Vias Urinarias

GUAS CLNICAS DE URGENCIAS
10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD
E.S.E. HOSPITAL PIO X

LA TEBAIDA (QUINDO)
2009
La Salud es un estado ptimo de bienestar fsico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad
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PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD POR URGENCIAS CAUSAS TOTAL %
FARINGITIS Y AMIGDALITIS AGUDA OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES
3089 2796 2534 1854 1743 1278 VIAS 1226 1214 1071
15.6 14.1 12.8 9.4 8.8 6.5 6.2 6.1 5.4
ESPECIFICAS Y NO ESPECIFICAS FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO DIARREA Y GASTROENTERITIS MIGRAA Y OTRO SINDROME DE CEFALEA OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE LAS
RESPIRATORIAS OTRAS ENFERMEDADES VIRALES OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO
Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atencin al Usuario 7541488 Citas 7541270 E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co 2
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TABLA DE CONTENIDO
GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS ............................................. 4 GUIA DE MANEJO PARA OTROS TRAUMATISMOS EN REGIONES ESPECFICAS Y NO ESPECFICAS. .................................................................................................... 14 I. POLITRAUMATISMO............................................................................................. 14
II. HERIDAS DE LA CARA......................................................................................... 23 III. IV. HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES ................................................................. 27 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO .......................................................... 31
GUIA DE MANEJO PARA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO ............................. 47 GUIA DE MANEJO PARA DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO ................................... 54 GUA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) .................... 74 GUA DE MANEJO PARA CEFALEA .......................................................................... 84 GUIA DE MANEJO PARA OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ....................................................................................................... 102 I. SINUSITIS AGUDA .............................................................................................. 102 II. LARINGITIS TRAQUEITIS CRUP .................................................................. 106 III. IV. BRONQUITIS AGUDA ...................................................................................... 107 BRONQUIOLITIS .............................................................................................. 108
V. NEUMONA .......................................................................................................... 110 VI. VII. ASMA BRONQUIAL ......................................................................................... 115 CRISIS ASMTICA........................................................................................... 116
GUA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMN ..................................................... 119 GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE VAS URINARIAS ................................. 131
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GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS

CDIGO CIE10: J029 - FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
DEFINICIN El trmino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propsito de esta gua, estos trminos son tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin de consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua utilizaremos el trmino faringitis, haciendo referencia a la inflamacin de la mucosa farngea y de los tejidos linfoides como amgdalas y/o adenoides.
CONTEXTO CLNICO La importancia de la clasificacin de la Faringoamigdalitis radica en la seleccin del manejo farmacolgico y la decisin del uso de antibiticos.
Clasificacin La clasificacin de la faringoamigdalitis se realiza segn su etiologa en viral y bacteriana (9).
1. BACTERIANA: El Estreptococo B hemoltico del grupo A es el germen ms frecuente y el causante de la fiebre reumtica; el riesgo de desarrollar fiebre reumtica es del 3% en condiciones epidmicas y del 0.3% en condiciones endmicas.
Otros grmenes: Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium difteria, Treponema pallidum, Yersinia pestis, Fusobacterium, Bacteroides y algunas especies de Clamydias.
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2. VIRAL: Los principales virus que producen faringoamigdalitis son Rinovirus, virus de la Influenzae, virus de la Parainfluenzae, Adenovirus, Virus Cocksackie, Echovirus, Reovirus, virus del Epstein Barr, virus del Herpes y virus Sincitial Respiratorio.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo.
Actividades de Prevencin Por ser un proceso altamente transmisible, se debe evitar el contacto directo con personas que presenten la patologa.
Existen portadores crnicos de Estreptococo Beta Hemoltico en Faringe. Indicaciones para identificarlo y erradicarlo: Historia familiar de fiebre reumtica. Contagios recurrentes entre miembros de la familia. Epidemias de faringitis por Estreptococo Beta Hemoltico en comunidades cerradas o semicerradas. Consideracin de amigdalectoma como tratamiento para la erradicacin del Estreptococo.
Atencin Mdico Puerta de Entrada.
Diagnstico El fin es establecer la posibilidad de tener una enfermedad de origen bacteriano, especialmente estreptococo mediante: (3, 9)
Evaluacin e historia clnica
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I.
Historia Clnica y Examen Fsico
Orientar la historia clnica en los principales signos y sntomas y la anamnesis en la definicin de la etiologa.
