CASO CLINICO

PRESENTADO POR PAULA ESPERANZA MANTILLA GOMEZ Cod. 08281026

UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA SAN JOSE DE CUCUTA 2013

CASO CLINICO

PRESENTADO POR PAULA ESPERANZA MANTILLA GOMEZ Cod. 08281026

PRESENTADO A SANDRA FLOREZ DOCENTE ROTACION UCI PEDIATRICA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA SAN JOSE DE CUCUTA 2013

OBJETIVOS Definir diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud detectados en el momento de la atencin. Planear objetivos a realizar para satisfacer las necesidades detectadas en el momento de la valoracin y de los dominios de salud afectados. Planear y Ejecutar las acciones de enfermera que contribuyan a disminuir los problemas detectados en cada domino de salud afectado. Evaluar las intervenciones de enfermera planeadas. Evaluar las acciones de enfermera ejecutadas en el momento de la atencin de enfermera. Valorar la atencin realizada al usuario y las tcnicas realizadas por el estudiante durante la elaboracin de la valoracin.

AMNANESIS INFORMACION BASICA FECHA DE VALORACIN: 9 DE noviembre 2011 NOMBRE: Yilver Alejandro soto mora FECHA DE NACIMIENTO: 1 de Octubre de 2008 SEXO: Masculino EDAD: 4 aos N DE HISTORIA CLNICA: 1094052336 NIVEL EDUCATIVO: ninguno DIRECCIN DE LA VIVIENDA: calle 14 N 3-71 Garca Herreros TELFONO: 5873999

DESCRIPCIN DE LA VIVIENDA Paciente reside en vivienda propia, con sus padres y hermano mayor, Casa con antejardn, de 3 habitaciones, una sala y un comedor, 2 baos, 2 tanques (uno areo y otro dentro de la casa), paredes construidas en ladrillo, pisode baldosa, el techon de eternit , excelente ventilacin e iluminacin. La vivienda cuenta con alcantarillado, acueducto, luz, agua, telfono y televisin. La familia realiza una buena disposicin de las basuras, el camin recolector pasa 2 veces por semana. El almacenamiento de los vveres y del agua es bueno. El barri gracia herreros en donde reside yilver cuenta con colegios, escuelas, tiendas, puesto de salud, parque, iglesias, y rutas de transporte pblico.

PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES Neumona complicada con derrame pleural izquierdo SIGNOS VITALES T = 36.6 C PULSO = 76 por minuto FRECUENCIA RESPIRATORIA = 22 por minuto PRESION ARTERIAL = 100/80 mmHg. TALLA = 100.2 cm PESO = 20 kg

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Varicela, adenitis cervical. QUIRURGICOS: Niega. HOsPITALARIOS: A los 18 meses de edad por varicela durante 8 dias, a los 2 aos por adenitis cervical requiri hospotalizacion por 8 dias en la clnica San Jose. PERINATALES: Producto de segunda gestacin a termino parto vaginal sin complicacones, peso 3500 gr. Talla 51 cm, adaptacin neonatal espontanea. TOXICO-ALERGICOS Niega alergia a medicamentos. NEURODESARROLLO Sosten ceflico 2 meses, sentado 5 meses, gateo 9 meses, bipedestacin y marcha 13 meses. FARMACOLOGICOS: Niega.

FAMILIARES: familia paterna multiples miembros con asma (padre, abuela materna, primos), hipertensin arterial sistmica Abuela materna. FISIOLOGICOS: Vive en compaa de los padres y hermano mayor casa propia con todos los servicios pblicos bsicos. Barrio urbanizacin Garcia Herreros. INMUNOLOGICOS: Pai completo para la edad.

EXAMEN FISICO CABEZA: Mucosa oral humeda, escleras anictericas, pupilas reactivas, isocoricas, orofaringe no congestiva. CUELLOS: Mvil, no doloroso, no masas, no adenopatas. TORAX: Simetrico, no tiraje , ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, campos pulmonares disminucin murmullo vesicular 2/3 inferiores, soplo tubarico hemitorax. ABDOMEN: Blando, depresible, no distendido, ruidos intestinales presentes, no doloroso, no masas, no signos de iirtacion peritoneal. EXTREMIDADES: Eutroficas , No edemas, pulsos simetricos, perfusin distal menor de 2 seg. NEUROLOGICO: Alerta, conciente, reactivo, sin signos de irritacin menngea.

MOTIVO DE CONSULTA QUEJA PRINCIPAL le duele el estomago y tiene fiebre AMPLIACION QUEJA PRINCIPAL Pre escolar de 4 aos y 6 meses con cuadro clnico de 7 dias de evolucin que incia con fiebre no cuantificada asociada a sntomas respiratorios altos rinorrea hialina, congestin nasal y malestar general por lo que inican manejo sintomtico con acetaminofen con mejora parcial asocia 4 dias despus distencin y dolor abdominal generalizado de intensidad moderada mas ausencia de deposicin por lo que ingresan al servicio de urgencias donde por clnica consideran cuadro de infeccin de vas urinarias dan manejo ambulatorio con acetaminofen y cefalexina por persistencia de sntomas y no mejora, reconsultan 3 dias despuesdonde solicitan para clnicos con hemograma, leucocitosis, 12.200 mas desviacin a la izquierda neutrofilos 75 % anemia normocitica normocromica Hb. 9.5 VCM 94 HCM 31 radiografia simple de abdomen donde se observa abundante materia fecal en ampolla rectal sin signos de obstruccion mecnica o ileo, parcial de orina negativo para infeccin . se incia manejo sintomtico, enema evacuador y esquema antibitico con amikacina y paraclinicos de control. EVOLUCIONES 10/ABRIL/2013 11:34 am.

