INMUNIZACION ESPSECIALpdf

CURSO A DISTANCIA ACTUALIDAD EN INMUNIZACIONES
HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ
Inmunizaciones en Pacientes Peditricos en Situaciones Especiales

Objetivos:
Reconocer las posibilidades de proteccin a travs de las inmunizaciones a pacientes
con alteracin de su sistema inmune.
Saber utilizar adecuadamente los esquemas de inmunizacin para este grupo de
pacientes.
Conocer la oportunidad para indicar el mejor esquema de inmunizaciones para cada
individuo en particular.
Reconocer la importancia del monitoreo de la respuesta inmunolgica.
Conocer el posible riesgo que pueden desencadenar las vacunas en aquellos pacientes
con alteraciones de su sistema inmune.
Reconocer la utilidad de la proteccin de los pacientes inmunocomprometidos a travs
de sus contactos.
Cuando, como y con que, podemos evitar el desarrollo de cada una de las enfermedades
inmunoprevenibles.
Rejerarquizar la indicacin de la inmunizacin y poder determinar el beneficio o el riesgo
de determinadas vacunas en el grupo de individuos con situaciones especiales.
Grupos de riesgo
En aquellos nios con alteracin de su sistema inmunolgico, debemos ser estrictos cuando
planteamos sus esquemas de vacunacin, a fin de que podamos establecer correctamente los
beneficios versus los riesgos, que implican inmunizar a estos pacientes. Debemos tener
tambin en claro, que el grado de proteccin alcanzado no va a ser comparable con un
individuo con su sistema inmunolgico normal.
La inmunosupresin severa puede ser el resultado de una inmunodeficiencia congnita,
infeccin por VIH, leucemia, linfoma, cncer o de una terapia con agentes alquilantes,
antimetabolitos, radiacin o curso prolongado de corticoides a altas dosis.
El grado y compromiso que conlleva la inmunosupresin debe ser determinado por el mdico
tratante, ya que existen ciertas enfermedades que varan el grado de inmunocompromiso
conforme va desarrollndose la misma.
Cuando se evala a estos pacientes se debe tener en cuenta que dentro de la proteccin
debemos incluir siempre a sus contactos familiares en el programa de vacunacin.
En la evaluacin de estos pacientes, nos encontramos que un porcentaje importante de ellos
no tiene su esquema de inmunizacin completo, tampoco se les determina el grado de
proteccin alcanzado, y tienen un desconocimiento sobre la importancia que cumplen las
medidas de prevencin a travs de las mismas. Tampoco se cumplen las medidas de
proteccin en sus contactos directos. En nuestra experiencia en el Hospital Italiano en el ao
2007 slo el 51,8% de los nios en riesgo haba recibido la vacuna antigripal correspondiente,
estos nmeros se han ido mejorando con programas de educacin continua a la familia y
mdicos tratantes.
Inmunizaciones en Pacientes Peditricos en Situaciones Especiales 2012 Dr. Jos Marc del Pont.

1- Grupos de riesgo
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Recin nacidos prematuros

Pacientes hemato-oncolgicos.
Inmunosupresin primaria y secundaria
Pacientes HIV
Tratamiento inmunosupresor. Tratamiento corticoesteroideo.
Transplante de rganos slidos
Transplante de mdula sea
Pacientes asplnicos funcionales o anatmicos
Nefropatas, insuficiencia renal crnica
Enfermedades crnicas: enfermedad fibroqustica del pncreas, cardiopata,
enfermedad pulmonar crnica, cirrosis, displasia broncopulmonar, pacientes con
enfermedades metablicas, diabetes etc.
k) El nio viajero inmunosuprimido
l) Embarazo
m) Enfermedades reumticas
Normas generales
Hay ciertas normas que se deben cumplir con la mayora de los pacientes:
Puesta al da de las vacunas sistemticas como no sistemticas antes de que el paciente
ingrese en estado de inmunosupresin. No deben retrasarse los esquemas de vacunacin
para la edad, esto dejara sin cobertura a una poblacin susceptible que se beneficiara con
la inmunizacin.
Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos,
excepto en determinadas circunstancias.
Las vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacridas, conjugadas, toxoides
y las inmunoglobulinas pueden ser administradas a todo paciente inmunocomprometido, si
bien la respuesta a cada vacuna puede ser subptima.
Es muy importante poder determinar anticuerpos post-vacunacin dado que estos
pacientes tienen una menor respuesta con relacin a los huspedes normales, como as
tambin una perdida temprana de anticuerpos.
En algunos pacientes es importante conocer el estado de susceptibilidad a algunas
enfermedades previo a su vacunacin (ejemplo pretrasplante).
Cuando se recibe transfusin de sangre o hemoderivados se deber esperar entre 5 a 7
meses para vacuna contra sarampin y/o varicela, esto depender del tipo de transfusin,
de plasma o plaquetas administradas.
Con respecto a la administracin de gammaglobulina depender del inmunobiolgico y de
la dosis administrada. Antitetnica, hepatitis A, hepatitis B, antirrbica, contra varicela zoster y
sarampin, se deber esperar entre 3 a 7 meses para el grupo de sarampin, rubola, paperas
y varicela. Cuando se indican altas dosis de gammaglobulina (400 mg a 2 gr. IgG / Kg: se debe
esperar 9 A 11 meses para vacunar contra el sarampin y/o varicela,
Las vacunas triple viral, antivaricela y antigripal deben ser administradas a las personas
susceptibles en contacto con pacientes inmunodeprimidos. Los virus vaccinales de la triple
viral no se transmiten a los contactos, y la transmisin del virus de la vacuna antivaricela es
rara.
Con respecto a vacuna contra la poliomielitis esta contraindicada la vacuna OPV dado que
es una vacuna a virus vivo (riesgo de transmisin horizontal). En este caso se debe indicar
vacuna IPV.
La revacunacin de una persona luego de la quimio o la radioterapia no es necesaria si la
vacuna fue administrada previo a la inmunosupresin (mnimo 2 semanas antes de iniciar la
inmunosupresin) y no durante la misma, la excepcin son los receptores de clulas
hematopoyticas que deben ser revacunados. El medico tratante debe establecer la necesidad
de revacunacin de estos pacientes.

Ante la sospecha de Inmunodeficiencia primaria an no estudiada o definida, no debemos

inmunizar con vacunas a grmenes vivos.
Los posibles donantes de rgano deben tener su esquema de vacunas completo, tanto las
de calendario como aquellas no incorporadas al mismo.
Los pacientes que reciben tratamiento con agentes biolgicos (factores TNA-alfa (adalimumab,
infliximab, etanercept) o anticuerpos monoclonales antilinfocitos B (rituximab) tienen aparentemente una
inmunodeficiencia ms prolongada, el intervalo de tiempo hasta la restauracin de la inmunocompetencia
es variable dependiendo de el tratamiento inmosupresor recibido, la enfermedad de base y otros
factores, por lo tanto no es posible realizar una recomendacin definitiva sobre el intervalo de tiempo a
tener en cuenta desde la cesacin del tratamiento inmunosupresor y el intervalo de tiempo para la
aplicacin segura de las vacunas a virus vivos atenuados .
Ante pacientes con sospecha realizar PPD antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Deberemos
tener en cuenta que el estado de inmunosupresin puede alterar la respuesta a la PPD.
La administracin de antibiticos no altera la respuesta inmunognica de las vacunas, excepto vacuna
oral contra tifoidea. La administracin de antivirales no altera la respuesta a la vacuna antigripal
inactivada, en cambio el uso de aciclovir o valaciclovir puede alterar la respuesta a la vacuna contra
varicela o virus herpes. En este caso se sugiere suspender la medicacin 24 horas antes, y reiniciar la
misma 2 semanas despus de haberse aplicado la vacuna.
Nuevas vacunas y su posible indicacin en pacientes