Sntomas y signos (3) Dolor farngeo. Odinofagia. Cefalea. Fiebre. Hiperemia de pared farngea posterior, vula y pilares anteriores. Amgdalas hipermicas y/o con exudado. Adenopatas cervicales anteriores y blandas. Hiporexia o anorexia. Malestar general.
No existe clnicamente una forma segura de diferenciar si la etiologa es viral o bacteriana; sin embargo si el paciente tiene compromiso del tracto respiratorio superior como: obstruccin nasal, tos, rinorrea, y /o disfona se podra sospechar una etiologa viral. (4)
Segn la etiologa se puede definir algunos sntomas ms frecuentes.
Etiologa Sntomas Coriza Conjuntivitis Fatiga Disfona Fiebre baja Viral Presente Presente Presente Presente Presente Bacteriana Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
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Inicio repentino de dolor de garganta Fiebre alta Eritema Edema de faringe Exudado tonsilar Campanilla edematosa Petequias en el paladar Linfadenopatas cervicales
Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente
Para clasificar la etiologa de la Faringoamigdalitis y definir un plan de manejo, se dise un ndice segn el estudio realizado por McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. (11) que orienta segn los sntomas la posible causa.
ndice para evaluar la probabilidad de etiologa en faringitis: Sntomas Fiebre (subjetivo o cuantificado) Ausencia de la tos Adenopata cervical anterior blanda Hinchazn o exudados de Tonsilar Edad Ms joven de 15 aos 15 a 45 aos Ms viejo de 45 aos +1 0 -1 Puntos 1 1 1 1
Tomado del Pharyngitis, American Family Physician, marzo 15 2004 .
Puntaje: 0 - 1 puntos: infeccin viral, manejo sintomtico; 2 a 3 puntos: considerar paraclnicos por especialista si los sntomas continan inespecficos. 4 a 5 puntos: la infeccin estreptoccica altamente probable, considerar antibiticos empricos.
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En nios menores de 3 aos la probabilidad de faringitis o faringoamigdalitis estreptocccica es muy baja.
II. Paraclnicos La solicitud de paraclnicos en la faringoamigdalitis no se realiza de rutina. Son de solicitud exclusiva del especialista.
III. Diagnstico Diferencial Mononucleosis Infecciosa. Difteria. Fiebre Escarlatina. Angina de Vincent. Leucemia. Agranulocitosis. Linfoma. Carcinoma de amgdala. Pnfigo. Faringoamigdalitis Irritativa secundaria a Reflujo Gastroesofgico.
IV. Tratamiento El diagnstico no implica necesariamente que deba administrarse un tratamiento antibitico. Tratamiento no farmacolgico. Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes lquidos. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Otras medidas como dar dieta blanda, tomar lquidos fros o tibios, especialmente dulces, consumir miel o mermeladas y consumir hielo o helados puede proporcionar alivio.
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Tratamiento farmacolgico. Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera. Los antihistamnicos no estn recomendados en esta patologa.
ANALGSICOS SIMPLES: Se puede lograr alivio sintomtico con Acetaminofn 500 mg cada 6 horas.
Se recomienda evitar dar aspirina a nios por el riesgo de Sndrome de Reye en nios.
ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: Los beneficios de los AINES en comparacin con el acetaminofn o el placebo son de corta duracin. Los sntomas de la faringitis aguda o amigdalitis tienden a disminuir rpidamente durante las primeras 48-72 horas.
Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea.
No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis.
ANTIBITICOS: No prescribir antibiticos de manera rutinaria a todos los pacientes con faringitis no complicada.
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente, mltiples recurrencias bacterianas, riesgo de fiebre reumtica o puntaje en el ndice para evaluar la probabilidad de etiologa en faringitis mayor de 4, no debe retrasarse la prescripcin de antibiticos y se puede iniciar empricamente segn los medicamentos descritos a continuacin.
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Se debe realizar tratamiento con penicilinas por 10 das. o Penicilina G benzatnica en una sola aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 U para menores de 27 kg, y 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y adultos. Es una inyeccin muy dolorosa y tiene ms alta incidencia de reacciones alrgicas que la penicilina oral, por lo que debe realizarse la prueba de sensibilidad. o
Penicilina V (Fenoximetlica) uso oral, debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das para los mayores de ste peso.
Amoxicilina: en nios, a dosis de 80 a 90 mg/kg/da repartido en tres dosis y por diez das. En adultos la dosis es 500 mg cada 8 horas en casos no complicados.
En caso de alergia a la penicilina: o Eritromicina (dosis: Nios: 50 mg/kg/da, repartidas en 3 dosis - Adultos: de 1,5 a 2 gramos/da, repartidas en 3 tomas).
