteriana y el fracaso de la teraputica. El mecanismo de accin de los antimicrobianos se centra en la destruccin de P. acnes y la reduccin de la capacidad de microorganismos de generar citocinas inamatorias. Los principales antimicrobianos tpicos que se utilizan en el tratamiento del acn leve y moderado son el perxido de benzolo y los antibiticos tpicos.

presenta actividad antiinamatoria (citotoxicidad frente a neutrlos) e inhibe la migracin de polimorfonucleares, todo esto se suma a su capacidad de modicar la queratinizacin epidrmica y a la de prevenir y disminuir la resistencia bacteriana a los antibiticos indicados para el acn. Es irritativo y puede producir exfoliacin, eritema, prurito y a veces sensibilizacin, adems de ser blanqueador (de la piel, el pelo o las ropas). Se prescribe en concentraciones entre el 1 al 10% en diversos vehculos: locin, gel y crema, siendo ms tolerados los geles acuosos con concentraciones menores al 5%. Est indicado en el tratamiento del acn inamatorio leve a moderado como monoterapia o en combinacin con antibiticos. Se demostr que la asociacin con retinoides es de gran utilidad para el manejo del acn inamatorio, se recomienda el uso del retinoides en las noches y el PBO en las maanas, asociado a fotoproteccin.

Tratamiento sistmico
Antibiticos orales
Los antibiticos orales se emplean en las formas moderadas a severas de acn inamatorio, con presencia de lesiones ppulo-pustulosas y nodulo-qusticas, tambin en casos de enfermedad con compromiso del tronco y en el acn inamatorio resistente al tratamiento tpico. Estos agentes, de preferencia deben ser administrados junto con un tratamiento local que incluya PBO a n de aumentar la efectividad teraputica y disminuir la resistencia bacteriana y/o con retinoides tpicos a n de reducir las lesiones inamatorias y no inamatorias por diferentes mecanismos. Los ms utilizados son las tetraciclinas, macrlidos y el cotrimoxazol. La accin de estos primariamente apunta a erradicar al P. acnes del infundbulo pilosebceo, adems de ello, algunos agentes como las tetraciclinas, poseen efectos antiinamatorios locales independientes. (Ver Tabla 3)

Tetraciclina Frmaco de alta solubilidad y poca permeabilidad, no muy lipoflica por lo que no penetra adecuadamente en el folculo piloso. La dosis habitual es de 1 g/da dividido en 2 tomas, por 6 a 18 semanas, 30-60 minutos antes de las comidas (su absorcin disminuye con los alimentos, principalmente con lcteos, quelantes de calcio y hierro, hidrxido de Al y Mg, bicarbonato de sodio), se metaboliza en el hgado y se excreta sobre todo por el rion. Son frecuentes los efectos adversos gastrointestinales, disminuye la ecacia de las pldoras anticonceptivas y aumenta la frecuencia de candidiasis vaginal. Es de muy bajo costo. Doxiciclina Medicamento de mayor solubilidad, permeabilidad y lipolia que la tetraciclina, por lo que su absorcin resulta menos afectada por los alimentos. Al ser ms lipoflica, obtiene mayor biodisponibilidad a nivel de la unidad pilosebcea. Tiene un tiempo de vida media mayor lo que prolonga el intervalo entre dosis y se excreta mayormente en las heces, lo que la convierte en el frmaco de eleccin en pacientes renales. La dosis recomendada es de 100-200 mg/da en 1 2 tomas y actualmente en varios pases hay disponibilidad de minidosis de doxiciclina que reducen los efectos secundarios (presentaciones de 50 y 40 mg/da), en especial la fotosensibilidad, manteniendo los efectos teraputicos deseados. Su administracin con comidas disminuye las molestias gastrointestinales (sobre todo la esofagitis erosiva que puede presentar). Otros efectos adversos citados son la foto-oniclisis, hiperpigmentacin y eritema post inamatorio (dependiente del tipo de piel y la intensidad de RUV), y pocos casos de sndrome DRESS que han sido reportados. Minociclina Por sus caractersticas farmacocinticas es la ms efectiva para el acn, pero se debe tener en cuenta el riesgo de efectos adversos graves que, aunque raros, puede presentar. Esta droga es altamente soluble, permeable, lipoflica y con alto volumen de distribucin. Se presenta en comprimidos de

