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Contenidos 1. Magnitud del problema 2. Factores de riesgo 3. Estudios de vigilancia epidemiolgica de Spn 4. Caractersticas del agente 5. Agente inmunizante 6. Vacunas disponibles: Inmunogenicidad, indicaciones, efectos adversos 7. Uso de la vacuna en situacin de brote y manejo de contactos 8. Conclusiones
de NAC anualmente, la
hospitalizacin oscila entre el 22 y 50%, con una tasa de 270/10 . La mortalidad en este grupo es del 4%, menor en pacientes de manejo ambulatorio (1%) (TJ Marrie 1999). Se estima que 1 de cada 5 muertes anuales es por NAC Aproximadamente 4 millones de nios mueren anualmente por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (McIntosh K), la mayora NAC de causa bacteriana; esta patologa es responsable de 1 de cada 5 muertes de nios < de 5 aos. Ms del 90% de las muertes anuales estimadas por IRA en < 5 aos ocurren en pases en desarrollo (Bryce J). En estos pases la NAC es ms severa, con tasas de mortalidad ms elevadas (Williams BG 2006-WHO 1999) La tasa de incidencia en nios es elevada, entre 1.000 y 12.000/10 , con predominio en < de 2 aos de edad.
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En Latino Amrica (AL) y el Caribe: Se estima 1, 5 millones de episodios de NAC anualmente. Fallecen anualmente 500.000 nios < 5 aos, 12.1% NAC y desnutricin (60.800) (IMCI). Segn un informe de la OMS las IRA causan ms de 80.000 muertes anuales en < de 5 aos de edad, 85% debidas a NAC bacteriana, en algunos pases asociada a enfermedad tipo influenza (ETI). En 2007 en la regin de las Amricas NAC y ETI causaron 11,5% del total de muertes en nios < de 4 aos, segn la Pan American Health Association (PAHO) Impacto de la enfermedad neumoccica invasiva (ENI): Se inform que en el 2002 fallecieron en el mundo 716.000 nios < de 5 aos por ENI. Para el ao 2005, OMS estim que cada ao mueren 1,6 millones de personas por ENI, incluyendo 0.7 a 1 milln de nios < de 5 aos, la mayora viviendo en pases en vas de desarrollo. En las figuras 1 y 2 figura la tasa de mortalidad y de incidencia de infecciones invasivas por Spn respectivamente en < de 5 aos a nivel mundial. Las mayores tasas se registran en pases de frica y Asia
Figura 1: Tasa de muerte por 100.000 nios menores de 5 aos relacionadas con Spn
En 2006 se realiz el 2 simposio regional sobre ENI en San Pablo, Brasil, organizado por la OPS, OMS, el Sabin Vaccine Institute; se analiz la informacin disponible para AL, utilizando metodolgicamente revisin sistemtica de la literatura, y otras fuentes de informacin. Se revisaron 6.000 publicaciones entre 1.990-2.006, incorporando 143 que tenan diseo adecuado. Las conclusiones ms importantes fueron: En el 2002 habran fallecido 60.000 nios < de 5 aos en la regin de Amrica Latina y el Caribe, de los cuales 22.000 fueron por Spn, (informe de OPS). La OMS a travs de un comit de expertos, inform que las NAC causaron la prdida de 617.000 aos de vida ajustados en funcin de discapacidad (AVAD), medida del n de aos de vida que se pierden por motivo de enfermedad, discapacidad o muerte prematura. En el 2007 se realiz un simposio sobre ENI en Santiago de Chile, evaluando todas las publicaciones disponibles; se seal que la tasa de NAC probablemente bacteriana en < de 2 aos confirmada por Rx. de trax digitalizada con observador nico, para AL y Caribe, era de 2.000/10 . La tasa de NAC por Spn se estim en 51/10 , con una letalidad del 8%. En un estudio de vigilancia de NAC realizado en S. de Chile por Rossana Lagos y col., se inform para < de 1 ao de edad una tasa de 90,6/10 (retrospectivo).