inmunocomprometidos.
Las enfermedades infectocontagiosas han persistido durante los tiempos, presentando
variaciones en su forma de aparicin, desarrollo y aun en sus vas de transmisin. Uno de los
logros ms importantes de la medicina fue, es y ser la prevencin de las mismas. El objetivo
de la inmunizacin es la erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles (ejemplo la
viruela), disminuir su morbi - mortalidad (ejemplo la varicela en individuos
inmunocomprometidos), o en la prevencin de enfermedades como el cncer (ejemplo hepatitis
B y HPV). Segn cifras del WHO en el ao 2002 ms de cuatro millones de personas
fallecieron por enfermedades inmunoprevenibles y dentro de ellas ms de medio milln
correspondieron a sarampin.
Dentro de estos avances, la inmunizacin activa como pasiva juega un rol fundamental, por lo
que ser necesario incrementar nuestro conocimiento dentro de esta rea.
La incorporacin de los ltimos recursos y adelantos a las necesidades de esta poca, nos
obliga a ofrecer a nuestros pacientes y a la comunidad, esta alternativa de prevencin para las
enfermedades inmunoprevenibles.
En la actualidad tenemos disponibles ms de 25 vacunas para uso en seres humanos, que han
demostrado ser eficaces y seguras, constituyndose en una herramienta fundamental de la
medicina preventiva actual.
Debemos recordar que la inmunizacin es una accin que confiere inmunidad mediante la
administracin de un antgeno (inmunizacin activa) o mediante la administracin de
anticuerpos especficos (inmunizacin pasiva).
Contamos hoy con distintos tipos de vacuna que pueden estar compuestas por: agentes vivos
o atenuados, agentes inactivados, productos modificados del agente y por ingeniera gentica.
Dentro de los avances en vacunacin, ha sido posible el desarrollo de vacunas conjugadas, a
travs de protenas transportadoras que desarrollan una adecuada respuesta de clulas T
facilitadoras, que son reconocidas por los macrfagos, tienen adems una excelente respuesta
inmunognica en nios menores de 2 aos y respuesta inmunolgica secundaria con
importante actividad de IgG.
La posibilidad de desarrollar vacunas combinadas (DPT + Hib + salk + hepatitis B; vacuna
contra hepatitis A+B, etc.) ha facilitado enormemente la aplicacin, costos, comodidad y el
cumplimiento de los esquemas de vacunacin. Ser muy importante poder establecer el
verdadero lugar que ocuparn estas nuevas vacunas, y las que se encuentran en desarrollo, en
nuestros pacientes con alteracin de su sistema inmunolgico.

Varicela: vacuna a virus vivo atenuado.

Las reacciones adversas reportadas son: dolor en la zona de aplicacin, fiebre 15%, rash
maculopapular. Reacciones sistmicas son muy infrecuentes. En pacientes leucmicos las
reacciones pueden llegar al 20-40%. La transmisin del virus vaccinal a contactos susceptibles
ocurre en menos del 1%. No se han reportado mayores riesgos de herpes recurrente en
aquellos individuos vacunados.
Vacunas contra neumococo:
Existen actualmente distintos tipos de vacuna contra neumococo. Conjugadas y polisacrida.
Conjugada Heptavalente (Pfizer): contra los serotipos 4-6B-9V-14-18C-19F-23F
- Vacuna conjugada de polisacridos capsulares y de oligosacridos con carrier proteico
CRM 197
- Aprobada desde junio 2000 por ACIP
- Se puede usar en nios menores de 2 aos
- Antgenos dependientes de clulas T, genera memoria inmune
- Reduce la portacin de serotipos especficos en los vacunados
- Puede aumentar la portacin de serotipos no incluidos en la vacuna
- Dosis: 1- 4
Conjugada con 13 serotipos (Pfizer): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A.
- Vacuna conjugada de polisacridos capsulares y de oligosacridos con carrier proteico
CRM 197
- Se puede usar en nios menores de 2 aos
- Reduce la portacin de serotipos especficos en los vacunados
- Genera memoria inmune
- No interfiere con vacunas co-administradas
- Autorizada su aplicacin hasta los 5 aos en huspedes normales y hasta los 18 aos
en pacientes inmunocomprometidos.
- Forma de aplicacin:
Dosis 3 + 1: a los 2, 4, 6 meses y refuerzo entre los 12 y 15 meses
Dosis 2 + 1: de acuerdo a recomendaciones oficiales para ser parte del programa universal
de inmunizaciones. 2,4 y 12 meses.
Caractersticas que pueden favorecer la eficacia a lo largo del tiempo de estas vacunas
conjugadas:
Proteccin de rebao
- Efecto
de
la
vacunacin
con
vacuna
conjugada
sobre
el
uso
de antibiticos
Caractersticas que pueden reducir la eficacia de la vacuna a lo largo del tiempo:
Falla de la vacuna
Reemplazo de serotipos (expansin de la colonizacin y enfermedad por serotipos no
vaccinales)
Cambio de serotipos (transformacin de las cepas de serotipos vaccinales a serotipos
no vaccinales)
Polisacrida: contra 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.
- Aprobada desde el ao 1983 por ACIP
- Se puede indicar a nios mayores de 2 aos
- No reduce la portacin de serotipos especficos de faringe
- Antgenos independientes de clulas T por lo que no genera memoria inmune.
- Dosis: 1 (Puede repetirse despus de 3-5 aos )

Esquema de vacunacin recomendado en pacientes inmunocomprometidos, de acuerdo a la

edad del paciente con la incorporacin de las vacunas conjugadas (VC).
Menores de 2 aos
Edad en meses
2 a 6 meses
7 a 12 meses
12 a 24 meses
Serie aconsejada
2,4,6 meses VC
2 dosis separadas entre 2
meses VC
2 dosis separadas entre 2
meses VC
Refuerzo
1 dosis entre 12 a 15 meses
1 dosis entre 12 a 15 meses
Mayores de 2 aos
Edad en meses
24 a 59 m
Dosis previamente recibidas

4 dosis de VC
24 a 59 m
1 a 3 dosis de VC
24 a 59 m
1 dosis de PV23
24 a 59 m
Sin vacunacin previa
60-71 m
Sin vacunacin previa
Dosis y vacunas aconsejadas

VP23 a los 24 m, con intervalo de 2
meses de la VC
VP23 3 a 5 aos despus
VC x 1 dosis y luego de 2 meses
VP23
VP23 3 a 5 aos despus
VC x 2 dosis con intervalo 2 meses,
a los 2 meses VP23 con refuerzo
entre 3-5 aos de VP23
VC x 2 dosis cada 2 meses, una
dosis de VP23 luego de 2 meses y
refuerzo de VP23 3-5 aos
Sin VP23 previa: 1 dosis de PCV13 ,
seguido de una dosis de VP23
luego de 2 meses y refuerzo de
VP23 3-5 aos
Con VP23 previa 1 dosis de PCV13 ,
y refuerzo de VP23 3-5 aos.
Vacuna Antigripal Trivalente Virus de la influenza fragmentado, inactivado con antgenos

equivalentes a hemaglutinina: A/California/7/2009 (H1N1) (Virus anlogo: A/California/7/2009
Reass NYMC X -181)15 microgramos HA; A/Perth/16/2009 (H3N2) (Virus anlogo:
A/Wisconsin/15/2009 Reass NYMC X-183) 15 microgramos HA; B/Brisbane/60/2008 (Virus
anlogo: B/Brisbane/60/2008) 15 microgramos HA, por dosis de 0.5 mL, propagado en huevos
fertilizados de gallina de grupos de pollos sanos. Excipientes: Formaldehdo, ter, polisorbato
80, sacarosa, solucin buffer (pH= 7,2) compuesta por cloruro de sodio, cloruro de potasio,
cloruro de magnesio hexahidratado, fosfato cido de sodio dihidratado, fosfato dicido de
potasio y agua para inyeccin. Las cepas de virus influenza contenido en las vacunas 2012 son
idnticas a las cepas 2011. La vacunacin antigripal se recomienda anualmente en la poblacin
objetivo. Los pacientes que hubieran recibido la vacuna en el ao 2011 debern recibir la
vacuna porque aunque contiene las mismas cepas del virus, la inmunidad decae despus de
los ocho meses por lo que se recomienda vacunacin anual.