Antibiticos Tpicos
Actan en las lesiones inamatorias, donde reducen la poblacin de P. acnes y consecuentemente, la cascada inamatoria desencadenada por l. Su uso no puede ser mayor a 3 meses continuos y no se aconseja utilizarlos junto con antibiticos sistmicos. Los principales agentes utilizados son: Eritromicina: macrlido de accin principal sobre microorganismos Gram (+); inhibe la sntesis de ARN, con ecacia moderada frente a P. acnes y alta resistencia del Staphylococcus aureus cuando es utilizado en forma aislada. No sensibiliza pero puede producir eritema, edema, resequedad y ardor. Se presenta en base, crema, gel o solucin al 2- 4% para uso 2 veces por da o 1 vez al da en combinacin con otros medicamentos. Las asociaciones con zinc, retinoides o PBO aumentan su tolerancia y ecacia y disminuyen la resistencia bacteriana. Clindamicina: Derivado semisinttico de la lincomicina, inhibe la sntesis de protenas por su accin sobre la unidad 50s ribosomal. Elimina el P. acnes, reduce la cantidad de cidos grasos libres e inhibe la quimiotaxis de leucocitos. Es muy efectivo y bien tolerado, sobre todo cuando se lo utiliza en asociacin con PBO o retinoides (a n de disminuir la resistencia bacteriana y mejorar las lesiones no inamatorias). En estas asociaciones el agregado de la clindamicina mejora la tolerancia al tratamiento. La asociacin de adapalene y clindamicina ha reportado excelentes resultados y tolerancia superior a combinaciones con otros retinoides. En casos excepcionales puede causar colitis pseudomembranosa. Tanto la eritromicina como la clindamicina pueden ser utilizados durante el embarazo.

Tetraciclinas
La tetraciclina y sus derivados son considerados los agentes antibiticos orales de primera lnea ante el acn ppulopustuloso moderado a extenso. Actan por actividad bacteriosttica, mediante la unin a la fraccin 30S ribosomal, bloqueando la sntesis proteica. De sta manera inhiben el crecimiento de P. acnes y provocan una disminucin de cidos grasos libres en el sebo, inhibiendo la actividad de la lipasa bacteriana. Adems actan directamente sobre el leucocito polimorfonuclear reduciendo su quimiotaxis (efecto antiinamatorio) y pueden atenuar la respuesta del sistema inmune mediante la modicacin de la va clsica y alterna del complemento. Su uso est contraindicado en menores de 12 aos y embarazadas (inhibicin del crecimiento esqueltico, alteracin de los dientes en formacin y teratogenia respectivamente). Varios estudios han comparado las tetraciclinas en cuanto a su ecacia sin encontrar diferencias signicativas, existen s diferencias farmacolgicas entre los miembros de esta familia, las principales las describimos a continuacin.

Perxido de benzolo
Poderoso agente bacteriosttico y bactericida utilizado desde hace dcadas. Su accin se debe a la oxidacin de protenas bacterianas en el folculo pilosebceo, tambin
Tabla 2

Consideraciones generales del tratamiento tpico

Est indicado en los grados de acn leve y moderado (comedones, ppulas y pstulas). En el acn leve, el PBO o los retinoides tpicos seran la primera opcin teraputica. De los retinoides, el adapalene es el mejor tolerado. En el acn moderado, esquemas combinados seran los ms apropiados, con la utilizacin de PBO, antibiticos y retinoides tpicos (tretinona o adapalene), stos acortan el perodo de tratamiento, tienen rpido inicio de accin y actan simultneamente en varios sitios blanco del proceso fisiopatolgico del acn. Los antibiticos tpicos no deberan usarse como monoterapia ya que su accin es lenta y favorece la resistencia bacteriana. De ser posible, se los debe asociar al uso de PBO. La asociacin de retinoides con antibiticos, como la clindamicina, demostr ser una excelente opcin teraputica, no obstante, debe limitarse la duracin del tratamiento. Cuando no se obtienen mejoras clnicas, est indicado el tratamiento sistmico. Los retinoides tpicos son la mejor alternativa como tratamiento de mantenimiento.

