Formulario de Vigilancia y Control Sanitario III Nivel de Atencin

A- Cdigo

B- Nombre del Establecimiento (Escriba el nombre del Centro o Unidad)

C- Direccin (Calle y Nmero)

D- Barrio o Sector

E- Municipio

F- Provincia

H- RUC

I- Telfonos y Fax

J- Correo Electrnico

- Tipo de Centro K.1- Hospital ( ) K.2- Clnica ( ) K.3- Centro Mdico ( ) K.4- Otros ( )

M- Sector del Sistema Nacional de Salud M.1- Pblico ( ) M.2- Privado ( ) M.3- Mixto ( )..

N- Sector al que pertenece si es Pblico N.1- MSP ( ) N.2- IESS ( ) N.3- ISSFA ( ) N.4- ISSPOL ( ) O.4- Otros ( )

O- Sector al que pertenece si es Privado O.1- Privado Lucrativo ( P- Horario de Servicio P.1- 4hrs. ( Q- Fecha ) P.2- 8 hrs. ( ) P.3- 12 hrs. ( ) P.4- 24 hrs. ( ) ) O.2- O.3- ONG ( ) O.3- Otros ( )

R- PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO R.1 Nombre(s) R.2 Apellido(s) R.3 Cdula de Identidad y Electoral R.4 Direccin (Calle y Nmero) R.5 Barrio o Sector R.6 Municipio R.7 Provincia R.8 Telfono R.9 Fax R.10 Correo Electrnico

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S- DIRECTOR MDICO DEL ESTABLECIMIENTO S.1 Nombre(s) S.2 Apellido(s) S.3 Cdula de Identidad S.4 Direccin (Calle y Nmero) S.5 Barrio o Sector S.6 Municipio S.7 Provincia S.8 Telfono(s) S.9 Fax(es) S.10 Correo Electrnico S.11 Ttulo Profesional S.12 Especialidad S.13 Horario de Servicio 4 (

6 (

8 (

12 (

24 (

T- PERSONAL MDICO Y ADMINISTRATIVO T.1 Nmero de Mdicos T.2 Nmero de Lic. en Enfermera T.3 Nmero de Profesionales con Post-Grado T.4 Nmero de auxiliares de enfermera T.5 Nmero de Nutricionista y/o Dietistas T.6 Nmero de personal administrativo y de apoyo Horario de Servicio 4 ( ) 6 ( ) 8 ( T.7

Observaciones

12 (

24 (

U- SERVICIOS QUE POSEE EL ESTABLECIMIENTO REQUISITOS MNIMOS U.1 Laboratorio Clnico U.2 Servicios Mdico Auxiliares U.3 Odontolgicos U.4 Banco de Sangre U.5 Servicios de Transfusin U.6 Imagenologa

SI NO N/A

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1- INSTALACIONES FSICAS E INFRAESTRUCTURA REQUISITOS MNIMOS 1.1 Planta fsica en buenas condiciones 1.2 Techos sin filtraciones 1.3 Calzadas protectoras 1.4 Pasillos amplios para la circulacin no menor de 2.5Mts. Facilidades de estacionamiento (1 por cada 50Mts de 1.5 construccin) 1.6 Rampas para discapacitados (pendiente ptima 8%) 1.7 rea de almacenamiento de insumos Salas de internamiento acorde a la Cartera de Servicios 1.8 ofrecida 1.9 Salas de espera con bancos o sillas 1.10 Instalaciones sanitarias para los usuarios 1.11 Habitacin del personal mdico de servicio 1.12 Habitacin del personal de enfermera de servicio Guardaropa con casilleros individuales para el personal de 1.13 salud Facilidades para alojamiento temporal de cadveres 1.14 (Morgue) 1.15 Armario para ropas de cama 2- REA DE ATENCIN AL USUARIO REQUISITOS MNIMOS 2.1 Escritorios 2.2 Sillas 2.3 Telfonos 2.4 Archivos 2.5 Sistemas de Informacin 2.6 Computadoras 2.7 Derechos de los usuarios 2.8 Cartera de Servicios visible a los usuarios 2.9 Buzn de Quejas y Sugerencias 3- REA ADMINISTRATIVA REQUISITOS MNIMOS 3.1 Escritorios 3.2 Sillas 3.3 Computadora y/o Mquina de escribir 3.4 Fax 3.5 Telfonos
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SI NO N/A

