UNIVERSIDAD CATLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA CUIDADOS DE ENFERMERA DEL ADULTO Y DEL ANCIANO II TITULO

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA APLICADO A ADULTA MAYOR EN HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO - CHICLAYO AUTORA Est. Enf. Mayra Vanessa Fuentes Ramrez ASESORA Enf. Mercedes Lpez Daz

SUMARIO Dedicatoria Agradecimiento Introduccin I. VALORACIN 1. Recoleccin de Datos 2. Valoracin Biolgica A. Observacin B. Entrevista C. Examen Fsico 3. Valoracin Educativa 4. Valoracin Psicosocial 5. Valoracin Espiritual 6. Situacin Problema 7. Anlisis y Confrontacin Bibliogrfica II. FORMULACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA III. PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA IV. EJECUCIN V. EVALUACIN REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS

La presente investigacin la dedico a mi hija Nicole Maricielo Chirinos Fuentes.

En primer lugar agradecer a Dios Todopoderoso, el ser supremo; que hace posible cada segundo de nuestra existencia en la tierra, quien nos brinda su infinito amor y nos ilumina con la luz de la sabidura para culminar con xito este trabajo de investigacin. A quien fue mi gua en realizacin de mi Proceso de Cuidado de Enfermera la profesora Mercedes Lpez Daz

INTRODUCCIN La presente investigacin, realizada en la prctica hospitalaria de la asignatura de Cuidados de Enfermera del Adulto y del Anciano ll, Vll ciclo de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo - Chiclayo fue ejecutado en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo a una adulta mayor en los meses de abril a julio del 2008, donde presenta Traumatismo Craneoenceflico Grave. El objetivo general de este estudio fue el contribuir con el cuidado de salud de la adulta mayor para mejorar la calidad de vida optando por brindarle los mejores cuidados, proponiendo alternativas de soluciones en base a los cuidados de enfermera, enfatizados en los niveles de promocin de salud. Utilizando como metodologa el Proceso de Cuidado de Enfermera que consiste en cinco fases: Valoracin, consisti en la revisin de la historia clnica, entrevista y observacin sistemtica, que implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin desde el primer momento que se entr en contacto con la adulta mayor, teniendo como objetivo el de obtener datos reales y especficos. Diagnstico y Planificacin se bas en la teora de enfermera como Teora del Dficit del Autocuidado de Dorothea Orem, la que sirvi as mismo de gua para la Ejecucin del plan de cuidados, dando alternativas de solucin frente a la dificultad que presenta; mediante realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. La Evaluacin, consisti en la verificacin y logros de los objetivos propuestos. El cuidado integral de enfermera se hizo efectivo durante las semanas de prctica hospitalaria enfatizando las actividades de promocin, contribuyendo a que los familiares de la adulta mayor se concienticen sobre las dificultades ya encontradas que le afectan para un mejor bienestar de vida. La Autora

I. VALORACIN 1. Recoleccin de Datos Nombre: Cresencia Guevara Delgado Edad: 62 aos Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 16/06/1946 Peso: 65 kg. Talla: 1.65 cm. Procedencia: Pomalca Lugar de Hospitalizacin: Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Fecha de Ingreso: 31/03/2008 Estado Civil: Casada Nombre de la Pareja: Antero Cieza Gonzles Edad: 66 aos Lugar de Residencia: San Martn 138 - Pomalca Forma de Llegada: Inconsciente Fuente de Informacin: Esposo 2. Valoracin Biolgica: A. Observacin - Cul es el Estado General? Adulta mayor se le encuentra somnolienta, no responde a interrogatorio, en regular estado de higiene por presencia de uas largas y sucias. Al observar el estado general de la persona, que involucra el estado de conciencia, alteraciones de necesidades de higiene, caractersticas de la persona, permite a la enfermera la deteccin oportuna y eficaz de las manifestaciones clnica que pueda presentar la persona (2).

- Cul es el estado de conciencia? Adulta mayor se le encuentra con nivel de conciencia alterado debido a lesin neurolgica, encontrndose en estado de somnolencia. Estado de somnolencia, la persona para responder adecuadamente necesita ser despertado mediante estmulos auditivos o tctiles. Luego se volver a dormir (3). - En qu posicin se encuentra? Se le encuentra en posicin semifowler, con elevacin de la cabeza de 30 grados. Mantener a la persona inconsciente en una posicin semifowler, con la cabecera de la cama elevada 30 grados para disminuir la presin venosa intracraneal, adems mejora el potencial respiratorio. - Presenta va endovenosa perifrica? Adulta mayor presenta va endovenosa permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo Cloruro de Sodio 9/1000 + Kalium 1 gramo a 15 gotas x. La venoclisis es la introduccin de un lquido en forma continua al torrente circulatorio, a travs de una vena en un tiempo determinado. La introduccin de frmacos por va endovenosa favorece a que el efecto de dicho medicamento sea en menor tiempo en el organismo, de esta manera contribuir a un alivio o mejora de algn signo o sntoma por alguna alteracin. La administracin de medicamentos por venoclisis tiene por objetivo el mantener un acceso abierto a la circulacin venosa, crear un medio para administrar medicamentos, restablecer o conservar el equilibrio de lquidos y electrolitos (2). - Presenta sonda nasogstrica? Adulta mayor presenta sonda nasogstrica donde recibi dieta y tratamiento, persona no puede alimentarse naturalmente, se administr medicamento molido y diluido en agua, debido a la lesin neurolgica.

La sonda nasogstrica es un tubo plstico muy fino que permite que la alimentacin vaya directamente al interior del organismo (estmago). La nutricin por sonda es un mtodo sencillo, seguro y eficaz que le ayudar a conseguir y mantener un correcto estado nutricional. Adems de nutricin, tambin se utiliza para aplicar medicamentos (2). - Presenta sonda vesical? Adulta mayor necesita ayuda para la eliminacin urinaria donde presenta sonda vesical, debido a la lesin neurolgica. Cmo esta su actividad fsica? Adulta mayor presenta alteracin en la actividad y ejercicio debido a la lesin neurolgica donde muestra hemipleja del hemicuerpo derecho. B. Entrevista Debido a la lesin neurolgica se realiza entrevista a esposo de la adulta mayor. Qu edad tiene? La persona a mi cuidado tiene 62 aos de edad. -Cmo ocurri la lesin? La persona a cargo del cuidado de la adulta mayor manifiesta que el da 30 de marzo del presente ao en horas de la maana sufre un accidente de trnsito, golpendose por vehiculo en movimiento (mototaxi) y pavimento, sufriendo prdida de conciencia. Refirindola al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, pasando a la unidad de Cuidados Intensivos debido a su gravedad por la lesin. -Qu signos y sntomas presento despus de la lesin? Al revisar la historia clnica adulta mayor present nuseas, vmitos, prdida del conocimiento y convulsiones en tres oportunidades.

Quin acompaa a adulta mayor en el hospital? Quin permanece la mayor parte del tiempo en el hospital con la adulta mayor es su esposo, adulto mayor de 66 aos. C. Examen Fsico a. Signos Vitales -Temperatura: 37.9 C -Respiracin: 20x - Frecuencia Cardiaca: 78 x - Presin Arterial: 120/80 mmHg Los signos vitales, es decir, la temperatura, el pulso, la frecuencia respiratoria, la presin sangunea, indican datos que pueden utilizarse para determinar cual es el estado general de la persona. Una variacin en estos signos puede indicar que se ha producido un cambio en el funcionamiento fisiolgico (2). b. Peso: 65 Kg. c. Talla: 1.65 Cm. d. Aspecto General Se le observa en posicin semifowler, no responde a interrogatorio, con estado de conciencia de somnolencia. e. Piel y Anexos Presenta edema en miembros superiores e inferiores; en miembros superiores presenta equimosis. Presenta una ulcera por presin en estadio II en cuadrante superior derecho del glteo. Las lceras por presin son reas localizadas de necrosis celular que suelen ocurrir por la compresin prolongada del tejido blando entre una prominencia sea y una superficie firme, consecuencia de la inmovilidad (5).