INGRESO A UCI PEDIATRIA Paciente preescolar masculino con diagnostico de : 1. Neumona complicada con derrame pleural izquierdo. 2. Anemia normocitica normocromica y trombocitopenia leve medular vs. Sepsis pulmona Paciente preescolar masculino quien consulto por primera vez el mircoles el mircoles 3 de abril por dolor abdominal, valorado por medico de urgencias quien sospecha infeccin urinariay da tratamieto medico antibitico empirico con cefalexina oral. Debido a no mejora clnica deciden reconsultar el 5 de abril por persistir dolor abdominal, fiebre objetiva y vomito por lo que se realizan paraclinicos de ingreso con PCR positiva en 20.36 con lucocitosis relativa para la edad y neutrofila anemia Hb 9.5 HTO 28.5 y tendencia a la trombocitopenia 15500 con ecografa abdominal que describe colonopatia inespecfica e impactacion fecal razn por la cual interconsultan con pediatra y es valorado , revisado y hospitalizado con estudios de extencion posterior que evidencian

disminucin de leucocitos pero Hb y plaquetas en descenso se decide tomar rx de torax que muestra opacidad total 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo considerndose neumona complicada con derrame pleural por lo que se decide rotar antibitico ceftriaxona, oxacilina y se solicita ecografa de torax que cuantifica volumen derrame 50.5 cc con pleural engrosada de 7.2 mm por lo que se solicita TAC de torax contrastado Pendiente aun lectura debido a evolucin trpida. Persistencia de la fiebre y signos de dificultad respiratoria se decide trasladar a UCI pediatra para monitorizacin y tratamiento. CABEZA: normocefalo , reactivo, hidratado luce palido sin signos de sangrado. CUELLO: mvil, no doloroso sin adenopatas. HEMODINAMICO: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, llenado capilar de 2seg. Sin inotrpicos. RESPIRATORIO: adecuada expansibilidad , ruidos respiratorios con disminucin de murmullo vesicular y tubarico de 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo , con roncus ocasionales, con requerimiento de oxigeno por canula nasal, sin sisnos de dificultad respiratoria, sin tirajes intercostales, pero con respiracin superficial. GASTROINTESTINAL :tolerando nutricin oral corriente a demanda, sin episodios emticos, abdomen blando, depresible, no doloroso sin signos de irritacin perotoneal, no se palpan masas, ruidos intestinales presentes, excretas corrientes. RENAL: Sin edemas INFECCIOSO: sin deterioro, persistentes con picos febriles, recibiendo ceftriaxona y vancomicina METABOLICO : Anicterico. NEUROLOGICO: activo, reactivo, moviliza 4 extremidades , sin deterioro neurolgico, sin dficit, sin signos menngeos. ANALISIS: Preescolar masculino, con diagnosticos anotados, estable, con buen aspecto, patrn respiratorio superficial, con requerimiento de oxigeno suplementario por canula nasal, sin apoyo inotrpico, medidas en percentil 50, tolera via oral adecuadamente, diuresis normal, en el momento afebril, hidratado pero con evolucin trpida a pesar de antibioticoterapia. PLAN : Continuar antibioticoterapia Pendiente colocar catter central pendiente toracentesis por ciruga peditrica. Pendiente reporte de TAC de torax. Vigilancia. Se realiza ciruga a las 5 pm.

11/ABRIL/2013

IMPRESIN DIAGNOSTICA: 1. POP TORACENTESIS + TORACOSTOMIA IZQUIERDA + CATETER VENOSO YUGULAR. 2. NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL IZQUIERDO 3. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA Y TROMBOCITOPENIA LEVE. Refiere paso buena noche, sin disnea, sin fiebre, tolera via oral, depsiciones y diuresisnormal, sueo habital. CABEZA: normocefalo , reactivo, hidratado luce palido sin signos de sangrado. CUELLO: mvil, no doloroso sin adenopatas. HEMODINAMICO: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, llenado capilar de 2seg. Sin inotrpicos. Con acteter venoso central permeable. RESPIRATORIO: adecuada expansibilidad , ruidos respiratorios con disminucin de murmullo vesicular y tubarico de 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo , con roncus ocasionales, con insercin tubo toracostomia drenando 350 cc liquido serohematico, sin requerimiento de oxigeno, sin sisnos de dificultad respiratoria, sin tirajes intercostales, pero con respiracin superficial. GASTROINTESTINAL :tolerando nutricin oral corriente a demanda, sin episodios emticos, abdomen blando, depresible, no doloroso sin signos de irritacin perotoneal, no se palpan masas, ruidos intestinales presentes, excretas corrientes. RENAL: Sin edemas INFECCIOSO: sin deterioro, sin nuevos picos febriles, recibiendo ceftriaxona y vancomicina METABOLICO : Anicterico. NEUROLOGICO: activo, reactivo, moviliza 4 extremidades , sin deterioro neurolgico, sin dficit, sin signos menngeos. ANALISIS: preescolar masculino con diagnosticos anotados, estable con buen aspecto, mejora del patrn respiratorio,sin requerimiento de oxigeno , sin apoyo inotrpico, medidas en percentil 50, tolera via oral adecuadamente, diuresis normal, afebri, hidratado con evolucin favorable, antibioticoterapia con ceftriaxona y vancomicina. PLAN: Continuar antibioticoterapia Vigilancia