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Estudios de carga de enfermedad A partir de fines de la dcada del 90 se desarrollaron varios estudios de incidencia de las NAC en pases de AL: Goiana en Brasil (Lucia Andrade y col.), Salto y Paysand en Uruguay (M Hortal y col.) En el perodo 1 Noviembre 2002 - 30 Octubre 2005 se realiz en Argentina un estudio patrocinado por OPS con el objetivo de medir incidencia (carga) de NAC probablemente bacteriana (NPB), y NAC neumoccica documentada, en < de 5 aos de edad, en los Departamentos de Concordia y Paran, Pcia. de Entre Ros (coordinador Ral Ruvinsky), y el Partido de Pilar, Pcia. de Bs. As. (coordinadora ngela Gentile). Se incluyeron ms del 90% de nios < de 6 aos con diagnstico clnico de NAC. Se aplic un protocolo genrico de OPS, evaluando todas las Rx. de trax digitalizadas por los pediatras tratantes, y por un nico experto (Dr. Fernando Gentile, radilogo de referencia). El diagnstico fue a doble ciego, para establecer el nivel de concordancia en la interpretacin del infiltrado de consolidacin que orienta a etiologa bacteriana. En todos los estudios sobre efectividad de vacunas conjugadas para Spn se utiliza esta metodologa, por el muy bajo aislamiento de Spn en hemocultivo (< del 10%). Las tasas halladas por 100.000 nios < de 5 aos para 2.003 fueron: Concordia, 1189.0, Paran, 709.7, Pilar 962.9, con un moderado descenso en 2004 y 2005. El promedio anual de incidencia de NPB en < de 2 aos fue de 2.000/10 (alrededor de 40.000 casos anuales). Tregnaghi y col. en la ciudad de Crdoba, Argentina, utilizando similar metodologa, informaron una tasa de NPB, en nios < de 2 aos de 2.422/100.000.
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Meningitis: Para el ao 2009 se registraron a nivel pas 250 casos causados por Spn , para 2010 se informaron 208, la mayora en < de 2 aos de edad. En el 2011 se inform un nmero similar de casos. La denuncia activa y el aislamiento son ms frecuentes para esta patologa. La tasa anual de meningitis neumoccica calculada para < de 5 aos es de 0,8 por 1.000.000 en Argentina, sensiblemente mayor en otros pases como Guatemala. No todos los casos tienen aislamiento de germen, por lo que son datos estimados. Es una localizacin menos frecuente para Spn, pero de especial riesgo, por la elevada mortalidad (15-20%) y secuelas neurolgicas en 30% de los sobrevivientes: retardo mental (19%), prdida de audicin (17%), convulsiones (15%), parlisis motoras (11%), segn datos de Pilkis y col.
2. Factores de riesgo La OMS detall los factores de riesgo (FR) para neumona severa de la comunidad en la infancia, extrapolables a todas las ENI: Bajo peso al nacer Falta de amamantamiento en el 1 ao de vida Desnutricin Hacinamiento (Jardn: portacin de S. pneumoniae > 50%) (*) Combustin de biomasa en el hogar Consulta tarda al servicio de salud Falla en la percepcin del riesgo de neumona en el servicio de salud Dficit de vitamina A en algunas regiones
(*) Fedson DS et al. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:553-607. Orion Levin, epidemilogo del CDC de Atlanta (EEUU) inform a travs de un estudio casocontrol, los FR para enfermedad neumoccica invasiva que tuvieron significacin estadstica en menores de 6 aos: Factores de Riesgo para nios de 2 a 59 meses: Estudio caso-control: N=467 Concurrencia a guardera - jardn 3 meses previos Falta de alimentacin materna en nios de 2 a 11 meses Antecedentes de uso de antibiticos reciente / frecuente otitis media Inmunodeficiencias Otras: anemia falciforme - Sndrome nefrtico Levine OS et al. Pediatrics 1999;103:E28.