Al nivel del abdomen se encuentra la piel lastimada, debido a que la adulta se rasca con frecuencia y de forma brusca. Las plantas de los pies se observa reseca y descamada. La valoracin de la piel puede revelar en gran variedad de estados, incluyendo cambios en oxigenacin, circulacin, nutricin, lesin de tejidos locales e hidratacin (9). f. Cabeza Su forma es normocfala. En cuanto a la distribucin del cabello con buena implantacin e integridad de color negro. Presenta edema en regin occipital. g. Cara Redonda, simtrica, presenta cejas poco pobladas, pestaas largas y simtricas. Ojos redondeados, simtricos, conjuntivas de color rosado, iris de color negro, pupilas anisocoricas. Odos simtricos, pabelln auricular implantado a nivel del ngulo externo del ojo, conductos auditivo externo permeable. h. Nariz Tabique nasal integro, simtrica, ubicada en lnea media de la cara. Se observa presencia de sonda nasogstrica. i. Boca Su boca es simtrica, mucosas, labios rosados y resecos, lengua en posicin central. j. Trax Simtrico, clavculas rectas, integras. Trax Anterior: Mamas simtricas, flujo areo normal, ruidos cardacos normales, no hay presencia de soplos. Trax Posterior: Presenta un flujo areo permeable, sin presencia de ruidos agregados.

k. Abdomen Simtrico, blando, no hay presencia de masas, ruidos hidroareos presentes. l. Genitales Presenta labios mayores, cltoris, meato urinario, labios menores, abertura vaginal, zona perineal, ntegros, mucosa sonrosada y con presencia de secreciones blanquecinas. Se observa presencia de sonda vesical. m. Extremidades Debido a la lesin neurolgica, adulta no moviliza extremidades. La columna vertebral es recta e intacta. n. Valoracin Neurolgica Debido a la lesin neurolgica de la adulta en un primer momento no se pudo realizar la valoracin de los pares craneales por alteracin del nivel de conciencia de somnolencia. Nervio Craneal I Olfativo II ptico III Oculomotor IV Troclear V Trigeminal VI Abductor VII Facial Observacin Con ojos cerrados identifica olores Percepcin de la luz, agudeza visual Mira en seis posiciones Mira hacia abajo Abre la boca y muerde con fuerza Mira hacia un lado y otro Sonre, muestra dientes, distingue salado y dulce. Si No x x x x x x x VIII Vestibulococlear Probar audicin y equilibrio IX Glosofarngeo X Vago XI Espinal XII Hipogloso Refiere nuseas, distingue agrio y amargo. Refiere nuseas, deglute, verificar vula Encoge hombros mientras se aplica presin. Mueve la lengua en varias direcciones. xxxxx

Adulta mayor ha mejorado favorablemente en un corto periodo, donde se le pudo realizar la valoracin de los pares craneales encontrando lo siguiente: Nervio Craneal I Olfativo II ptico III Oculomotor IV Troclear V Trigeminal VI Abductor VII Facial Observacin Con ojos cerrados identifica olores Percepcin de la luz, agudeza visual Mira en seis posiciones Mira hacia abajo Abre la boca y muerde con fuerza Mira hacia un lado y otro Sonre, muestra dientes, distingue salado y dulce. Si x No xxxxxx VIII Vestibulococlear Probar audicin y equilibrio IX Glosofarngeo X Vago XI Espinal XII Hipogloso Refiere nuseas, distingue agrio y amargo. Refiere nuseas, deglute, verificar vula Encoge hombros mientras se aplica presin. Mueve la lengua en varias direcciones. x x x x x Adulta mayor se clasific segn la escala de glasgow con puntuacin de 8 teniendo como resultado un traumatismo craneoenceflico severo. Apertura de Ojos Espontnea A rdenes Al dolor Ninguna Respuesta Verbal Orientado Confuso Inapropiado Incomprensible Ninguna 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Respuesta Motora A rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Respuesta en flexin Respuesta en extensin Ninguna 6 5 4 3 2 1 Adulta mayor se valor su estado nutricional de acuerdo a ndice de masa corporal, donde nos indicar si el peso corporal de la adulta es adecuado para su talla. *El ndice de masa corporal es un indicador del peso de una persona en relacin con su altura. Indicador Nutricional segn IMC (ndice de Masa Corporal). IMC= Masa (kg) (Altura cm) IMC= 65Kg (1.65 cm) IMC= 23.87 22 De acuerdo al clculo del ndice de masa corporal, la adulta mayor presenta un peso normal, puesto que el resultado del anlisis es de 23.87, donde los parmetros establecidos normales son de 19 - 25 Kg/cm 2.

3. Valoracin Educativa -Cul es su grado de instruccin? La persona a mi cuidado solo tiene primaria completa; el grado de instruccin permite al personal de salud brindar informacin precisa y adecuada al nivel educativo que presenta. - Qu conoce a cerca de su lesin? Desconoce acerca de su lesin; el conocimiento a cerca de su lesin permite que la persona y familiares adopten medidas preventivas dentro de sus estilos de vida. 4. Valoracin Psicosocial -Cul es su ocupacin laboral? Adulta mayor es ama de casa. Es casada? Adulta mayor es casada. Quines integran su familia? La familia de la adulta mayor esta conformada por 4 hijos y su esposo, pero de los cuales solo vive con una hija; conocer con quien vive la persona ayuda en el trabajo de la educacin al hogar y poder as intercambiar roles entre ellos. Cul es el ciclo vital familiar por el que est atravesando? Se encuentra en la etapa de apertura, pues valoramos que 3 de sus hijos han dejado el hogar, para que ellos formen su propia familia; esta etapa culminar con la salida de su ltima hija. La etapa de apertura comprende la fase de plataforma de lanzamiento que inicia cuando el primer hijo se emancipa del hogar paterno y termina cuando el ltimo hijo sale del hogar.

5. Valoracin Espiritual -Qu religin profesa la persona? La religin que practica la adulta mayor es catlica; cuando las personas sufren una enfermedad tienen a aferrarse a Dios lo que les permite afrontar con mayor facilidad su problema. Practica valores en su hogar? La persona afirma practicar valores como el respeto, la honestidad, la solidaridad, el amor y la responsabilidad, manifestndolo con su esposa, sus hijos y nietos. Adulta mayor est recibiendo los siguientes medicamentos: Medicamentos Cloruro de Sodio Dosis Va V.E Frecuencia 15 Gts. x 9/1000 + Kalium 1 gr. Manitol Fenitona cido Valproico Diazepam Cefazolina Clonazepam 120 cc 1 Tab. Tab. Tab. 1 gr. Tab. V.E S.N S.N S.N V.E S.N C/4 horas C/8 horas C/8 horas C/12 horas C/12 horas M-T-N

Datos Relacionados con Exmenes de Ayuda Diagnstica Grupo Sanguneo: O RH Positivo Glucosa: 94 Urea:18 Creatinina: 0.48 Hemograma Completo -Leucocitos: 7940.00 mil/mm 3 -Eritrocitos: 3.88 mil/mm 3 -Hematocrito: 34.00 % -Vcm: 0.00 um 3 -Hcm: 0.00 pg. -Ccah: 0.00 pg. 3 -Plaquetas: 235.000.00 mil/mm -Hemoglobina: 11.70 g/dl Frmula Diferencial -Mielocitos: 0.00 % Abastonados: 5.00 % -Eosinofilos: 3.00 % -Linfocitos: 11.00 % -Metamielocitos: 0.00 % Segmentados: 79.00 % -Basofilos: 0.00 % -Monocitos: 2.00% Examen de Orina Color: Amarillo -Ph: cido -Aspecto: Turbio Ligero -Densidad: 1015 -Glucosa: N Cuerpos Cetnicos: N -Bilirrubina: N

-Urobilingeno: N -cido Ascrbico: N -Nitritos: N -Thevenon: + -Protenas: N Sedimento Urinario -Leucocitos: 0 - 2 x Campo -Hematies: 10 - 12 x Campo -Cel. Epitel: Escasas Bacterias: Escasas -Cristales: Uratos Amorfos Escasos

6. Situacin Problema En el Servicio de Neurociruga del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo se encuentra hospitalizada la adulta mayor con iniciales C.G.D, de 62 aos de edad, sexo femenino, tiene una escala de glasgow con puntuacin de 8 teniendo como resultado un traumatismo craneoenceflico severo. Presenta las Funciones Vitales: Temperatura: 37.9 C, Frecuencia Cardiaca: 78x, Frecuencia Respiratoria: 20x, Presin Arterial: 120/80 mmHg. Con peso de 65 Kg. y talla 1.65 cm. Se le encuentra somnolienta, no responde a interrogatorio, en regular estado de higiene por presencia de uas largas y sucias. Presenta va endovenosa permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo Cloruro de Sodio 9/1000 + Kalium 1 gramo a 15 gotas x. La persona a cargo del cuidado de la adulta mayor manifiesta que el da 30 de marzo del presente ao en horas de la maana sufre un accidente de trnsito, golpendose por vehiculo en movimiento (mototaxi) y pavimento, sufriendo prdida de conciencia. Refirindola al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, pasando a la unidad de cuidados intensivos debido a su gravedad por la lesin, donde estuvo tres semanas en dicha unidad para luego pasar al servicio de neurociruga. Adulta mayor presenta edema cerebral en regin occipital, edema en miembros superiores e inferiores; en miembros superiores presenta equimosis. Presenta una ulcera por presin en estadio II en cuadrante superior derecho del glteo. Al nivel del abdomen se encuentra la piel lastimada, debido a que la adulta se rasca con frecuencia y de forma brusca. Las plantas de los pies se observa reseca y descamada.