No utilizar el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la faringitis bacteriana.
V. Control y Seguimiento La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clnico que vara de una persona a otra. Es fundamental el seguimiento del paciente en la consulta externa hasta lograr resolucin del cuadro clnico.
Recomendaciones para los pacientes Consultar o llamar telefnicamente al medico en nios < 3 meses Fiebre > 39C rectal
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Dificultad respiratoria Rechazo al alimento Mucha astenia
En nios de 3 meses a 18 aos Si la temperatura > 38C por 3 o ms das Empeoramiento de los sntomas despus de 3 a 5 das, o si aparecen nuevos Si los sntomas no mejoran despus de 7 a 10 das
En adultos Empeoramiento despus de 3 a 5 das Desarrollo de nuevos sntomas Incapacidad para deglutir Cefalea severa Signos neurolgicos focales
VI. Criterios de Remisin a Otorrinolaringologa No resolucin del cuadro con manejo convencional. Infecciones Recurrentes: 3 episodios por ao durante 3 aos. 5 episodios por ao durante 2 aos. 7 o ms episodios por ao. Incapacidad por ms de dos semanas de colegio o trabajo por ao Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueo). Antecedente de absceso periamigdalino. Sospecha de malignidad ( biopsia excisional) Portador de difteria. Amigdalitis que ocasionan convulsiones febriles.
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FLUJOGRAMA FARINGITIS AGUDA NO ESPECIFICADA CIE10 - J029

Sntomas Fiebre Ausencia de tos Adenopata cervical anterior Hinchazn o exudado tonsilar EDAD Menor de 15 aos 15 a 45 aos Mayor de 45 aos Puntos 1 1 1 1 +1 0 -1 Tratamiento sintomtico Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes lquidos. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Los antihistamnicos no estn recomendados en esta patologa.
Menor o igual a 1 Tratamiento sintomtico. Considerar otras causas.
2 o 3 puntos Tratamiento sintomtico y evaluar al paciente dentro de las siguientes 72 horas
Ms de 4 puntos Tratamiento emprico con antibiticos
Continuar tratamiento sintomtico
SI
Mejoro NO
No alergia a penicilina Tratamiento de 1 lnea Tratamiento de 1 lnea Penicilina G benzantinica una aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 u para menores de 27kg, penicilina G bezantinica 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y adultos. Penicilina V (fenoximetilica) uso oral, dosis de 250 mg 3 veces al da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das para los mayores de este peso. Amoxicilina: en nios, a dosis de 80 a 90 mg/kg/da repartido en tres dosis y por diez das. En adultos la dosis es de 500 mg cada 8 horas en casos no complicados.
Alergia a penicilina
Dudas de cumplimiento
Tratamiento de 1 lnea: Eritromicina
Penicilina G Benzatinica
Falla clnica SI Control segn paciente
NO
Remisin a Otorrinolaringologa
REMISIN A ORAL * Recurrentes: 3 episodios por ao durante 3 aos. * 5 episodios por ao durante 2 aos. 7 o ms episodios por ao. * Incapacidad por ms de dos semanas de colegio o trabajo por ao * Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueo). * Antecedente de absceso periamigdalino. * Sospecha de malignidad (biopsia excisional). * Portador de difteria. * Amigdalitis que ocasionan convulsiones flbiles.
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BIBLIOGRAFA 1. Cummings. Pediatrics Otolaryngology, Pharyngitis and Adenotonsillar Disease. Chapter 12. 1999. 2. Pichichero M. Short course antibiotic therapy for respiratory infections: a review of the evidence. Pediatric Infect Dis J. 2000; 19: 929 37. 3. BisnoAl, Gerber MA; GwaltneyJM et al. Diagnosis and Management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Clin Infec Dis 1997;25: 574 83 4. Seppala L, Lahtonnen R. Clinical scoring system in the evaluation of adult pharyngitis. Arch Oto Rhinol Laryngol 1992; 101: 51 57. 5. Consensos y guas de tratamiento de algunas patologas Otorrinolaringolgicas. Sociedad Colombiana de Otorrinolaringologa. Acta Otorrinolaringolgica &Ciruga de Cabeza y Cuello. 2000; 28: 101-106. 6. Del Mar CB, Glasziou PP, Sponks AB. Antibiticos para faringitis. Biblioteca Cochrane Plus 2005, Nmero 3. 7. Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS, Bona K, Aronson MD: Diagnosis and management of adults with pharyngitis. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2003, 139(2):113-122. 8. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M: The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000, 284(22):2912-2918. [ 9. Pharyngitis, American Family Physician, marzo 15 2004. 10. Management of Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis, American Family Physician, abril 15 2001. 11. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163:811-5 12. Tratamiento emprico de las infecciones, www.fisterra.com, guas clnicas 2004.