3.1 Situacin epidemiolgica en la Repblica Argentina: Si bien la vigilancia contina a la fecha, datos correspondientes al perodo 1994-2007 fueron recientemente publicados en J. of Pediatric Infectious Diseases 2010 (R Ruvinsky et al.): El Instituto Anlis Malbran recibi en ese perodo 2205 Spn aislados de infecciones invasivas, de 39 hospitales que representan las 4 regiones geogrficas del pas; predomin el sexo masculino (56,7%), los < de 2 aos (66,8%), mayor frecuencia en los meses fros e inicio de primavera (Junio-Septiembre). Sitios de aislamiento ms frecuentes: sangre (47,4%), LCR (26,5%), L. pleural (22,8%). Correspondi a las NAC 56,7%, meningitis 26,2%, sepsis o fiebre sin foco 12,6%. En el 1 ao de vida predomin meningitis vs. NAC: OR: 1,9 (95% IC: 1,7-2,1), p<.0001, igual que las bacteriemias vs. NAC (61,6% vs. 32,9%), p<.0001. En > de 2 aos por el contrario NAC fue ms frecuente que meningitis, en coincidencia con otros informes internacionales. Se identificaron 49 ST, siendo los ms frecuentes: 14 (31.7%), 5 (13.1%), 1 (10.5%), 6B (6.5%), 7F (4.3%), 9V (3.2%), 19A (3.5%), 18C (3.3%), 23F (2.9%), 19F (2.6%), 6A (2.5%), 3 (1.5%). Los ST 1 y 5 fueron prevalentes en < de 2 aos de edad: OR 0.21 (95% CI: 0.15-0.28), p< 0.0001, y OR 0.50 (95% CI: 0.38-0.65), p< 0.0001, respectivamente. Fueron significativos algunos cambios registrados comparando perodos ms recientes: en el 2004-07 vs. 2000-03, hubo disminucin del ST 14 (25,8% vs. 35,3%), OR 1.37 (95% CI: 1.11.6), p= .0004, e incremento del ST 1 (13,8% vs. 7,5%), p=.0005. Se hall distribucin diferente de los ST 1 y 5 segn grupos etarios (< de 2 aos vs. > 2 aos), como se observa en la tabla 1: Tabla N 1 Serotipo 1 5 < 2 aos 5,4 % 10,2% > 2 aos 20,5% 18,8 % (p < 0.0001) (p < 0.0001)
El ST 14 fue ms prevalente en nios < de 2 aos con neumona vs. meningitis: 36,4% vs. 22,5% respectivamente. Los ST con algn nivel de resistencia fueron: 14 (75,3%), 6B (54,9%), 19A (48,7%), 23F (30,1%), 19F (26,1%), 9V (24,6%), 4 (23,1%), 6A (5,4%), 1 (1,1%), 5 (0,4%)
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4. Caractersticas del agente Desarrollo histrico de la caracterizacin del Spn, principales hitos:
1881: Luis Pasteur logr su aislamiento y desarrollo en cultivo 1882: Se determin que era la principal causa de las neumonas bacterianas 1884: Desarrollo de tcnica de Gram: Permiti distinguir neumona por Spn de otras neumonas 1902: Neufeld demostr hinchamiento de la cpsula (Quellung) con antisueros tipo-especficos, permitiendo la serotipificacin 1904: Opsonizacin del Spn demostrado por Neufeld y Rompan 1913: Lister demostr desarrollo de anticuerpos tipo-especficos 1930: Francis: comprob que polisacridos capsulares son inmunognicos para los humanos
Spn es una de las especies del gnero Streptococcus, perteneciente a la familia Streptococcaceae: cocos Gram +, catalasa -, anaerbicos facultativos de forma esfrica u ovoidea, agrupados generalmente en pares; relativamente exigentes en los medios de cultivo; se dividen en especies segn el perfil hemoltico que presentan en agar sangre, medio en que no produce beta-hemlisis. Para diferenciarlo de otras especies de estreptococos se utiliza la prueba de sensibilidad al disco de optoquina, que inhibe su desarrollo, permitiendo as el diagnstico en la mayora de los casos. Se identifican por su solubilidad en sales biliares (desoxicolato y taurocolato de sodio), que favorecen la accin de las enzimas autolticas, produciendo la lisis celular. En medio slido forma colonias alfa-hemolticas con una depresin central, lo que las diferencia de Streptococcus viridans. En conclusin: Spn es identificado en el laboratorio por las siguientes caractersticas: 1. 2. 3. 4. alfa-hemlisis en agar sangre con ausencia de beta-hemlisis Susceptibilidad en el disco de optoquina Prueba de catalasa negativa Solubilidad en sales biliares
La pared de Spn, formada por cido teicoico y pptidoglicano, activa la va alterna del complemento y estimula la sntesis de citoquinas; produce varias toxinas aunque no se ha determinado cual sera su rol patognico especfico. La neumolisina, relacionada con la hemolisina O, se libera durante la autlisis, tiene propiedades dermotxicas y puede producir anemia hemoltica; inhibe la migracin de leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis y la accin microbicida sobre el neumococo ya fagocitado. Es importante la accin txica sobre las clulas endoteliales del pulmn, favoreciendo la neumona lobar. La neuraminidasa es producida en la fase de crecimiento logartmico, es antignica y especfica de especie, contribuyendo a la invasin de los tejidos.