Dosis y vas de administracin de vacuna trivalente

Edad Dosis N de dosis Va
6-35 meses 0,25 ml 2* IM
3-9 aos 0,5 ml. 2* IM
> 9 aos 0,5 ml 1 IM
Adultos 0,5 ml 1 IM
*A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 aos, se deben administrar 2 dosis con un
intervalo mnimo de 4 semanas para aquellos nios que reciben por primera vez vacuna
influenza (primo vacunacin)
A partir de los 9 aos en adelante es suficiente una sola dosis de 0,5 ml.
Otras medidas de alto impacto para la prevencin de la Gripe: Es importante establecer
que la efectividad de la proteccin de la vacuna es baja, sobre todo en aquellos pacientes con
mayor riesgo de complicaciones graves, por lo tanto deben desarrollarse otras estrategias de
prevencin. Debido a que la mayor parte de los casos son secundarios a contactos
nosocomiales e intra familiares, deben estar correctamente vacunados todos los contactos
familiares y nosocomiales.
-
Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn.

Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pauelo descartable o con el
ngulo interno del codo.
Tirar a la basura los pauelos descartables inmediatamente despus de usarlos.
Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes cerrados.
Mantener limpios picaportes y objetos de uso comn.
No compartir cubiertos ni vasos.
Ensear a los nios a lavarse frecuentemente las manos en la escuela y hogar.
El uso de barbijos no previene el contagio en la calle ni en los transportes pblicos. Slo

deben ser usados por enfermos y personal de salud a cargo de la atencin de pacientes.
Vacunas contra Rotavirus
Precauciones para la vacunacin. Se deben tomar precauciones en nios con: vmitos,
diarrea, inmunosuprimidos, enfermedad por VIH, enfermedad crnica intestinal, enfermedad
aguda o alergia a algn componente de la vacuna.
Como toda vacuna viral atenuada se contraindica su administracin en pacientes
inmunocomprometidos. Puede ser aplicada a los convivientes de estos pacientes.
Vacunas Meningoccicas
Vacunas Meningoccicas Cuadrivalente Conjugada A.C.Y.W135: polisacridos capsulares
derivados de la capsulas de N meningitidis conjugados con protenas transportadoras de
toxoide diftrico desnaturalizado.
Esta vacuna induce una respuesta dependiente de clulas T, por lo que pueden inducir
memoria inmunolgica, con mayor persistencia de anticuerpos protectores. Otro beneficio de
las vacunas conjugadas es evitar el estado de portador asintomtico, provocando el
denominado efecto rebao. Indicada en pacientes con factores de riesgo de 2 a 55 aos de
edad.
Con respecto a las vacunas conjugadas tetravalentes recientemente aprobadas el esquema
vara segn se trate de personas con alto riesgo de adquirir enfermedad meningoccica las
uales tienen una una respuesta reducida a la primer dosis de vacuna administrada y o
huesped normales donde esta disminucin de la respuesta en la primera dosis no se observa ;
esto esta condicin determinar el esquema a seguir (serie primaria de una o ds dosis y la
necesidad de recibir una o ms dosis de refuerzo)

Recomendacin de aplicacin de las vacunas conjugadas meningoccicas

tetravalentes*
*Edad mnima Tetravalente (A,C,Y,W135/ Menveo (MCV4) conjugada con la proteina

CRM197 ): 2aos
* Edad mnima Tetravalente (A,C,Y,W135/ Menactra conjugada con la proteina
transportadora modificada de toroide diftrico: ): FDA y ANMAT han aprobado su uso a partir
de los 9 meses con un esquema de dos dosis separadas por un intervalo mnimo de 8
semanas
Grupos de riesgo: Viajeros a regiones hiperendmicas o en epidemia, personal de las
fuerzas de seguridad, asplenia anatmica o funcional, dficit de complemento o properdina,
nios con VIH/SIDA, nios y adolescentes alojados en instituciones, inmunodeficiencias
primarias de tipo humoral o combinadas, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias
hematolgicas, brotes epidmicos: la vacuna a utilizar estar relacionado a la cepa prevalente
y al grupo etreo ms afectado

Vacunas Meningoccicas Conjugadas, tiles en nios menores de 2 aos:

Vacuna conjugada monovalente contra serotipo C.
Monovalente meningococo C Protena transportadora: toxoide tetnico o tx

diftrico CRM 197: a partir de los 2 meses de edad para serogrupo C.
Esquema:
Nios de 2-12 meses: 2 dosis de 0.5 ml cada una, IM, regin anterolateral del muslo.
Intervalo de al menos 1 mes entre las dosis.
Refuerzo despus del primer ao de vida.
Nios 12 meses, adolescentes y adultos: una dosis de 0.5 ml, IM, regin deltoides
Vacuna DPT acelular
En los EEUU a partir del ao 2006 se ha recomendado incorporar la vacuna DPT

acelular en su calendario de inmunizaciones para mayores de 10 aos excepto
embarazadas. En nuestro pas (Argentina) se incorpora la vacuna a los 11 aos como
parte del calendario Nacional de Vacunacin. De acuerdo a la situacin epidemiolgica
se indica tambin DPT acelular entre el 2 o 3 trimestre del embarazo o en el postparto
inmediato.
Esta vacuna con componente acelular para B. pertusis ha sido autorizada a aplicarse como
vacuna de refuerzo o como una dosis extra al esquema bsico de tres dosis a partir de 7 aos
de edad, en dosis nica. Ha demostrado una excelente inmunogenicidad y baja
reactogenicidad. Las contraindicaciones son las mismas que para el componente celular.
Vacuna contra Papilomavirus Humano:
Es una vacuna segura con pocos efectos adversos. No tiene capacidad de desarrollar una
enfermedad por HPV. Puede utilizarse cualquiera de las 2 vacunas existentes en el mercado
(una de dos serotipos 16-18 y la otra de cuatro serotipos 6-11-16-18 serotipos). La eleccin de
la misma deber estar relacionado al tipo de patologa que queremos prevenir. Se podr
indicar la vacunacin a partir de los 9 aos de edad. En Argentina se la ha incorporado al
calendario en mujeres a los 11 aos de edad.
Vacunas contra la rabia:
Se ha descrpto la aparicin de rabia en algunas regiones de nuestro pas en animales salvajes
y domsticos. Contamos actualmente con distintas vacunas antirrbicas todas con virus
inactivado, por lo tanto pueden ser indicadas de acuerdo al riesgo, a los pacientes
inmunocomprometidos. Deben recibir adems la gammaglobulina especfica.
Vacuna contra Fiebre amarilla:
Las vacunas existentes son a virus atenuado por lo tanto estn contraindicadas en huspedes
Vacuna contra Tifoidea:
Slo se podr administrar de acuerdo al factor de riesgo la vacuna a clulas muertas y a
polisacrido Vi. Ambas de aplicacin parenteral.