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GUIA DE MANEJO PARA OTROS TRAUMATISMOS EN REGIONES ESPECFICAS Y NO ESPECFICAS

CODIGO CIE10: T148 - OTROS TRAUMATISMOS DE REGIN NO ESPECIFICADA DEL CUERPO
I.
POLITRAUMATISMO
Alcance Desde Hasta: el ingreso del paciente por urgencias. La salida del paciente.
Usuarios Mdicos generales, personal de enfermera.
Objetivos Objetivo General: Manejo integral y ordenado del paciente politraumatizado.
Especficos: Manejo paso a paso del paciente politraumatizado reconociendo, signos de alarma, ndices de gravedad y tablas de manejo.
Definicin Todo paciente que sufra un trauma de cualquier carcter (as se considere leve), debe ser valorado de forma ordenada y eficiente de acuerdo a su complejidad ser clasificado y tratado siguiendo el siguiente esquema:
1. VALORACION INICIAL AVANZADA Valoracin de la escena (en el terreno o por relato del paciente o testigos)
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a. Garantizar la seguridad del equipo. b. Considerar: Mecanismo de produccin del accidente. Numero de vctimas. Impresin lesional de las vctimas. c. Solicitar apoyo necesario.
d. Analizar posibles mecanismos de lesin. e. Recabar informacin de testigos.
Prioridades del tratamiento a. Critico: Riesgo vital o inestabilidad: Obstruccin de la va area. Insuficiencia respiratoria o paro respiratorio. Paro cardiaco, bajo gasto o shock. Hemorragia masiva interna o externa. Cambios del nivel de conciencia con GCS < 8 (escala de Glasgow). Estatus epilptico. Gran quemado. b. Grave: Potencial riesgo vital o potencial inestabilidad: Perdida de conocimiento / dficit neurolgico (distintos del anterior). Falla respiratoria. Arritmia sintomtica. Sobredosis y / o envenenamientos. Convulsiones. Lesiones severas (quemaduras, TR, etc.). Dolor torcico. c. Menos Grave: no riesgo vital o inestabilidad
d. Leve: No riesgo vital o inestabilidad
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Valoracin del paciente Valoracin primaria (ABCDE). Valoracin secundaria (desde cabeza a pies paciente desnudo). TRAS VALORACIN SECUNDARIA o o o Reevaluacin contina de ABCD. Anamnesis. Monitorizacin: PA, FC, FR, ECG, pulsiximetria, capnometria, sonda vesical. GCS, pupilas, relleno capilar.
2. VALORACION PRIMARIA a. Va area con control cervical 1. Apertura de la va area tcnica elevacin mentn. 2. Eliminar cuerpos extraos: manual o aspiracin. Aspiracin: presin 300 mmHg flujo 30l/min. Succin intratraqueal: presin 100 mmHg < seg/vez. 3. Si hay obstruccin tcnicas de desobstruccin Laringoscopia / Magill. Puncin cricotiroidea. Cricotiroidotomia (no < 12 aos). 4. Colocar cnula de Guedel / nasofarngea. 5. Colocar colarin cervical tipo Philadelphia. 6. Retirada del casco si interfiere en ABCDE.
b. Ventilacin / oxigenacin Descartar 1. Neumotrax a tensin. 2. Neumotrax abierto. 3. Hemotrax masivo. 4. Volet costal.
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5. Herida torcica abierta. Valorar soporte ventilatorio Siempre oxigeno objetivo SatO2 mayor 90% Recordar: Agitacin Hipoxia Embotamiento Hipercapnia 1. Ventury 10 Ipm 50% 2. Ambu con reservorio 10-12 Ipm. 3. Intubacin y criterios de pseudorrelajacin.
TR craneal grave GCD < 9 PO2 < 60 mmHg (FiO2 0,5) PCO2 > 50 mmHg. FR < 10 > 30 rpm Necesidad de aislar va area (quemadura inhalatoria, etc.)
Midazolam 0,1 0,2 mg / Kg. Iv. Succinilcolina 1 1,5 mg / Kg. Iv. Atropina 0,5 1 mg iv (inhibe los reflejos laringovagales) 4. Ventilacin asistida
Complicaciones Neumotrax tensin. Enfisema subcutneo. Neumomediastino. Neumopericardio. a Parmetros VC: 5 -15 ml /Kg (< 10). Presin pico: < 45 cmH2O. Presin meseta: < 35 cmH2O. FR: 10-15 ciclos / min. FiO2: 1.0. Controles Clnico: movilidad torcica auscultacin. Gasomtrico: pulsometria capnometria. Mecnico: presiones (pico meseta).