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SI NO N/A

Observaciones

SI NO N/A

Observaciones

3.6 3.7 3.8

Archivos Estantes Sistema de Registro

4- REA DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIN CLNICA REQUISITOS MNIMOS 4.1 Anaqueles 4.2 Computadora 4.3 Escritorios 4.4 Sillas 4.5 Mesa metlica o de madera 4.6 Enumerador Automtico

SI NO N/A

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5- FARMACIA HOSPITALARIA REQUISITOS MNIMOS 5.1 Quimico farmacutico responsable 5.2 rea de Administracin y Gestin 5.3 Gestin de Calidad 5.4 Sistema de Inventario de medicamentos 5.5 Control y registro de temperatura ambiental 15 y 30 C y de /Humedad relativa 40 a 70 % y control de temperatura de refrigeracin y/om cuarto frio de 2 a 8 C. Perchas de almacenamiento (colocacin a 20 cm de la 5.6 y utilizacin de Palets. (productos no en el piso) 6- UNIDAD DE EMERGENCIAS 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 REQUISITOS MNIMOS Mesa metlica para instrumentos Sillas para el enfermo y acompaante Camilla de examen mdico y taburete Lavamanos con dispensador de jabn bactericida Disponibilidad de agua potable Lmpara cuello de ganso Balanza Estetoscopios Esfigmomanmetros Escritorio Negatoscopio Silla para mdico Pie de suero Oxgeno integrado o tanque de oxgeno con manmetro

SI NO N/A

Observaciones

SI NO N/A

Observaciones

6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 6.26 6.27 6.28 6.29 6.30 6.31 6.32 6.33 6.34 6.35

Aspirador Bandeja de ciruga menor Baln de Amb Laringoscopio Bandeja de traqueotoma con cnulas Camilla de transporte de pacientes Silla de Ruedas Set Diagnstico Desfibrilador Electrocardigrafo Biombo Armario para medicamentos Nebulizador Tubo de pecho Abanicos o Aire Acondicionado Sistema contra incendios (personal capacitado en uso) Bao contiguo Ventilacin Iluminacin Telfonos Dispensador de agua en rea contigua

7- UNIDAD DE HOSPITALIZACIN REQUISITOS MNIMOS 7.1 Camas de posicin 7.2 Porta suero 7.3 Silla 7.4 Oxgeno Central o tanque de oxgeno con manmetro 7.5 Velador 7.6 Mesa para alimentos 7.7 Bao 7.8 Sistema contra incendios 7.9 Sistema de aviso a la estacin de enfermera

SI NO N/A

Observaciones

8- ESTACIN DE ENFERMERA REQUISITOS MNIMOS 8.1 Escritorio 8.2 Sillas 8.3 Porta Historias Clnicas

SI NO N/A

Observaciones

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8.4 8.5 8.6

Vitrinas para medicamentos Telfono Equipo para recepcin de aviso de las habitaciones

9- CUIDADOS INTENSIVOS REQUISITOS MNIMOS 9.1 Camas con posibilidad de aislamiento 9.2 Monitor de cabecera con E.C.G. con alarma 9.3 Oxgeno integrado o tanque de oxgeno con manmetro 9.4 Respiradores de volumen y de presin 9.5 Electrocardigrafos de cuatro canales 9.6 Desfibrilador 9.7 Escritorio 9.8 Sillas 9.9 Bidet individuales para cada cama 9.10 Esfigmomanmetro 9.11 Estetoscopio 9.12 Doppler 9.13 Holter 9.14 Electrocardigrafo 9.15 Aspiradores 9.16 Bomba de Infusin 9.17 Set Diagnstico 9.18 Lmpara cuello de ganso 9.19 Sistema Aire acondicionado (constancia de limpieza de filtros) 9.20 Sistema contra incendios 9.21 Baos 9.22 Estacin de Enfermera 10- HOSPITALIZACIN NEONATAL REQUISITOS MNIMOS 10.1 Cuneros 10.2 Incubadoras 10.3 Resucitador Neonatal 10.4 Oxgeno integrado o tanque de oxgeno con manmetro 10.5 Lmpara cuello de ganso 10.6 Aspirador 10.7 Esfigmomanmetro peditrico 10.8 Estetoscopio peditrico 10.9 Lmpara de fototerapia