Vacuna anticlera inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.
a) Inmunodeficiencias primarias
Son enfermedades congnitas hereditarias de aparicin temprana, el 40% hacen su aparicin
en el primer ao de vida, el 95% se desarrollaran dentro de los 6 aos de edad. Se observan
con mayor frecuencia en varones. La mayora de ellas presentan antecedentes familiares, un
25% familiar directo. Las complicaciones infecciosas son frecuentes ocasionando mortalidad
temprana. Es muy comn la asociacin con enfermedades autoinmunes (25%), y en el 4 - 40%
asocian a enfermedad oncolgica. Frecuencia 1cada 10.000 NV. El 65% asociado a clulas B,
20% a clulas T-NK, 5% asociado al complemento. Como consecuencia de esto tendremos
defectos en la produccin de anticuerpos, agamma o hipogamaglobulinemia, dficit de
complemento y alteraciones de distinto tipo en la inmunidad relacionado por clulas. Uno
puede plantearse la posible existencia de una inmunodeficiencia con un adecuado
interrogatorio sobre fallecimientos tempranos, infecciones frecuentes entre los antecedentes
heredofamiliares. Las reacciones inhabituales a la vacuna BCG nos deben hacer sospechar
en una inmunodeficiencia.
Las inmunodeficiencias primarias se caracterizan por: infecciones recurrentes de difcil
resolucin con elevada morbi-mortalidad, ocasionada por grmenes habituales como no
habituales, con compromiso de diferentes parnquimas y la persistencia de la susceptibilidad.
Ante esta situacin este grupo de pacientes se beneficiara con una adecuada profilaxis de
acuerdo a cada situacin clnica planteada, el uso temprano de antibiticos, antifngicos,
antiparasitarios, antivirales, y la indicacin peridica de gammaglobulina y de menor peso las
vacunas.
En las inmunodeficiencias relacionadas a linfocitos T estn contraindicadas todas las vacunas
a bacterias o virus vivo, en las deficiencias de linfocitos B no esta contraindicada el uso de
vacunas contra varicela, sarampin, rubola o paperas y la respuesta a las mismas pueden ser
mucho mas pobre, si se contraindica la vacuna BCG, Sabin. Los pacientes con dficit de
complemento se comportan igual que los pacientes asplnicos. En aquellos pacientes con
dficit en la funcin fagoctica esta contraindicada la BCG y Salmonella typhi Ty21a, el resto de
las vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas son eficaces.
La proteccin optima incluye un adecuado y ampliado esquema de inmunizacin de los
contactos familiares, reemplazando la vacuna Sabin por vacuna Salk.
Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen contraindicada la vacuna antivaricela. Sin
embargo, s est indicada en las personas con inmunodeficiencia humoral (ej.
hipogamaglobulinemia o disgamaglobulinemia).
Los pacientes con tratamiento sustitutivo con gammaglobulina endovenosa mensual ante
exposicin a hepatitis B y/o rabia se les debe indicar gammaglobulina hiperinmune.

Inmunodeficiencia humoral (IDH) que reciben tratamiento sustitutivo con

Gammaglobulina endovenosa (GGEV)
Vacunas del Plan Nacional de Inmunizacin
BCG
OPV
VHB
Indicada
contraindicada
indicada
comn contraindicada
contraindicada
indicada
contraindicada
contraindicada
indicada
suspendida
Hasta
interconsulta
inmunlogo
Suspendida1
contraindicada
indicada
suspendida1
Agammaglobulinemia
Inmunodeficiencia
variable
Sme HIGM
Deficiencia anticuerpos con Ig Indicada

normales
VHA
DPT-Hib
IPV
suspendida
Vacunas especiales en este grupo de pacientes

Varicela
Antigripal
Agammaglobulinemia
contraindicada
indicada
Inmunodeficiencia
comn variable
contraindicada
indicada
Sme HIGM
contraindicada
indicada
Deficiencia anticuerpos Suspendida

indicada
con Ig normales
Parece
ser
segura
Deficiencia
selectiva Suspendida
indicada
anticuerpos
Parece
ser
segura
Anti- meningo y Anti-neumococcica

antineumococo polisacridos
conjugadas (7-1013 serotipos)
Suspendida
suspendida
Suspendida
Hasta interconsulta
con inmunlogo*
Suspendida
Hasta interconsulta
con inmunlogo
suspendida*
suspendida
Hasta interconsulta
con inmunlogo*
suspendida
Hasta interconsulta
con inmunlogo
suspendida*
suspendida*
suspendida*
*Indicada para criterio diagnstico de la inmunodeficiencia

Inmunodeficiencia humoral (IDH) sin tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina

EV
Vacunas del Plan Nacional de Inmunizacin
BCG
DSA
DSA
Indicada
Deficiencia
selectiva Indicada
anticuerpos
OPV
VHA VHB
DPT-Hib
IPV
indicada
indicada
IPV
IPV
MMR
Indicada
Indicada
Vacunas especiales en este grupo de pacientes

Varicela
DSA
DSA
indicada
Deficiencia
selectiva indicada
anticuerpos
Antigripal
indicada
indicada
Anti-meningococo
neumococcica
conjugadas (7-10-13
serotipos)
Indicada
Indicada
Anti-neumococcica
Polisacridos
Indicada
Indicada
Deficit en el Sistema de Complemento

Los nios con deficiencias de los componentes del complemento pueden recibir todas
las vacunas, incluidas las de microorganismos vivos. Dada la particular susceptibilidad
infecciosa, se indican las vacunas antineumocccica y antimeningocccica conjugadas
o polisacridas segn edad, y sugerimos revacunacin anti Hib. Asimismo, dada la
asociacin entre influenza e infecciones bacterianas secundarias, se indica vacunacin
antigripal anualmente.
En caso de exposicin a enfermedades infectocontagiosas, aplicar normas vigentes
para inmunocompetentes.
Vacunas en Inmunodeficiencias del Fagocito: en la Enfermedad Granulomatosa
Cronica estan contraindicadas las vacunas Bacterianas vivas: BCG y Salmonella typhi
Ty21a. Todo el resto de las vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas
son eficaces y pueden ser administradas. En las Deficiencias de molculas de adhesin:
se contraindican absolutamente vacunas a grmenes vivos tanto bacterianas como
virales: BCG, Salmonella typhi Ty21a y vacunas a virus vivos. Todo el resto de las
vacunas inactivadas probablemente son eficaces.
Este grupo de pacientes debe recibir adems las siguientes vacunas:
antimeningocccica conjugada o no conjugada, antineumococo conjugada y/o no
conjugada, antigripal y varicela (contraindicada en deficiencias de molculas de
adhesin).

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Estos pacientes tienen contraindicacin absoluta de recibir vacunas a grmenes vivos.
Si estos pacientes fueran trasplantados, a partir de la reconstitucin inmune post
transplante de clulas progenitoras hematopoyticas, pueden recibir las vacunas
inactivadas del calendario y adems deben recibir antineumococica, antihemofilus,
antigripal y antimeningococica, an as debemos tener en cuenta que pueden ser
inefectivas, debiendo verificarse la respuesta post vaccinal.
b) Pacientes Hemato Oncolgicos
Recomendaciones para inmunizar a los pacientes con cncer

VACUNA
INDICACIN
COMENTARIO
Si
Se recomendar la vacuna conjugada

polisacrida 23 valente segn la edad.
H. influenzae b
Si
Influenza inactivada
Si
Algunos expertos postulan que se debe

administrar una dosis luego de 3 meses de haber
finalizado la quimioterapia, en los no vacunados
se administra dos dosis.
Anualmente en otoo
Varicela *
Si
Sarampin-rubolapaperas
No
BCG
No
DPT
DPTa
Si
Si
dT DT
Si
Deben ser utilizadas cuando

correspondan
Salk
Si
Es la nica vacuna antipoliomieltica que pueden

recibir estos pacientes
Idnticas indicaciones que en el husped normal.
Neumococo
Si
En pacientes seronegativos con leucemia en

remisin (bajo protocolo). Puede administrarse
luego de 3 meses de suspenderse la quimio o
radioterapia
Puede administrarse luego de 3 meses de
finalizada la quimioterapia
Est contraindicada, ya que puede producirse la
diseminacin de la vacuna.
Deben ser utilizadas cuando
correspondan
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo
Rotavirus
HPV
Si
Si
No hay experiencia
Si
Deben administrarse a todo

paciente
hematoncolgico
con serologa negativa ( el doble de la dosis y
control serolgico posterior)
De acuerdo a la situacin epidemiolgica
Mujeres mayores de 9 aos