12/ABRIL/2013

IMPRESIN DIAGNOSTICA: 1. POP TORACENTESIS + TORACOSTOMIA IZQUIERDA + CATETER VENOSO YUGULAR. 2. NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL IZQUIERDO 3. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA Y TROMBOCITOPENIA LEVE. TORAX Y CRADIOPULMONAR: FC: 80 FR:18 T 37C TAM 72

FIO2 21%

Normocefalo, cuello normal, murmullo vesicular normal, no agrgados, sin SDR, no tirajes, drenaje toraxico escaso, abdomen plano, blando depresible, sin masas, no megalias, glucosa normal, activo reactivo. ANALISIS: Paciente muy estable, colaborador sin deterioro, sin SDR, tolerando bien via oral, sin drenaje por tubo a torax, en espera de valoracin por ciruga peditrica para retiro de tubo- traslado a sala bsica. PLAN: SS Rx Torax Valoracin por ciruga peditrica Resto igual.

13/ABRIL/2013

IMPRESIN DIAGNSOTICA: 1. POP TORACENTESIS+TORACOSTOMIA IZQUIERDA+ CATETER VENOSO YUGULAR. 2. NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAUME PLEURAL IZQUIERDO EN TRATAMIENTO Y CONTROL. 3. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA Y TROMBOCITOPENIA LEVE. Aefbril, estable, hidratado, refiere paso buena noche, orina normal, sueo normal, tolera via oral.

CABEZA: normocefalo , reactivo, hidratado luce palido sin signos de sangrado. CUELLO: mvil, no doloroso sin adenopatas. HEMODINAMICO: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, llenado capilar de 2seg. Sin inotrpicos. Con acteter venoso central permeable. RESPIRATORIO: adecuada expansibilidad , ruidos respiratorios con disminucin de murmullo vesicular y tubarico de 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo , con roncus ocasionales, con insercin tubo toracostomia con escaso drenaje seroso, sin requerimiento de oxigeno, sin sisnos de dificultad respiratoria, sin tirajes intercostales. GASTROINTESTINAL :tolerando nutricin oral corriente a demanda, sin episodios emticos, abdomen blando, depresible, no doloroso sin signos de irritacin perotoneal, no se palpan masas, ruidos intestinales presentes, excretas corrientes. RENAL: Sin edemas INFECCIOSO: sin deterioro, sin nuevos picos febriles, recibiendo ceftriaxona y vancomicina METABOLICO : Anicterico. NEUROLOGICO: activo, reactivo, moviliza 4 extremidades , sin deterioro neurolgico, sin dficit, sin signos menngeos. Paciente preescolar en 2 dias de estancia intrahospitalaria con evolucin estable sin dificultad respiratoria con oxigeno ambiente que se encuentra con drem toraxico sin salida de liquido a trampa, que se comunica a cirujano y refiere hoy retirar tubo, continuar ejercicos respiratorios, normotenso con buen gasto urinario, tolerando dieta sin LEV , euglucemico, sin distermia que se continua esquema de antibiticos ceftriazona y oxacilina 7 y 4 respectivamente se decide trasladar al piso posterior retirar tubo torcico para continuar manejo antibiticos. PLAN : Retirar tubo a torax Tralado a piso posterior.

DOMINIOS DE LA SALUD

1.

PROMOCION DE LA SALUD

Familiar refiere que su salud ha estado en regulares condiciones ya que refiere antecedentes patolgicos. La madre de Yilver refiere que cuando enferma acude al mdico o a la farmacia ms cercana de barrio. En cuanto a vivienda Paciente que reside en vivienda propia, con sus padres. Casa con antejardn, de 3 habitaciones, una sala y un comedor, 2 baos, 2 tanques (uno areo y otro dentro de la casa), paredes construidas en ladrillo, pisode baldosa, el techon de eternit , excelente ventilacin e iluminacin. La vivienda cuenta con alcantarillado, acueducto, luz, agua, telfono y televisin.La familia realiza una buena disposicin de las basuras, el camin recolector pasa 2 veces por semana. El almacenamiento de los vveres y del agua es bueno.El barri gracia herreros en donde reside yilver cuenta con colegios, escuelas, tiendas, puesto de salud, parque, iglesias, y rutas de transporte pblico.

