Los by-pass coronarios y cambios valvulares (anestesia cardiovascular 2)

Vamos a hablar un poco de los dos tipos de ciruga cardaca, en el adulto, ms frecuentes que se realizan en el hospital en que trabajamos. 1.- By-pass coronarios. La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es el tipo ms comn de enfermedad cardiaca. Ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al msculo cardaco se endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulacin de colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta acumulacin se llama arterioesclerosis. A medida que sta avanza, fluye menos sangre a travs de las arterias. Como consecuencia, el msculo cardaco no puede recibir el oxgeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina por isquemia en clulas cardacas) o a un infarto (muerte de clulas cardacas). La mayora de los infartos ocurren cuando un cogulo sbitamente interrumpe el suministro de sangre al corazn, causando un dao cardaco permanente.

Con el tiempo, la EAC tambin puede debilitar el msculo cardaco y contribuir a la presencia de falla cardiaca y arritmias.

El by-pass es una tcnica quirrgica que sirve para "sortear" una obstruccin de las arterias que irrigan al corazn. Consiste en la construccin de una "nueva va" en las arterias parcialmente bloqueadas, realizada con segmentos de otras venas o arterias. De esta forma se restaura la circulacin normal.

En el by-pass coronario, se toma una parte de otra vena (safena)o arteria (mamaria interna, radial) corporal. Un extremo se une a la arteria aorta y el otro al sector de la arteria coronaria que se encuentra ms all de la obstruccin.

Los by-pass se pueden realizar con o sin circulacin extracorprea [CEC] (ser tema de un post) segn la complejidad del procedimiento y las caractersticas del paciente. La CEC permite detener el corazn para realizar los by-pss con mayor facilidad.

2.- Cambio de vlvulas del corazn.

Las valvulopatas son todas aquellas enfermedades que afectan a las vlvulas cardiacas. Cualquiera de las vlvulas del corazn: artica y mitral en el lado izquerdo y la pulmonar y tricspide en el lado derecho, pueden obstruirse o llegar al reflujo de sangre de vuelta a la cavidad de procedencia, ya sea aurcula o ventrculo. El tratamiento depende de la severidaddel trastorno e incluye el cambio de la vlvula afectada.

Cuando la vlvula est gravemente daada es necesario sustituirla. Se realizan cambios valvulares ms comnmente para tratar la vlvula artica y la vlvula mitral. Tambin se realizan para tratar toda enfermedad valvular potencialmente mortal. A veces, ms de una vlvula cardaca podra estar daada y, por consiguiente, los pacientes podran necesitar ms de un cambio valvular.

Durante una intervencin quirrgica para cambiar o reparar una vlvula, se detiene el corazn y la sangre se deriva a la mquina de CEC.

Estos dos tipos de operacin se realizan en pacientes sumamente delicados y estn llenas de drsticos cambios en el normal funcionamiento del organismo. El anestesilogo se encarga del manejo mdico especializado de todos estos cambios y de que no ocasionen dao a ningn aparato o sistema corporal, aparte de dar la anestesia. PROTESIS VALVULARES Se implantan a travs de una intervencin de corazn para remplazar la vlvula daada por otra de tipo biolgico o mecnico. Conoce en qu casos se realiza y cules son sus caractersticas. En qu consiste un prtesis valvular? Cuando las vlvulas cardiacas enferman se producen dos tipos de lesiones: el estrechamiento o fusin de la vlvula (estenosis), que dificulta la apertura de la vlvula y el paso de sangre, y las insuficiencias o cierre defectuoso valvular que hace que la sangre fluya en una direccin errnea. Algunas lesiones ocasionan precozmente ahogo y fatiga (estenosis mitral) pero otras solo dan sntomas en fases muy avanzadas de la enfermedad (estenosis artica). La reparacin quirrgica de una vlvula implica su reconstruccin, para que esta funcione correctamente o su sustitucin por una prtesis valvular. La ciruga se aconseja en personas que tienen sntomas importantes que impiden una vida razonable para su edad o en pacientes poco sintomticos cuya vida peligra a corto plazo por la naturaleza de la lesin. Durante una intervencin quirrgica para reparar o sustituir una vlvula, se divide el esternn, se detiene el corazn y la sangre se deriva a una mquina de circulacin extracorprea. Como es necesario abrir el corazn o la aorta, la ciruga valvular cardiaca es una intervencin de corazn abierto. La sustitucin valvular consiste en cambiar una vlvula existente por una prtesis biolgica o mecnica. En qu casos se sustituye una vlvula? En enfermedades congnitas del corazn que producen deformidades de las vlvulas desde la vida fetal. En lesiones producidas por la fiebre reumtica (generalmente infantil y como consecuencia de unas anginas mal curadas), causan la enfermedad mitral y artica (estenosis y/o insuficiencia). En lesiones degenerativas, que aparecen en personas ancianas, por desgaste y calcificacin. La ms conocida es la estenosis artica calcificada del anciano, aunque la insuficiencia de la vlvula mitral tampoco es infrecuente.

