Ciruga cardaca con colocacin de baln de contra pulsaciones Introduccin: en el siguiente trabajo se expondr el tema de ciruga cardaca Las

cirugas cardacas son es la especialidad quirrgica que se ocupa del corazn o grandes vasos, realizada por un cirujano cardaco. Frecuentemente se utiliza para tratar complicaciones de la cardiopata isqumica (por ejemplo, mediante un baips coronario), corregir malformaciones cardacas congnitas, o tratar enfermedades valvulares del corazn debidas a causas diversas, como la endocarditis. Tambin incluye el trasplante cardaco. La colocacin del baln de contra pulsacin en diferentes cirugas cardacas es muy importante ya que fue desarrollado con la finalidad de brindar soporte circulatorio en los pacientes sometidos a revascularizacin quirrgica y choque cardiognico. Aunque tambin se ha constituido como parte importante en el tratamiento de los pacientes con falla cardiaca izquierda.

Objetivos General: Valorar las cirugas cardacas con colocacin de baln de contra pulsacin. Especficos: Adquirir conocimientos especficos para dar respuesta rpida a situaciones de emergencia. Observacin permanente de eventos que complican la evolucin de los pacientes. Vigilancia continua y cuidadosa del funcionamiento cardaco mediante monitorizacin. Conocer cules son los cuidados de enfermera.

Conclusin En conclusin Al adquirir los conocimientos especficos se puede lograr una respuesta inmediata a la situacin que presente el paciente en forma especfica. El observar permanente los eventos que complican la evolucin de los pacientes nos da la facilidad de actuar inmediatamente. Se debe realizar una vigilancia continua y cuidadosa del funcionamiento cardaco mediante monitorizacin para evitar recadas.

 El conocer los cuidados correspondientes al paciente se realiza una mejor atencin.

Recomendacin Antes de realizar cualquier procesamiento se debe adquirir conocimientos especficos para dar respuesta rpida a situaciones de emergencia. La observacin permanente de eventos que complican la evolucin de los pacientes permite una atencin inmediata. La vigilancia continua y cuidadosa del funcionamiento cardaco mediante monitorizacin nos permite saber de dnde viene el problema que afecta o altera al paciente. Los cuidados de enfermera son fundamentales en la atencin de los pacientes y la situacin de salud que tengan presente por ello hay que conocerlo ms afondo.

Informacin El baln intra-artico de contra pulsacin (BIAC), fue desarrollado con la finalidad de brindar soporte circulatorio en los pacientes sometidos a revascularizacin quirrgica y choque cardiognico. Aunque tambin se ha constituido como parte importante en el tratamiento de los pacientes con falla cardiaca izquierda. Se coloca en la aorta torcica inflando y desinflando el baln de 30 a 50 mL. Las indicaciones del BIAC son falla cardiaca que no responde a la resucitacin con lquidos y a soporte inotrpico; falla cardiaca complicada con ruptura del septum interventricular o regurgitacin mitral con necesidad de estabilizacin hemodinmica y falla cardiaca acompaada de isquemia miocrdica que eventualmente requerir angiografa coronaria y/o revascularizacin. La presente revisin se centra primero en la descripcin de la insercin y manejo del BIAC, sus efectos hemodinmicos, su repercusin sobre el ciclo cardiaco, y finalmente se hace nfasis en sus indicaciones especficas. Fundamentos fisiolgicos Es esencial entender los beneficios fisiolgicos que se producen con el uso del baln de contra pulsacin, a partir de la comprensin de la anatoma y fisiologa cardaca normal. El corazn se puede definir como un conjunto de dos bombas que trabajan en serie y que proveen la fuerza necesaria para impeler sangre venosa (carboxigenada) dentro del circuito pulmonar y sangre oxigenada hacia la

circulacin sistmica. El baln de contra pulsacin es, generalmente, utilizado cuando el ventrculo izquierdo (VI) no puede cumplir satisfactoriamente su funcin de bombeo. El trabajo del ventrculo derecho (VD) es mucho menor que el del VI, y la pared del primero tiene un grosor tres veces menor que la del segundo (el VD maneja volmenes y el VI presiones). GENERALIDADES El BCPA se infla en distole y se desinfla en sstole generando una onda de presin que debe ocupar TODO y SLO el periodo diastlico. Durante el inflado, el BCPA ocluye el 90-95% de la luz artica. Eleccin del tamao del BCPA 20 ml peditrico 30 ml adulto pequeo < 50 kg 40 ml adulto tamao medio 50-80 kg 50 ml adulto de gran tamao > 80kg Colocacin del BCPA El extremo radiopaco del catter debe encontrarse DENTRO del botn artico. A 2 cm de la arteria subclavia izquierda.