2. NUTRICION

Paciente con peso actual de 20 kilogramos, el familiar refiere que a perdido peso, por su enfermedad ya que no come. Refiere que yilver es de buen apetito; come todo lo que su familia le prepara pero su familia . Su ingesta diaria es:

INGESTA DIARIA

DESAYUNO Caldo Arepa Caf Agua panela

ALMUERZO Sopa de verduras Arroz Papa Ensalada Pollo Jugo natural

CENA Caldo Jugo natural

Media Maana Fruta Jugo galletas

Media Tarde Jugo natural Pasta

Antes de dormir No ingiere alimentos

CABEZA En la inspeccin se observa: normocefalo, simtrica y proporcional al resto del cuerpo, con buena implantacin de cabello, sin presencia de parsitos, pelo de color claro ,grueso corto, sin presencia de seborrea, cicatrices, ni parsitos. En la palpacin no se percibi dolor ni masas en la cabeza. CARA En la inspeccin se observa: forma ovalada, con volumen proporcional al resto del cuerpo, simetrica, un poco plido, nariz respingada, ojos simetricos, con piel hidratada. A la palpacin temperatura igual al resto del cuerpo, buena sensibilidad, sin presencia de masas y-o dolor.

OROFARINGE Paciente con respiracin nasal, labios simtricos proporcionales a su cara, color rosado Mucosa oral color rosado humeda, integra, con buena implantacin dental, Lengua simtrica, proporcional a la cavidad bucal, seca, integra. (PAR CRANEAL XII), no presenta masas ni movimientos involuntarios, paladar duro y blando ntegro, vula ntegra, centrada al producir fonacin. (PAR CRANEAL XI), arcos palatoglosos y palatofarngeos rosados plidos e ntegros. Amgdalas de tamao proporcional, ntegras de color rosado palido, reflejo nauseoso disminuido. ABDOMEN

En la inspeccin se observa un abdomen simtrico, de forma semi redonda, volumen proporcional, A la palpacin se percibe un abdomen normal, blando, depresible, sin dolor a la palpacin. 3. ELIMINACION Paciente con gasto urinario normal. Miccin normal, orina color amarillar, olor, Disposicin de excretas en el hogar: adecuada, dispone con batera sanitaria propia. Cuenta con alcantarillado y servicio de recoleccin de basuras. La disposicin de basuras que realiza es adecuada, porque clasifican los desechos segn utilidad. 4. ACTIVIDAD Y REPOSO Paciente que acostumbra dormir 6 horas, Normalmente se acuesta a las 9 p.m. y se levanta a las 7 a.m.no tiene problemas para conciliar sueo. Paciente en. con reposo absoluto, POP TORACENTESIS+TORACOSTOMIA IZQUIERDA+ CATETER VENOSO YUGULAR, de dominancia diestra con independencia total para realizar sus actividades y movimientos. Postura esttica sin valorar y lateral, buena posicin de cabeza y cuello, simetra en hombros, clavculas, escapulas, miembros superiores, caderas y miembros inferiores. Desarrollo muscular disminuido, temperatura igual en todo el cuerpo, piel integra, marcha no valorada; no se observan alargamientos ni deformaciones. En la funcin motora, Tono muscular y fuerza muscular en miembros superiores y en miembros inferiores no valoradas.

5. PERCEPCION Y COGNICION Paciente que se encuentra en aprendizaje cognitivas, buen desempeo escolar. preescolar con habilidades

En la inspeccin de ojo se encuentran parpados ntegros con buena oclusin, sin alteracin en la posicin de bordes, ojeras pronunciadas, simetricas. Se observa rima palpebral conservada en ambos ojos con buen funcionamiento del III PAR CRANEAL. Buena implantacin de pestaas y cejas, hay permeabilidad e integridad del aparato lagrimal. Conjuntiva palpebral y bulbar integra en ojo derecho y en ojo izquierdo. Iris integro de color caf oscuro, cmara anterior transparente. Pupilas redondas, isocoricas, presenta buena reaccin y acomodacin a la luz, no valorados movimientos oculares ni campimetra (PARES CRANEALES III, IV, VI). A la palpacin ocular no hay presencia de masas ni dolor.

En el examen de odo se observa: pabelln auricular bien implantado con hlix ubicados simtricamente en ambos y su tamao es proporcional al resto del cuerpo, de consistencia blanda, al realizar la palpacin no presenta dolor, es mvil y su temperatura igual al resto del cuerpo.

ESFERA MENTAL Paciente con activo, reactivo responde al llamado y a estmulos, posee capacidad para realizar un juicio acertado ante cualquier situacin que se presente en su vida cotidiana. PARES CRANEALES I PAR OLFATORIO: no valorado con sonda II PAR PTICO: No valorado III PAR M.O.C, IV PAR PATTICO Y VI PAR M.O.E.: no se valora movimientos oculares V PAR TRIGMINO: Funcin motora sin alteraciones, y funcin sensitiva sin alteraciones, encontrndose reflejo corneal presente. VII PAR FACIAL: Funcin motora sin alteracin y funcin sensitiva no valorada la discriminacin de sabores (sal y azcar) en los 2 primeros tercios de la lengua. VIII PAR AUDITIVO: no se realizo las pruebas de Rinner y Weber. IX PAR GLOSOFARNGEO Y X PAR VAGO: Reflejo nauseoso presente, adems se observa simetra en pliegues laterales de la faringe y vula integra. XI PAR ESPINAL: No se pudo evaluar dicho par craneal debido a que no poda realizar ni contrarrestar ninguna fuerza. XII PAR HIPOGLOSO: No valorado SENSIBILIDAD: SUPERFICIAL: Responde positivamente al roce del algodn en la piel (tctil), palpar con punta roma (dolorosa).

DISCRIMINATIVA: no valorada Grafestesia (mediante dibujos, letras y nmeros escritos en la palma de su mano); no valorada Esterognosia (reconoce objetos como llaves y pilas); no valorada Topognosia (identifica el lugar de su cuerpo donde se palpa).