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5. Agente inmunizante: Las primeras vacunas se desarrollaron con polisacridos de pared, de 14 ST licenciada en la dcada de los 70 y de 23 ST (23-Valente) en 1983, la que es utilizada en la actualidad para personas mayores de 2 aos incluidas en grupos de riesgo de enfermedad invasiva (ver ms adelante). En el ao 2000 se licenci la primera vacuna conjugada con tcnica similar a la utilizada para H. Influenzae tipo b, de 7 ST (Prevenar-7 de Pfizer ). En 2010 se licenciaron 2 nuevas vacunas conjugadas, de 10 y 13 ST (Synflorix de GSK y Prevenar-13 de Pfizer
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6.1 Vacuna polisacrida 23-Valente (PPSV23) Licenciada en 1983 por la FDA de EEUU. Contiene antgenos polisacridos (PS) capsulares de los ST: 1, 2. 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, (25 g. de cada uno). No contiene adyuvantes, tiene fenol o timerosal como preservativos. Se conserva a 2-8 C, manteniendo su estabilidad 24 meses. Cubre el 82.5% de los Spn aislados de NAC y meningitis en el pas, lo que es similar para todos los pases del mundo.
Inmunogenicidad y eficacia: Como otros PS, induce respuesta exclusiva de anticuerpos (Ac) humorales, sistema que es inmaduro en nios < de 2 aos de edad, por lo que este grupo etario no logra respuesta inmunitaria eficaz. No erradica Spn de los sitios de colonizacin. Los Ac disminuyen a niveles pre-vacunacin a los 10 aos en numerosos individuos. El descenso puede ser mas acelerado, al 3 o 4 ao en nios con anemia falciforme, esplenectomizados, inmunodeficientes, sndrome nefrtico, trasplantados. Se ha observado respuesta disminuida en huspedes inmuno-comprometidos, cuya magnitud est relacionada con el grado de inmunodeficiencia, en particular: leucemia, linfomas, insuficiencia renal crnica, hepatopata crnica, ancianos, diabticos, alcohlicos, pacientes con enfermedad obstructiva crnica, infeccin por VIH. La eficacia protectora se presenta a partir de los 15 das de su aplicacin. La duracin de la inmunidad se estima en 5 aos, disminuyendo a 3 aos en pacientes inmunocomprometidos. Genera una respuesta inmunitaria humoral a travs de Ac tipo-especficos que favorecen la fagocitosis y muerte de Spn por clulas fagocitarias. Los estudios de eficacia informaron reduccin de casos de NAC neumoccica bacterimica, pero no fueron concluyentes respecto a prevencin de NAC no bacterimica. La efectividad, segn datos de estudios caso/control, vara entre 56 y 81%. Las infecciones respiratorias de va superior en nios, como sinusitis, otitis media aguda, no seran prevenidas por esta vacuna.
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Est indicada para todos los adultos > de 65 aos como dosis nica, por el mayor riesgo de presentar infecciones neumoccicas invasivas graves. Dosis y va de administracin: 0,5 ml., por va intramuscular exclusivamente. Esquema: una dosis a partir de los 24 meses de edad Revacunacin: Se puede revacunar sola una vez, para pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad neumoccica invasiva (Tabla 2), excepto: Enfermedad crnica pulmonar, cardiovascular, heptica, diabetes mellitus, alcoholismo, fstula de LCR. Efectos adversos: Locales: eritema, induracin, dolor (30%); leves, se resuelven en < de 48 h. Estas reacciones son ms importantes y frecuentes en individuos con altas concentraciones de Ac, como sucede en la revacunacin. Generales: fiebre (dentro de las 24 hs.) Contraindicaciones: Reaccin anafilctica posterior a una dosis previa o a alguno de los componentes de la vacuna. Est contraindicada la revacunacin antes de los 3 aos de la dosis anterior. Embarazo: No est indicada por no disponer de datos sobre seguridad en la embarazada ni durante la lactancia. En situaciones de especial riesgo, podra ser indicada a partir de la semana 16 de gestacin. Un estudio randomizado desarrollado en Finlandia, inform disminucin de colonizacin en lactantes del 7 mes de vida cuando se administr a mujeres en el 7 mes de embarazo: 12% vs. 23%: p=0.11), la eficacia fue del 47% (Andrews RM et al). No existen otros informes que avalen esta conducta.
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Fundamentos epidemiolgicos: - Existe carga significativa de enfermedad invasiva en < de 2 aos, mayor en pases en desarrollo - Morbi-mortalidad elevada por NAC en < de 2 aos, en particular en pases en desarrollo y sub-desarrollados - Incremento de la resistencia de Spn a los antibiticos - Falla de la vacuna 23-Valente para inducir respuesta de Ac. en nios < de 2 aos y para reducir la colonizacin nasofarngea de ST de la vacuna - Erradica los ST de la vacuna del sitio de colonizacin, disminuyendo su diseminacin a los contactos (inmunidad de rebao) - Respuesta inmunitaria elevada para todos los ST en < de 2 aos de edad - Desarrolla memoria inmunolgica, cuya duracin debe ser evaluada. La superficie mucosa acta como la primera barrera de defensa contra la invasin bacteriana, por lo que la reduccin de la colonizacin nasofarngea es de gran importancia. La reduccin de la colonizacin con cepas resistentes a penicilina es > de 90% segn datos publicados.