Indicaciones para la colocacin del baln de contra pulsacin: Angina inestable refractaria Infarto agudo de miocardio con o sin shock cardiognico Complicaciones mecnicas del infarto agudo (insuficiencia mitral y ruptura del septo interventricular). Soporte en angioplastia de alto riesgo o angioplastia fallida Circulacin extracorprea de difcil destete en ciruga cardaca Puente a trasplante cardaco Pacientes para ciruga de revascularizacin coronaria con lesin severa del tronco principal izquierdo Soporte en cirugas mayores no cardacas en paciente cardipata Arritmias refractarias de origen isqumico Contusin miocrdica Fallo ventricular derecho

Contraindicaciones: insuficiencia valvular artica moderada o severa diseccin artica ateroesclerosis perifrica y ortica severa dao cerebral irreversible insuficiencia heptica grave ( coagulopatas ) Endoprtesis colocada previamente By pass-aorto bifemoral previo Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm. El sndrome de bajo volumen minuto por IC izquierda perioperatoria se presenta en el destete de la circulacin extracorprea o en las primeras horas del postoperatorio del paciente y no puede ser resuelta luego de haberlo tratado con, por lo menos, dos inotrpicos combinados hasta la dosis considerada mxima y con los siguientes parmetros hemodinmicos: Tensin arterial media (TAM) < 80 mm Hg. Indice cardaco < 1,8 L/m2. Presin capilar pulmonar (PCP) > 18 mm Hg. Resistencias sistmicas > 2100 dinas/seg/cm-5. Oliguria (< 1 ml/Kg peso/hora)

Efectos hemodinmicos del baln de contra pulsacin intraartico El baln de contra pulsacin acta como una bomba auxiliar del corazn, pero para ello necesita que el ventrculo izquierdo del paciente mantenga una actividad significativa. Cuando el baln se infla, aumenta la presin diastlica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguneo coronario cerebral y sistmico. El desinflado pre-sistlico disminuye la resistencia a la eyeccin sistlica del VI con lo que el trabajo miocrdico y la demanda de oxgeno del mismo se reducen. El aumento en el GC es de aproximadamente 1 litro por minuto, lo que beneficia al paciente. Cmo se contra pulsa un paciente? El dispositivo debe funcionar segn el ciclo cardaco. Kantrowitz expres que la eficacia hemodinmica de la contrapulsacin depende totalmente de la sincronizacin del inflado y desinflado del mismo en relacin con los diferentes eventos del ciclo cardaco. Por lo general se utiliza la seal del electrocardiograma del paciente para disparar el inflado o desinflado, caso contrario se puede utilizar la curva de

presin arterial, o un ritmo de marcapasos. Bsicamente hay que entender que el inflado se realiza durante la distole y el desinflado durante la sstole, (inflndose en la cspide de la onda T y desinflndose al comienzo del complejo QRS). La contra pulsacin se inicia disparada por el complejo QRS, el baln inmediatamente se desinfla en el momento de la sstole, con lo que se produce una remocin fsica de 30 a 40 cc de volumen en el interior de la aorta. Esta rpida disminucin en el volumen artico hace que la presin artica caiga justo antes del inicio de la eyeccin del ventrculo izquierdo, o sea que ste al expeler la sangre lo har contra una carga o presin menor, con lo que su trabajo disminuye. Tan pronto como la vlvula artica se cierra, el volumen que se haba retirado durante la sstole por desinflado del baln, se repone por inflado en la distole. Este volumen artico ahora expandido en 30 o 40 cc, aumenta la presin artica y por lo tanto mejorar el flujo y la perfusin coronaria. La presin diastlica aumentada en la aorta no afecta al ventrculo izquierdo porque la vlvula artica est cerrada durante la distole y eso protege al ventrculo de lo que sucede retrgradamente a dicha vlvula. Otra de las ventajas es que tambin se incrementa el flujo sanguneo y la perfusin de otros rganos. Bsicamente al desinflar el baln dentro de la aorta se produce un efecto similar al vaco reduciendo la resistencia vascular y mejorando la propulsin de la sangre a travs de la aorta. Es como si se produjera un espacio virtual en el lugar que ocupa el baln dentro de la aorta, generando casi una presin negativa en ese sector. Como en todo sistema hemodinmico con diferencia de presiones a lo largo de su trayecto, las prdidas de presin en algn punto del circuito tienden a ser compensadas rpidamente a partir de los lugares de ms presin. Por lo tanto, el momento inicial del desinflado debe coincidir con el final de la fase de contraccin isovolumtrica ventricular y antes de la contraccin isotnica, ya que se aprovecha este efecto de vaco para convertir al ventrculo izquierdo en el sector de mayor presin, modificando en consecuencia sus condiciones de trabajo. El trabajo mecnico que realiza el baln de contrapulsacin se traduce en un efecto metablico importante. La disminucin en el consumo de oxgeno, se debe a la disminucin de la tensin parietal y de la frecuencia cardaca por el exceso de catecolaminas circulantes que hay en los casos de bajo volumen minuto.