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Otros antibacterianos tpicos

Las quinolonas presentan buenos resultados en varios estudios aunque no existen ensayos comparativos importantes que los posicionen por encima de los arriba citados.
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Tabla 3

Consideraciones generales en el uso de antibiticos orales en pacientes con acn

Los antibiticos orales estn indicados en casos de acn moderado que no responde al tratamiento tpico y en casos de acn severo o extenso. Se recomienda una buena historia clnica y exmenes laboratoriales que incluyan un cuadro hemtico, valor de eritrosedimentacin y pruebas de funcionalidad heptica y renal antes de iniciar el tratamiento. Al iniciar el tratamiento sistmico, se debe iniciar simultneamente un esquema de tratamiento tpico con retinoides o PBO. Se debe evitar la prescripcin concomitante de terapia oral y tpica con antibiticos, sobre todo de grupos qumicos diferentes. Si se requiere prescribir un ciclo nuevo de antibiticos, ste debe ser con el mismo agente, salvo que no haya habido eficacia. El tratamiento con antibiticos no debe ser utilizado como teraputica de mantenimiento.

agudos, ms frecuentes en mujeres. Con las presentaciones de minociclina de liberacin prolongada, estos efectos son raros, sin una disminucin de la ecacia teraputica. Otros efectos adversos son la aparicin de trastornos pigmentarios cutneos, fotosensibilidad, foto-oniclisis, reacciones de hipersensibilidad y disfunciones hepticas graves. Se han reportado casos de sndrome lupus-like y otros trastornos inmunes relacionados a ella, por lo que se recomienda contar con un examen laboratorial previo al inicio del tratamiento que incluya hemograma, valor de eritrosedimentacin, anticuerpos antinucleares y pruebas hepticas y hacer controles peridicos de stos durante el tratamiento.

produccin y la actividad de la lipasa bacteriana del P. acnes y al reducir la quimiotaxis de polimorfonucleares, presentan efecto antiinamatorio. Representan la segunda lnea teraputica y quedan limitados, debido al problema de resistencia bacteriana, a situaciones especiales como la imposibilidad de recibir tetraciclinas o el embarazo.

Eritromicina Dosis usual de 1 g/da, dividido en 2 tomas con las comidas. Presenta numerosos efectos adversos gastrointestinales. Azitromicina Existen reportes de su uso con buenos resultados y menos efectos adversos que la eritromicina, no obstante, se preere reservarla para otras afecciones y solo debera prescribrsela en ausencia de otras opciones.

50 mg y 100 mg de liberacin inmediata (para ser ingeridos 1 a 2 veces al da) y de 100 mg de liberacin prolongada. Su absorcin no se ve muy afectada por los alimentos o las sales de Ca, Mg o Fe. Se excreta principalmente por va biliar (por ello es ms hepatotxica que las dems) y su alta liposolubilidad favorece su biodisponibilidad en la unidad pilosebcea. Como efectos adversos graves se citan el compromiso vestibular y sntomas vertiginosos

Limeciclina Derivado semisinttico de la tetraciclina con formaldehdo y lisina, se degrada con rapidez en el tracto gastrointestinal y se convierte en tetraciclina, alcanza una vida media similar a la doxiciclina. Posee accin antibacteriana y antiinamatoria por un mecanismo antilipasa. La dosis recomendada es de 300-600 mg/da por 12 semanas (no se debe prolongar por el riesgo de resistencia bacteriana). Asociarlo a retinoides tpicos y PBO aumenta su ecacia. Se encuentra contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las tetraciclinas, en casos de insuciencia renal (su excrecin es mayormente por esta va) y en trastornos hepticos graves, tambin se la ha asociado a cuadros de hipertensin intracraneal.

Trimetoprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol)
La asociacin de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol est considerada la tercera lnea teraputica antibitica en el manejo del acn. Se indica en los casos de acn ndulo-qustico, cuando no hay respuesta con los dems antibiticos o cuando no se puede dar isotretinona oral. Una dosis de 2 tabletas por da es tan ecaz como las tetraciclinas. Las sulfonamidas se absorben en el tracto gastrointestinal, son muy liposolubles y se metabolizan en el hgado. Se han visto casos de reacciones cutneas graves relacionadas con esta medicacin (Sndrome de Steven-Johnson, necrlisis epidrmica txica) en los primeros 2 meses de tratamiento, adems se le atribuyen cuadros de reacciones hematolgicas severas como agranulocitosis, trombocitopenia y pancitopenia, asociadas a dosis altas o al uso en pacientes con deciencia de cido flico. Se han descripto asimismo reacciones de fotosensibilidad y trastornos gastrointestinales.

cicatrices o puede inducirlas, en mujeres con hiperandrogenismo y en algunos casos de acn infantil. La Isotretinona es un derivado de la vitamina A y se la considera una prodroga, con efecto dependiente de sus metabolitos. La administracin se debe hacer preferentemente con comidas ricas en grasas por su alta lipoflia, siendo absorbida por la mucosa intestinal, se metaboliza en el hgado por el sistema citocromo P-450 y se excreta por las heces y la orina. La dosis utilizada debe ser de 0.5-1 mg/kg/da, con una dosis acumulativa total de 120150 mg/kg, aunque existen esquemas con dosis bajas y por cortos perodos de tiempo, bastante tiles en los casos en que el acn no es severo (por ejemplo: 0.1 mg/kg/da por 6 meses). En casos de acn muy severo, de larga data o compromiso extrafacial, pueden ser necesarios tratamientos ms prolongados o dosis ms elevadas. Esta medicacin no debe administrarse en forma simultnea con suplementos que contengan vitamina A, con las tetraciclinas, frmacos hepatotxicos o de metabolizacin por el citocromo P-450 (metotrexate, ciclosporina, imidazlicos) y con alcohol. En la tabla 4 se citan sus efectos colaterales. Se debe solicitar un control hemtico completo del paciente antes de iniciar el tratamiento (hemograma, eritrosedimentacin, valoracin de la funcin heptica y de los lpidos) y dos pruebas de embarazo negativas, esto se debe repetir al mes y a los 2 meses, posteriormente no son necesarios

Macrlidos
Antibiticos con actividad bacteriosttica, actan unindose a la fraccin 50S del ribosoma bloqueando la sntesis de protenas. Al igual que las tetraciclinas suprimen la
Tabla 4

Efectos colaterales del tratamiento con Isotretinona oral(5)

Efectos farmacolgicos cutneo mucosos: Queilitis Dermatitis facial Xerosis Resequedad nasal, epistaxis Blefaroconjuntivitis, impetiginizacin (S. aureus) Alopecia Fotosensibilidad Dermatitis retinoides Alteraciones ungueales, paroniquia Formacin de tejido de granulacin Cicatrizacin queloide Granuloma pigeno Efectos oftlmicos: Ojo seco (reduccin de la secrecin de la glndula de Meibomio) Intolerancia a lentes de contacto Trastornos visuales, diplopa Dolor ocular Opacidades en la crnea Disminucin de la visin nocturna Efectos txicos: Elevacin de enzimas hepticas Reaccin hepatotxica Disminucin de las bilirrubinas Aumento de triglicridos Aumento del colesterol srico y fraccin LDL Disminucin de la fraccin HDL Aumento del metabolismo de la glucosa Aumento de la sensibilidad a la insulina Aumento de la velocidad de eritrosedimentacin Alteraciones hemticas, leucopenia Artralgias, artritis Mialgias Cefalea Disminucin de la densidad sea, osteoporosis Hiperostosis Cierre prematuro de epfisis seas Teratogenia Depresin