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Indicaciones para EEUU de la vacuna 7-Valente, licenciada en el 2000 por la FDA, el ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) de la Academia Americana de Pediatra (AAP), la Asociacin Americana de Mdicos de Familia (AAFP) Todos los nios de 2 a 23 meses en forma universal Todo nio entre 24 y 59 meses con alto riesgo de enfermedad invasiva por Spn: AfroAmericanos, Americanos Nativos y Nativos de Alaska, anemia a clulas falciformes, HIV y otras inmunodeficiencias, enfermedades crnicas respiratorias y cardacas. Estas indicaciones se fundamentaron en los resultados obtenidos por Black y Shienfield en el estudio del Norte de California, donde vacunaron 18.000 nios y como grupo control 18.000 nios que recibieron vacuna anti-meningoccica. La eficacia para disminuir infecciones neumoccicas invasivas por ST de la vacuna fue mayor del 90%; menor para OMA (10%) y 24% para disminuir colocacin de tubos de timpanostoma. Estos resultados corresponden a EEUU, donde la vacuna cubre ms del 80% de los ST circulantes en ese pas (no se aslan los ST 1 y 5). La eficacia mencionada fue corroborada en mltiples estudios desarrollados posteriormente al empleo amplio de la vacuna, como los desarrollados por el CDC (Celia Whitney). Se observ remplazo por ST no incluidos en la vacuna, en particular 1, 3, 19A y otros, aislados con incrementada frecuencia en estudios de colonizacin y en casos de severa NAC con empiema. S. pneumoniae posee natural competencia para transformacin, incorporando material gentico de la misma u otras especies. Se sabe que reemplazo de ST ocurri naturalmente previo al uso de vacunas conjugadas, no fue sorpresivo para los expertos. El reemplazo no es necesariamente irreversible. ST 19A genticamente relacionado con 19F, no obstante no fue prevenido por la vacuna heptavalente. Es necesario vigilancia activa y continuada para detectar estros cambios (By JI et al 2007). Estos nuevos ST causaron incremento de empiemas graves, como fue informado en nios nativos de Alaska post-implementacin amplia de la vacuna 7-valente (Singleton RJ JAMA 2007).
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(*): 3 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo despus del ao de vida (#): 2 dosis con intervalo de 2 meses y 3 dosis despus del ao (): con intervalo de 2 meses
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19F
23F
Serotipos
Rennels MB et al. Pediatrics. 1998;101:604-611.
Grfico Grfico 2: Niveles de Ac en relacin a la dosis aplicada El estudio de Rennels y col. incluy 212 nios de 2 meses de edad que recibieron vacuna Prevenar-7. a los 2, 4, 6 y 12-15 meses de edad. Los 7 ST de la vacuna 7-Valente fueron inmunognicos, pero elevados y persistentes Ac se lograron solo con el refuerzo. La vigilancia en varios estados de EEUU informaron una dramtica disminucin de las tasas de infecciones invasivas por Spn a partir del 2000 con la indicacin universal a menores de 2 aos: de 80 - 110/100.000 a menos de 10/100.000 (Shinefield, Klein J, Pelton S, Kaplan S y otros). Estudios de vigilancia post-introduccin a calendario en numerosos pases demostr reduccin significativa de ENI (Phoeling y col. 2006). Whitney y col. del CDC de Atlanta publicaron datos en 2003, que demostraron la declinacin de enfermedad neumoccica invasiva despus de la introduccin de la vacuna. Iguales resultados se informaron en un estudio multicntrico que incluy 8 pases de EEUU (Sheldon Kaplan et al.) En la Unin Europea: La vacuna 7-Valente fue introducida en < de 2 aos en 11 de 28 pases como recomendacin universal (Lopalco y col.) .