SI NO N/A

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SI NO N/A

Observaciones

10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 10.22 10.23

Cuna trmica Baos Estacin de enfermera Sondas de aspiracin (5, 6, 8, 10, 12 y 14 F) Bolsas auto inflables de 250-500 ml Mascarillas faciales (diferentes tamaos) Laringoscopio con pala recta (0, 1) Tubos endotraqueales (2, 5, 3, 3.5 y 4 mm de dimetro interno interno) Tubos con conexin para aspiracin (si hay Meconio) Cnulas orofarngeas (tamao 0,00) Catteres umbilicales 3.5, 5 F Bistur, pinzas, jeringuillas (1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml) Sondas de alimentacin de 5 F Pulsioxmetro (aconsejable), monitor electrocardiogrfico

11- RADIAGNSTICO 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 11.13 11.14 11.15 11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 REQUISITOS MNIMOS Puerta y reas plomadas Biombo con vidrio plomado Aire Acondicionado Cableado para alto voltaje Rayos X Negatoscopio Camillas Delantal de plomo Banqueta Removedor automtico Ventilador o Extractor de gases en cuarto Pie de suero Equipo personal de medicin de radiaciones Chasis Computadora o Mquina de escribir Escritorios Sillas Sala de espera Bao para pacientes Dosmetros SI NO N/A Observaciones

12- REAS MNIMAS DE LA SALA DE CIRUGA REQUISITOS MNIMOS 12.1 Vestidores 12.2 Recipiente de ropa sucia 12.3 Bao contiguo al rea de ciruga 12.4 rea de lavado para el personal 12.5 Lavamanos automtico 12.6 Dispensadores de jabn lquido 12.7 Sala de recuperacin 13- SALA DE CIRUGA 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15 13.16 13.17 13.18 13.19 13.20 13.21 13.22 13.23 13.24 13.25 13.26 REQUISITOS MNIMOS Mquina de Anestesia (una por sala) Pisos lisos, lavables, e impermeables (granito o porcelanato) unin pared-piso, pared-techo y esquinas-pared que sean curvos, no 90 grados Muros revestidos de Acrovyn o pintura Lmparas Fluorescentes Banqueta en Acero inoxidable Negatoscopio Mesa de Mayo con su bandeja Camilla de ciruga con movimiento Puerta de cristal con un ancho mnimo de 2.5 Mts. Pie de suero Esfigmomanmetro Estetoscopio Desfibrilador Amb de adultos y peditrico Electrocauterios Salidas elctricas (Idetificadas 110 - 220 voltios) Aspirador mecnico Monitores Lmpara de ciruga Mesa para preparacin de materiales Bandeja de instrumental para Hernias Bandeja Apndice Bandeja Ortopdica Bandeja Cesrea Instrumental de ciruga menor Instrumental de Histerectoma
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SI NO N/A

Observaciones

SI NO N/A

Observaciones

13.27 13.28 13.29 13.30 13.31 13.32 13.33 13.34 13.35 13.36 13.37 13.38 13.39 13.40 13.41 13.42 13.43 13.44 13.45 13.46 13.47

Instrumental ciruga vascular Instrumental de ciruga de Vescula Instrumental de ciruga plstica Instrumental de Tiroides Instrumental de Urologa Instrumental de ciruga general Instrumental de ciruga de Neurologa Instrumental de ciruga de Ortopedia Instrumental de ciruga Oncolgica Instrumental de ciruga Neurovascular Laringoscopio Oxgeno integrado o tanque de oxgeno con Manmetro Camilla para transporte de pacientes Oxmetro Digital Lmpara cuello de ganso Reloj de pared Butacas metlicas Vitrinas para medicamentos Cubeta de Acero Inoxidable Sillas de Ruedas Sistemas contra incendios o extintores

14- SALA DE CIRUGA OBSTTRICA Y PARTOS REQUISITOS MNIMOS 14.1 rea de Pre-partos 14.2 Camilla de parto 14.3 Taburete en acero inoxidable 14.4 Banqueta en Acero inoxidable 14.5 Cubeta de acero inoxidable 14.6 Lmpara cuello de ganso 14.7 Cuna para recin nacidos 14.8 rea de neonato prxima o contigua 14.9 Lmpara de ciruga 14.10 Mquina de anestesia 14.11 Mesa semicircular para instrumentos 14.12 Electrocauterio 14.13 Mesa de materiales 14.14 Vitrina para medicamentos 14.15 Pie de suero 14.16 Esfigmomanmetro
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SI NO N/A

Observaciones

14.17 14.18 14.19 14.20 14.21 14.22 14.23 14.24 14.25 14.26 14.27

Estetoscopio Reloj de pared con segundero Monitor cardaco fetal Aspirador para adultos y para recin nacidos Basurero con funda y tapa Carro de Paro o desfibrilador Instrumental para ciruga obsttrica Lavador de manos Camillas rodables Oxgeno integrado o tanque de oxgeno con manmetro Salidas elctricas (identificadas 110 - 220 voltios)

