UN CASO ILUSTRATIVO1

Eduardo Keegan, PhD - Pawe Holas, MD, PhD

Jimena es una joven de 22 aos que ha sido derivada por un psiquiatra, quien despus de evaluarla le diagnostic trastorno de angustia con agorafobia, de severidad leve-moderada y de aparicin reciente. El psiquiatra tambin le prescribi una pequea dosis diaria de clonazepam para tomar ante un viaje de familia inminente, pero le aclar a la paciente y a su familia que esta intervencin estaba dirigida nicamente a controlar los sntomas con el fin de hacer posible el viaje. El psiquiatra tambin le sugiri que la TCC era la mejor opcin de tratamiento para su trastorno. La entrevista de evaluacin con su terapeuta revel que aproximadamente dos meses antes ella haba asistido a una fiesta donde consumi mucho alcohol y fum marihuana. Ella de repente comenz a sentir mareos y pens en tres ocasiones que se desmayara. La experiencia fue muy desagradable: tuvo palpitaciones y aumento de los latidos del corazn, sensacin de ahogo, sensacin de irrealidad y miedo a morir y a volverse loca. Sufri experiencias similares durante los das siguientes en situaciones diferentes, en particular cuando manejaba su auto en compaa de otra persona. Estos sntomas haban motivado la consulta con el psiquiatra. Pero las ltimas semanas ella ha estado muy preocupada acerca de la posibilidad de volver a experimentar los sntomas. Para impedir esto, ella comenz a evitar tomar colectivos y el subterrneo. Sigui usando el tren con regularidad para asistir a las clases en la universidad, pero con un nivel de incomodidad que se incrementaba en situaciones en las cuales ella siente no va a ser fcil escapar. En la lista de problemas ella tambin coment dificultades para hablar en pblico y de vez en cuando en interacciones interpersonales, cumpliendo los criterios para el trastorno de ansiedad social circunscripta. Ella no es tan asertiva como le gustara y utiliza la evitacin como su estrategia preferida para afrontar los problemas interpersonales. Considera que esto es un defecto de su personalidad, y no lo ve como un trastorno. Adems, coment sentirse incmoda ante acontecimientos inesperados en general, buscado siempre estar segura. Su estado de nimo no presenta complicaciones; ella es, de hecho, una joven alegre con buenas habilidades sociales y una red social considerable. Los pensamientos automticos tpicos de Jimena eran: Voy a desmayarme y algo malo me va a pasar, me estoy volviendo loca, estoy teniendo un ataque cardaco, nunca mejorar, no volver a ser la misma, estas experiencias son incontrolables. Sus creencias nucleares acerca de s misma eran: Soy (fsicamente) vulnerable, no soy una persona fuerte. Las creencias acerca de los dems eran: Los dems son fuertes y asertivos, la gente es muy crtica de los dems. Los supuestos subyacentes (creencias intermedias) eran: Puesto que soy vulnerable, debo estar muy atenta ante cualquier sensacin corporal inusual, si no tengo cuidado, me va a pasar algo terrible, como soy dbil, debo evitar la confrontacin, si me equivoco en pblico, ellos me humillarn. La entrevista de evaluacin incluy aspectos bsicos sobre psicoeducacin acerca de la ansiedad. Su madre estuvo presente porque Jimena no se animaba a venir sola, entonces se la incluy en la psicoeducacin. Esta es una buena manera de reducir los comentarios negativos e invalidantes de los integrantes de la familia, quienes generalmente estn confundidos por el comportamiento agorafbico y pueden interpretarlo negativamente. Se le pidi a Jimena y a su madre que leyesen un excelente material psicoeducativo escrito por D.H. Barlow y M. Craske (1993) como tarea para el hogar. La sesin siguiente comenz con la discusin de la tarea asignada para el hogar, haciendo comentarios sobre las dudas y las conclusiones generadas por el material psicoeducativo. Segn la formulacin cognitiva del trastorno de pnico (Clark, 1986) la persona afligida teme a las sensaciones corporales normales porque ellas son malinterpretadas de manera catastrfica como signos de un desastre inminente (morir, volverse loco). La interpretacin catastrfica de la activacin autonmica del paciente se basa en algunas creencias disfuncionales, algunas de cuales se basan en una visin errnea de la fisiologa humana. Los pacientes creen con frecuencia que las emociones fuertes pueden ser letales, que un sentimiento de opresin en el medio del pecho significa asfixia o que la ansiedad es peligrosa en s misma. La teora cognitiva sostiene que proveer informacin sobre la fisiologa de la ansiedad puede conducir a corregir estas creencias errneas. As, cada sensacin descrita por el paciente se explica como parte de la reaccin normal de ansiedad: la tensin muscular es explicada como algo indispensable para poner en prctica la respuesta de lucha/huida, un incremente en los latidos del corazn como resultado de la necesidad de asegurar la funcin muscular ptima y prevenir calambres durante la lucha/fuga, la hiperventilacin como un medio para incorporar ms oxgeno, etctera. Segn la intervencin para el trastorno de pnico de Clark (Clark, 1986, Wells, 1997), en la sesin se realiza junto con la paciente un crculo completo de pnico, conforme al diagrama siguiente:

El presente es un extracto del artculo publicado originalmente como Cognitive-Behavior Therapy. Theory and Practice en Carlstedt, R. (2010) Handbook of Integrative Clinical Psychology, Psychiatry and Behavioral Medicine. Perspectives, Practices and Research. New York. Springer. 605:630. Traduccin Ariel Dalla Valle. Revisin tcnica Eduardo Keegan.

Desencadenante Interno / Externo

Alcohol y marihuana generan elevada activacin (arousal)

Amenaza Percibida Qu son estas sensaciones extraas?

Ansiedad

Interpretacin inadecuada catastrfica

(Las sensaciones se incrementan,

esto significa que me estoy volviendo loca o que estoy muriendo; debera controlarlas)

Sntomas de ansiedad somticos y cognitivos (Aceleramiento del corazn, palpitaciones, dificultades para respirar, sensacin de desastre inminente, desrealizacin)

Evitacin y Medidas de Seguridad

(J. evita situaciones en las que experimentara pnico; necesita compaa en algunas situaciones)
Modelo cognitivo de pnico. Reproducido de Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, por A. Wells, 1997. John Wiley & Sons, Ltd.

El objetivo de esta tcnica es ayudar al paciente a formular un nuevo modo de considerar la experiencia de pnico. El terapeuta no intenta modificar la experiencia en s misma; en su lugar se esfuerza por ilustrar una manera nueva y no amenazante de considerar la experiencia misma. En este tratamiento, el entrenamiento en respiracin o la relajacin no se utiliza porque el objetivo principal no es aliviar la ansiedad, sino ayudar al paciente a obtener una nueva perspectiva sobre la experiencia de ansiedad y pnico. La relajacin y la respiracin controlada pueden en realidad convertirse en medidas de seguridad (conductas) para algunos pacientes con pnico (especialmente para quienes teman perder el control) (Barlow, 2002). Se le pregunt a Jimena si estaba de acuerdo en realizar un experimento en la prxima sesin. Ella y el terapeuta hiperventilaran entre 60 y 90 segundos y luego compartiran sus experiencias. Se le dice a la paciente que de esta manera se podr generar sensaciones similares a aquellas experimentadas durante los ataques de pnico, pero a un nivel menor y dentro de una situacin controlada para la paciente. El terapeuta lo hace al mismo tiempo para demostrarle a la paciente que l cree que no hay ningn riesgo en hiperventilar. Algunos tratamientos de pnico (Barlow, 2002) utilizan esto como una presentacin de la exposicin interoceptiva, una tcnica por la cual el paciente se expone a las sensaciones temidas para lograr la desensibilizacin. Luego, se enfatiza el elemento cognitivo en el crculo de pnico, y se le ensea a Jimena acerca de la importancia de prestar atencin a lo que ella piensa cuando experimenta elevada ansiedad y pnico. Se explica la conexin entre la cognicin y la emocin, y la tarea para el hogar consiste en registrar sus pensamientos durante los episodios previos o en presencia de episodios nuevos. Tambin se le pide que complete una lista jerrquica de