Presenta sonda nasogstrica donde recibi dieta y tratamiento, persona no puede alimentarse naturalmente. Adulta mayor necesita ayuda para la eliminacin urinaria donde presenta sonda vesical, debido a la lesin neurolgica. Adulta mayor presenta alteracin en la actividad y ejercicio debido a la lesin neurolgica donde muestra hemipleja del hemicuerpo derecho. Adulta mayor est recibiendo los siguientes medicamentos: Medicamentos Cloruro de Sodio Dosis Va V.E Frecuencia 15 Gts. x 9/1000 + Kalium 1 gr. Manitol Fenitona cido Valproico Diazepam Cefazolina Clonazepam 120 cc 1 Tab. Tab. Tab. 1 gr. Tab. V.E S.N S.N S.N V.E S.N C/4 horas C/8 horas C/8 horas C/12 horas C/12 horas M-T-N

Para la atencin del presente caso clnico se ha considerado la siguiente terica: La teora enfermera del dficit de autocuidado de Dorothea Orem, define el objetivo de la enfermera como Ayudar a la persona llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad". La enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda: actuar compensando dficit, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo. El concepto de autocuidado refuerza la participacin activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situacin, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promocin de la salud. Hace necesaria la individualizacin de los cuidados y la implicacin de los usuarios en el propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias de la persona. Orem define su teora de dficit del autocuidado como una teora general compuesta por tres teoras relacionadas: La Teora del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia. El autocuidado es una actividad aprendida por las personas, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar. La Teora de Dficit de Autocuidado: En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Las personas sometidas a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera.

 Teora de Sistemas de Enfermera: En la que se explican los modos en que la enfermera puede atender a las personas, identificando tres tipos de sistemas: -Sistemas de Enfermera Totalmente Compensador: La enfermera suple a la persona. -Sistemas de Enfermera Parcialmente Compensador: El personal de enfermera proporciona autocuidados. -Sistemas de Enfermera de Apoyo - Educacin: La enfermera acta ayudando a las personas para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda (8). Por consiguiente, segn el modelo terico de Dorotea Orem y de acuerdo al presente caso de estudio, la enfermera se encarga de brindar un cuidado de ayuda o asistencia a las personas que son independientes total o parcialmente, siendo el sujeto del presente estudio una adulta mayor que padece Traumatismo Crneo Enceflico Grave, por lo tanto se encuentra en el Sistemas de Enfermera Totalmente Compensador, es decir no esta en la capacidad de prestar y controlar su cuidado por su estado de conciencia de somnolencia debido a la lesin neurolgica que presenta; por lo tanto la enfermera debe compensar las incapacidades de la adulta mayor. Anlisis y Confrontacin Bibliogrfica Edad adulta es la etapa en la cual las personas normalmente alcanzan la plenitud de su desarrollo biolgico y psquico. Se consolida el desarrollo de la personalidad y el carcter, los cuales se presentan relativamente firmes y seguros. Segn la clasificacin de la edad adulta, esta etapa es de larga duracin, y se subdivide en etapa de adulto joven, maduro y mayor. La etapa de adulto mayor abarca las edades comprendidas entre los 60 a 65 aos hasta la muerte. De acuerdo al presente caso de estudio la persona a mi cuidado es una adulta mayor de 62 aos de edad.

Entre los cambios antomo fisiolgicos del adulto mayor tenemos: Anatoma General: La estatura disminuye a partir de los 40 aos producto de los cambios en los discos intervertebrales y las curvaturas espinales normales se exageran, adoptando una posicin inclinada en muchos ancianos. Piel, Uas y Cabello: Piel ms delgada, ms transparente, y menos elstica. Uas, aumento de grosor y se vuelven opacas. El cabello hay aparicin de canas. Odo y Audicin: Hay un adelgazamiento y prdida de su elasticidad, as como disminucin en la prdida de los sonidos. Ojo y Visin: La crnea pierde transparencia, hay depsito de lpidos produciendo el arco senil". La pupila reduce su tamao y el cristalino se vuelve rgido. Se observa con mucha frecuencia en el adulto mayor: Degeneracin macular de la retina y glaucoma de ngulo cerrado. Sistema Muscular y Esqueleto seo: Hay una prdida de masa muscular en un 30 a un 40% disminuyendo la densidad sea. Se deteriora el cartlago que rodea las articulaciones y disminuye la elasticidad de los tendones, el tono y la fuerza muscular. Sistema Genitourinario: En el rin hay disminucin progresiva del nmero de glomrulos, aumento del tejido fibroso en la zona medular y engrosamiento de la membrana basal produciendo un deterioro de la funcin renal. En la mujer existe disminucin de los valores de estrgenos produciendo atrofia genital con estenosis de la vagina. Se atrofia el tejido mamario. En el varn la prstata empieza a aumentar de tamao lo que causa disuria y el escroto pierde su turgencia. Sistema Nervioso: El peso y el flujo cerebral disminuyen con la edad, producindose alteraciones en la sntesis de neurotransmisores. La transmisin nerviosa se hace lenta debido a que disminuye el nmero neuronal, dendritas y la cantidad de mielina.

 Sistema Hormonal: Existe una disminucin de la sensibilidad de los tejidos perifricos a la accin hormonal, relacionada con modificaciones en la calidad de receptores y en los eventos qumicos intracelulares. Sistema Inmunolgico: Las defensas inmunolgicas de las personas adultas mayores varan debido a la reduccin de las clulas encargadas de las defensas y la respuesta mediante anticuerpos. Disminuye la limosina factor estimulante de los linfocitos T. Sistema Cardiovascular: El tamao del corazn sobre todo del ventrculo izquierdo suele aumentar con la edad disminuyendo la cantidad de sangre que contiene, se incrementa el colgeno provocando endurecimiento de las cavidades del corazn alterando el ritmo cardaco. Sistema Respiratorio: Hay una disminucin en el nmero de alvolos con capacidad elstica reduciendo la capacidad vital, rigidez de la pared torxico y debilitamiento de los msculos respiratorios. Sistema Gastrointestinal: Hay una alteracin en encas, dientes y glndulas salivales condicionando una disminucin del gusto y de la saliva. Hay una inadecuada relajacin del esfago y la digestin se hace lenta. El hgado disminuye de tamao (1). Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, crneo y encfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurolgicos ms frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidmicas como consecuencia de accidentes de transito. Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamacin como respuesta a la lesin y el consiguiente incremento de la presin intracraneal. Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio

brusco de energa mecnica, producido por accidentes de trfico como es el caso de estudio. Se pueden clasificar de acuerdo a la severidad en leve, moderado y severo, segn la escala de glasgow, donde evala tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Traumatismo Craneoenceflico: Leve se considera cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas respuestas es 13 - 15, moderado 9 - 12, grave 3 - 8, donde la persona en estudio presenta esta puntuacin (3). Existen dos procesos diferentes involucrados en el traumatismo craneoenceflico: una lesin primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales. La lesin primaria altera un sistema altamente integrado, que carece casi totalmente de capacidad funcional de reparacin; la plasticidad, que es la habilidad de compensar un dao estructural, es tambin limitada y, probablemente, an ms limitada a medida que progresa la edad. Por lo tanto, los efectos de la lesin primaria son, generalmente, irreversibles. Las lesiones secundarias son potencialmente reversibles, pero el tejido nervioso previamente daado es extremadamente vulnerable a ellas. Es por esto que las medidas deben dirigirse directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesin inicial. Lesin cerebral primaria -Contusin cerebral: Lesiones debidas al golpe -Lesin axonal difusa lineal y rotatoria Lesin cerebral secundaria -Hematoma intracraneal -Edema cerebral -Aumento de la presin intracraneal -Dao cerebral isqumico

-Infeccin -Falla respiratoria -Hipotensin -Epilepsia postraumtica -Hidrocefalia La persona en estudio presenta de acuerdo a los mecanismos de dao cerebral la lesin secundaria que son eventos posteriores al trauma que pueden ser minimizados con algunas medidas teraputicas, presentando edema cerebral y aumento de la presin intracraneal.

II. FORMULACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Disminucin de la perfusin tisular cerebral r/c lesin neurolgica s/a traumatismo craneoenceflico e/p adulta mayor somnolienta con escala de glasgow de 8. Alteracin de la actividad fsica r/c lesin neurolgica s/a traumatismo craneoenceflico e/p hemipleja del hemicuerpo derecho. Dficit de autocuidado: Higiene r/c alteracin del nivel de conciencia s/a compromiso neurolgico e/p presencia de uas largas y sucias. Alteracin de la funcin de alimentacin r/c depresin del reflejo de deglucin s/a traumatismo craneoenceflico e/p presencia de sonda nasogstrica para alimentacin. Alteracin de la funcin de eliminacin urinaria r/c ausencia de control de esfnter vesical s/a traumatismo craneoenceflico e/p presencia de sonda vesical, incontinencia urinaria. Alteracin de la termorregulacin r/c alteracin neurolgica o posible proceso infeccioso e/p temperatura: 37.9 C. Deterioro de la integracin tisular r/c destruccin mecnica del tejido s/a reposo prolongado e/p lcera por presin en estadio II en cuadrante superior derecho del glteo. Afrontamiento familiar ineficaz r/c crisis de la situacin o discapacidad prolongada que agota la capacidad de apoyo m/p esposo de adulta mayor refiere me siento cansado, mi esposa lleva ya bastante tiempo hospitalizada.

 Dficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de informacin m/p esposo de adulta mayor refiere no se como debo de cuidar a mi esposa.

 Alto riesgo de infeccin r/c uso de tcnicas invasivas, dispositivos teraputicos y estancia hospitalaria prolongada. Alto riesgo de alteracin de eliminacin intestinal r/c disminucin de movimientos peristlticos s/a reposo prolongado. Riesgo a alteracin del equilibrio hidroelectroltico r/c manejo o tratamiento diurtico. Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia Riesgo de lesiones r/c disminucin del nivel de conciencia.

III. PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA Disminucin de la perfusin tisular cerebral r/c lesin neurolgica s/a traumatismo craneoenceflico e/p adulta mayor somnolienta con escala de glasgow de 8. Objetivo -Adulta mayor mejorar su perfusin tisular cerebral posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados -Adulta mayor recupera su nivel de conciencia progresivamente. Cuidados de Enfermera Fundamento Cientfico Valorando el estado neurolgico de la El examen neurolgico es la evaluacin adulta mayor. sistemtica y ordenada de la integridad y de la funcionalidad del sistema nervioso. Tiene como objetivos confirmar o descartar la presencia de una alteracin neurolgica y, localizar esta alteracin en una regin concreta del sistema nervioso. Evaluando la escala de valoracin de La escala de glasgow es el mtodo glasgow. utilizado para valorar el estado de conciencia, escala numrica que evala 3 categoras: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora. Elevando la cabecera de la cama a 30 La elevacin de la cabecera de la cama grados. a 30 grados favorecer el retorno venoso y disminuye el volumen cerebral.

Controlando constantes vitales. y registrando las Las constantes vitales son parmetros que revelan las funciones normales y bsicas del organismo y alertan ante cualquier problema fsico, orgnico de la persona (9). Examinando los cambios en las Las constantes vitales pueden reflejar el aumento de la presin intracraneal. constantes vitales. Administrando como: Manitol medicamento prescrito El manitol es un diurtico osmtico que reduce el edema cerebral y la presin intracraneal elevada. Manteniendo relajado. un entorno tranquilo, Estas medidas favorecen el descanso y reducen la excitacin, lo que ayuda reducir la presin intracraneal (5).

 Alteracin de la actividad fsica r/c lesin neurolgica s/a traumatismo craneoenceflico e/p hemipleja del hemicuerpo derecho. Objetivo -Adulta mayor mejorar su actividad fsica posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados -Adulta mayor recupera gradualmente su actividad fsica. -Adulta mayor potencializa gradualmente miembros y extremidades no afectadas. Cuidados de Enfermera Controlando cada turno. Fundamento Cientfico las constantes vitales en Las constantes vitales son parmetros que revelan las funciones normales y bsicas del organismo y sirven para verificar la normalidad de las funciones corporales en la persona (9). Realizando ejercicios pasivos por lo El sedentarismo como la disminucin en menos dos veces al da. la actividad motora causan un acortamiento del msculo voluntario, haciendo que este pierda fuerza y tonalidad muscular. Cambiando de posicin cada dos horas. Los cambios de posicin favorecen a una buena circulacin y ayuda a disminuir el dolor en zonas localizadas. Colocando vendas elsticas y retirarlas Su colocacin aumenta el tono venoso, en cada turno por motivos de higiene. mejora el retorno venoso y reduce la estasis venosa (5).

Realizando masajes a la adulta mayor. El masaje es un sistema de contacto teraputico en el que el tacto, adems de lograr efectos fisiolgicos (relajacin muscular, disminucin de inflamacin, etc), estimula y gratifica emocionalmente (9). Brindando comodidad y confort durante La comodidad y confort ayuda a la el reposo en cama. persona a sentirse ms cmoda y tranquila en un ambiente armnico (2).

 Dficit de autocuidado: Higiene r/c alteracin del nivel de conciencia s/a compromiso neurolgico e/p presencia de uas largas y sucias. Objetivo - Adulta mayor mejorar su autocuidado posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados - Adulta mayor presenta un buen estado de higiene. Cuidados de Enfermera Valorando diariamente. el estado de Fundamento Cientfico higiene La valoracin del estado de higiene corporal ayudar a obtener datos bsicos que permiten priorizar acciones de enfermera. Educando a la familia de la adulta mayor La sobre la higiene personal. higiene es el conjunto de conocimientos y tcnicas que deben aplicar las personas para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el concepto bsico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Realizando diariamente. el bao de esponja El bao de esponja es la limpieza general que se proporciona a una persona en su cama, cuando no puede realizarlo por si sola. Por lo cual permite eliminar clulas muertas, secreciones, sudor, favorecer la funcin circulatoria por medio de la movilizacin y el masaje y tambin lograr comodidad y bienestar.

Cambiando diariamente. las prendas de vestir El cambio de ropa contribuye a la persona buena imagen corporal y elevacin de la autoestima. Limpiando y recortando las uas de la El recorte de uas favorece la esttica de adulta mayor. la persona en la proyeccin de su imagen corporal, as como tambin la reduccin de la posibilidad de contraer enfermedades gastrointestinales y lesiones drmicas. Realizando cuidado de la cavidad bucal, El cepillado dental elimina la placa a travs del cepillado dental. bacteriana favoreciendo: la reduccin de microorganismos sobre dientes y encas. Fomentando el autocuidado de la El autocuidado es la dedicacin que tiene la persona consigo mismo, es querer verse bien (2). persona en relacin a la higiene.

 Alteracin de la funcin de alimentacin r/c depresin del reflejo de deglucin s/a traumatismo craneoenceflico e/p presencia de sonda nasogstrica para alimentacin. Objetivo -Adulta mayor mejorar la capacidad de deglucin posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados - Adulta mayor no presenta sonda nasogstrica para alimentacin. Cuidados de Enfermera Valorando la capacidad para deglutir. Fundamento Cientfico La deglucin es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia la faringe. Evaluando progresivamente el reflejo de La lengua acta sobre el alimento deglucin. "empujndolo" hacia la faringe, ya ensalivado para pasar de forma ms fcil. As, la saliva cumple su funcin de lubricacin y formando el bolo alimenticio Sentando a la adulta mayor lo ms Esta posicin hace que la comida baje incorporado posible. mas fcilmente gracias a la fuerza de la gravedad reduciendo as el riesgo de aspiracin. Ofreciendo comidas de elevado Las comidas viscosas aumentan la contenido viscoso. accin peristltica. Ofreciendo lquidos espesos. Los lquidos espesos tienen un tiempo de trnsito ms lento y permiten que haya ms tiempo antes de que se ponga en funcionamiento el reflejo de deglucin.