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Efectos adversos: Fueron mnimos y transitorios: Locales: eritema, induracin, dolor, ocurren en 30 a 50% de los vacunados, son leves, bien tolerados, de corta duracin (1 a 3 das). Sistmicos: fiebre es una reaccin infrecuente. Se observ T > de 38-39 C en 13,4% de vacunados, post-4 dosis, y T > de 39 C solo en 1,2% de los casos. Contraindicaciones: Similares a las sealadas para la 23-Valente
2. Vacuna 10-Valente (Sinflorix GSK ): Incorpora a los 7 ST de Prevenar los ST 1, 5 y 7F, logrando incrementar la cobertura en Argentina y otros pases a cerca del 80% para ST invasivos. Contiene 1 g. de PS de los ST 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F; y 3 g de los ST 4, 18 C, 19F, adsorbida en fosfato de aluminio. Los PS son conjugados a la protena D de membrana externa de H. influenzae no tipable (HiNT), excepto los ST 18C y 19 F, que son conjugados a toxoide tetnico y diftrico respectivamente. Licenciada para nios sanos < de 5 aos de edad, por autoridades sanitarias de Canad (11/12/08), en 2010 por la EMEA (European Medicines Agency), en pases de LA, Australia, Nueva Zelanda, Kenia, Turqua y otros. El ANMAT de Argentina la aprob en Febrero del 2010 para nios sanos hasta los 5 aos de edad. Brasil, Colombia y otros pases la incluyeron en su calendario nacional. No se aprob para nios con factores de riesgo por no disponer todava de datos de seguridad. Result inmunognica para todos los ST. Al incorporar protena D de HiNT, ampliara la efectividad para disminuir OMA y otras infecciones por este germen (estudio POET). Segn recomendaciones de OMS para la valoracin de le eficacia potencial contra ENI, se compar la respuesta inmune con los 7 ST de Prevenar y se determin la respuesta inmune frente a los 3 ST adicionales. Se demostr la no inferioridad medida por ELISA para todos los ST excepto 6B y 23F; El umbral mnimo de nivel de Ac medido por ELISA de 0.20 g/ml, aceptado para esta vacuna, fue menor para esos ST (65.9% y 81.4% respectivamente) vs. 79% y 81,4% para la Prevenar-7, 1 mes despus de la 3 dosis. No se conoce las implicancias clnicas de estas diferencias. Cuando se midi la actividad de los Ac por Opsonofagocitosis (OPA), fueron funcionantes: el 90-100% de los lactantes alcanzaron el umbral 1:8 al mes de la dosis de refuerzo (Vesikari T et al., Ped. Infect. Dis. J April 2009). Esta 4 dosis a los 12-15 meses de vida provoc respuesta anamnsica de Ac para los 10 ST logrando memoria inmune cuya duracin debe ser medida.
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Vesikari T et al. (Ped Infect. Dis Aug 2011), midieron la respuesta a ST de Spn por inhibicin de ST 22F por ELISA y funcionalidad por OPA: Se evalu el esquema habitual para los grupos etarios de 7-11, 12-23 y 24-59 meses respectivamente, en comparacin con los < de 6 meses que reciben 3 dosis ms refuerzo (3+1). Se concluye que es suficiente 3 dosis para el grupo de 7-11 meses, mientras que sera preferible 1 dosis de refuerzo para los otros 2 grupos para lograr mayor beneficio. Silfverdal SA et al. (Ped. Infect. Dis. Oct 2009) evaluaron inmunogenicidad con esquema acortado de 2 dosis en la serie primaria+Booster a los 12-15 meses (2+1) en 351 lactantes vacunados con la 10-V desde el 3 mes de vida, concluyendo que fue inmunognica; son necesarios adems datos de efectividad para interpretar el beneficio de estos esquemas acortados. Puede intercambiarse con la Prevenar-7 para la dosis de refuerzo al ao de edad, no est definido todava su intercambio durante la serie primaria. Con esquema de 2 dosis en la serie primaria, con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 12-15 meses, el ttulo > 1:8 por OPA fue alcanzado en un porcentaje menor en comparacin con el esquema de 3 dosis + refuerzo. Sin embargo al dar una dosis de desafo al 4 ao de vida, hubo buena respuesta anamnsica. Estos datos necesitan evaluacin de impacto clnico. Al contener los ST 1 y 5 incrementan la cobertura para ENI en < de 2 aos en ms del 80%, por lo que es til para disminuir la morbi-mortalidad por esta patologa.