6. AUTOPERCEPCION El paciente percibe un gupo de objetos y los reproduce teniendo en cuenta sus concrteas caractersticas cualitativas. El nio pasa con el desarrollo de la percepcin de nmeros y el dominio de las operaciones aritmticas a la percepcin de un numero d eobjetos, para lo cual parte del calculo de los objetos que resta o abstrae de sus pecualidades espaciales cialitativas.

7.

ROL RELACIONES

Paciente 4 aos de edad que vive con sus padres y hermano, es el 2 de los hijos. La familia refiere que las relaciones con los dems miembros de la familia son buenas. Y que tiene buenas relaciones con sus vecinos y amigos, no pertenece a ningn grupo ni organizacin.

CONVENCIONES

Hombre

Hombre fallecido

Embarazo

Mujer

Mujer fallecida

Matrimonio Unin libre Separacin

MIEMBROS DE LA FAMILIA 1. 2. 3. 4. Alejandro soto (45 aos) Martha mora (40 aos) Andres Felipe soto mora (9 aos) Yilver Alejandro soto mora

2 1

ciencia

educacion

FAMILIA
Trabajo

NUCLEAR

Religin

Familia

Vecinos

8. SEXUALIDAD

Paciente de sexo masculino con mamas tipo II, simtricas, proporcionales, de tamao: desde el tercer espacio intercostal hasta el sexto espacio intercostal, de consistencia blanda, sin lesiones en la piel, sin presencia de secreciones.

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS No valorado por enfermedad y el paciente no est en condiciones de responder

10. PRINCIPIOS VITALES Paciente con buenas condiciones de salud, respondiendo favorablemente al tratamiento emdico ordenado.

11. SEGURIDAD Y PROTECCION

Paciente de 5 aos de edad aos que presenta herida por toracocentesis+ catter venoso central para tratamiento. Paciente con adecuado higiene oral.

toracotoma +

Actualmente la paciente ingiere como tratamiento medicamentoso recetado por orden medica: Ceftriazona y vancomicina. 12. CONFORT

Paciente manifiesta sentir dolor en la zona de la intervencin.

NEUMONIA

La neumona o pulmona es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamacin de los espacios alveolares de lospulmones.1 La mayora de las veces la neumona es infecciosa, pero no siempre es as. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) o neumona extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria transcurridas 48 horas o dos semanas despus de recibir el alta. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo, y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones. Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rpidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha padecido neumona puede quedar con secuelas de esta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace potencialmente contagioso y las personas ms propensas a

contraerla son las que estn en curso de una gripe, un cuadro asmtico, entre otras enfermedades del aparato respiratorio.

FISIOPATOLOGIA Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo herrumbroso o de color marrn o verde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea2 , mientras que la neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o experimentar desequilibrios, provocando cadas3 . Los nios con neumona pueden presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente estn adormecidos o pierden el apetito. Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin deoxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata. La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o

descartar una neumona; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente.

VIRUS

Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin. Normalmente los virus llegan al pulmn a travs del aire, siendo inhalados por la boca o la nariz, o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas de revestimiento de las vas areas y los alvolos. Esta invasin a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infeccin viral provoca ms dao pulmonar. Las clulas blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin como son las citoquinas, que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinacin de destruccin celular y el paso de fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso. Adems del dao pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden interferir mltiples funciones. La infeccin viral tambin puede hacer ms susceptible al husped a la infeccin bacteriana4 Las neumonas virales son causadas principalmente por el virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El virus del herpes es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos

CLASIFICACION Las neumonas puede clasificarse:

En funcin del agente causal: neumoccica, neumona estafiloccica, Neumona por Klebsiella, Neumona por Legionella, entre otros. Por la localizacin anatmica macroscpica: Neumona lobar, Neumona multifocal o bronconeumona y Neumona intersticial. En funcin de la reaccin del husped: Neumona supurada 7 Neumona fibrinosa. En funcin del mbito de adquisicin: Adquiridas en la comunidad (o extrahospitalarias). Las ms tpicas son la neumona neumoccica, la neumona por Mycoplasma y la neumona por Chlamydia. Se da en 3 a 5 adultos por 1000/ao, con una mortalidad de entre el 5 y el 15 %. Neumonas hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la neumona adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjuncin de una poblacin con alteracin de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos grmenes muy resistentes a los antibiticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infeccin.

AGENTES INFECCIOSOS Los mas comunes son:

Streptococcus Haemophilus El virus sincicial respiratorio Pneumocystis

CAUSAS La neumona puede ser causada por varios agentes etiolgicos:

Mltiples bacterias, como neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas pneumoniae, Chlamydias pneumoniae8 . Distintos virus. Hongos, como Pneumocystis jiroveci, cndida. En recin nacidos las neumonas suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (nios de 1 mes a 2 aos) y preescolares (nios de 2 aos a 5 aos): el principal patgeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, adems ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis6 . En ocasiones se puede presentar neumonas por bacterias anaerbicas, en el caso de personas que tienen factores de riesgo para aspirar contenido gstrico a los pulmones, existe un riesgo significativo de aparicin de abscesos pulmonares. En las neumonas nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus ureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. En los casos de neumona atpica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes:

Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana; El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma vrica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/sida, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

SIGNOS Y SINTOMAS Los siguientes sntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:

Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro comn. Fiebre prolongada por ms de tres das, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recin nacidos hasta menos de 3 meses: ms de 60 por minuto, lactantes: ms de 50 por minuto, preescolares y escolares: ms de 40 por minuto, adultos: ms de 20 por minuto. Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin, que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. (Esto se da principalmente en nios). Quejido en el pecho como asmtico al respirar. Las personas afectadas de neumona a menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo mucopurulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Limitacin respiratoria tambin es frecuente as como dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin profunda y con la tos). Tambin pueden tener hemoptisis(expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompaarse de compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia). Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presin arterial, ya sea sistlica o diastlica. Al examen fsico segmentario, el sndrome de condensacin pulmonar es a menudo claro; a la palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales; a la percusin: matidez. a la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario. El paciente infantil tiene la piel fra, tose intensamente, parece decado, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estmulos. El cuadro clnico es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 aos es probable una manifestacin sintomtica muchsimo ms sutil que la encontrada en personas jvenes

TRATAMIENTO La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada. Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica en solo el 50% de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, la amoxicilina y la claritromicina o la eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; a los pacientes alrgicos a las penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En Estados Unidos, donde las formas atpicas de neumona adquiridas en la comunidad son cada vez ms comunes, la azitromicina, la claritromicina y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes10 . Entre los antibiticos para la neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, la tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, las carbapenemas, las fluoroquinolonas y los aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos.

Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos solo si se inici un plazo de 48 horas de la aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida como influenza aviar o gripe aviar, han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas virales causadas por el coronavirus del SRAS, el adenovirus, el hantavirus o el parainfluenza virus.

DIAGNOSTICO

El diagnstico de neumona se fundamenta tanto en la clnica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rxde trax (posteroanterior y lateral), analtica sangunea y cultivos microbiolgicos de esputo y sangre 11 . La radiografa de trax es el diagnstico estndar en hospitales y clnicas con acceso arayos x. En personas afectadas de otras enfermedades (como sida oEnfisema) que desarrollan neumona, la Rx de trax puede ser difcil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnstico diferencial de neumona.

DERRAME PLEURAL En los nios de cualquier edad , con excepcin del recin nacido, la principal causa de derrame pleural de tipo exudativo es la infeccin bacteriana por complicacin de una neumona. A diferencia del adulto, la etiologa neoplsica es muy poco frecuente, mientras que el derrame pleural tuberculoso recin empieza a aparecer durante la adolescencia. En el recin nacido, el derrame pleural se debe fundamentalmente a quilotrax y puede ser simulado radiolgicamente por malformaciones pulmonares o diafragmticas, por lo cual, frente a cualquier caso dudoso conviene realizar una ecografa para confirmar diagnstico antes de realizar una puncin pleural. Por su prevalencia, nos referiremos con ms detalle al derrame pleural paraneumnico y empiema. La neumona bacteriana constituye el 10 a 15% de todas las infecciones del tracto respiratorio bajo, dependiendo de la poblacin analizada, el rango de edad y el tipo de procedimiento diagnstico utilizado. Con la introduccin de la terapia antibitica se produjo una disminucin muy significativa en sus complicaciones y mortalidad. En la mayora de los casos, la evolucin de una neumona bacteriana en un husped inmunocompetente que recibe un tratamiento antibitico adecuado y precoz, es favorable, sin complicaciones, no siendo necesaria una hospitalizacin. Generalmente se observa una mejora clnica a los 2 a 3 das de iniciado el tratamiento antibitico y se obtiene una resolucin radiogrfica completa del infiltrado pulmonar despus de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes. Una respuesta clnica desfavorable despus de 3 das de tratamiento obliga a investigar la posibilidad de complicaciones, siendo una de las ms frecuentes el derrame pleural paraneumnico, simple o complicado. En su desarrrolo tienen importancia tanto condiciones del husped como del agente causal. El estafilococo dorado es el grmen que desarrolla con mayor frecuencia este problema. Estudios retrospectivos muestran incidencias de empiema pleural de 64 a 78% en la neumona estafiloccica; 20% en las neumonas neumoccicas y 49% las por Haemophylus influenzae tipo B. Las neumonas por bacterias Gram negativas son menos frecuentes en nios, pero tambin se asocian a empiema pleural; estudios recientes han asignado un papel importante a las bacterias anaerobias en empiemas. En relacin a los factores del husped, son importantes las inmunodeficiencias primarias y la inmunosupresin asociada a infecciones virales (influenza, varicela, sarampin), desnutricin, tratamiento corticoesteroidal o inmunosupresor, sndrome nefrsico, prematurez y las condiciones predisponentes a aspiracin pulmonar que involucran la participacin de bacterias Gram negativas y anaerobias (dao neurolgico con