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c. Circulacin 1. Detener hemorragia externa compresin. 2. Dos vas cortas (14 16G) extraer sangre para analizarla. 3. Fluidos (cristaloides coloideos). 4. Descartar inestabilidad hemodinmica (shock). Piel (color y temperatura). Pulso. Relleno capilar (> 2 seg). PA. Conciencia. 5. Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, pulsoximetria, capnometria).
d. Neurolgico
Deteccin precoz de la HTIC Bradicardia < 40 50 lpm PAS > 180 mmHg Respiracin lenta, profunda, ruidosa Midriasis arreactiva / anisocoria Decorticacin Descerebracin
1. CONCIENCIA
GCS (< 9 = coma).
2. PUPILAS: tamao reactividad. Anisocoria may 1 mm. RFM lento o ausente. RFM (+) +R. consensual (-)
lesin II par craneal.
3. FOCALIDAD MOTORA: GCD motor

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RECORDAR!!! La PIC debe medirse, no presumirse. Es aconsejable mantener la PAM ms o menos 90 mmHg para no reducir la perfusin cerebral. No se debe bajar PA elevadas antes de medir la PIC. e. Exposicin y reevaluacin peridica ABCD
3. VALORACION SECUNDARIA Anamnesis Historia H: Hora del accidente. I: Identidad. S: Salud previa. T: Txicos. O: Origen del accidente (mecanismo de produccin). R: Relato de testigos. I: Ingesta reciente. A: Alergias.
Exploracin fsica
Neumotrax tensin. Neumotrax abierto. Hemotrax masivo volet costal. a Taponamiento cardiaco. Diseccin aortica. Rotura aguda Neumotrax cerrado. Asfixia traumtica. FR base crneo. FR vertebrales. Shock neurogenico medular HTIC. Lesin larngea. Perforacin traqueobronquial /
diafragmtica. Perforacin esofgica.
1. CABEZA, CARA Y CUELLO 2. TORAX Y ABDOMEN 3. PELVIS, GENITALES Y MIEMBROS

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Reevaluacin ABCD
NEUMOTORAX A TENSION Insuf. Respiratoria Ingurgitacin yugular Desv. Traqueal HEMOTORAX A MASIVO Insuf. Respiratoria Ingurgitacin yugular Disminucin movibilidad Matidez Abolicin MV Shock Herida penetrante Ingurgitacin yugular Tonos cardiacos Y / O PA Pulso paradjico Taquicardia Shock TAPONAMIENTO DISECCION AROTICA Dolor torcico Disfagia / disfona Soplo precordial HTA MMSS. Hipotensin MSI / MMII Shock MSD / sistlico
contralateral Disminucin movilidad Timpanismo Abolicin MV Shock
FR. BASE DEL CRANEO Equimosis sobre parpados superiores: mapache Equimosis mastoides Otorragia Otorrea / rinorrea LCR sobre ojos de
SHOCK NEUROGENICO Hipotensin + bradicardia (lesin encima de D6)
SHOCK MEDULAR Parlisis arreflxica Respiracin diafragmtica Priapismo Disfuncin autonmica Shock neurogenico flccida
HIPERTENSION INTRACRANEAL 1. CEFALEA: Generalizada / frontal u occipital que aumenta con maniobra valsalva o cambios bruscos de posicin de la cabeza. 2. VOMITOS: En escopetazo sin nauseas previas. 3. EDEMA DE PAPILA: Tarda. 4. PARESIA VI PC: Tarda. Si aparece desde el principio indica lesin directa. 5. SOEC.
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6. ALT CARDIOVASCULARES: Bradicardia y PA Media. 7. ALT. RESPIRATORIAS: Lenta, profunda y ruidosa (irregular, peridica o Cheyne Stokes). 8. HERNIACIONES CEREBRALES.