15- ESTERILIZACIN 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 REQUISITOS MNIMOS Autoclave central o de mesa Lavadero de instrumental en acero inoxidable Mesa preparacin de instrumentos Anaqueles de ropa Recipiente de ropa sucia Recipiente de ropa limpia rea de esterilizacin, cercana del rea de ciruga Extintor contra incendios SI NO N/A Observaciones

16- SERVICIOS DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN REQUISITOS MNIMOS 16.1 Ventilacin 16.2 Salida de humo, olores y otros residuos 16.3 Fregaderos suficientes en acero inoxidable 16.4 Almacenamiento de alimentos frescos y secos 16.5 Almacenamiento adecuado de utensillos de cocina (metlico) y Ubicacin de los procesos de preparacin aislados e 16.6 independientes 16.7 Utensilios servicios y equipos en buenas condiciones 16.8 Enfriadores y congeladores en buenas condiciones tcnicas. 16.9 Disponibilidad de agua potable 16.10 Basurero con palanca al piso de acero inoxidable. 16.11 Comedor para personal en buenas condiciones higinicas Instaciones del servico higinico por gnero aisladas del 16.12 comedor y con insumos de higiene. 16.13 Extintor de incendios

SI NO N/A

Observaciones

16.16 16.17 16.18 16.19

Tablas impermeables para cortar para los diversos tipos de alimentos Utensilios en buenas condiciones (higinicos, limpios y suficientes) (vasos, platos, ollas y tenedores) Controles de temperatura de refrigeracin, congelacin y/o cuartos fros Programacin de control de roedores, insectos y otras plagas

17- SERVICIO DE LAVANDERA REQUISITOS MNIMOS rea destinada al lavado exclusivo de ropa del 17.1 establecimiento 17.2 Agua abundante Utensilios y materiales suficientes y adecuados segn 17.3 protocolo 17.4 rea de planchado contigua a la lavandera 17.5 Carro para ropa sucia 17.6 Lavadoras industriales 17.7 Secadoras industriales Sistema de desague con canaleta incluida para las aguas 17.8 reciduales 17.9 Protocolo por escrito para el rea de lavado
18- DOCUMENTACIN REQUERIDA EN LOS CENTRO CON INTERNAMIENTO

SI NO N/A

Observaciones

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8

REQUISITOS MNIMOS Manual de Historia Clnica nica Manual de Procedimientos Administrativos Censo para el registro de pacientes Manuales de equipos (en espaol) Reglamento Interno aprovado por la DPSP Norma de Procedimientos de Bioseguridad Formulario para el control de calidad de los equipos Formulario EPI 2 de notificacin obligatoria de enfermedades

SI NO N/A

Observaciones

19- CONDICIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PERSONAL Y LOS USUARIOS DEL SERVICIO REQUISITOS MNIMOS SI NO N/A 19.1 Sealetica de las reas 19.2 Exposicin en lugar visible del Tarifario/Cartera de servicios 19.3 Sistema de Salida para emergencias Extintor de incendio/fecha de expiracin o sistema contra 19.4 incendio 19.5 Batas 19.6 Zapatos cerrados 19.7 Uso de guantes desechables 19.8 Uso de mascarrillas 19.9 Uso de basureros con fundas y tapas en todas las reas 19.10 rea de equipos de limpieza, detergentes y desinfectantes 19.11 Limpieza de superficies

Observaciones

20- CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO REQUISITOS MNIMOS 20.1 Fuente de energa permanente 20.2 Buena iluminacin en todas las reas 20.3 Ventilacin en todas las reas Conexiones elctricas identificadas y suficientes (110 - 220 20.4 voltios) 20.5 Disponibilidad de agua potable 20.6 Condiciones generales de higiene

SI NO N/A

Observaciones

21- GESTIN 21.1 21.2 21.3 21.4 REQUISITOS MNIMOS Protocolo de limpieza Constancia de control de roedores, insectos y otras plagas Protocolo de manejo de desechos infecciosos Personal debidamente uniformado e identificado SI NO N/A Observaciones

Firman los responsables de verificacin:

Nombre del Director Mdico

Firma del Director Mdico

Nombre del Inspector/a y/o Supervisor

Firma del Inspector/a y/o Supervisor

Fecha:

Hora de Inspeccin:

15 de 15