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inmunogenicidad y seguridad de todos los inmungenos (Vesikari T et al. Ped. Infect. Dis. J June 2010). Respecto a pases de LA, se destaca el estudio de Lucia Andrade et al. Realizado en Goiana, Brasi (ISPPD Foz de Iguaz 2012-Poster 211); se evalu efectividad para disminuir colonizacin y NAC por Spn en 1291 lactantes de 7-18 meses, entre el 6 y 9 mes de introduccin de la vacuna 10-Valente a calendario (Marzo 2010). Comparando con grupo control no vacunado, informaron efectividad de 39% para disminuir colonizacin y 40% para NAC. Va de administracin: Intramuscular exclusivamente Efectos adversos: Locales: dolor, induracin, enrojecimiento en el sitio de aplicacin (leves). Generales: fiebre moderada, inapetencia, irritabilidad, trastornos del sueo (transitorios) Contraindicaciones: Reaccin anafilctica a alguno de los componentes polisacridos de la vacuna, a la protena transportadora, a toxoide diftrico o tetnico. No es aconsejable su uso en embarazadas salvo situaciones de particular riesgo (despus de la 16 semana de gestacin) 3) Vacuna 13-Valente (Prevenar-13 de Pfizer) Incorpora a las dos vacunas anteriores los ST 3, 6A, 19A, conjugados con la misma protena transportadora que Prevenar-7 (CRM197, derivada de toxoide diftrico). Licenciada por la FDA de EEUU, el 24 de febrero del 2010 (informe del ACIP, Comit Asesor Prctica de Inmunizaciones de la Academia Americana de Pediatra); por la EMEA en Europa. El ANMAT de Argentina la aprob en Marzo 2010. Recomendada por la ACIP del CDC de Atlanta (EEUU) y la AAP para todos los nios sanos hasta los 59 meses de edad, y para nios con factores de riesgo hasta los 71 meses. (MMWR-ACIP: March 12, 20 (R)10 / 59 (09): 25861). En casos especiales (asplenia, inmunocompromiso severo, HIV, implante coclear), hasta los 18 aos. El nivel de anticuerpos medido por ELISA, con umbral de > 0,35 g/ml, fue inmunognico para todos los ST despus de la 3 dosis, excepto los ST 6B, 9V y 3; pos 4 dosis de refuerzo fue inmunognica para los 13 ST. La funcionalidad medida por OPA fue adecuada para todos los ST (FDA, Prevenar-13: Clinical Review of new product license application. Rockville MD, 2010). Sera efectiva para prevenir OMA para los ST comunes con Prevenar-7, estn pendientes datos para los 6 nuevos ST Es intercambiable en cualquier momento del plan primario con Prevenar (Ambas tienen el mismo carrier). No es intercambiable con otras vacunas conjugadas.
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72 m a 18a (condiciones crnicas de riesgo: 1 dosis asplenia, VIH, implante coclear, prdida de LCR por fstula)
* Intervalo mnimo entre dosis 8 semanas, excepto para nios vacunados a la edad de < 12 meses, para los que el intervalo mnimo entre dosis es 4 semanas. La edad mnima para administrar la 1 dosis es 6 semanas. Administrada al menos 8 semanas despus de la dosis previa. ver en recomendaciones para nios pertenecientes a grupos de riesgo
En la tabla 6 se transcribe el esquema de transicin de Prevenar 7-V a Prevenar 13-V segn recomendaciones del ACIP
Tabla 6 Esquema de transicin Prevenar - Prevenar-13 Serie primaria Meses 2 7v 7v 7v 7v 4 7v 7v 7v 13v 6 7v 7v 13v 13v Refuerzo 12-15 7v 13v 13v 13v Dosis adicional de 13-Valente 14-59 meses 13V - intervalo de 8 semanas -
Fuente: www.acip,org: meeting February 2010, Consenso SAP 2011 Esta vacuna al incorporar los ST 1 y 5, cubre ms del 90% de los ST invasivos en el pas. (los ST 1 y 5 representan 24% de los aislamientos). Tiene el beneficio de ampliar la cobertura para infecciones invasivas por el ST 19A que posee un clon de alta resistencia a los antibiticos previamente comentado (produce igual que el ST 1 empiemas graves) y al ST 3, causal de OMA en Costa Rica y otros pases; los informes avalan el incremento a nivel mundial de estos ST. Uruguay la incorpor a calendario nacional en reemplazo de Prevenar-7 para todos los nios sanos hasta los 5 aos de edad.
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Estudios de vigilancia de eficacia de Prevenar-13 : Moore M et al., a travs del Surveillance System ABC del CDC de Atlanta (EEUU) inform elevada efectividad de la vacuna 13-Valente, comparando el ao 2010 vs. 2006-8, al 7 mes del cambio de 7-V a 13-V:
a) Reduccin significativa de ENI en < 2 aos de edad, con esquema 3+1 (p=.0025): ms de 50% en el 4 Quartilo de 2010, > de 75% en el 1 Quartilo de 2011 b) Reduccin 46.7% de ENI por cualquier ST (40.3-18.8/ 10 ). c) Reduccin 64.7% de ENI por los ST de la vacuna 13-V (24.1-8.5%) d) Reduccin de 18/10 a 5/10 (para ENI por el ST 19A (Moore, M., et al. 51st ICAAC 2011, Chicago, IL).