Realizando la higiene oral despus de La cada comida. higiene oral elimina la placa bacteriana favoreciendo: la reduccin de microorganismos encas (5). sobre dientes y

 Alteracin de la termorregulacin r/c alteracin neurolgica o posible proceso infeccioso e/p temperatura: 37.9 C. Objetivo - Adulta mayor mejorar su termorregulacin posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados - Adulta mayor presenta una temperatura normal (36.5 - 37 C). Cuidados de Enfermera Fundamento Cientfico Valorando el estado general de la adulta Saber el estado real de la persona mayor. permite evidenciar las necesidades que estn alteradas y as poder ejecutar cuidados de acuerdo a los objetivos planteados. Controlando las constantes vitales Las constantes vitales son parmetros especialmente la temperatura cada 15 que revelan las funciones normales y minutos. bsicas del organismo y alertan ante cualquier problema fsico, orgnico de la persona. La temperatura es la cantidad de energa en la forma de calor que posee el cuerpo (9). Proporcionando un ambiente neutro a la Un ambiente termoneutro permitir la adulta mayor. correcta termorregulacin en la persona, debido a que permite que no exista prdida ni ganancia una de calor, mantenindose adecuada calor, temperatura una mantenindose temperatura adecuada dentro de los parmetros normales (5).

 Deterioro de la integracin tisular r/c destruccin mecnica del tejido s/a reposo prolongado e/p lcera por presin en estadio II en cuadrante superior derecho del glteo. Objetivo - Adulta mayor deber mostrar una cicatrizacin progresiva del tejido posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados - La piel de adulta mayor permanece intacta en las zonas no afectadas. Cuidados de Enfermera Fundamento Cientfico Valorando diariamente. la integridad de la piel La inspeccin cutnea sistemtica permite detectar lesiones. Identificando la fase de desarrollo de la La estadificacin es una herramienta de lcera por presin. comunicacin que denota la profundidad anatmica de afectacin tisular. Cambiando de posicin cada dos horas. Los cambios

de posicin alivian y alternan las zonas de presin corporales. Reduciendo o eliminando los factores Las fuerzas mecnicas o qumicas que contribuyen a la extensin de las contribuyen al deterioro de la lcera por lceras por presin existentes. presin. a. Lavar la zona circulante a la lcera El jabn es irritante y seca la piel. despacio con un jabn suave. b. No aplicar masajes en ninguna zona Un masaje vigoroso angula y desagarra eritematosa. los vasos. El masaje de las zonas eritematosas puede causar la rotura de los capilares y traumatizar la piel.

b. Aplicar una fina capa de protector Hay que proteger la piel sana. cutneo. Mantiene limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. c. Cubrir la zona con un vendaje permeable a la humedad. d. Cubrir el rea con una barrera adhesiva hidroactiva, fijndola con tiras de esparadrapo. Irrigando la base de la lcera con La irrigacin con solucin salina estril solucin salina estril. puede ayudar a eliminar las clulas muertas y reducir el recuentro bacteriano (5). Instaurando medidas de ayuda para evitar la presin. Manteniendo cama limpia, seca, sin arrugas. Manteniendo la piel libre de humedad.

 Afrontamiento familiar ineficaz r/c crisis de la situacin o discapacidad prolongada que agota la capacidad de apoyo m/p esposo de adulta mayor refiere me siento cansado, mi esposa lleva ya bastante tiempo hospitalizada. Objetivo -Los miembros de la familia mantendrn un sistema funcional de apoyo mutuo posterior al cuidado de enfermera. Criterio de Resultados - Los miembros de la familia mantiene intercambio frecuente de sentimientos verbalizados con los profesionales de enfermera. Cuidados de Enfermera Animando a los familiares Fundamento Cientfico a Los miembros de la familia que reorganizarse los horarios para satisfacer desconozcan sus propias carencias de sus propias necesidades fsicas y salud son propensos a enfermar, lo que puede reducir su eficacia como apoyo. Si un miembro de familia enferma, el paciente podra desarrollar sentimientos de culpabilidad. psicolgicas. Observando y fomentando los puntos Permitir la implicacin de los familiares fuertes de la familia: en el cuidado mantendr una estructura Implicar gradualmente a los familiares en de apoyo familiar y fortalecer la unidad el cuidado fsico de la adulta mayor. familiar. Enseando al familiar tcnicas de La conservacin de

energa puede conservacin de energa. reducir la fatiga (4).

 Dficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de informacin m/p esposo de adulta mayor refiere no se como debo de cuidar a mi esposa. Objetivo - Familia conocer y comprender aspectos importantes sobre la lesin de adulta mayor progresivamente durante su estancia hospitalaria. Criterio de Resultados - Familia conoce y comprende aspectos importantes sobre la lesin de adulta mayor. Cuidados de Enfermera Fundamento Cientfico Informando a los familiares de manera La ansiedad y los estados de estrs simple y precisa acerca de la lesin producidos por la hospitalizacin afectan la habilidad de la persona para procesar informacin correctamente. Unas explicaciones simples y breves pueden transmitir informacin importante de manera efectiva. Determinando la percepcin de la lesin Evaluar el nivel de aprendizaje de cada neurolgica de la adulta mayor que tiene miembro de la familia, para as adaptar los familiares. las explicaciones de dicho nivel. Evaluando las respuestas emocionales La de los focos de estrs de comprensin de los mltiples la procedimientos y terapias que conlleva el diagnostico de la enfermedad aliviar los miedos de los familiares y estimular la cooperacin (4). hospitalizacin: Explicar los procedimientos. Explicar las terapias.

 Alto riesgo de infeccin r/c uso de tcnicas invasivas, dispositivos teraputicos. Objetivo - Adulta mayor no presentar signos de infeccin durante su estancia hospitalaria. Cuidados de Enfermera Fundamento Cientfico Valorando el estado general de la adulta Saber el estado real de la persona mayor. permite evidenciar las necesidades que estn alteradas y as poder ejecutar cuidados de acuerdo a los objetivos planteados. Realizando el lavado de manos antes y despus de atender a la adulta mayor. El jabn elimina las bacterias ya que sus componentes son agentes activos que actan con el agua, eliminando la flora bacteriana transitoria de las manos. Controlando las constantes vitales con Las nfasis en la temperatura. constantes vitales ofrecen evidencia de instabilidad y son un parmetro para el es detectar a tiempo de la de alteraciones, temperatura incremento un mecanismo defensa del cuerpo ante un proceso infeccioso como respuesta inespecfica a la liberacin de toxinas producidas por bacterias (2). Administrando

medicamento prescrito La cefazolina al es un grupo antibitico de las como: Cefazolina. perteneciente cefalosporinas. Las cefalosporinas se utilizan para tratar infecciones causadas

por las bacterias. Actan como bactericidas. Las cefalosporinas impiden que las bacterias puedan sintetizar la pared que les rodea y por lo tanto, estos microorganismos se rompen y mueren.

 Riesgo a alteracin del equilibrio hidroelectroltico r/c manejo o tratamiento diurtico. Objetivo - Adulta mayor mantendr un buen equilibrio hidroelectroltico Cuidados de Enfermera Controlando diuresis en cada turno. Fundamento Cientfico El control de diuresis permite valorar y registrar en 24 horas la excreta de orina: analizando y observando cualquier alteracin de la misma (3). Controlando balance hdrico estricto El balance hdrico es un registro el cual permite registrar la ingesta y excreta de lquidos. De esta manera se podr detectar y tratar los desequilibrios de lquidos (4). Controlando cuidadosamente la Los diurticos funcionan bsicamente al aumentar la excrecin urinaria de Na, Cl y agua, lo que puede conllevar a la deshidratacin. administracin de diurticos.

 Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia Objetivo - Adulta mayor no presentar signos de aspiracin mientras permanezca somnolienta durante su hospitalizacin. Cuidados de Enfermera Controlando cada turno. Fundamento Cientfico las constantes vitales en Las constantes vitales son parmetros que revelan las funciones normales y bsicas del organismo y sirven para verificar la normalidad de las funciones corporales en la persona (2). Evaluando el estado de conciencia de la La conciencia es el estado en que la adulta mayor. persona se da cuenta de s misma y del entorno que le rodea. Esto supone que la persona est alerta, es decir despierta, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos (7). Verificando la permeabilidad de la sonda Sonda nasogstrica es un tubo plstico nasogstrica. muy fino que permite que la alimentacin vaya directamente al interior del organismo (estmago) (2).

 Riesgo de lesiones r/c disminucin del nivel de conciencia. Objetivo - Adulta mayor no se lesionar mientras permanezca somnolienta durante su hospitalizacin. Cuidados de Enfermera Fundamento Cientfico Estableciendo una relacin emptica Permitir a la persona expresar sus persona - enfermera. dudas y temores teniendo una forma de expresarse que es esencia vital para el ser humano. Proporcionarle un ambiente seguro que El ambiente seguro disminuir el riesgo no tenga obstculos. de lesin y cadas que puede presentar la adulta mayor. Colocando barandillas a nivel de la cama La colocacin de barandillas en la unidad donde se encuentra la adulta mayor. de la persona ayuda a la seguridad a disminuir riesgos a golpes y cadas. Educar con sesiones educativas al Las sesiones educativas orientarn para familiar sobre los peligros existentes en prevenir y as disminuir el riesgo de el medio en que se desenvuelve la adulta cadas mayor. y minimizar los riesgos o complicaciones que puede ocasionar (5). El cuidador debe permanecer en todo momento con la adulta mayor.

El 23 de abril inici el desarrollo del Proceso de Cuidados de Enfermera (PCE), realizada en las instalaciones del Servicio de Neurociruga del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Se me asign a adulta mayor con iniciales C.G.D, se realiz la presentacin de la estudiante de enfermera hacindole conocer al familiar de la adulta en que iba a consistir la entrevista que a continuacin se le iba a realizar y de igual forma pidindole su colaboracin para la realizacin del Proceso de Cuidado de Enfermera, se le explic que iba a ser evaluada en el aspecto biopsicosocial, tambin sobre el procedimiento del examen fsico. Se procedi a la valoracin, luego se le realiz el control de sus signos vitales, examen fsico detallado por regiones, examen neurolgico. Los cuidados realizados en la estada hospitalaria fue el control de sus funciones vitales, se entablo una interrelacin con adulta mayor, se valor el estado de conciencia mediante la escala de valoracin de glasgow, se brind apoyo emocional, comodidad y confort, higiene personal, etc. Se le administr todos los medicamentos preescritos siguiendo los cinco correctos.

Esta es la parte final del Proceso de Cuidados de Enfermera a la adulta mayor, esta fase es de suma importancia, ya que me permitir calificar todas las partes de la presente investigacin. La valoracin la realic utilizando los formatos brindados por mi asesora. Se realiz con normalidad gracias a la colaboracin del familiar de la adulta mayor, ya que en todo momento se mostr muy accesible. Mediante la observacin, entrevista, examen fsico e historia clnica se me permiti identificar los problemas reales y potenciales. En la etapa de formulacin de diagnsticos, se efectuaron mediante el anlisis del caso siendo enumerados de acuerdo a sus prioridades en primera instancia tuve un poco de dificultad para la formulacin de stos, que luego fue resuelta con la asesora la profesora Mercedes. En la planificacin, la formulacin de los diagnsticos se plantearon objetivos para solucionar la problemtica de la adulta mayor, las cuales se logran en gran porcentaje ya que la adulta al final los cuidados respondi con cambios positivos que favorecieron su salud. La ejecucin se desarroll en base a los cuidados brindados a la adulta mayor. De esta manera doy por finalizado mi Proceso de Cuidados de Enfermera, consciente que va a estar sujeto a cambios y modificaciones, asimismo estar dispuesta a aceptarlas con el nico fin de mejorar este trabajo de investigacin y que en un futuro contribuya a ampliar los conocimientos para futuros profesionales de enfermera.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Medelln Caldern Gladis, Cilia Tascn Esther. Crecimiento y Desarrollo del Ser Humano: Atencin Primaria de la Salud. Primera Edicin. Colombia: Editora Guadalupe Ltda, 1995. 2. Kosier Brbara. Fundamentos de Enfermera: Conceptos, Proceso y Prctica. Quinta Edicin. Volumen I. Mxico: Mc Graw - Hill Interamericana, 1999. 3. Smeltzer Suzanne; Bare Brenda. Brunner y Suddarth Tratado de Enfermera Medico-Quirrgica. Novena Edicin. Volumen I. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 2002. 4. Tucker Susan; Canobbio Mary; Paquette Eleanor. Normas del Cuidados del Paciente: Gua de Planificacin de la Prctica Asistencial Conjunta. Primera Edicin. Volumen II. Espaa: Harcourt/Ocano, 2003. 5. Carpenito Moyet Lynda Juall. Planes de Cuidados y Documentacin Clnica en Enfermera. Cuarta Edicin. Espaa: Mc Graw-Hill Interamericana, 2005. 6. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Cuarta Edicin. Mxico: Interamericana; 2000. 7. Long Brbara. Enfermera Medicoquirrgica: Un Enfoque del Proceso de Enfermera. Tercera Edicin. Espaa: Harcourt Brace, 1997. 8. Marriner Tomey Ann; Raile Alligood Martha. Modelos y Teoras en Enfermera. Quinta Edicin.

Espaa: Harcourt Brace, 2003. 9. Potter Patricia. Fundamentos de Enfermera, Teora y Prctica. Tercera Edicin. Espaa: Harcourt Brace, 1995.

10. P.R. Vademcum. Vademcum. 2007. Citado 20 de Junio 2008. Disponible en: http://www.prvademecum.com/PRData/NEWPrincipioActivo.asp?D=1211 http://www.prvademecum.com/PRData/NEWPrincipioActivo.asp?D=1249 http://www.prvademecum.com/PRData/NEWPrincipioActivo.asp?D=480 http://www.prvademecum.com/PRData/NEWPrincipioActivo.asp?D=1158

ANEXOS Anexo 1: Tarjetas Farmacolgicas Manitol Accin Teraputica: Diurtico, Antihemoltico. Mecanismo de Accin: El manitol es un diurtico osmtico; eleva la osmolalidad del plasma sanguneo y produce un aumento del flujo de agua desde los tejidos, incluso el encfalo y LCR, hacia el lquido intersticial y el plasma. De esta manera se puede reducir el edema cerebral, la presin intracraneana elevada, y el volumen y presin del LCR. Induce la diuresis ya que no se reabsorbe en el tbulo renal y aumenta la osmolalidad del filtrado glomerular; facilita la excrecin de agua e inhibe la reabsorcin tubular renal de sodio, cloruros y otros solutos. De esta manera promueve la excrecin urinaria de txicos con un efecto protector en la nefrotoxicidad, al evitar la concentracin de sustancias txicas en el lquido tubular. Cuando se usa como solucin para irrigacin en la reseccin prosttica transuretral, las soluciones diluidas de manitol pueden minimizar el efecto hemoltico del agua sola. De esta forma se puede reducir la entrada de sangre hemolizada en la circulacin y la hiperhemoglobinemia resultante. Slo se metaboliza en una pequea proporcin y, en esa medida, lo hace en el hgado a glucgeno. Su vida media es de 100 minutos, pero puede aumentar a 36 horas en caso de insuficiencia renal aguda. El comienzo de la diuresis se efectiviza en 1 a 3 horas y se elimina por va renal. Indicaciones: Alivio sintomtico del edema, oliguria en insuficiencia renal aguda, edema cerebral, hemlisis e hipertensin ocular (para reducir la presin intraocular elevada, despus de que hayan fracasado otros mtodos). Dosis de Administracin: Adultos: como diurtico: infusin IV, 50g a 100g en solucin de 5% a 25% para mantener un flujo urinario al menos de 30ml a 50ml por hora; edema cerebral, hipertensin endocraneana.

Reacciones Adversas: La ms grave es el desequilibrio de lquidos y electrlitos. La administracin rpida de grandes dosis puede ocasionar acumulacin de manitol, sobre expansin del lquido extracelular, hiponatremia por dilucin e hiperpotasemia ocasional y sobrecarga circulatoria. La extravasacin puede ocasionar edema y necrosis de la piel. Pueden aparecer taquicardia, confusin, calambres, dolores musculares, cansancio o debilidad no habitual y disnea.