TIPOS DE PRTESIS MECNICAS Estn fabricadas en materiales tales como plstico, metal y los modelos ms recientes estn constituidos por un pequeo cilindro de carbn piroltico. El carbn piroltico es grafito bombardeado con tomos de carbn a muy altas temperaturas, un material casi tan duro como el diamante. Es muy poco trombognico (poco proclive a producir cogulos o embolias) y comienza a presentar desgaste despus de un equivalente a 80 aos de funcionamiento. Sin embargo, con el tiempo, estas prtesis se obstruyen, por lo que los pacientes precisan tomar diariamente, y de forma indefinida, anticoagulantes orales. En general tienen una vida til de 20 a 30 aos. BIOLGICAS Estn hechas de tejido animal o humano. Se recomiendan en pacientes que no desean tomar anticoagulantes o desean seguir con la prctica de deportes de riesgo; en quienes tengan problemas mdicos adicionales como lcera de estmago, enfermedades preexistentes de la coagulacin o tener una edad muy avanzada; y en mujeres que deseen gestar (que no deben tomar anticoagulantes por el riesgo de malformaciones fetales); ya que tienen muy poca tendencia a formar embolias o trombosis aun sin coagulantes. Actualmente existen tres tipos de prtesis biolgicas: Los injertos de la vlvula artica de un cerdo montada en un anillo. Las construidas con la membrana que recubre al corazn (pericardio de vaca) y montadas tambin en un anillo. Los injertos de vlvula artica de cadver humano (homoinjerto), que se cosen directamente sin anillo. Estas ltimas son las menos utilizadas por las dificultades derivadas de su obtencin. El principal inconveniente de las prtesis biolgicas es una duracin limitada a 1215 aos. Despus de ese tiempo tienen que ser reemplazadas, ya que se calcifican o se desgarran. Por esta razn solo se utilizan en tres de cada diez casos. QU PROBLEMAS PUEDEN PRESENTAR LAS VLVULAS PROTSICAS? Los problemas dependen del tipo y la localizacin de la vlvula. En general, las vlvulas mecnicas ocasionan ms problemas que las biolgicas: Formacin de cogulos: se pueden romper y producir una obstruccin (detencin) al flujo sanguneo en alguna parte del cuerpo; tambin pueden producir bloqueos de la vlvula. Problemas derivados de la anticoagulacin (evita formacin de cogulos): puede favorecer sangrados abundantes.

Las vlvulas se pueden infectar (endocarditis): formacin de pequeas vegetaciones sobre la vlvula que se pueden romper o bloquear la vlvula. Pueden tener fugas o bloqueos por la presencia de tejido cicatrizal. Puede daar los glbulos rojos (clulas de la sangre) ocasionando una anemia hemoltica (ruptura de los glbulos rojos). IMPLANTE PERCUTNEO DE PRTESIS ARTICAS La tecnologa emergente ha desarrollado bioprtesis que pueden implantarse por va percutnea (por puncin en la arteria femoral, en la pierna, de forma parecida a un cateterismo, sin ciruga) en pacientes adultos con estenosis artica degenerativa con alto riesgo para la ciruga o que no quieran operarse. En el ao 2002, Cribier et al. comenz los primeros implantes percutneos de prtesis articas en humanos. Desde entonces, este tratamiento est evolucionando muy rpidamente. Actualmente se estn utilizando dos prtesis articas de implantacin percutnea: una de nitinol (una aleacin de cobalto y titanio) y otra de acero. El implante percutneo de vlvulas articas es un procedimiento muy atractivo para los pacientes, dado que no hay que abrir el pecho del paciente, en muchos casos no lleva anestesia general (se realiza con sedacin) y permite el alta del hospital de forma precoz. RIESGOS DEL TRATAMIENTO Los portadores de prtesis cardiacas deben seguir luego bajo la vigilancia de un cardilogo, para controlar la anticoagulacin, evitar o tratar las infecciones que puedan asentarse en la prtesis y para seguir la evolucin de la prtesis y del corazn. El implante percutneo tiene el inconveniente de la dificultad de implantacin, por lo que hay que seleccionar bien a los pacientes a los que se les ofrece el procedimiento.