* La vacuna antivaricela est indicada en los pacientes con leucemia linfoblstica aguda o
tumores slidos (bajo protocolo) con:
- remisin hematolgica de por lo menos 12 meses
3
- recuento de linfocitos > 700/mm
3
- recuento de plaquetas > 100.000/mm 24 hs antes
- sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes
y una despus de la vacunacin.
Con excepcin de la vacuna antigripal inactivada, la cual debe ser administrada anualmente, la
vacunacin durante la quimioterapia o radioterapia presenta una respuesta subptima.
Los pacientes que recibieron vacuna durante la terapia inmunosupresora o dentro de las 2
semanas previas al comienzo de la terapia deben ser considerados no inmunizados y debern
ser revacunados 3 meses despus de discontinuada la terapia.
Los pacientes con leucemia en remisin, que hayan terminado la quimioterapia por 3 meses
pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados.
Manejo de contactos en los pacientes con cncer
Sarampin: ante un contacto con sarampin, deben recibir gamaglobulina estndar a 0.5 ml/kg
(dosis mxima 15 ml) independientemente del nmero de dosis previas de vacuna
antisarampionosa.
Ttanos: en caso herida tetangena debe recibir gammaglobulina antitetnica
independientemente del nmero de dosis de toxoide anteriormente recibidas. Menores de 10
aos: 250 U y mayores de 10 aos 500 U de gamaglobulina hiperinmune.
Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gammaglobulina
hiperinmune contra varicela dentro de las 96 h del contacto a 1 ml/kg en infusin endovenosa
lenta o Gammaglobulina de pool 200 mg/kg por va endovenosa. Existen trabajos, con buenos
resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/da por va oral en 4 tomas diarias, a partir del 7 da del
contacto durante 5 a 7 das. Esta ltima opcin es la ms utilizada actualmente por efectividad,
comodidad para su administracin, oportunidad, escasos efectos adversos y costos.
Los convivientes de estos pacientes deben estar correctamente vacunados
Deben recibir todas las vacunas del calendario nacional de acuerdo a su edad con excepcin
de la OPV. Slo pueden recibir vacuna IPV.
Para:- Varicela: debe tener el antecedente de enfermedad o vacunacin.
- Sarampin rubola parotiditis: dos dosis luego del primer ao de vida.
- Influenza: una dosis anual (otoo) activada o inactivada.

C) Pacientes con trasplante de mdula sea.

La perdida de anticuerpos protectores en este grupo de pacientes se incrementa luego del
trasplante entre 1 a 4 aos. Es muy importante reiniciar su esquema de vacunas.
La eficacia en la inmunizacin en este grupo de pacientes depender: del tiempo transcurrido
desde el trasplante, el grado de aceptacin del injerto, inmunizaciones seriadas y la ausencia
de enfermedad de injerto versus husped. En el autotrasplante se podr comenzar a partir del
ao de realizado el mismo, el alognico a partir de los 2 aos. Otros grupos de expertos (Red
Red Book 2009 y Plotkin no tienen en cuenta esta diferencia). Luego de recibir el trasplante
debe comenzar con la revacunacin en forma rutinaria independientemente de la fuente
proveedora de las clulas. La revacunacin debe recomenzar a los 12 meses luego del
transplante (excepto influenza que puede indicarse a partir de los 6 meses postrasplante)
Vacunas inactivadas (neumococo, HiB, DPT celular y acelular, dT, Hepatitis B, Hepatitis A.)
despus de los 12 meses de realizado el trasplante.
MMR: luego de los 24 meses de realizado el trasplante, si las condiciones clnicas lo permiten.
Varicela: no hay suficientes estudios que avalen el uso de esta vacuna. Bajo protocolo de
investigacin el uso de la vacuna para los receptores de transplante de clulas
hematopoyticas puede ser considerado luego de 24 meses post trasplante en un receptor
inmunocompetente.
Meningococo: Puede administrarse con seguridad aunque no hay suficientes estudios que
avalen el uso de estas vacunas.
La conducta con los contactos debe ser igual que el resto de los pacientes
Es conveniente que aquellos individuos que sern dadores del trasplante hematopoyetico sean
adecuadamente vacunados antes de realizar la extraccin de la medula (stem cell) con el fin de
protegerlos y mejorar la memoria inmunolgica del receptor.
Vacunas
Neumococo
Hib - DPT dT- dTpa
Hepatitis A y B
Varicela
Meningococo
Sarampin, rubola, paperas
Rotavirus
HPV
Postrasplante
Si, a partir de los 6 meses
No hay aun suficiente experiencia
Puede administrarse aunque no hay aun suficiente
experiencia
A partir de los 24 meses si las condiciones clnicas lo
permiten
No hay experiencia
Puede administrarse aunque no hay suficiente
experiencia

D) Pacientes con trasplante de rgano slido.

Todos los pacientes en la etapa de Pretrasplante deben tener su esquema de vacunacin al
da. Esto permitir una adecuada proteccin, especialmente en los primeros 6 meses del
trasplante. De ser posible, deberamos medir la respuesta inmunognica para definir la
necesidad de dosis de refuerzo. Se ha reportado en un grupo de pacientes en hemodilisis,
que slo el 26% tenan ttulos protectores para MMR, hepatitis B, difteria y ttanos un mes
antes del trasplante. Debemos tener en cuenta en aquellos pacientes en lista de espera deben
recibir vacunas a virus vivo (MMR, Varicela) hasta 4 semanas antes de realizarle el trasplante.
Dentro del esquema habitual en Argentina se encuentran:
- BCG: de recin nacido.Contraindicada en pacientes trasplantados.
- DPT,Hib: a los 2 4 6 y 18 meses de vida.
- Poliomieltica: a los 2 4 6 18 meses y 6 aos.
- Triple viral (sarampin, rubola, paperas): a los 12 meses y 6 aos.
- Hepatitis B: recin nacido,y luego 3 dosis como vacuna combinada o dos dosis como
vacuna monovalente .
- dTpa 11 aos luego refuerzos cada 10 aos con vacuna dT.
- Hepatitis A dos dosis a partir del ao de vida. Es conveniente en nios mayores de 6 a 7
aos realizar serologa previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un
porcentaje de ellos ha tenido exposicin al virus.
Si el paciente, por alguna causa no recibi vacuna BCG y entra en lista de emergencia, o existe
alguna posibilidad de ser trasplantado, sta vacuna deber ser suspendida. Si el paciente por
alguna razn recibi BCG y es trasplantado deberemos plantearnos una profilaxis con drogas
antituberculosas.
Tener en cuenta que aquellos pacientes que se trasplantarn en forma cercana no deben
recibir vacuna OPV.
Varicela, sarampin, rubola o paperas pueden recibirla hasta 4 semanas antes del trasplante
de rgano slido.
Consideraciones especiales con respectos a algunas vacunas.
Hepatitis B: dosis adulto (tres dosis consiguen una conversin del 80%) en ambas situaciones
la frecuencia es 0, 1 y 6 meses.
La seroconversin disminuye en mayores de 40 aos, en desnutridos y cuando aumenta el
nivel de creatinina srica y hay tambin una relacin directa en el grado de respuesta y la
suficiencia heptica.
Al finalizar el esquema de vacunas ser conveniente controlar seroconversin (ttulos
protectores anticuerpos > 10 mU/ml, en aquellos que no se logr se propone:
a) nueva estimulacin aumentando el antgeno y cambiando de marca de la vacuna utilizada.
Realizar luego medicin de ttulos.
b) modificar la va de administracin utilizando la va intradrmica (hay distintos esquemas
propuestos):
5 g cada 2 semanas (5 a 6 dosis en total)
5 g cada 2 semanas (6 meses en total)
5 g cada semana (10 semanas seguidas)
De acuerdo a la urgencia del trasplante se puede indicar la vacunacin contra hepatitis B con
los siguientes esquemas rpidos:
1, 7 y 21 das.
0, 1, 2 meses y refuerzo al ao.
Si el paciente esta recibiendo alguna medicacin inmunosupresora debemos evitar la
aplicacin de vacunas a virus vivo o bacteria viva. En su reemplazo se deben indicar vacunas a
virus inactivado ejemplo vacuna Salk sola, o combinada con otras vacunas ejemplo vacuna
quntuple (cudruple-Salk).

