FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DE VERACRUZ

Dr. Romn Andrade Ricardo.

Residente de Pediatra del 1 ao.

Correo electrnico: ricky_18mx@hotmail.com

Pediatra

Generacin 2012-2015

Asesor: Dr. Arturo Aguilar Ye

INDICE DE CONTENIDO.

1.- INTRODUCCIN 2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y/O PREGUNTAS DE INVESTIGACIN 3.- MARCO TERICO O CONCEPTUAL 4.- JUSTIFICACIN 5.- OBJETIVOS 6.- MATERIAL Y MTODOS 6.1 HIPTESIS GENERAL 6.2 HIPTESIS ESPECFICAS 6.3 VARIABLES 6.4 POBLACIN 6.5 CRITERIOS DE SELECCIN.

7.- DISEO METODOLGICO 8.- ASPECTOS ETICOS 9.- INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS: 10.- ANLISIS DE DATOS 11.- PRESUPUESTO 12.- CRONOGRAMA 13.- BIBLIOGRAFA.

1.- INTRODUCCIN. Hablar de sepsis neonatal es considerar una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en esta etapa de la vida. Sepsis neonatal se define como la enfermedad sistmica, acompaada de bacteriemia, que se presenta de 110/1000 nacidos vivos, y segn datos de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) presenta tasas de mortalidad, desde el 13-50% en pases en desarrollo. Es la segunda causa de mortalidad neonatal en Mxico, solo por debajo de las malformaciones congnitas del corazn, ocupando el 7.9% de las defunciones por infecciones a cualquier nivel, pero entre las infecciones, la ms mortal es la infeccin de vas respiratorias bajas, ocupando el 5.8% del total de fallecimientos, seguido de infecciones intestinales (2.5% total). Es por ello la importancia de conocer esta morbilidad as como su adecuado manejo en las mismas unidades de neonatologa as como descubrirla tempranamente porque inicialmente los signos y sntomas de la misma son inespecficos por lo que un alto ndice de sospecha y la experiencia clnica del mdico nos llevarn a actuar adecuadamente frente a esta situacin. La sepsis se clasifica en temprana o tarda por el tiempo de inicio en cada una se implica a distintos patgenos; pero tambin por el tiempo de hospitalizacin puede ser intrahospitalaria cuando se adquiere luego de permanecer 48 horas hospitalizado. Los microorganismos patgenos causantes de esta enfermedad pueden contaminar al recin nacido a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar eltorrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del recin nacido o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y dar lugar asepsis neonatal. Este estudio busca determinar el cuales son los factores de riesgo que determina que unos neonatos que padecen de sepsis neonatal fallezcan y cuales otros que sobrevivan, por lo cual se analizaran los casos descritos durante el ao 20132014, en el Hospital Regional de Veracruz. 2.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y/O PREGUNTAS DE INVESTIGACIN. Desde 1960 se inici el crecimiento de las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) para neonatos gravemente enfermos. De acuerdo a los ltimos datos de la Academia Americana de Pediatra existan ms de 850 UCIN y 4300 neonatlogos en Estados Unidos para el 2008. Por otro lado, existen estimaciones del gasto que ocasiona el cuidado de los neonatos prematuros y de bajo peso: en el 2001 Estados Unidos gast 45 billones de dlares. Phibbs y colaboradores refieren que los neonatos de muy bajo peso representan un tercio de este gasto. Sin embargo, a pesar del alto costo en los

cuidados intensivos neonatales, las tasas de mortalidad neonatal presentaron un disminucin de 2.6% en 1960 a 0.69% en el 2007.6 Dentro de las principales causas de mortalidad en Mxico destacan las enfermedades originadas en el perodo perinatal, donde se incluyen la asfixia, el sndrome de dificultad respiratoria y las infecciones, seguidas de las malformaciones congnitas. Las cifras del Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico (INPer), un centro de alto riesgo perinatal, informan unatasa de mortalidad neonatal de 19.7 por 1000 nacidos vivos para el 2008. Algunos centros especializados informan que alrededor de 85% de los recin nacidos entre 1,200 y 1,550 g (29 a 31 semanas de gestacin) y 70% en el grupo de 750 a 1,000 g (26 a 28 semanas de gestacin) sobrevivirn. El Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico (INPer), un centro de alto riesgo perinatal, informan una tasa de mortalidad neonatal de 19.7 por 1000 nacidos vivos para el 2008. Algunos centros especializados informan que alrededor de 85% de los recin nacidos entre 1,200 y 1,550 g (29 a 31 semanas de gestacin) y 70% en el grupo de 750 a 1,000 g (26 a 28 semanasde gestacin) sobrevivirn. Las mximas tasas de Mortalidad Neonatal se encuentran en el Caribe Latino.