retardo del desarrollo psicomotor, compromiso de conciencia, convulsiones, alteraciones de la deglucin y periodontitis). En un nio previamente sano, el principal factor predisponente al desarrollo de esta complicacin es un diagnstico tardo con retraso en el tratamiento adecuado. Las caracteristicas de laboratorio macroscpicas, microscpicas y bioqumicas para clasificar el lquido pleural en trasudado, exudado o empiema son iguales para nios y adultos. Se describe que entre un 20 y un 60% de los pacientes con neumona bacteriana desarrollan un derrame pleural paraneumnico, el que en ms del 90% de los casos permanece estril o mnimamente infectado, de tal forma que se resuelve sin complicaciones con el tratamiento antibitico adecuado de la neumona subyacente. En el resto de los pacientes se desarrolla un derrame pleural paraneumnico complicado por invasin del espacio pleural, con proliferacin bacteriana que, sin tratamiento adecuado, avanza hacia el empiema, loculacin, fibrosis pleural, supuracin crnica y muerte, al igual que lo descrito en el adulto. En nios, la evolucin de un empiema a la organizacin suele ser ms rpida que en el adulto y, dependiendo de la gravedad del cuadro, ocurre generalmente entre 7 a 14 das despus del inicio de la infeccin MANIFESTACIONES CLNICAS Se debe sospechar el desarrollo de un derrame paraneumnico complicado frente a la persistencia de fiebre y compromiso de estado general despus de 3 das de un tratamiento antibitico adecuado. En nios mayores, la puntada de costado y aparicin o aumento de disnea son sugerentes de derrame pleural. Al examen pulmonar, se puede observar ocasionalemente la trada caracterstica de matidez, murmullo pulmonar disminuido o abolido y vibraciones vocales disminuidas o abolidas. En ocasiones se puede auscultar un soplo pleurtico y egofona. DIAGNSTICO La radiografa de trax es fundamental para el diagnstico del derrame pleural. En el paciente de pies, el fluido pleural se acumula en las zonas ms dependientes de la cavidad pleural, por efecto de la fuerza de gravedad. A medida que aumenta el lquido, la curva superior del derrame se puede hacer plana y, eventualmente, puede invertirse la imagen radiolgica del diafragma. Toda vez que aparezca el ngulo costodiafragmtico posterior obliterado, se debe sospechar un derrame pleural, ya que esta es la parte ms dependiente de la cavidad torcica en la

posicin de pies (Figura 1). La radiografa de trax en decbito lateral es til para evaluar la magnitud del derrame y la existencia de tabicaciones que impidan el libre desplazamiento del lquido.

Figura 1. Radiografa de trax que muestra una condensacin neumnica de los lbulos superior e inferior izquierdos (n) y derrame pleural basal y marginal, que se extiende hasta el vrtice (flechas) En nios, la ultrasonografia o ecografa torcica es de gran utilidad, ya que permite obtener informacin acerca de la cuanta del derrame pleural, de su localizacin y si est libre o tabicado. La presencia de material ecognico en el interior del fluido pleural sugiere la presencia de empiema. La mayor utilidad de esta tcnica radica en su alta sensibilidad y especificidad para identificar un derrame pleural tabicado o multiloculado (Figura 2). La ecografa tambin permite evaluar la movilidad del pulmn y hemidiafragma del lado comprometido, que con frecuencia se encuentran disminuidas en el empiema tabicado.

Figura 2. Ultrasonografa de la cara lateral del hemitrax izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con reas ecognicas y mltiples tabiques en su interior (cabezas de flecha) Otro examen que aporta informacin de utilidad en casos seleccionados es la TAC pulmonar; pero presenta la limitacin de requerir sedacin en nios menores y tener un costo ms elevado. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnstico de derrame pleural, se debe realizar lo antes posible una puncin pleural, para tomar decisiones de acuerdo al anlisis del lquido pleural. En el caso del derrame pleural paraneumnico, habitualmente slo se requiere de un tratamiento antibitico adecuado, con una puncin evacuadora inicial. Si el derrame pleural es muy extenso, se puede dejar un drenaje pleural las primeras 48-72 horas, hasta que se evacue totalmente el derrame. Si se trata de un derrame complicado, adems del tratamiento antibitico, siempre se debe instalar un drenaje pleural, independientemente de la cuanta del derrame, ya que es fundamental drenar en forma completa el lquido existente y evacuar el que se siga produciendo. El xito del tratamiento est determinado por la etapa en que se encuentra el proceso. Si la instalacin del drenaje pleural es tarda y ya se ha llegado a la etapa fibrinopurulenta, con mltiples tabiques pleurales que impiden una evacuacin efectiva a travs de un slo tubo pleural, la ecografa torcica es fundamental para identificar las loculaciones y localizar los sitios ms adecuados para instalar varios drenajes pleurales. Si en un lapso de 7 a 10 das los drenajes pleurales no resultan eficaces y el paciente se va comprometiendo clnicamente, con fiebre alta, compromiso sptico y dificultad respiratoria, la alternativa corriente era mantener los drenajes o instalarlos en otros sitios con una evolucin hospitalaria muy prolongada de alto costo y de importante morbilidad asociada por dolor crnico, inmovilidad, fstulas broncopleurales e infecciones intrahospitalarias. Actualmente se prefiere el tratamiento quirrgico, con toracotoma limitada, aseo quirrgico y debridacin manual de los mltiples tabiques, extraccin de fibrina y drenaje amplio de la cavidad pleural. Este enfoque terapetico acorta significativamente la hospitalizacin y disminuye las complicaciones del uso prolongado de drenajes pleurales, con excelentes resultados a corto y largo plazo.