La disminucin de la frecuencia cardaca se debe a que al mejorar el estado hemodinmico se reduce la cantidad de catecolaminas y esto afecta favorablemente al inotropismo cardaco. La segunda etapa de la contrapulsacin ocurre despus del cierre de la vlvula artica y es el inflado del baln, esto produce una onda de presin durante la distole que genera un aumento de la presin diastlica media y un desplazamiento de sangre de 30 a 40 ml del lugar que ocupar el baln al inflarse. Al comienzo de la asistencia con el baln de contrapulsacin se nota un aumento del volumen minuto y del ndice cardaco en un rango que vara entre un 20% y un 40%, y que est en relacin directa a la patologa a tratar. Esto se observa mientras el miocardio est insuficiente y se nota que desaparece con la mejora del mismo, al caso que se llega a tener un mejor ndice cardaco cuando se suspende la asistencia. La contrapulsacin por aumento de la presin diastlica, redistribuye el flujo coronario a favor de las reas isqumicas y aumenta los flujos coronarios por las colaterales existentes, pero no funcionales. Si las colaterales son pequeas o no se han desarrollado, el baln no tiene efecto sobre el flujo coronario distal a una obstruccin severa, pero que en presencia de obstrucciones menores o con colaterales bien desarrolladas se puede observar un aumento de la presin diastlica post-obstruccin. Los efectos del baln de contrapulsacin se pueden observar en la onda de presin arterial del paciente con una inversin en la curva de las presiones.

Complicaciones en el uso del baln de contrapulsacin Las complicaciones se pueden producir durante la colocacin del catter-baln, la contrapulsacin o el retiro del mismo25. Debemos tambin nombrar las complicaciones mecnicas ms frecuentes y que afectan directamente la funcionalidad del equipo. 1) Marcapasos auricular: cuando el paciente tiene un marcapasos auricular, la espiga de ste es interpretada por el equipo como un complejo QRS y activa el mecanismo en un momento que no es el indicado. La solucin es colocar un marcapasos bipolar o ajustar el disparo de la consola a la modalidad marcapasos.