Otras vacunas que deben indicarse y que no se encuentran en el plan de vacunacin habitual
son:
Vacuna neumococcica.
Actualmente contamos con vacunas contra el neumococo conjugadas 7, 10 y 13 serotipos de
las cuales estn descriptas anteriormente y la vacuna polisacarida la 23 valente, vacuna
polisacarida, que puede aplicarse a partir de los 2 aos en una sola dosis. Se recomienda una
segunda dosis entre los 4 a 5 aos.
Vacuna hepatitis A:
En los pacientes que por edad no hubieran recibido esta vacuna se deben aplicar dos dosis
segn esquema. La dosis depende de la vacuna a utilizar. Es conveniente en nios mayores de
6 a 7 aos realizar serologa previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un
porcentaje de ellos ha tenido exposicin al virus.
Vacuna contra la varicela: es una vacuna a virus vivo. Se aplica a partir de los 12 meses de
edad en una sola dosis por va subcutnea. Los nios mayores de 13 aos debern recibir dos
dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas. Es conveniente vacunar por lo menos 3 4 semanas
antes del tratamiento inmunosupresor y/o trasplante. De acuerdo a estudios recientes si
queremos lograr una adecuada proteccin deberemos indicar 2 dosis de vacuna antivaricela.
Vacuna contra la gripe (Influenza): se aplica anualmente en el otoo (marzo a junio) y puede
indicarse a partir de los 6 meses de edad.
Forma de aplicacin:
- 6 a 35 meses:
0.25 ml IM 1 a 2 dosis *
- 36 meses a 8 aos: 0.5 ml IM 1 o 2 dosis *
- 9 aos ms:
0.5 ml IM en una sola dosis
* Primovacunacin: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas.
Vacuna contra meningococo: depender de las caractersticas epidemiolgicas del momento, o
que el paciente en la ciruga exista la posibilidad que deba ser esplenectomizado.
Aquellos pacientes que no hubieran recibido la Vacuna Antihemofilus: debern recibir 2 dosis
previas al transplante (Plotkin)
La vacuna HPV contra cuatro genotipos (6-11-16-18) o dos genotipos (16-18), segn
disponibilidad pueden ser administradas, aunque no hay suficiente experiencia hasta el
momento.
En el Postrasplante de Organo slido: La inmunizacin post trasplante es necesaria para
proteger a aquellos pacientes que no lograron ttulos protectores en el pre-trasplante o durante
la etapa postrasplante perdieron sus anticuerpos.
Algunas consideraciones que deberemos tener en cuenta antes de plantear las vacunas. a)
que halla transcurrido entre 6 a 12 meses del trasplante, b) no evidencia de rechazo de rgano
recientemente, c) condicin del paciente estable, d) buena funcionalidad del rgano
trasplantado, e) que el paciente se encuentre recibiendo bajas dosis de inmunosupresin y
bajas dosis de corticoides.
Estn contraindicadas todas las vacunas a grmenes vivos, la informacin disponible sobre el
uso de vacunas a virus vivos atenuados en estos pacientes es limitada, algunos centros de
transplante tienen experiencia con pacientes que han estado estables por 6 meses y se
encuentran recibiendo mnimas dosis de tratamiento inmunosupresor y que no han tenido
episodios recientes de rechazo del rgano. Cuando se requiera la aplicacin de alguna de ellas
ser preferible realizarla luego de 6 a 12 meses de realizado el trasplante. Hay que tener en
cuenta que a mayor inmunosupresin menor respuesta inmunognica.
Ante la presencia de rechazo de rganos debemos suspender cualquier tipo de estimulacin
antignica.

Hepatitis B: se debe realizar serologa previamente al planteo de la revacunacin, con el fin de

determinar el nivel de anticuerpos protectores.
Pacientes no respondedores (< 10 mUI/ml) debern recibir el doble de la dosis habitual y
repetir serologa. Una alternativa vlida para aquellos pacientes que no responden es la
administracin de la vacuna por va intradrmica. Los pacientes respondedores deben ser
controlados en el tiempo con nueva serologa para determinar la necesidad de revacunacin.
Vacuna contra neumococo: revacunar a los 3 a 5 aos
Vacuna contra la gripe: revacunar anualmente con vacuna inactivada. Esta contraindicada la
vacuna nasal a virus vivo.
Hepatitis A: no hay datos sobre la necesidad de revacunacin. Es conveniente la medicin de
ttulos.
Algunos pacientes pueden ser esplenectomizados durante la ciruga, en estos casos deben
recibir vacuna contra meningococo (A, C, Y, W135) de acuerdo a la edad, al germen prevalente
al momento epidemiolgico serotipos: A, B, C W135, o C conjugado.
Deber recibir adems vacuna anti Hib, vacuna contra neumococo conjugada o polisacarida de
acuerdo a la edad del paciente, y vacuna antigripal inactivada.
Situaciones de riesgo:
Sarampin: ante un contacto con sarampin el nio transplantado deber recibir dentro de las
72 hs. del mismo gamaglobulina estndar a 0.5 ml/kg IM.
Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gamaglobulina hiperinmune
contra varicela (Varitec ) dentro de las 96 hs del contacto a 1 ml/kg en infusin endovenosa
lenta. Existen trabajos, con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/da por va oral en 4
tomas diarias, a partir del 7 da del contacto con el caso ndice durante 5 a 7 das.
Vacunacin a los posibles donantes de rganos (donante vivo relacionado Hgado Rin)
debern cumplir el mismo esquema que los receptores si son susceptibles, o como mnimo
vacuna antitetnica y contra hepatitis B.
Convivientes con nios trasplantados.
Debern estar adecuadamente vacunados contra: sarampin, varicela, influenza, rubola,
parotiditis, poliomielitis, hepatitis A. Ninguna persona en contacto estrecho con pacientes
inmunosuprimidos debe recibir vacuna OPV, en este caso se indicara vacuna IPV. Si por
alguna razn recibi OPV deber evitarse el contacto con el paciente inmunosuprimido por un
lapso de 4 a 6 semanas.

Vacunas recomendadas en el trasplantado de rgano slido de acuerdo a su situacin

inmunolgica
Vacuna
Pre-tx
Post-tx
BCG
No
No
Contra
Indicada
post-tx
Si
Sabin
Si
No
Si
DPT / dT / DPTa
Si
Si
No
Hib
Si
Si
No
Salk
No
Si
No
Anual
No
Neumococo
Entre los 3 a 5
aos
Hepatitis B*
3 dosis, 0- Segn anti-HBs
1-2 m
cada 1-2 aos
Hepatitis A*
0-6 m
Si, se la serologa
es negativa
Triple viral o sarampin* Si
No. Considerar en
brote
Varicela*
Si 2 dosis No. Considerar
bajo protocolo
Doble
S
Si cada 10 aos
No
No
No
S
S
No
Meningococo
Si
Si
No
HPV
Si
Si
No
Rotavirus
No
No
Si
* Si se requiere su aplicacin en la etapa de postrasplante es preferible que haya transcurrido

un ao del trasplante, que no tenga rechazo del rgano trasplantado y este recibiendo dosis
bajas de inmunosupresin.