Es una ciruga de baja morbimortalidad, con mejora clnica precoz y alta promedio en una semana. Recientemente han surgido alternativas al abordaje quirrgico, basadas en experiencias de pacientes adultos, como la instilacin de estreptokinasa o urokinasa intrapleural a travs del tubo de drenaje, con lisis de los tabiques intrapleurales y desaparicin de las loculaciones, lo que permite la salida libre del lquido pleural a travs de los drenajes, evitando as la resolucin quirrgica. Por otra parte, el desarrollo de la torascoscopia ha permitido la debridacin a travs de un procedimiento mnimamente invasivo, con bajo riesgo quirrgico y resultados similares a los logrados con una toracotoma abierta. Los estudios de seguimiento de funcin pulmonar a largo plazo en nios con empiema manejados con tratamiento conservador o con tratamiento quirrgico, demuestran resultados similares, con una funcin respiratoria normal.

LA TORACOCENTESIS

es la puncin quirrgica de la pared torcica para evacuar por aspiracin el lquido acumulado en la cavidad pleural.1 Tambin se denomina: "toracentesis", "paracentesis pleural", "paracentesis torcica" o "pleurocentesis". Este procedimiento quirrgico fue descrito por primera vez en 1852. Es una tcnica que aporta ventajas teraputicas (permite eliminar el lquido de la cavidad pleural) y diagnsticas (posteriormente se analiza dicho lquido).

TECNICA QUIRURGICA La toracocentesis es un procedimiento invasivo para extraer lquido o aire del espacio pleural con fines diagnsticos o teraputicos. Se realiza mediante una cnula, o aguja hueca, introducida cuidadosamente en el trax a travs de la piel, generalmente despus de la administracin deanestesia local. Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (es decir, cuando el lquido o el aire tienen repercusin en la funcin del corazn y los pulmones), debido al aire (neumotrax significativo), lquido (derrame pleural) o sangre (hemotrax) fuera del pulmn, a continuacin, este procedimiento suele ser reemplazado con tubo de toracotoma (la colocacin de un tubo ms grande en el espacio pleural para facilitar el drenaje). La ubicacin recomendada de la puncin vara dependiendo de la localizacin del lquido o aire acumulado, generalmente se realiza en la lnea axilar media entre el sexto y el noveno espacio intercostal. Es crtico que el paciente mantenga su respiracin, para evitar la perforacin delpulmn

INDICACIONES Este procedimiento est indicado cuando acumula inexplicablemente un fluido en la [[cavidad pleural], por fuera de los pulmones. En ms de 90% de los casos el anlisis del lquido pleural produce informacin clnicamente til. Si una gran cantidad de lquido est presente, entonces este procedimiento tambin se puede utilizar teraputicamente para eliminar el fluido y mejorar el estado del paciente y su funcin pulmonar. Las causas ms frecuentes de los derrames pleurales son neumona, insuficiencia cardaca congestiva, ciruga reciente y cncer. En los pases donde la tuberculosis es endmica, tambin es una causa comn de derrame pleural.

CONTRAINDICACIONES La aspiracin de lquido pleural no debe exceder de un litro, ya que existe un riesgo de desarrollo de edema pulmonar.

Contraindicaciones absolutas: paciente que no coopera, o con alteracin de la coagulacin que no se pueda corregir. Contraindicaciones relativas: - enfisema en la zona de puncin

- ventilacin mecnica a presiones elevadas. - Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. - Ditesis hemorrgica. - Sangrado. - Insuficiencia cardaca conocida. - Enfermedad cutnea en el punto de puncin. - Empiema tuberculoso TORACOTOMA Una toracotoma es una incisin que se hace en el pecho. Esta incisin se usa cuando alguien necesita una operacin de los pulmones o una operacin para remover alguna lesin del pecho, cerca de los pulmones. En nios, generalmente se usa para remover partes del pulmn que salgan anormales desde el nacimiento.

MODELO DE ADAPTACIN DE SOR CALLISTA ROY.

Definiendo esta terica, la Enfermera como: "Un sistema de conocimiento terico que ordena un proceso de anlisis y actividad relacionado con la asistencia del nio enfermo o potencialmente enfermo". Algunos autores han dudado de la eficacia de la aplicacin de este modelo conceptual a la aplicacin del proceso enfermero en Cuidados Intensivos, Roy apunta que seria til establecer un sistema de organizacin de prioridades, para comprobar su utilidad. Yo estoy por esta lnea de trabajo propuesta por Roy. Los ocho supuestos del Modelo de adaptacin aplicados al nio son: 1. El nio es un ser biopsicosocial 2. El nio est en constante interrelacin con el entorno cambiante 3. Para hacer frente a un mundo cambiante, el nio utiliza mecanismos innatos y adquiridos, que tienen un origen biolgico, psicolgico y sociolgico 4. Salud y enfermedad son una dimensin inevitable de la vida del nio 5. Para responder positivamente a los cambios del entorno, el nio debe adaptarse 6. La adaptacin del nio es una funcin de los estmulos a los que est expuesto y de su nivel de adaptacin

7. El nivel de adaptacin del nio presenta una zona que indica el rango de estimulacin que conducir a una respuesta positiva 8. El nio est conceptualizado como poseedor de cuatro modos de actuacin: a. Necesidades fisiolgicas b. Autoconcepto c. Funcin de rol d. Relaciones de interdependencia