Fenitona Accin Teraputica: Anticonvulsivo. Antiepilptico. Antiarrtmico. Mecanismo de Accin: La difenilhidantona (fenitona) ejerce un efecto estabilizador sobre las membranas excitables de diversas clulas, incluso neuronas y miocitos cardacos. Puede reducir los flujos de reposo del Na+ as como las corrientes de ste que fluyen durante los potenciales de accin o la despolarizacin inducida qumicamente. La capacidad de la fenitona para reducir la duracin de las posdescargas y limitar la propagacin de la crisis es ms pronunciada que su efecto sobre el umbral de estimulacin; o sea que puede prevenir la diseminacin del foco ms que abolir su descarga convulsiva. Las caractersticas farmacocinticas de la fenitona estn afectadas por su limitada solubilidad en agua y por la eliminacin dependiente de la dosis. La absorcin luego de la administracin oral es lenta, variable y en ocasiones incompleta. Se han detectado diferencias significativas en la biodisponibilidad de los distintos preparados farmacuticos orales. Las concentraciones plasmticas mximas, luego de una dosis, pueden ocurrir entre las 3 y 12 horas. La absorcin lenta durante la medicacin crnica reduce las fluctuaciones entre dosis. La fenitona se une a las protenas, en especial la albmina, en 90%. La concentracin en LCR es similar a la plasmtica; 95% de la fenitona se metaboliza en el retculo endoplasmtico liso heptico, y el metabolito ms abundante es inactivo. Cuando las concentraciones plasmticas son inferiores a 10mg/ml la eliminacin sigue un ritmo exponencial (primer orden) y la vida media vara entre 6 y 24 horas. Si las concentraciones son ms elevadas, la eliminacin depende de la dosis y la vida media plasmtica se alarga (60 horas), debido tal vez a que la reaccin de hidroxilacin se aproxima a la saturacin.

Indicaciones: Tratamiento de base de las convulsiones tnico-clnicas (gran mal epilptico), parciales, simples y complejas (lbulo temporal). Estado de mal epilptico resistente a diazepam. Prevencin y tratamiento de las convulsiones que ocurren durante o despus de la neurociruga o traumatismos craneanos severos. Tratamiento de segunda lnea, luego de la carbamazepina, en la neuralgia del trigmino. Arritmias cardacas, especficamente las causadas por digital. Dosis de Administracin: Las dosis deben ser individualizadas ya que puede haber una gran variabilidad en los niveles sricos con dosis equivalentes. El tratamiento debe comenzar con dosis pequeas y con aumentos graduales, hasta que se adquiere el control de las convulsiones o aparece algn efecto txico. En varios casos es necesario determinar los niveles plasmticos para una dosificacin exacta; los niveles sricos clnicamente efectivos por lo general son 10mg a 20mg/ml, aunque en algunos casos se controlan los niveles sricos menores. Se requiere de 7 a 10 das para alcanzar el estado de meseta o equilibrio en las concentraciones sanguneas. Adultos: 3mg a 4mg/kg/da. Dosis de mantenimiento: 200mg a 500mg/da en una o varias tomas. Reacciones Adversas: Sistema nervioso central: la mayora de las manifestaciones colaterales de la teraputica con fenitona se han observado en este sistema mareos, insomnio, nerviosismo transitorio, temblor y cefaleas. Disfuncin cerebral irreversible. Neuropata perifrica. Tracto gastrointestinal: nuseas, vmitos, constipacin. Piel y mucosas: rash morbiliformes o escarlatiniformes, a menudo con fiebre. Ms raramente: dermatitis ampollar, exfoliativa y purprica; lupus eritematoso, sndrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, necrlisis leucopenia, epidrmica txica. Hematolgicos: granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia y aplasia medular. Otros: lupus eritematoso sistmico, poliartritis, hepatitis txica, poliarteritis nodosa, poliartropata y anormalidades de las inmunoglobulinas.

Diazepam Accin Teraputica: Ansioltico, miorrelajante, anticonvulsivo. Mecanismo de Accin: Las benzodiazepinas actan en general como depresores del SNC, desde una leve sedacin hasta hipnosis o coma lo que depende de la dosis. Se piensa que su mecanismo de accin es potenciar o facilitar la accin inhibitoria del neurotransmisor cido gamma aminobutnico (GABA), mediador de la inhibicin tanto en el nivel presinptico como postsinptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y cuando se inyecta en el msculo deltoides, en general la absorcin es rpida y completa. El estado de equilibrio de la concentracin plasmtica se produce entre los 5 das y 2 semanas despus del comienzo del tratamiento. La eliminacin es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios das o semanas produciendo posiblemente efectos persistentes. El comienzo de la accin se evidencia entre los 15 y 45 minutos despus de su administracin oral, por va IM antes de los 20 minutos y por va IV entre 1 y 3 minutos. Se elimina por va renal. Indicaciones: tortcolis, Comprimidos: ansiedad, trastornos psicosomticos, previa a espasmos musculares. Ampollas: sedacin intervenciones (endoscopias, biopsias, fracturas); estados de agitacin motora, delirium tremens, convulsiones. Dosis de Administracin: Las dosis ptimas deben ser evaluadas para cada paciente. Ansiedad: 5 a 30mg/da. Espasmos musculares: 5 a 15mg/da. Convulsiones: 10 a 20mg, la suspensin deber ser gradual. Reacciones Adversas: Sedacin, somnolencia, ataxia, vrtigo, hipotensin, trastornos gastrointestinales, retencin urinaria, cambios en la libido, ictericia, discrasias sanguneas. Reacciones paradjicas: excitacin y agresividad (nios y ancianos). La administracin parenteral puede producir hipotensin o debilidad muscular. En pacientes geritricos o debilitados as como en nios o individuos con enfermedades hepticas, aumenta la sensibilidad a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC.

Cefazolina Accin Teraputica: Antibitico Mecanismo de Accin: La cefazolina es una cefalosporina inyectable de primera generacin, que acta con preferencia sobre grmenes grampositivos y, con mucho menos frecuencia, sobre gramnegativos. Indicaciones: Infecciones de los tractos respiratorio y genitourinario; otorrinolaringolgicas, de piel y tejidos blandos, y osteoarticulares. Dosis de Administracin: La droga debe administrarse por va IM o IV luego de su reconstitucin. Las dosis totales diarias son las mismas para ambas vas. En forma IV puede administrarse como infusin intermitente. Las dosis para adultos fluctan, de acuerdo con la gravedad de la infeccin, entre 500mg cada 12 horas y 1g a 1,5g cada 6 horas. Reacciones Adversas: Trastornos gastrointestinales, nuseas, vmitos y diarrea. Reacciones dermatolgicas por hipersensibilidad. Sobreinfecciones por microorganismos no susceptibles (cndida, seudomonas).

Clonazepam Accin Teraputica: Ansioltico. Mecanismo de Accin: Las benzodiazepinas actan como depresores del SNC, produciendo todos sus niveles de depresin, desde una leve sedacin hasta hipnosis, con dependencia de la dosis. Se piensa que estimula los receptores de GABA (cido gamma aminobutrico) en el sistema reticular activador ascendente. Dado que el GABA es inhibidor, la estimulacin de los receptores aumenta la inhibicin y bloquea la excitacin cortical y lmbica despus de estimular la formacin reticular del tallo cerebral. Se absorbe en el tracto gastrointestinal. La eliminacin del frmaco es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios das e incluso semanas, con efectos persistentes. El clonazepam es de vida media intermedia. Su unin a las protenas es alta, se metaboliza en el hgado y se excreta por va renal. Indicaciones: Tratamiento de crisis mioclnicas. Ausencias de tipo epilptico refractarias a succinimidas o cido valproico. Crisis convulsivas tonicoclnicas (generalmente asociado con otro anticonvulsivo). Tratamiento del pnico. Dosis de Administracin: Adultos: al inicio 0,5mg tres veces por da, y aumentar 0,5mg a 1mg cada 3 das hasta lograr el control de las crisis convulsivas; dosis mxima: 20mg al da. Reacciones Adversas: Los pacientes geritricos y debilitados, nios y pacientes con trastornos hepticos son ms sensibles a las benzodiazepinas en el SNC. Pueden aparecer mareos o sensacin de mareos, somnolencia y raramente alteraciones del comportamiento, alucinaciones, rash cutneo o prurito, cansancio y debilidad no habituales, trastornos de la miccin.