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Un aspecto importante en la evaluacin de nuevas vacunas introducidas a calendario es la relacin costo / beneficio (impacto de la enfermedad / costos de un programa de vacunacin). Algunos datos parciales publicados (Uruea A et al., Vaccine 2011) evidenciaran que para la vacuna conjugada 13-V esta relacin es adecuada:
- AVAD evitados (Aos de Vida Ajustados segn Discapacidad): - Aos de vida ganados: - Muertes evitadas: - Costo por AVAD evitado (U$S): 71.628 65.038 2.148 10.948
Consideramos un compromiso de salud pblica de todos los pases incluir una de las nuevas vacunas conjugadas en el calendario nacional en forma gratuita, en particular para los < de 2 aos de edad, el grupo etario ms vulnerable, especialmente si pertenecen a familias con deprivaciones socio-econmicas y culturales.
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Normas del MSN para administracin por calendario de la vacuna Prevenar 13 Para nios menores de 1 ao se indicar con el siguiente esquema: 1 dosis a los 2 meses, 2 dosis a los 4 meses, 3 dosis (refuerzo) a los 12 meses de edad. Los nios prematuros comenzarn el esquema segn su edad cronolgica, a partir de los 1.800 gr. de peso corporal. En la Tabla 7 se detalla el esquema definido por el MNS para nios sanos y en la Tabla 8 para huspedes especiales (con factores de riesgo para ENI):
Tabla 7 Esquema recomendado segn grupo de edd para nios inmunocompetentes Edad 2-6 meses 7-12 meses 13-24 meses (exclusivamente durante el 1 ao de introduccin a calendario) N de dosis 2 dosis + refuerzo a los 12 meses: intervalo mnimo entre dosis: 8 semanas 2 dosis + refuerzo a los 12 meses Intervalo mnimo entre dosis: 8 semanas 1 dosis a los 12 meses + refuerzo a los 15 meses. Si se inici el plan despus del ao de edad, el intervalo mnimo es de 8 semanas
Si la 2 dosis es aplicada despus de los 10 meses de vida, el refuerzo debe respetar el intervalo mnimo de 8 semanas, ej.: 11 13 15 meses de vida. Durante el ao 2012 (1 ao de la introduccin a calendario, se realizar catch-up con 2 dosis para nios entre 12 y 24 meses de edad Tabla 8 Esquema recomendado segn grupo de edad en huspedes especiales Edad 2 a 6 meses inclusive Entre 7 12 meses inclusive 13 a 24 meses inclusive 25 a 59 meses (5 aos) N de dosis 3 dosis a los 2-4-6 meses + refuerzo a los 12 meses de vida 2 dosis + refuerzo a los 12 meses de vida intervalo mnimo entre dosis 8 semanas 1 dosis a los 12 meses +refuerzo a los 15 meses 1 dosis + 1 refuerzo
Si una 2 dosis es aplicada despus de los 10 meses de vida, el refuerzo debe respetar el intervalo mnimo de 8 semanas de la ltima dosis (Ej.: 11-13-15 meses)
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7. Uso de las vacunas anti-neumoccicas en situacin de brote y manejo de contactos: No tienen indicacin para brotes, las infecciones neumoccicas de cualquier localizacin son endmicas, no configuran brotes epidmicos
8. Conclusiones: Los pediatras debemos asumir que existe un compromiso poltico para introduccin de nuevas vacunas conjugadas a calendario, con esquema de 2 o 3 dosis en el plan primario (depende de los recursos financieros disponibles) y refuerzo a los 12-15 meses, imprescindible para lograr inmunidad prolongada Cules son los requisitos para una vigilancia adecuada al incorporar una nueva vacuna antineumoccica al calendario nacional ? Se destacan los que no pueden obviarse:
Conocer las tasas de enfermedad invasiva Sensibilidad a los antibiticos Realizar estudios basados en poblacin de NAC y otras ENI Sistemas de vigilancia de laboratorio Estudios de colonizacin nasofarngea Evaluar inmunidad de rebao a travs de la vigilancia Para OMA: distribucin de ST, uso de ATB
Por ello estamos de acuerdo con los siguientes objetivos a cumplir por las autoridades de Salud Pblica de los pases: Suprimir la inequidad: administracin gratuita Incorporacin a calendario nacional: prioridad para < 2 aos Mantener la vigilancia epidemiolgica para evaluar impacto Suministro de vacuna: Asegurarlo para grupos de riesgo, o vulnerables, dentro de programas nacionales
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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Bibliografa
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