Isotretinona oral
La isotretinona oral es el agente sebosupresor ms ecaz hasta el momento, es el nico frmaco disponible que acta sobre los cuatro mecanismos etiopatognicos del acn. Disminuye la comedognesis, reduce el tamao de la glndula sebcea; al disminuir la proliferacin de los sebocitos basales, suprime la produccin de sebo (hasta un 90%) y la diferenciacin del sebocito terminal y esto en forma indirecta, al alterar el microambiente folicular, disminuye la proliferacin y la capacidad de producir inamacin del P. acnes. Adems, se demostr su capacidad de disminuir signicativamente la resistencia bacteriana y de interaccionar en el metabolismo andrognico. Este medicamento es de eleccin en casos de acn severo (noduloqustico, inamatorio, o con lesiones costrosas y hemorrgicas), adems est indicado en el acn moderado (papulo-pustuloso) que no mejora con tratamientos convencionales o que recidiva tras estos, en acn que deja

DERMUR KIMULLEN queda bien ac ? sino mover a otro artculo

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Tabla 5

Consideraciones generales en el uso de Isotretinona oral en pacientes con acn

La relacin mdico-paciente y la explicacin detallada del tiempo de tratamiento, efectos adversos y controles requeridos es fundamental para la adherencia al tratamiento y su xito. Los efectos colaterales son comunes pero suelen ser controlables. Puede producirse una exacerbacin del acn entre la 3 y 4 semana de tratamiento y sta conlleva riesgo de dejar cicatrices. Para evitarlo, se pueden asociar antibiticos (excepto tetraciclinas) o corticoides por va oral. Una vez terminado el tratamiento, es imperativo un rgimen de mantenimiento con retinoides tpicos para prevenir recidivas. Las recidivas estn asociadas a casos graves de acn, dosis diarias bajas, perodos de tratamiento corto, historia prolongada de acn, historia familiar de acn severo y factores hormonales en mujeres.

Tratamiento hormonal
Desde hace varios aos se habla de la inuencia hormonal sobre la unidad pilosebcea y sus implicancias en el desarrollo del acn, ya posee enzimas capaces de producir localmente andrgenos as como receptores andrognicos a nivel de su capa basal y a nivel de los queratinocitos de la vaina radicular externa del folculo piloso. Es as como los antiandrgenos estn ampliamente aceptados en el tratamiento del acn, especialmente en mujeres adultas, con lesiones persistentes y reiterativas cclicamente, sobretodo de localizacin a nivel mandibular, con o sin hiperandrogenismo comprobado. Es reconocida la asociacin de acn en mujeres con otras alteraciones indicativas de hiperandrogenismo como seborrea, hirsutismo o alopeca, esto obliga al mdico tratante a descartar afecciones como Sndrome de Ovario Poliqustico (POS), resistencia a la insulina, Hiperplasia Suprarrenal Idioptica, tumores secretores de andrgenos u otras patologas similares. En casos de acn sugestivo de etiologa hormonal sin alteraciones laboratoriales o ecogrcas y ciclos menstruales regulares, es aceptado que se trate de una hiper-respuesta de la unidad pilosebcea a niveles circulantes de andrgenos normales. Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos del receptor andrognico (RA) del aparato pilosebceo (excepto el nasteride y dutasteride que actan inhibiendo la 5-reductasa) y pueden ser esteroideos (espironolactona, ciproterona, drospirenona) o no esteroideos (utamida). (Ver Tabla 6)