Como se puede evidenciar la infeccin en neonatos constituye el 19% en promedio para el Caribe y Amrica Latina como causa de mortalidad neonatal, que hace un gran contraste con los datos de Estados Unidos y Canad. Las infecciones neonatales causan alrededor de 1.6 millones de muertesanualmente en pases desarrollados. Datos de Estados Unidos de Norteamrica mencionan tasas de incidencia de 1-5 casos por 1000 nacidos vivos Las mediciones de gravedad en las UCIN, tradicionalmente consideradas como pronstico, son el peso al nacimiento, la edad gestacional y la puntuacin Apgar; sin embargo, la correlacin entre la mortalidad y estos indicadores no es lo suficientemente significativa cuando se contemplan en forma aislada. Teniendo en cuenta dichas cifras alarmantes, es importante conocer los factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal. Razn por la cual me he sentido motivado a realizar el siguiente estudio, en el Hospital Regional de Alta especialidad de Veracruz.

Formulacin del problema. Problema general Cules fueron los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad por sepsis neonatal en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional de Veracruz en el periodo marzo 2013-febrero 2014? Problemas especficos 1.Ser la edad gestacional del neonato un factor de riesgo para la mayor mortalidadpor sepsis neonatal? 2.Ser el peso al nacimiento un factor de riesgo para la mayor mortalidad porsepsis neonatal? 3.Ser una puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 4.Ser una puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7 un factor deriesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 5.Ser la relacin bandas/neutrfilos mayor de 0.2 un factor de riesgo para lamayor mortalidad por sepsis neonatal? 6.Ser el sexo un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 7.Ser la ruptura prematura de membranas de la madre un factor de riesgo para lamayor mortalidad por sepsis neonatal? 8.Ser el tipo de parto un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsisneonatal? 9.Ser el lquido amnitico meconial un factor de riesgo para la mayor mortalidadpor sepsis neonatal? 10.Ser la infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno un factor deriesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 11. Ser la presencia de fontanela abombada un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 12. Ser la ictericia un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 13.Ser la leucocitosis un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 14.Sern la elevacin de la protena C reactiva un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 15. Ser el uso de tubo endotraqueal un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 16.Ser el cateterismo umbilical un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 17.Ser la hipoglicemia un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? 18.Ser el lugar de nacimiento un factor de riesgo para la mayor mortalidad porsepsis neonatal?

Antecedentes de la investigacin. Factores de riesgo de mortalidad por sepsis neonatal en la Unidad de CuidadosIntensivos Neonatales del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello durante2006 y 2007. Objetivo: Conocer los factores de riesgo para mortalidad por sepsis neonatal en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Escuela Oscar DaniloRosales Argello en la Ciudad de Len entre 2006 y 2007. Resultados: La menor edad gestacional, la menor edad extrauterina y el menor peso alnacimiento fueron significativamente mayores en el grupo de RN spticos fallecidos. Elsexo masculino, la rotura prematura de membranas, la infeccin materna, elsufrimiento fetal agudo, resultaron ser mayores en el grupo de RN spticos fallecidos,pero no demostraron ser estadsticamente significativos. El distrs respiratorio y la cianosis demostraron estar ms frecuentemente asociadas a mortalidad, pero noresultaron ser estadsticamente significativas al diferenciarla entre los grupos de RN spticos vivos vs fallecidos en nuestro estudio. La leucocitosis, la leucopenia, la anemia y la plaquetopenia demostraron estar ms asociados a mortalidad por sepsis y resultaron ser estadsticamente significativos. Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal en un hospital de tercer nivel deatencin. Dr. Rodrguez-Weber. Et al. Objetivo: Comparar el comportamiento de un grupo recin nacidos spticos que fallecieron contra un grupo de recin nacidos spticos vivos. Resultados: Se incluyeron 116 casos (65 vivos, 51 fallecidos). El antecedente de sufrimiento fetal, la presencia de dificultad respiratoria, el llenado capilar prolongado, la presencia de plaquetopenia y el hemocultivo positivo a Klebsiella pneumoniae estuvieron significativamente asociados con mayor riesgo de muerte en el modelo multivariado.