E) Pacientes VIH
Los pacientes infectados por el VIH tienen respuestas inmunognicas dispares y estas estn
relacionadas al grado de progresin de la enfermedad, y su correspondiente compromiso
inmunolgico. Es conveniente vacunar a estos nios en etapas tempranas de la enfermedad.
Esquema recomendado
BCG
DPT, DPT+Hib+Salk
DPT, Dt, Ttanos, dTpa
Neumococo: conjugada y/o polisacridos
Sabin
MMR
Varicela
Hepatitis A y/o B
Influenza en mayores de 6 meses de edad
Rotavirus
HPV
No recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Contraindicada
De acuerdo a situacin inmunolgica
De acuerdo a situacin inmunolgica
Recomendada
Recomendada la inactivada
No hay evidencia
Recomendada
Los pacientes que presenten heridas con riesgo de ttanos debern recibir gamaglobulina
antitetnica independientemente de las dosis de vacunas recibidas. Lo mismo sucede ante la
exposicin con un caso de sarampin, con una dosis de 0.5ml/kg de gamaglobulina estndar, y
0.25 ml/kg en los asintomticos.
La vacuna triple viral y otras vacunas que contienen el componente antisarampionoso estn
contraindicadas en los pacientes HIV con inmunosupresin severa (ver tabla)
Recuento de linfocitos T CD4+ segn edad y porcentaje del total de linfocitos como criterio de
inmunosupresin severa en pacientes HIV infectados
Criterio
Edad <12 meses
Total de linfocitos
T CD4+
<750/l
% de linfocitos T
CD4
<15%
Edad 1-5 aos
Edad 6-12 aos
Edad 13 aos
<500/l
<200/l
<200/l
<15%
<15%
<14%
La vacunas contra rotavirus, no hay hasta el momento datos que avalen su indicacin.
La vacuna contra HPV de cuatro genotipos 6-11-16-18 no tiene capacidad de desencadenar
enfermedad. Es una vacuna segura para ser aplicada por el momento en este grupo de
pacientes de sexo femenino. Los varones de acuerdo a riesgo pueden ser vacunados.
La vacuna varicela est indicada en pacientes HIV asintomticos o sintomticos sin alteracin
de la inmunidad (estadio A1, con porcentaje de linfocitos CD4 25%). Deben recibir dos dosis
con un intervalo de 3 meses. Actualmente se autoriza la vacuna a nios infectados con HIV con
porcentajes de linfocitos CD4+T de 15%--24% (especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1,
o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T
linfocitos >200 cells/L en estas circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y segura y
debe ser considerada tambin en este grupo (el esquema es de dos dosis separadas por 3
meses entre s).
Los pacientes HIV que reciben dosis regulares de gammaglobulina EV pueden no presentar
una buena respuesta a la vacuna varicela o triple viral o a cada uno de sus componentes
vacunales, debido a la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente.

Estos pacientes con terapia de gammaglobulina EV de mantenimiento, ante una exposicin a

un caso de sarampin, deben recibir una dosis adicional de gammaglobulina EV si pasaron 3
semanas de la ltima dosis estndar (100 400 mg/kg)
Los convivientes con estos pacientes deben recibir la vacuna contra la Influenza en forma
anual y aquellos individuos susceptibles vacuna contra hepatitis B, sarampin, rubola y se
deber considerar la hepatitis A.
Queda contraindicada la vacuna Sabin, utilizar en ese caso vacuna Salk.
F) Pacientes que reciben corticoides

Las personas que reciben tratamiento corticoideo prolongado a altas dosis ( 2mg/kg/da o 20
mg/da de prednisona o sus equivalentes durante 14 das) no deben recibir vacunas a virus
vivos atenuados por lo menos por 1 mes de suspendido el tratamiento.
La corticoideoterapia no es una contraindicacin para recibir vacunas a virus vivos atenuados
cuando es de:
- curso corto (< 2 semanas)
- dosis bajas o moderadas
- curso largo, pero en das alternos con preparaciones de accin corta
- dosis fisiolgicas de mantenimiento (terapia suplementaria)
- administracin en aerosol, tpica (piel, ojos), intraarticular, bursal o inyeccin en tendn
A pesar de que las personas que reciben tratamiento corticoideo a altas dosis en forma diaria o
en das alternos por un trmino menor de 14 das, generalmente pueden recibir vacunas a virus
vivos atenuados inmediatamente despus de terminado el tratamiento, algunos expertos
prefieren diferir la vacunacin hasta 2 semanas despus de interrumpida la terapia.
Si por alguna razn el paciente con alta dosis de corticoides debe recibir vacunas de
microorganismos inactivados, por toxoides o vacunas de fracciones subcelulares, pueden ser
indicadas, pero debemos tener en cuenta una menor respuesta inmunognica, que nos
obligara a determinar la respuesta serolgica postvaccinal y poder definir la necesidad de
revacunacin.
G) Pacientes asplnicos:
Los pacientes asplnicos tanto funcionales como anatmicos tienen mayor riesgo de padecer
enfermedad invasiva por grmenes capsulados (neumococo. HIb. meningococo. salmonella,
etc). Deben recibir las vacunas habituales dado que no existe contraindicacin y agregar al
esquema: vacuna contra neumococo (conjugada o no conjugada de acuerdo a la edad), Hib,
meningococo conjugada.
Hay que tener en cuenta que un buen esquema de vacunacin no impide la necesidad de
profilaxis antibitica con penicilina o amoxicilina durante la edad de riesgo.
Si la esplenectoma es una ciruga programada se debe aplicar la vacuna contra el neumococo
al menos una semana previa a la misma. Si no ha sido aplicada previamente se puede indicar
la misma dentro de las 24 horas con buena respuesta protectora.
La vacuna contra varicela esta recomendada para este grupo de pacientes, como as tambin
la vacuna contra la Influenza, dado que el padecimiento de estas enfermedades puede
favorecer el desarrollo de infecciones bacterianas secundarias.
La educacin adecuada a los padres sobre la necesidad de consulta precoz ante cualquier
episodio infeccioso beneficiar directamente en la evolucin de los mismos.

H) Implante coclear:
Recientemente se han detectado casos de meningitis en pacientes con implante coclear,
relacionado en la mayora de los casos a Streptococcus pneumoniae. El implante incrementa
30 veces el riesgo de meningitis. Se sugiere en este grupo de pacientes la aplicacin de
vacuna contra neumococo, que podr ser conjugada o polisacrida de acuerdo a la edad del
paciente.
La misma situacin existe en aquellos pacientes con fstula de lquido cefalorraqudeo, por lo
tanto las indicaciones son las mismas.
I) Cardiopatas congnitas:
Este grupo de pacientes deben recibir el esquema de vacunas habitual y se beneficiaran con
la aplicacin de vacuna contra la gripe a partir de los 6 meses de edad, vacuna contra
neumococo conjugada en menores de 2 aos y la polisacrida a partir de los 2 aos. Debemos
tener en cuenta que algunos pacientes con cardiopatas complejas se beneficiaran con la
administracin de anticuerpos monoclonales contra el VSR (Synagis) de aplicacin
intramuscular en forma mensual, durante el perodo de circulacin del mismo.
J) Sndrome de Down:
Los nios con alteraciones en el cromosoma 21 presentan distintas alteraciones en su sistema
inmunolgico como: alteracin en la funcin tmica, deficit de inmunidad celular y humoral,
como as tambin en la actividad fagoctica. Ante esta situacin deben recibir la vacunas
habituales de calendario, indicando adems vacuna contra: gripe, neumococo conjugada, y
varicela.
K) Vacunas en el Recin nacido prematuro.
Los recin nacidos como as tambin los nios de bajo peso para su edad gestacional deben
ser inmunizados de acuerdo a su edad cronolgica.
El pasaje de anticuerpos transplacentarios se produce fundamentalmente en el ltimo trimestre
del embarazo, por lo que esto nios tienen un deficit de anticuerpos, que ser mayor cuanto
ms prematuro sea el nio.
Algunos estudios sugieren que aquellos nios prematuros con menos de 1500 gramos al
nacimiento tienen una menor respuesta inmune.
Las dosis de vacunas a administrar no debe ser reducida en este grupo etario. Deben recibir
dosis completa.
Si el paciente se encuentra internado, no se deber indicar vacuna Sabin, en este caso utilizar
vacuna Salk. Se recomienda esperar hasta el alta del paciente prematuro para la aplicacin de
vacuna contra rotavirus, recordar que se deber aplicar despus de las 15 semanas de vida.
Las vacunas a administrar sern las del calendario habitual, con respecto a BCG es
conveniente que el nio supere los 2 Kg dado que es una vacuna de administracin
intradrmica.
Con respecto a vacuna contra hepatitis B deberemos tener en cuenta el peso del nio (< 2 Kg
menor respuesta inmune) y el estado serolgico materno.
Madre HBsAg (+) administrar vacuna especfica dentro de las 12 h de vida e inmunoglobulina
anti hepatitis B dentro de las 72 h del nacimiento. Se deber realizar serologa HBs Ag y HB ac
al mes de la 3 dosis de vacuna para determinar la eficacia de la inmunoprofilaxis.
Madre HBs Ag (-) en este caso se podr atrazar la aplicacin de vacuna hasta que el nio
alcance los 2 Kg de peso o tenga los 2 meses de vida.
Madre HBs Ag desconocido si no se puede determinar el estado materno dentro de las 12 h
de nacido el nio, se deber actuar como si fuera un hijo de madre HBs Ag (+).
Esta dosis inicial no debe ser contada dentro del esquema de 3 dosis de vacuna para
completar el esquema.
Vacuna antigripal; se indicar a los recin nacidos de pretermino que desarrollen enfermedad
pulmonar crnica. Se aplicar a partir de los 6 meses de edad cronolgica en la dosis y
frecuencia habitual.
Vacuna conjugada contra neumococo: la vacuna heptavalente se indicar a partir de los 2
meses para aquellos nios con displasia broncopulmonar o que presenten cardiopata
congnita complicada con hiperflujo pulmonar.