situaciones temidas. Esta lista es necesaria para disear asignaciones de tareas graduales para tratar la evitacin agorafbica. La sesin siguiente comienza con el repaso de la tarea. Jimena comenta sus registros de episodios previos y de varios episodios nuevos que ella experiment durante la semana (ms leves que los episodios anteriores). Una vez que estamos seguros de que ella comprende la conexin entre pensamientos y emociones, se introduce el uso del Registro Diario de Pensamientos. Se le ensea a utilizar el RDP no slo para registrarlos, sino tambin para recolectar pruebas a favor y en contra de los pensamientos que aparecen cuando ella experimenta ansiedad elevada. Se le dice a Jimena que si ella adopta una mirada crtica ante los pensamientos amenazantes encontrar que ellos no tienen mucho sentido. Cuando estos pensamientos se activan, tambin lo hacen las nuevas conclusiones, y luego los pensamientos ansigenos no resultan tan crebles, produciendo en consecuencia menos ansiedad. Como acordamos previamente, se lleva a cabo durante la sesin un experimento de hiperventilacin. Jimena reconoce que las sensaciones son muy parecidas a las que ella experimenta cuando est muy nerviosa. Ella concluye que las sensaciones no vienen cuando menos se lo esperaba, como los sntomas de una enfermedad desconocida, ellas son slo el resultado de la activacin que se ha desencadenado por algn estmulo no detectado (marihuana, caf, un pensamiento amenazante, etc.). El terapeuta examina la lista de situaciones temidas (agorafbicas) y le explica a Jimena el principio de la exposicin gradual in vivo. El terapeuta luego disea un experimento en el cual la paciente se expondr a la situacin menos temida, dejando de lado todas las medidas de seguridad. Jimena debe realizar el experimento muchas horas despus de tomar la medicacin ansioltica, porque las benzodiacepinas pueden interferir con la exposicin al funcionar como medidas de seguridad. Tambin se le dice que preste atencin y registre los pensamientos ansiosos que probablemente aparezcan durante la exposicin. Finalmente, se le ensea a informar los resultados al terapeuta mediante el correo electrnico, para utilizar esta posibilidad con el fin de localizar y solucionar los problemas y para indicar nuevos ejercicios de exposicin gradual. El objetivo de esta tcnica no es slo la desensibilizacin, sino tambin la puesta a prueba de la hiptesis la nica manera de no sentirme ansiosa es escapndome de las s ituaciones temidas. La exposicin, de este modo, se utiliza como un experimento para desconformar esta hiptesis. En la sesin siguiente, Jimena y el terapeuta repasan la tarea. Para su sorpresa, la exposicin a las situaciones temidas condujo a un descenso repentino en la ansiedad. Ella ha registrado varios pensamientos negativos que aparecieron justo antes del experimento de exposicin y en otras situaciones durante la semana. Ha logrado cuestionar los pensamientos y hace la siguiente observacin: Siempre son los mismos pensamientos. Esta observacin se utiliza para volver a la cuestin de las creencias nucleares, presente en los temas repetidos en los pensamientos automticos. La creencia nuclear soy fsicamente vulnerable se deduce de los registros del RDP, discutidos y cuestionados en sesin. Se le ensea a Jimena a seguir haciendo esto durante la semana, como tarea. El terapeuta posteriormente se concentra en los pensamientos desencadenados por las situaciones vinculadas con hablar en pblico y le pide a Jimena que utilice con ellos el RPD en sesin. Cuando se discute la cuestin de la recoleccin de evidencia en favor y en contra de los pensamientos, se le advierte a la paciente que no debe confundir lo que las personas dicen en realidad con lo que ella asume que estn pensando (lectura del pensamiento). La lectura del pensamiento es una fuente de evidencia comn de la incompetencia social para el paciente, de modo que se le debe dedicar especial atencin. Se anima a Jimena a realizar algunos experimentos de exposicin (realizando algunos comentarios durante una clase en la universidad) y prestar atencin a lo que suceda. En la sesin siguiente ella no comenta haber tenido experiencias de pnico durante la semana. Esto concuerda con el trabajo del psiquiatra, quin retirar la medicacin durante las dos semanas siguientes. Si los pacientes atribuyen su mejora solamente a la medicacin, hay riesgo de recurrencia del trastorno de pnico ante futuras situaciones estresantes. Por lo tanto, es importante poner a prueba la idea yo puedo arreglrmelas sola sin medicacin. Se revisa el resto de la tarea: Jimena ha realizado un par de comentarios en clase y no le ha sucedido nada negativo, aunque ella se sinti ansiosa hacindolos. Ha registrado algunos pensamientos automticos negativos (ellos dirn que este es un comentario estpido, quedar como una idiota) y los ha modificado de manera adecuada. El terapeuta le pide a Jimena que preste especial atencin al hecho que la ansiedad que ella sinti se deba a lo que ella esperaba de la situacin, pero el resultado fue bastante diferente. El terapeuta enfatiza que en cuanto a la evidencia, lo que importa es el resultado y no la experiencia interna (uno podra sentirse muy confiado y seguro de s mismo y sin embargo obtener reacciones negativas ante lo que uno dice). Se le ensea a Jimena a prestar atencin a las situaciones en las cuales surge un pequeo desacuerdo con alguien, para poner en prctica una conducta asertiva y observar el resultado. Ha progresado con las situaciones agorafbicas. El terapeuta le pide que incremente su rea de confort tomando medios de transporte alternativos para ir a la universidad. En la sesin siguiente Jimena comenta que no est tomando clonazepam, ella en realidad no le ha dado mucha importancia a esto en los ltimos das. Hay un progreso continuo con los sntomas agorafbicos: utiliza los medios de transporte normalmente dentro de la ciudad. Se le pide que considere tomar un micro o viajar en auto a algn lugar fuera de la ciudad para continuar con la exposicin.