3.- MARCO TERICO. Factores de riesgo: Maternos: Ruptura prematura de membranas amniticas (RPM), Tiempo de latencia prolongado mayorde 18 horas, Corioamnionitis, Infeccin de vas urinarias, infecciones vaginales, infecciones del tractorespiratorio ( neumona, tuberculosis pulmonar), Oligoamnios secundario a RPM (ndice de lquidoamnitico < de 5), Infecciones periodontales. Asociados al nacimiento: Trabajo de parto prematuro, Taquicardia fetal sin fiebre materna, sin prdidas hemticas, sin hipotensin o taquicardia inducida por medicamentos. Nacimiento traumtico o sptico. Asociados al RN: Prematuridad, los RNPr tienen 120 veces ms riesgo de fallecer que un RNT y la prevalencia de sepsis neonatal es 5 veces mayor en este grupo que en los RNT. Peso Bajo al nacer: Los nios con peso entre 1000-1500 g. Tienen 2 veces ms sepsis que los que pesan entre 1500-2000 g. y 8 veces ms que los > de 2000 g. Asfixia del nacimiento que amerite reanimacin neonatal, cateterizacin de vasos umbilicales. Neutropenia neonatal. Anomalas congnitas

que cursen con ruptura de barrerasanatmicas para infeccin (Meningocele, onfalocele, etc.) Patognesis. Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto. Al producirse la infeccin intrauterina, los grmenes pueden alcanzar la cavidad amnitica y al feto por diferentes vas: 1. Va ascendente, grmenes del canal vaginal y crvix, es la ms frecuente. 2. Por va hematgena, diseminndose a travs de la placenta (transplacentaria. 3. Va retrgrada de la cavidad peritoneal, a travs de las trompas de Falopio. 4. Contaminacin accidental al realizar procedimientos invasivos, amniocentesis, toma de muestrasde sangre del cordn, toma de biopsias de vellosidades crinicas, etc. Los agentes que provocan infeccin en el perodo neonatal varan segn la epidemiologa local de cada hospital y han variado tambin a travs del tiempo. Al momento del nacimiento y en el perodo neonatal inmediato el RN es colonizado por distintos tipos de organismos que incluyen bacterias aerbicas yanaerbicas, virus, hongos y protozoos para establecer su flora normal. Presentacin clnica: La sepsis neonatal precoz se presenta generalmente como una enfermedad fulminante y multisistmica durante los primeros tres das de vida. Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttrico, muchos de estos nios son pretrminos o de bajo peso al nacer. Los grmenespatgenos responsables se adquieren del canal del parto. La mortalidad es alta, entre 15 y 50%. La infeccin del lquido amnitico puede dar lugar a infeccin fetal, causante de sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina. Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tarda varan segn se trate de un recin nacidoque se ha ido de alta, donde su fuente infectante sern los familiares, o se trate de un recin nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, donde estar expuesto a los riesgos de infeccin nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que est sometido, la enfermedadse desarrolla en forma ms larvada, presentndose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este perodo la morbilidad es menor variando entre 10-20%. Manifestaciones clnicas: Los sntomas de sepsis pueden ser sutiles e inespecficos y de inicio lento, depende de un alto ndice desospecha. Los datos ms frecuentes son: mala tolerancia, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia etc., la sintomatologa ms frecuente es el distrs respiratorio grave que con frecuencia precisa ventilacin mecnica, acompaado de hipotensin arterial y acidosis metablica. Estos pacientes pueden evolucionar a shock sptico y fallo

multiorgnico. El diagnstico de sepsis neonatal es difcil de establecer, es necesario tomar en consideracin los factores asociados a su presentacin, y criterios clnicos, ya que en nuestro medio no contamos con medios de cultivos ptimos para el aislamiento bacteriano, por lo que con frecuencia se llega a sobretratamiento. Se estima que por cada recin nacido infectado, 11 a 23 recin nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. 4.- JUSTIFICACION DEL ESTUDIO Puesto que la Sepsis Neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, como se mencion en la fundamentacin del problema 3,91 millones de neonatos(antes de cumplir los 28 das de vida) mueren anualmente y de estos 195.000 (5%) murieronen Amrica por lo cual es lgico que sea de gran inters el conocimiento de los factores de riesgo de mayor mortalidad por sepsis neonatal en nuestro medio. Porque al igual que las estadsticas de Amrica latina la sepsis neonatal en el Mxico es responsable del 11.4% de las muertes neonatales, que es bastante alejado del 6% que es en Estados Unidos y Canad, que son estndares mucho ms aceptables. Son escasos los estudios realizados en nuestro medio que analicen los factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal, con semejante enfoque. Por medio de nuestra investigacin y la metodologa que se aplicara podremos conocer cules son los factores de riesgo que determinan que un neonato que hace sepsis fallezca y la ausencia de que factores de riesgo en un neonato permiten que este sobreviva a este proceso infeccioso, esta es una de las principales interrogantes que determin que eligiera este tema deinvestigacin. Los datos obtenidos en nuestra investigacin brindaran hallazgos nuevos e interesantes que nos permitan conocer los factores de riesgo para mortalidad por sepsis neonatal, que se podrn usar con la finalidad de planificar acciones de prevencin y control extensibles a estapoblacin vulnerable, para aplicar medidas de salud pblica, como base para futuras investigaciones como los factores pronsticos de la supervivencia de neonatos con un proceso infeccioso. Sumando al hecho de que exista una poblacin altamente vulnerable y con alto riesgo de padecer sepsis neonatal. Se hace una necesidad la realizacin de nuestro estudio. Para reducir el nmero de muertes neonatales causadas por sepsis es necesario determinar los factores que lo condicionan, esto constituye un, punto de partida esencial para el planeamiento y desarrollo de estudios de actuacin y para mejorar la organizacin del cuidado obsttrico a travs de la educacin de los pacientes en riesgo.