2) Taquicardia: por lo general la efectividad del baln cesa con frecuencias cardacas por encima de 120 latidos por minuto, ya que el dispositivo no puede inflarse y desinflarse tan rpidamente. La solucin es: tratar de disminuir la frecuencia cardaca del paciente o programar la modalidad del baln en 2:1 en vez de 1:1. En la modalidad 1:1 el baln contrapulsa cada latido cardaco, en la modalidad 2:1 contrapulsa ciclo por medio. 3) Disminucin del volumen del gas del baln detectado por la consola y sus monitores de alarma. Puede haber una fuga de gas ya sea por desajuste de las conexiones o por rotura del baln. Inicialmente verificamos la presencia de sangre en las tubuladuras de polivinilo del baln que es la seal inequvoca y cierta de la rotura del baln dentro de la aorta, esto implica detener el mismo y llamar con suma urgencia a ciruga para su retiro, ya que su presencia inerte no slo no aporta ningn beneficio, sino que es altamente trombognica. Si la alarma proviene de una desconexin accidental, se reconecta y se pulsa autofilling para el nuevo llenado del baln con gas y se reiniciar el ciclo. Tromboembolismo La insercin del baln de contrapulsacin, especialmente la percutnea, representa una injuria vascular importante. Las placas aterosclerticas pueden ser fisuradas e incluso desalojadas durante una insercin dificultosa. El tromboembolismo puede ser localizado o mltiple. Puede producir accidentes cerebrovasculares, oclusin de las arterias renales, tromboembolismo pulmonar, infarto mesentrico, infarto esplnico, hemianopsia, mbolos perifricos y en contadas ocasiones isquemia medular y parapleja por oclusin del flujo por las arterias vertebrales. La anticoagulacin teraputica con heparina para mantener un tiempo de protrombina en 1,5 a 2 veces su valor normal puede prevenir este tipo de fenmenos emblicos, sin embargo puede predisponer al paciente a incrementar sus posibilidades de sangrado. Prdida de pulsos Este signo aparece entre el 20% y el 25% de los pacientes. Debemos considerar que el pulso promedio est normalmente ausente al tacto en ms del 40% de los pacientes, pero si el pulso estaba presente antes del procedimiento y desaparece despus de l es una seal a considerar.

Hay que realizar una evaluacin exhaustiva de la temperatura y el color de los miembros inferiores, si bien pueden estar fros e hipoperfundidos inmediatamente despus de la ciruga por la hipotermia, por la medicacin vasoactiva y por el bajo gasto cardaco, con la colocacin del baln de contrapulsacin estas condiciones debern mejorar. En ocasiones despus de la insercin del baln de contrapulsacin, el pulso y la temperatura del miembro afectado, disminuyen al principio, para luego mejorar, esto se debe al espasmo de la arteria como consecuencia del trauma y manipulacin durante la insercin. Se puede evaluar mediante Doppler (en algunos balones de contrapulsacin, se dispone del mismo), la existencia de flujo. Es muy posible que estos sntomas se presenten con mayor frecuencia en aquellos pacientes en los que la insercin del baln de contrapulsacin ha sido dificultosa. Si estas medidas no mejoran la perfusin del miembro, el baln deber ser retirado y si es necesario, reinsertado desde otra posicin. Isquemia Como se deduce del tema anterior, la isquemia de los miembros inferiores es la complicacin ms frecuente, pero no podemos descartar otros tipos de isquemia que se pueden producir. El paciente puede indicar, si est consciente, dolor en el miembro afectado, parestesias y disminucin de la funcin motora, mientras podemos constatar que la temperatura disminuye y la perfusin del miembro empeora con la aparicin de cianosis. Obviamente, el tratamiento es el retiro del baln de contrapulsacin en forma urgente. Pero en ocasiones, por desplazamiento del BCPIAO la isquemia se puede detectar por otros signos y sntomas: Si el baln se desplaza ceflicamente puede obstruir el nacimiento de las arterias cartidas con compromiso cerebral (disminucin del nivel de conciencia con evolucin hacia el coma, convulsiones, signos neurolgicos focales). Si el baln se desplaza obstruyendo la arteria subclavia, especialmente la izquierda, veremos los signos antes descriptos en los miembros inferiores, en el brazo afectado. Si el baln se desplaza caudalmente puede ocluir el nacimiento de las arterias renales, lo que se manifestar con una oligoanuria e hiperkalemia, urea y

creatinina srica. Obviamente la primera seal de peligro es la disminucin de la excrecin urinaria que usualmente haba mejorado despus de la insercin del baln de contrapulsacin. La posicin descendida del baln de contrapulsacin puede ocluir las arterias mesentricas, provocando una isquemia e infarto mesentrico de muy mal pronstico o inclusive unos das despus, puede aparecer una colecistitis no litisica que requiere una intervencin quirrgica abdominal. Los signos y sntomas que se pueden observar son: disminucin de los ruidos hidroareos, abdomen distendido, leucocitosis y con defensa al tacto, diarrea. Es de rutina, el control de la radiografa de trax, para determinar si hay un desplazamiento del baln especialmente si se detectan los cambios antes mencionados en el estado del paciente. Alteraciones hematolgicas La heparina y los antiagregantes plaquetarios estn indicados en todos los pacientes que reciben asistencia con BCPIAO para evitar los accidentes tromboemblicos. Los trombos se pueden desarrollar en los pliegues del baln desinflado, motivo por el cual nunca debe dejarse instalado un baln sin funcionar. Infeccin El proceso infeccioso se puede producir en el sitio de la insercin, lo que requerir drenaje, debridamiento y limpieza del foco y en el caso de haberse realizado una arteriotoma, remocin del injerto. Si esto no se realiza o el tratamiento no es el adecuado puede llevar a la ruptura de la arteria, formacin de un falso aneurisma y bacteriemia.