cido Valproico Accin Teraputica: Anticonvulsivante Mecanismo de Accin: El cido valproico posee una absorcin rpida por va oral con una biodisponibilidad aproximada de 80 %. El pico de concentracin plasmtica se observa entre 1 a 4 horas y se retarda con estmago lleno. El volumen de distribucin se encuentra entre 0,1 y 0,4 L/kg. La concentracin del valproato en plasma con efecto teraputico, est entre 50 y 100 ug/ml. Se liga a las protenas plasmticas en un 90%. La concentracin en el LCR alcanza el 10% de la plasmtica. Se metaboliza en hgado por conjugacin, en menor medida por oxidacin. Se excreta por orina, heces y leche materna. Su vida media es de aproximadamente 15 horas. Indicaciones: En la epilepsia mioclnica y atnica se considera droga de eleccin. a) En las crisis de ausencia (simples o complejas) el cido Valproico son de eleccin. b) En las crisis generalizadas tnico clnicas. c) formas mixtas de epilepsia. Dosis de Administracin: Se administra por va oral. La dosis inicial es de 15 mg/kg/da repartida en 2 o ms tomas. Incrementos de 5-10 mg/kg/semana, hasta lograr el control deseado del paciente. Dosis mxima: 60 mg/kg/da. Reacciones Adversas: Los principales efectos adversos se observan en el aparato gastrointestinal en el 16% de los casos y consisten en anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. En el SNC puede verse sedacin, ataxia y temblores. Es frecuente la elevacin de las transaminasas hasta en el 40 % de los casos en forma asintomtica.

Diagnstico e intervenciones de Enfermera La enfermera, como responsable de la estructuracin del conocimiento de las respuestas humanas a los problemas de salud, tiene como objetivo proporcionar a cada uno las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l. La enfermera para describir y desarrollar un plan de cuidados basado cientficamente, y con confianza, utiliza la identificacin de diagnsticos de enfermera. 22 El diagnstico de enfermera es una forma de expresar las necesidades de cuidados que son identificadas en los ancianos que cuidamos, o sea, es el juicio clnico de la enfermera sobre la necesidad de una intervencin de enfermera. 23 Los diagnsticos descritos aqu se relacionan con las caractersticas que definen a los ancianos investigados y fueran obtenidos considerando la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).24 En trabajos anteriores, fue posible averiguar el uso de los diagnsticos de enfermera de la NANDA, en ancianos. Un estudio objetiv establecer una relacin de ayuda entre la enfermera y el anciano en el mbito de su hogar, con base en la teora de las relaciones interpersonales, Peplau, identificando el diagnstico de enfermera y sus intervenciones correspondientes.25 En otra investigacin se busc identificar la presencia de la depresin en los ancianos que viven en una Institucin de Larga Estancia (ILE) y proponer acciones de enfermera direccionadas a la reduccin y /o prevencin de la misma, tambin por medio de los diagnsticos de enfermera de la NANDA.26 En un tercer estudio se busc ayudar a mejorar la calidad de los cuidados de enfermera con el anciano, con trastornos mentales, a travs del conocimiento de diagnsticos de enfermera identificados en esta poblacin.27 A partir de los resultados obtenidos, fueron consideradas de mayor importancia las principales caractersticas definidoras presentes en la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage. A travs de diagnsticos y propuestas de acciones en enfermera, para reducir al mnimo y/o prevenir la depresin en los ancianos como una manera de ayudarlos en el mantenimiento de su salud mental. Las acciones de enfermera surgieron de los diagnsticos de enfermera obtenidos a partir de las caractersticas presentes en la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage, siendo los descritos a continuacin. Disposicin para el bienestar aumentado evidenciado por la felicidad de estar vivo y creer que la vida es interesante. Intervenciones: seguir alentando el anciano a presentar tales caractersticas; apoyar las prcticas espirituales del anciano; alentar al anciano a orar, meditar, hablar, participar de actividades religiosas deseadas, proporcionando al anciano mantener el contacto con religiosos/ asesores espirituales, estimular el anciano a dedicarse a las actividades que mejoren el bienestar, como fiestas en que las familias puedan participar; discutir la importancia y el valor de la oracin en la vida cotidiana del individuo.

El diagnstico de la prestacin de bienestar espiritual aumentado fue una sorpresa, lo que demuestra que algunos ancianos se sienten felices, principalmente porque viven, se preocupan con el futuro, no tienen miedo, estn tranquilos, hacen planes para el futuro, creen que la vida es interesante. Ellos estn satisfechos con su vida y consideran la ILE el nico medio de apoyo responsable para su cuidado, se sienten bien como personas e importantes en el medio en que viven. Tambin se ha percibido que las fiestas y celebraciones realizadas por personas de la comunidad y de los grupos especficos (grupo de jvenes y otros), contribuyen a aumentar el bienestar espiritual de los ancianos investigados. El diagnstico de enfermera Disposicin para el bienestar espiritual aumentado se define como la capacidad de experimentar e integrar significado y objetivo a la vida por medio de una conexin con uno mismo, con otros, el arte, la msica, la literatura, la naturaleza y/o un ser mayor que puede ser aumentado.24 Proceso de pensamiento perturbado relacionado al envejecimiento, evidencian dificultades de concentracin, falta de claridad de razonamiento. Intervenciones: Crear medidas para mantener la orientacin: ayudarle a recordar dnde est su habitacin; poner objetos de la familia, fotos, o letras de color en la puerta da la habitacin, en la cabecera de la cama; hacerlo caminar (fuera de la ILE, si es posible); estimular la memoria con: fotos, imgenes, msica, historia de la ciudad y de vida, investigar la capacidad cognitiva con: juegos, imgenes, calendarios, reloj, la escrita, dibujos, materiales tctiles. Riesgo de soledad en relacin con el aislamiento social. Intervenciones: la participacin del anciano en actividades y programas de ejercicio, promocin de su socializacin; identificacin de las causas y posibles acciones de orientacin por el riesgo de la soledad; identificar bloqueos a los contactos sociales (inmovilidad fsica, discapacidad sensorial, la falta de libertad por motivos de los gestores de la institucin con las entradas y salidas de los ancianos, incontinencias), buscar ayudarlo en la adaptacin a estas situaciones, que pueden ser resultado del envejecimiento; evaluar los sentimientos del anciano acerca de s mismo, su sentido de capacidad de controlar la situacin, sentimiento de esperanza y habilidades de resolucin; identificar las razones de aislamiento, con la participacin de otra personas (estudiantes de enfermera, los voluntarios que asisten a la ILE) como apoyo; promover la participacin del anciano en actividades de entretenimiento y recreacin. Sensacin de Desamparo relacionado con el medio de asistencia a la salud evidenciado por la insatisfaccin, mal humor. Intervenciones: transmitir empata, con el objetivo de promover la verbalizacin de los ancianos, de dudas; temores, preocupaciones y la razn de su descontento; ayudar al anciano a no sentirse desamparado, ayudando a identificar los puntos importantes y ventajas personales, dar tiempo a los ancianos para expresar sus sentimientos y su participacin en la toma de decisiones; mostrar preocupacin por el anciano como persona; tener tiempo para escuchar las percepciones y preocupaciones del anciano y darle coraje para hacer preguntas; aceptar a la expresin de sus sentimientos, incluso de insatisfaccin y mal humor; ayudar el anciano a identificar lo que puede hacer por si mismo, para no sentirse ms limitado, teniendo como su hogar la ILE. Desesperanza relacionada con el abandono evidenciada por una vida vaca, falta de fe en el futuro, verbalizacin de que otros tienen ms suerte, preocupaciones con cosas sin importancia, voluntad de llorar, dificultad en la toma de decisiones.

Intervenciones: transmitir empata con el objetivo de promover la verbalizacin, por el anciano, buscando entender sus dudas y comentar sus temores y sus preocupaciones; evaluar los factores que causan/ o contribuyen a sentimientos de abandono verbalizado por el anciano; escuchar atentamente las inquietudes negativas y verbalizaciones de anciano, sin comentario o juicio; permitir al anciano reflexionar sobre el sentido de su vida.