Tabla 7

Consideraciones generales en el tratamiento hormonal en pacientes con acn

En mujeres con acn en regin mandibular o cervical, ppulopustuloso o noduloqustico, refractario al tratamiento o recidivante, con variaciones cclicas relacionadas con la menstruacin aunque sin alteraciones en los niveles hormonales, el tratamiento con antiandrgenos resultar sumamente beneficioso. Cuando se emplean antiandrgenos como monodrogas, estos deben ir acompaados de un mtodo anticonceptivo seguro (riesgo de feminizacin de feto masculino y teratogenia). La mayora de los efectos colaterales de los antiandrgenos y de las pldoras anticonceptivas suelen ser pasajeros y mejorar tras 2 a 3 meses de tratamiento. Las mejoras se pueden evidenciar cerca de los 3 meses de tratamiento, pero los efectos mximos suelen requerir de 1 ao, pudindose mantener el tratamiento por ms tiempo.

Tratamiento complementario
Extraccin de comedones
Se considera un procedimiento muy til como tratamiento complementario en el acn comedoniano. Es preferible iniciar el tratamiento al menos 15 das despus de iniciado el tratamiento tpico con retinoides, de esta manera se ven mejores resultados. Cuando el paciente presenta macrocomedones o comedones cerrados y quistes de inclusin en gran cantidad, la produccin de un dao trmico en ellos mediante electrofulguracin con el uso de un electrocoagulador, radiofrecuencia puntual o lser CO2, elimina las lesiones.

Peelings qumicos
En pacientes con acn activo, concomitantemente al tratamiento indicado, sesiones de peelings qumicos con acido gliclico o saliclico al 30% demostraron disminuir rpidamente el nmero de lesiones inamatorias y no inamatorias. El cido saliclico es el ms seguro en fototipos altos.

controles tan estrictos a no ser que alteraciones en los parmetros obliguen a un seguimiento cercano y frecuente. Se evitar la donacin de sangre durante el tratamiento y hasta un mes despus de suspendido. En mujeres se considerar el uso de dos mtodos anticonceptivos en simultneo, ya que disminuyen los niveles de algunos estrgenos y progestgenos presentes en pldoras anticonceptivas, adems est contraindicado cualquier procedimiento abrasivo durante y hasta 6 meses despus de concluir el tratamiento (peelings qumicos o fsicos, depilacin lser, depilacin con qumicos, cera o fotodepilacin). (Ver Tabla 5)
Tabla 6

Anticonceptivos orales
Constituyen la opcin ms empleada en el tratamiento hormonal del acn. Se conforman por una combinacin de estrgenos y progestgenos. Los estrgenos aumentan la sntesis heptica de globulina transportadora de hormonas sexuales, la cual reduce

Tratamiento hormonal del acn: Antiandrgenos

Frmaco Acetato de Ciproterona Dosis recomendada 50-100 mg/da v/o los Anatagonista competitivo primeros 10-15 das del de los receptores ciclo menstrual o en andrognicos del aparato asociacin con anticonceppilosebceo. tivos orales. Mecanismo de accin Observaciones Mejoras del 50-75% de las lesiones de acn hormonal en el uso asociado a anticonceptivos orales. Indicado en acn hormonal en contexto de hiperandrogenismo. Control de niveles de potasio (K+) durante el tratamiento. Hepatotoxicidad en dosis altas (500 mg/da). Control de funcionalidad heptica durante el tratamiento.

los niveles de testosterona libre, biolgicamente activa. Adems suprimen la ovulacin y la produccin ovrica de andrgenos. En las combinaciones actuales con bajas dosis de estrgenos, disminuyen las frecuencias de los efectos adversos estrgeno-dependientes. De los progestgenos, los utilizados con mayor xito debido a sus propiedades antiandrognicas son el acetato de ciproterona mencionado anteriormente y la drospirenona, esta ltima es una nueva progestina derivada de la espironolactona, que adems posee accin mineralocorticoide, lo que evita la retencin de lquidos adems de tener una ecacia similar a las asociaciones anticonceptivas con ciproterona. Una nueva asociacin, etinilestradiol con dienogest (un progestgeno de accin principalmente ovrica) ha demostrado adems muy buenos resultados en la correccin de signos de hiperandrogenismo. (Ver Tabla 7)