No hay registros de situaciones en las cuales ella haya sentido pnico. Sin embargo, Jimena se sinti bastante ansiosa cuando expres su desacuerdo con el punto de vista de un compaero durante una clase. Esto normalmente podra querer decir que estaba mejor en cuanto a la evitacin de estas situaciones, pero ahora ella comprende que puede haber una diferencia entre lo que le dicen su mente o sus emociones (experiencia interna) y lo que dice el ambiente (en este caso, la respuesta de los dems ante el desacuerdo). Ella dice sentirse un poco ms fuerte despus de haber realizado la experiencia: se discuti la creencia soy dbil. Jimena dice que su hermana es muy asertiva, a tal punto que a veces ella pasa vergenza por su conducta. El terapeuta le seala que no es necesario comportarse del mismo modo, pero utiliza esta oportunidad para destacar que, contrariamente a la creencia de Jimena, las personas no responden siempre de manera negativa, incluso cuando alguien es muy asertivo. La paciente todava tiene demasiado miedo a cantar en pblico, esto se ha dejado para futuros experimentos. Para adoptar una actitud gradual en este caso, se le pide que por ahora les preste a algunas personas sus grabaciones y observe cul es la respuesta. Se revisa al trabajo cognitivo con los pensamientos automticos y las creencias, observndose una progresiva credibilidad en las cogniciones funcionales. En la sesin siguiente la revisin de las tareas indica un continuo progreso, excepto al prestar las grabaciones a las personas. Jimena dice que olvid parte de esta tarea para el hogar y al mismo tiempo no tuvo ganas de hacerlo cuando lo record. El terapeuta y la paciente revisan los pensamientos que se encuentran detrs de la ambivalencia para realizar la tarea y acuerdan que se realizar para la sesin siguiente. A causa del constante progreso continuo, se programa esta sesin para dentro de dos semanas. La revisin de tareas para el hogar durante la sesin siguiente es positiva: Jimena ha completado todos los registros habituales de manera satisfactoria y tambin ha prestado sus grabaciones a algunos de sus amigos. Ella hasta ahora no ha obtenido feedback de parte de ellos y espera opiniones bastante negativas a pesar de haber recibido elogios frecuentes de sus hermanas acerca de sus habilidades como cantante. La paciente no ha tomado la medicacin durante un tiempo sin presentar actualmente ningn inconveniente ni elevados niveles de ansiedad. Se le pide a Jimena que trabaje sobre un plan de tratamiento, indicando lo que ha funcionado para ella y lo que ha aprendido en la terapia. Se programa la prxima sesin en dos semanas. Jimena y el terapeuta se encuentran para la ltima sesin, en la cual se trabaja sobre el tratamiento en general. Jimena ha enumerado como estrategias tiles a los registros de pensamientos y los experimentos. Ella tambin puso en su lista a sus cogniciones disfuncionales previas y las creencias alternativas desarrolladas en la terapia. El terapeuta explica lo que se debe hacer en caso de posibles recurrencias, cules son para ella las situaciones desencadenantes habituales, y qu puede esperar en cuanto a la probabilidad de problemas futuros. Considerando la reciente aparicin, el nivel de gravedad leve de los sntomas y la respuesta buena al tratamiento, las posibilidades de una recada parecen bastante reducidas. El terapeuta felicita a la paciente por sus logros y expresa su satisfaccin por el buen trabajo llevado a cabo como un equipo.