HERNIA UNCAL Parlisis III PC: midriasis arreactiva Descerebracin uni / bilateral Hemiparesia o hemiplejia Respiracin y pulso lentos PCR
HERNIA CEREBELOSA Bradicardia Trastornos respiratorios Vmitos repentinos Disfagia Rigidez cuello (precoz) PCR sbita
RECORDAR!!! SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la va area ANTES de colocar el collarn. El diagnostico de neumotrax a tensin es clnico, no radiolgico. La causa mas frecuente de SHOCK en el politraumatizado es la hipovolemia. La PCR en el politraumatizado con frecuencia se produce por DEM secundaria a hipovolemia, neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco. HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK buscar otra causa. El shock criognico implica contusin miocardica, lesiones penetrantes. El shock obstructivo implica taponamiento, diseccin aortica, embolismo,
neumotrax a tensin. El shock distributivo implica hipovolemia, shock neurogenico o shock sptico (fases iniciales).
Tipos de shock hipovolmico en funcin de la prdida de sangre

Clase I % Perdida < 15% Clase II 15 30 % Clase III 30 40% Clase IV > 40 %
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sangre volumen (ml) PAS PAD FC (lpm) Relleno capilar FR (rpm) Diuresis (ml/h) Miembros Tez Conciencia
750
800-1500
1500 2000
> 2000
N N < = 100 N N > 30 Color normal N Alerta
N 100 120 > 2 sg. N 20 30 Palidez Plida Ansioso agitado o
120 Filiforme > 2 sg. > 20 10 20 Palidez Plida Ansioso, agitado o somnoliento SF Hemocel 3 : 1 Sangre
/0
> 140, filiforme Indetectable > 20 0 10 Plida y fra Cenicienta SOEC
Liquido a usar
SF Hemocel 3 :1
SF Hemocel 3 :1
SF Hemocel 3 : 1 Sangre
Revised Trauma Store

GLASGOW 13 15 9 12 68 45 3 PAS MAYOR 89 76 89 50 75 1 49 0 FR 10 29 MAYOR 29 69 15 0 PUNTOS 4 3 2 1 0
ESCALA GALSGOW
GLASGOW Espontanea Orden verbal Estimulo doloroso 2 4 3 PAS Orientado Confuso Palabras inapropiadas 5 4 3 FR Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor 5 4 6 PUNTOS LEVE / MODER. EG > 8 EG MOTOR > 5 SEVERO
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Ninguna 1
Palabras incomprensible Sin respuesta
Extensin al dolor Sin respuesta
3 2 1
EG < 8 EG MOTOR < 5
II.
HERIDAS DE LA CARA
Epidemiologa Las heridas graves de la cara son causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias. El tratamiento exitoso depende de un manejo adecuado de las estructuras anatmicas involucradas. Todas las heridas de los tejidos blandos de la cara tienen la posibilidad de estar asociadas con fracturas del esqueleto facial y no deben ser consideradas triviales. Puede haber lesiones sistmicas asociadas que retarden la atencin primaria. No obstante, se debe hacer un esfuerzo para tratarlas lo antes posible a fin de evitar secuelas. El tratamiento definitivo se realiza cuando las condiciones del paciente lo permitan y las lesiones que amenaza la vida hayan sido controladas.
Como con todo paciente politraumatizado, se requiere el manejo inicial de la va area, de la ventilacin, el control de la hemorragia y del estado neurolgico. Adems, se debe controlar el dolor y tomar las medidas para prevenir la infeccin.
Manejo Inicial La historia clnica debe ser lo ms completa posible, aclarando el mecanismo y las circunstancias del trauma, el grado de contaminacin y averiguando antecedentes de alteraciones de la funcin motora o sensitiva de la cara y el antecedente de inmunizacin antitetnica. En el examen fsico se debe evaluar la localizacin, longitud y profundidad de la herida, y registrar la funcin motora y sensitiva de la cara. En ocasiones se requieren exmenes especializados, como en el caso de lesiones intraorales o cuando se sospechan lesiones del conducto parotdeo.
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Cuando hay lesiones en la frente, se debe examinar el estado funcional de las ramas sensitivas del quinto par craneano y las ramas nerviosas motoras del facial. En los prpados se debe determinar el estado del elevador palpebral y del globo ocular. En lesiones en la mejilla se debe examinar la funcin del nervio facial y considerar la posibilidad de lesin del conducto parotdeo. En las heridas de los labios es pertinente registrar la funcin del nervio facial.
Las radiografas simples de cara o de columna cervical estn indicadas si se sospecha lesin sea. La tomografa axial computadorizada (TAC) est indicada cuando hay trauma craneofacial grave. En toda herida grave se debe sospechar contaminacin por Clostridium tetani, y administrar profilaxis antitetnica segn el esquema que plantea la gua de Ttanos de esta misma serie.