5.- OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar los factores asociados a Sepsis Neonatal en nios (as) nacidos en el Hospital Regional de Veracruz, el periodo de Marzo 2013 a Febrero del 2014. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar factores que se asocian a la presencia de sepsis neonatal. 2. Establecer la asociacin entre los factores de riesgo presentes en el grupo de casos que pudieran ser determinante en la sepsis neonatal. 6.- MATERIAL Y MTODOS Hiptesis General Existen factores de riesgo asociados a mayor mortalidad por sepsis neonatal en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el HRV, en el periodo Marzo 2013-Febrero 2014 Hiptesis Especficas HE 1: La edad gestacional del neonato es un factor de riesgo para la mayormortalidad por sepsis neonatal. HE 2: El peso al nacimiento si es un factor de riesgo para la mayor mortalidadpor sepsis neonatal. HE 3: La puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 si es un factor de riesgopara la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 4: La puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7 si es unfactor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 5: La relacin bandas/neutrfilos mayor de 0.2 si es un factor deriesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 6: El sexo masculino si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad porsepsis neonatal. HE 7: La ruptura prematura de membranas de la madre si es un factor de riesgopara la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 8: El tipo de parto si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 9: El lquido amnitico meconial si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 10: La infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 11: La fontanela abombada si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 12: La ictericia si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 13: La leucocitosis si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 14: La elevacin de la protena C reactiva es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal.

HE 15: El uso de tubo endotraqueal si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 16: El cateterismo umbilical si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 17: La hipoglicemia si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 18: El lugar de nacimiento si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal.

VARIABLES EN ESTUDIO: Variables Implicadas Variables Independientes Edad gestacional del neonato. Peso al nacimiento Puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 Puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de7 Relacin bandas/neutrfilos mayor de 0.2 Sexo. Ruptura prematura de membranas Tipo de parto Lquido amnitico meconial Infeccin del tracto urinario del tercer trimestrematerno Fontanela abombada Ictericia Leucocitosis Elevacin de la protena C reactiva Uso de tubo endotraqueal Cateterismo umbilical Hipoglicemia Lugar de nacimiento Variable Dependiente Sepsis neonatal. Poblacin: Pacientes que estn registrados en la UCIN del hospital Regional de Veracruz con el diagnstico de sepsis neonatal, entre el periodo 2013-2014. Unidad de anlisis: Paciente recin nacido menor de 28 das, condiagnostico de sepsis neonatal (hemoculitvo positivo). En la UCIN en el Hospital Regional de Veracruz con el diagnstico de sepsis neonatal, entre el periodo 2013-2014. Unidad de muestreo: Servicio de neonatologa. Unidad de observacin: Unidad de cuidados intensivos de neonatologa. Unidad de informacin: Historias clnicas de la UCIN del Hospital Regional de Veracruz. Muestra: Ser no probabilstica, y por ser una poblacin conocida no habr tamao de muestra.