El personal de enfermera debe tener los conocimientos necesarios para el manejo del propio dispositivo de los valores hemodinmico para poder provocar graves consecuencia para el enfermero. LUGAR DE INSERCIN Y COLOCACIN Percutnea a travs de la arteria femoral utilizando una tcnica modificada de Seldinger permite una insercin fcil y rpida en la mayora de las situaciones. Despus de la puncin de la arteria femoral, una gua en forma de J se inserta a nivel del arco artico y luego se retira la aguja. El lado de la puncin arterial se ampla con la colocacin sucesiva de un dilatador de 8 a 10,5 A continuacin, el baln se coloca sobre la gua en la aorta descendente justo debajo de la arteria subclavia izquierda. Hay rutas alternativas para la insercin del globo. En pacientes con muy severa enfermedad vascular perifrica o en

pacientes peditricos las vas de acceso incluyen arterie subclavia, axilar o ilaca Seguir procedimiento segn fabricante y modelo. CARACTERISTICAS DE LA ASISTENCIA Funcin de bomba auxiliar. Requiere un mnimo funcionamiento del ventrculo izquierdo. Aporta 0.5 a 1 l/min del volmen cardaco. Mejora el flujo coronario durante la distole Disminuye la postcarga tras la sstole Bien ubicado, incrementa la perfusin renal 9 25%. Cuando el baln est ubicado en la salida de las arterias renales >> disminuye la perfusin renal 66%. Si el paciente se pone oligoanrico, pensar en: bajo gasto (ms frecuente), obstruccin de las arterias renales por baln y diseccin artica

PROTOCOLO CUIDADOS DURANTE ASISTENCIA: Nivel transductor de presin del BCIA a nivel de lnea axilar media del paciente No utilizar la lnea arterial del BCIA para extraccin muestras sanguneas y posterior lavado por el riesgo de formacin de burbujas intra aorticas y posibles embolias areas. Comprobar rdenes de antiagregacin y anticoagulacin prescritas. Monitorizar cada 30 min durante las 2 primeras horas, posteriormente monitorizar cada hora durante las siguientes 2h y luego cada 4h : Color, calor y pulsos pierna colocacin del BCIA Utilizar doppler si es necesario Vigilar pulso radial/lnea presin radial izquierdo por posible migracin hacia art. subclavia izquierda Vigilar punto de insercin por posible hemorragia, infeccin, hematoma o Sr. compartimental de la pierna afecta. Monitorizar funcin renal por si el catter migrase hacia abajo comprometiendo el flujo arterial renal. El BCIA no debe permanecer sin funcionar > 20 min por el riesgo de formacin de trombosis y en el proceso de destete no disminuir a 1/3 la asistencia salvo que se piense retirar el dispositivo por el riesgo de formacin de trombos.

PROTOCOLO CUIDADOS DURANTE RETIRADA DE LA ASISTENCIA: Valorar retirada si estabilidad hemodinmica, disminucin del apoyo inotropos y no alteracin de la presin de enclavamiento pulmonar o presin diastlica pulmonar. Mantenimiento de una adecuada SvO2 (> 65%). Destete progresivo de los latidos asistidos: 1:1 a 1:2 y luego durante un breve tiempo justo antes de su retirada a 1:3 (riego de trombosis) Optimizar la retirada con el mnimo efecto de antiagregacin o anticoagulacin Tras la retirada compresin manual durante 30 min y posterior apsito de compresin. Vigilar posible signos de hemorragia

VIGILANCIA PIERNA INSERCIN Y PULSIOSIMETRIA BRAZO IZQUIERDO RX CONTROL TORACICA: Punta BCIA 2-3 espacio intercostal, aorta torcica descendente, bifurcacin traqueal Color Calor Pulso palpable