Lser y otras fuentes de luz

Numerosos estudios se vienen realizando con lser y otras tecnologas en busca de mejores resultados, de entre ellos, los ms relevantes son: Fuentes de luz azul (longitud de onda de 400 a 420nm): acta en los folculos del rostro, espalda y pecho destruyendo al P. acnes. Lser de diodo de 1450/nm: mejora el acn por lesin trmica de las glndulas sebceas. Pulse Dye Laser 585-595/nm: mejora el eritema del acn no pustuloso. Terapia fotodinmica: consiste en la aplicacin tpica de una sustancia fotosensibilizante, el cido 5 aminolevulinico (ALA), que al penetrar la clula blanco se transforma en protoporrina IX, sta al activarse por una fuente de luz apropiada, adquiere la capacidad de daar tanto al P. acnes como a las glndulas sebceas.

Antagonista dbil del receptor Espironolactona andrognico. Inhibe la aldosterona (efecto diurtico).

100-200 mg/da v/o.

DERMUR GELACNE + RENACER

Flutamida

Antagonista no esteroideo del receptor androg- 62,5-250 mg/da v/o. nico a nivel perifrico.

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en Medicina Noviembre 2012; Ao XX N 41: 68-78

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AGERO F

Con este tratamiento se reportan muy buenos resultados en la reduccin de lesiones inamatorias.

Tratamiento de las cicatrices

Las cicatrices son las secuelas ms frecuentes de acn severo con presencia de ndulos y quistes, del acn conglobata y el acn excoriado. Pueden ser atrcas, hipertrcas y queloides, todas ellas representan un desafo teraputico. Sin embargo, con los avances en la dermatologa esttica y correctiva, se logran cada vez mejores resultados con menores efectos adversos. Las cicatrices hipertrcas y las queloides se tratan con inltraciones de corticoesteroides intralesionales (triamcinolona acetonida) acompaadas de parches oclusivos de silicona, de reseccin quirrgica o lser vascular. Existen protocolos combinados de tratamiento con lser Nd-YAG e inltraciones intralesionales con triamcinolona con excelentes resultados en corto tiempo. Las cicatrices atrcas se ven muy beneciadas con tratamientos combinados que incluyan la realizacin de subcisiones o el levantamiento con punch y el relleno con sustancias como el cido hialurnico o la aplicacin de plasma rico en plaquetas (enriquecido con factores de crecimiento). Tanto las cicatrices hipertrcas como las atrcas experimentan mejoras muy importantes con el resurfacing con lser CO2 o la dermoabrasin quirrgica, teniendo ambos el inconveniente del tiempo de recuperacin prolongado que requieren, el riesgo de hiperpigmentacin y otros efectos colaterales. Por ello, hoy en da, de

eleccin sera el tratamiento con lser CO2 fraccionado, este procedimiento permite en pocas sesiones alcanzar los resultados de un resurfacing total, disminuyendo el tiempo de recuperacin requerido y el riesgo de presentar efectos adversos. Esta tcnica puede ser combinada con todas las dems citadas arriba, segn las caractersticas individuales del paciente. Tambin existen reportes recientes de mejoras importantes con mtodos nuevos de estimulacin de colgeno no ablativos como la radiofrecuencia fraccionada, faltando grandes estudios comparativos que demuestren su efectividad.

LA ROCHE POSAY EFFACLAR DUO

Conclusiones
El acn es una enfermedad multifactorial y muy frecuente. Varias opciones teraputicas se encuentran disponibles y muchas ms en vas de investigacin. El tratamiento del acn siempre debe ser instaurado teniendo en cuenta las lesiones que el individuo presenta, los factores desencadenantes, la prevencin de las recadas y secuelas y la afectacin psicolgica de cada persona en particular. Los tratamientos complementarios adquieren gran importancia en esta patologa pero nunca deben ser los protagonistas.

Recepcin y aprobacin del Artculo Fecha de recepcin: 2 de mayo de 2012. Fecha de aprobacin: 18 de mayo de 2012.

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