CRITERIOS DE SELECCIN CRITERIOS DE INCLUSIN: Se considera caso: - A todo recin nacido muerto dentro de los 28 das a causa de sepsis neonatal detallado en su historia clnica, pero que haya sido corroborado por medio de hemocultivo positivo, en la UCIN del HRV. Se considera control: - A todo recin nacido vivo que dentro de los 28 das haya sido diagnosticado de sepsis neonatal detallado en su historia clnica, pero que haya sido corroborado por medio de hemocultivo positivo, en la UCIN del HRV. CRITERIOS DE EXCLUSIN - Que tengan el diagnstico de sepsis neonatal no comprobada por hemocultivo. 7.- DISEO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO. El estudio es: Segn el tiempo de ocurrencia de los hechos y registro de informacin: Retrospectivo. Segn el periodo y secuencia del estudio: Transversal. Segn el anlisis y alcance de los resultados: Analtico o explicativo (casos y controles). CAMPO DE INVESTIGACIN AREA GENERAL: Ciencias de la salud 8.- ASPECTOS ETICOS Todos los procedimientos se realizaran en estricto cumplimiento de las normas de tica mdica. No ser necesario el consentimiento informado debido a que no se podr acceder a los padres de los pacientes que entraran en el estudio, por ser de tipo retrospectivo. Se contara con la autorizacin del Director del HRV y el Jefe de Pediatra. 9.- INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS: Se usar una ficha derecoleccin de datos, formulada para este estudio. 10.- ANLISIS DE DATOS Para el anlisis de los datos se llevar a cabo un anlisis estadstico: El anlisis estadstico se realizar mediante el anlisis bivariado entre la Variable Dependiente (mortalidad por sepsis neonatal) y las Variables Independientes (Factores deRiesgo asociados). Para determinar los factores asociados se realizar el clculo de OR y su respectivo intervalo de confianza al 95%. Asimismo se aplicar la prueba de Chi Cuadrado parabuscar asociacin entre las variables, considerndose un valor de p < de 0.05 para observarla significancia estadstica.

11.- PRESUPUESTO Personal responsable de la investigacin Personal investigador de apoyo Recolector de informacin: 1 (personalmente) Tabuladores: 1 (personalmente) Programador de computadoras: 1 (contratado) Personal de apoyo administrativo Mecangrafo: 1 (personalmente) Material de Impresin - Impresin del trabajo de investigacin respectivamente. .220.00 - Empastado de los trabajos de investigacin. 300.00 Calculadoras: 3 45.00 Materiales de escritorio 10.00 Fichas de recoleccin de datos 200. 20.00 Servicios Consultora y personal contratado S/.200.00 Pasajes 50.00 La realizacin del presente proyecto tendr un costo de: 845.00 en aproximado, buscndose un capital de 1000 pesos como mnimo. El cual ser asumido personalmente. 12.- CRONOGRAMA En proceso de realizacin. La realizacin del presente proyecto de investigacin tomar 6 meses; se realizar demanera progresiva y a partir del mes Marzo del ao 2014

13.-BIBLIOGRAFIA 1.Cohen W. Rose LFLa relacin existente entre los riesgos mdicos y los periodontales. Universidad de Ciencias de laSalud MCP Hahnemann, Marzo 1997. 2. Kenyonh s, Boulvain M, Neilson S. Antibioticforpretermrupture of membranes. (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Sofware. 3. Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous Immunoglobulin for suspected or subsequently proven intection in neonates.(Chohane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Sofware 4. Escobar GJ, Li D, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF, Verdi JE. Neonatal sepsisworkups in infants > 2000 grams at birth: A population based study. Pediatrics2000; 106: 256-263. 5. Gabriel J. Escobar, De-kun Li, Mary Anne Armstrong, Marla N. Gardner, Bruce F.Folck, Joan E. Verdi, BlongXiong, Randy Bergen, and for the Neonatal Infection Study Group Neonatal Sepsis Workups in Infants mayor 2000 Grams at Birth: A Population-Based Study Pediatrics, Aug 2000; 106: 256 - 263.

6. Klein JO. Neonatal sepsis.SeminPediatr Infect Dis 1994; 5: 3-8. 7. Avery G. neonatloga, fisiopatologa y manejo del recin nacido, Edit. Pnamericana,4ta edicin, 2000; 922-930. 8. Gomella cunninghan neonatologa manejo bsico, problemas en la guardia, patologasfarmacoterapia., Edit. Panamerica, 3ra edicin 1998; 291-294. 9. Cceres y meza E. factores de riesgo asociados a la mortalidad neonatal. Hospitaluniversitario ramn Gonzales valencia. Revista MEDUNAB. Colombia. Vol. 4 N 11.Septiembre 2001. 10. Divisin de Poblacin de Naciones Unidas (Worldpopulationprospect 2002 revision.Nueva York, Naciones Unidad, 2003). 11. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2005. ! Cada 12. Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal en un hospital de tercer nivel de atencin.MiguelAngel Rodrguez-Weber, MC, Carlos Lpez-Candiani, MC, MASS, Jos Luis Arredondo-Garca, MC, Pedro Gutirrez-Castrelln, MC, Dr en C,Felipa Snchez-Arriaga, MC. Revista Salud Pblica de Mxico / vol.45, no.2, marzoabrilde 2003. pgs. 90-95.