Aunque los tejidos de la cara estn ricamente vascularizados, la hemorragia incontrolable es rara y la frecuencia de infeccin en heridas en cara es baja, del orden de 1,5 - 7% de los casos. Las heridas en cara se deben considerar contaminadas cuando estn en contacto con mucosas, secreciones de cavidades, y en traumas severos.
Posterior a esto se debe proceder con la reparacin de la herida, que se puede hacer con anestesia local, regional o general, de acuerdo a las circunstancias individuales del paciente y las lesiones asociadas. Se debe practicar hemostasia con presin y ligadura de vasos especficos que se vean sangrar. La limpieza cuidadosa es esencial en el cuidado de toda herida de la cara. La piel debe ser lavada con jabn antisptico y la herida irrigada con solucin salina a presin para hacer un barrido bacteriano y del material contaminado. La herida debe ser examinada cuidadosamente, y todos los objetos extraos deben ser extrados. A veces es necesario el uso de cepillos para remover el material extrao.
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El desbridamiento de las heridas de la cara debe ser mnimo para evitar sacrificio innecesario de tejidos que son nicos y difciles de reemplazar. Debido a la rica irrigacin de los tejidos de la cara, los colgajos elevados por el trauma se pueden dejar, y en su gran mayora sobreviven.
Las heridas en cara tienen mejores resultados si se tratan en las primeras horas de ocurrido el trauma. El cierre primario debe ser realizado en las primeras 24 horas. Esta prctica tiene dos ventajas:
1. Mejor cicatrizacin. 2. Control de la infeccin.
El cierre tardo primario despus de las 24 horas es til en: Contaminacin. Cuando el edema de los tejidos impide el cierre.
En los casos de cierre primario tardo el paciente debe recibir antibiticos sistmicos y la herida se cubre con vendaje hmedo estril que debe permanecer por 24-48 horas o hasta el cierre quirrgico de la herida.
Tcnica de Sutura Las heridas de la cara deben ser suturadas en capas. La mucosa puede ser cerrada con material absorbible como el catgut cromado 4-0 o el Vicryl 4-0. Para los tejidos subepidrmicos tambin se recomienda material absorbible 4-0. Los monofilamentos 60 son materiales ideales para la sutura de la piel de la cara. Los principios para un cierre de herida son: 1. Proveer la mxima eversin de los bordes de la herida. 2. Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de cicatrizacin de la herida. 3. Permitir una precisa aproximacin de los bordes de la herida sin dejar marcas de la sutura en la piel.
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Consideraciones Especiales LABIOS Tres estructuras anatmicas se deben tener en cuenta en la sutura de heridas de los labios: 1. El msculo orbicularis oris, el cual deber ser alineado para mantener una funcin labial adecuada. 2. La unin mucocutnea debe quedar restaurada para un buen resultado esttico. 3. La unin de la mucosa seca y hmeda debe quedar alineada para obtener resultados estticos satisfactorios.
MEJILLA Cuando hay heridas en esta regin de la cara, se deben descartar lesiones del conducto parotdeo y del nervio facial mediante cuidadosa exploracin y verificacin de la integridad de las estructuras, y si se comprueban, el paciente debe ser remitido al especialista.
NARIZ Las lesiones de la nariz son comunes y usualmente se acompaan de fracturas nasales. Varan desde lesiones simples hasta lesiones complejas que comprometen las estructuras internas y la cobertura interior de la nariz, las cuales requieren reparo cuidadoso. Este tipo de lesiones y/o avulsiones graves son mejor tratadas por el especialista. A veces requieren taponamiento para manejo de la epistaxis. Se recomienda un examen intranasal lo ms completo posible para descartar hematomas septales que requieren manejo urgente por el especialista.
PRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS Demandan una evaluacin cuidadosa, sobretodo para descartar lesiones oculares, orbitarias y de la va lacrimal que requieren interconsulta con el especialista. Se debe valorar el estado de los tendones cantales interno y externo, que pueden necesitar sutura para evitar secuelas de carcter esttico.
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PABELLN AURICULAR En el manejo de heridas del pabelln de la oreja se debe ser lo ms conservador posible.
Si hay prdida de tejido, es necesario recurrir a colgajos. Se recomienda remisin al especialista. Los hematomas deben ser drenados con incisiones pequeas o con agujas por aspiracin y mantener un vendaje compresivo por cinco a siete das para evitar la recurrencia del hematoma. Si no se drenan pueden llevar a deformidad permanente del pabelln auricular.
Cuidados de la Herida Se recomienda la utilizacin de antibiticos para prevenir la infeccin. Las cefalosporinas de primera generacin, como la cefalexina o cefazolina, activas contra Staphylococcus sp y Streptococcus sp, son universalmente aceptadas.