Debemos tener en cuenta tambin en nios de riesgo la aplicacin de anticuerpos

monoclonales contra el Virus Sincicial Respiratorio en forma mensual durante el tiempo de
circulacin del mismo, en forma mensual a 15 mg/k en forma intramuscular.
H) El nio viajero inmunosuprimido:
La decisin debe ser individual y depender del tipo de husped, la zona de riesgo donde
viajara, el tiempo de permanencia, epidemiologia local y las condiciones a la que estar
sometido. Debemos recordar que en algunas situaciones la quimioprofilaxis es una alternativa.
Ejemplo: paludismo.
Vacuna
Calendario habitual
Hepatitis A
Rabia
Fiebre amarilla *
Varicela *
Edad para vacunar

Completo
> 12 meses
A cualquier edad
> 9 meses
> 1 ao
Primera dosis
Refuerzo
> 12 meses
0, 7 y 21 das
Una dosis
1 dosis
6 meses
No es necesario
Cada 10 aos
2 dosis 8 semanas
Salk
> 2 meses
Parenteral en
mayores de 2 aos
1 dosis
con esquema anterior

completo 1 dosis
Cada 5 aos
Tifoidea
Meningococo
Conjugada c > 2
meses
2 y 4 meses < 12
meses.
> 1 ao : 1 dosis
Cudruple conjugada
ACYW135
Clera
vacuna oral
inactivada en > 2
aos
Adolescencia
Dosis Segn
patologa de base
1 dosis oral
No esta establecido,
se recomienda a los
6 meses
* Debemos recordar que las vacunas a virus vivo no estn indicadas en pacientes
inmunosuprimidos, y la indicacin deber ser evaluada de acuerdo al riesgo, por especialistas.

I) Embarazo
La situacin de embarazo esta asumida como de riesgo, esto nos obliga a proteger a la
embarazada como al producto en gestacin.
La mujer embarazada debe tener su esquema de vacunas al da. Sera importante que el
obstetra solicite entre los estudios serolgicos habitualmente realizados a la madre, una IGG
para rubola y eventualmente para VZV. Si alguna de ellas fuera negativo se podr indicar en
el postparto inmediato la vacuna especfica. De acuerdo a la situacin epidemiolgica se podr
indicar tambin DPT acelular entre el 2 o 3 trimestre del embarazo o en el postparto inmediato.
-
Las vacunas a virus vivo: estn contraindicadas excepto situaciones especiales.

El momento seguro para indicar las vacunas es durante el 2-3 trimestre de embarazo.
Difteria ttanos. Cada 10 aos
Influenza se indicar en la poca de circulacin viral. La vacuna H1N1 puede ser
administrada en cualquier etapa del embarazo de acuerdo a la epidemiologa de la
regin.
Neumococo, Hepatitis A B, meningococo: estn recomendadas si existe algn factor
de riesgo (indicacin mdica, ocupacional, estilo de vida, etc)
Si debemos vacunar contra poliomielitis la vacuna segura es la IPV (Salk).
Fiebre amarilla: slo se podr indicar si existe un alto riesgo de padecer la enfermedad,
ya que la vacuna est contraindicada en el embarazo.
Debemos recordar que durante el embarazo la mujer puede recibir la vacuna antigripal en
cualquier trimestre de gestacin y vacuna triple bacteriana acelular a partir de las 20 semanas
de edad gestacional. Se pueden vacunar las mujeres que estn amamantando
Paperas, varicela, rubola no debern indicarse durante el embarazo. Si por alguna
razn inadvertida se llegara a administrar durante el embarazo la vacuna contra
rubola o varicela, no se han registrado casos de defectos congnitos relacionado a las
mismas.
Antes situaciones de exposicin a alguna enfermedad infectocontagiosa se recomienda
la consulta al especialista para definir conducta a seguir.
M) Pacientes con Enfermedades reumticas

En este grupo de pacientes es muy importante tener en cuenta la enfermedad de base
que padecen, el grado de actividad de la misma, adems de considerar el tratamiento
al que estn sometidos al momento de la vacunacin. Muchos de estos pacientes
reciben como tratamiento medicacin inmunosupresora.
Si el paciente est bajo tratamiento inmunosupresor, no deber recibir vacunas
de virus vivos atenuados. Respecto de algunas de las vacunas inactivadas, la
respuesta inmune esperada puede ser menor de lo esperable.

2) Equipo de Salud
El equipo de salud que asiste a estos enfermos debe estar adecuadamente vacunado
- Doble adultos: esquema completo 3 dosis (una como dTpa) dosis de refuerzo cada 10
aos con dT.
- Sarampin-rubola-paperas: dos dosis de vacunas.
- Varicela: si no tuvo la enfermedad (dosaje de IgGVZ negativo) debe ser vacunado con
dos dosis separadas por un mes.
- Hepatitis A: (no hay datos que nos obliguen a vacunar). No est indicada la
administracin sistemtica de vacuna antihepatitis A al personal de Salud, pero es una
vacuna eficaz y segura por lo tanto, con serologa negativa, puede indicarse la
vacunacin. Tienen indicacin absoluta el personal de salud seronegativo que asiste a
pacientes trasplantados.
- Hepatitis B: esquema completo con control de ttulos de AntiHBs postvacunacin.
- Influenza: debe administrarse la vacuna anualmente (otoo) en aquel personal que
trabaja en reas de alto riesgo.
3) Esquemas de vacunacin recomendados a los contactos directos con pacientes de
riesgo
Hepatitis A y / o B
Sabin
Salk
MMR
Varicela
Influenza
Rotavirus
Meningococo
Recomendada
Contraindicada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada. Inactivada
Recomendada
De acuerdo a la epidemiologa
Con respecto a vacuna contra rotavirus no existe experiencia, aunque uno podra indicarla a los
contactos con pacientes inmunocomprometidos.
Con respecto a la vacuna contra varicela el riesgo de transmisin del virus vaccinal a los
contactos inmunosuprimidos es minino, si existiera la presencia de rash relacionado a vacuna
se deber evitar el contacto con el paciente inmunocomprometido, y si el riesgo fuera muy alto
algunos expertos indican profilaxis con aciclovir. No tiene indicacin la gammaglobulina.

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