Si la herida comunica con la cavidad oral se recomienda el uso de penicilina, penicilina ms metronidazol o clindamicina. La duracin del tratamiento deber ser de cinco a siete das.
La herida deber permanecer cubierta con un apsito hmedo (idealmente con ungento antibitico) por 24-48 horas. Las suturas deben ser retiradas en los cinco primeros das. Se debe evitar la exposicin al sol por seis meses.
III.
HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES
1. SNDROME COMPARTIMENTAL En el manejo de las heridas de las extremidades, la patologa ms importante a tener en cuenta es el sndrome compartimental, que es el objeto de esta gua.
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Definicin El sndrome compartimental agudo es una condicin en la cual se aumenta la presin dentro de un compartimiento facial cerrado que reduce la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular.
Etiologa ORTOPDICO Generalmente por fracturas de tibia y antebrazo en adultos, y por fracturas supracondleas de codo en nios. En fracturas cerradas de la tibia su incidencia es de 1,5-29% y en fracturas abiertas de 1,2-10,2%. La incidencia es igual en fracturas abiertas y fracturas cerradas.
Ocurre luego del tratamiento de fracturas, tanto en forma no operatoria como en forma quirrgica, con la simple manipulacin de un hueso y con las inmovilizaciones con yesos.
Tambin se presenta en pacientes sometidos a reemplazos articulares que estn recibiendo anticoagulacin.
VASCULAR Se presenta generalmente asociada con lesiones isqumicas y por repercusin, luego de tratamientos para revascularizar una extremidad, en lesiones hemorrgicas y en alteraciones como la flegmasa cerlea dolens. 1. Iatrognico: al realizar punciones vasculares en pacientes anticoagulados o al colocar medicamentos por va intravenosa/ arterial o en drogadictos. 2. Lesiones de tejidos blandos: las lesiones por aplastamiento o los traumas de tejidos blandos por alta energa presentan sndromes compartimntales que pasan desapercibidos fcilmente. 3. Trauma abdominal: cerrado o abierto
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Signos y Sntomas El principal sntoma es dolor fuera de proporcin con la gravedad de la lesin que lo produce.
Debe mantenerse un alto ndice de sospecha para poder realizar el diagnstico en forma precoz. El segundo sntoma en importancia es la parestesia en la extremidad afectada.
Otros signos y sntomas son compartimentos tensos, edematizados, dolor a la extensin de los dedos en las extremidades y cambios en la sensibilidad. La ausencia de pulso es un signo tardo en el sndrome compartimental y su presencia sugiere lesin arterial.
Uno de los signos para diferenciar el sndrome compartimental del aumento de la presin en un compartimento es la discriminacin de dos puntos, la cual se encuentra alterada en forma notable en el primer caso.
Diagnstico La identificacin de todos estos signos y sntomas para el diagnstico requieren un paciente conciente y colaborador; pero la mayora de los pacientes severamente traumatizados tienen algn grado de compromiso de su estado de conciencia.
En estos casos la medicin de la presin intracompartimental con alguno de los mtodos que se enumeran a continuacin es de gran utilidad: 1. Catter tipo Wick. 2. Manometra con aguja. 3. Tcnica de infusin. 4. Catter tipo Slith. 5. Manmetro de PVC.
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Estas medidas deben ser usadas en pacientes con compromiso del estado de conciencia, nios, pacientes politraumatizados o en dudas diagnsticas.
La presin normal de un compartimento en reposo es de 0-8 mmHg. Las parestesias comienzan a aparecer entre los 20-30 mm de Hg, y por esta razn se ha tomado el valor de 30 mmHg como la presin indicativa para realizar fasciotoma. Otro mtodo comnmente usado es la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracompartimento; si sta es mayor de 40 mmHg, se debe realizar fasciotoma.
Tratamiento Descomprimir el compartimiento con prontitud y en forma efectiva. En caso de vendajes o yesos, stos deben ser aflojados o en los yesos, bivalvearlos.
En todos los casos la descompresin quirrgica por medio de fasciotoma es vital para el pronstico de la extremidad. La fasciotoma se debe realizar en todos los compartimentos de la extremidad.
Antebrazo: Compartimento volar (anterior) Compartimento dorsal (posterior)
Muslo: Compartimento anterior Compartimento posterior Compartimento medial
Pierna: Compartimento anterior Compartimento lateral Compartimento superficial

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La fasciotoma debe ser amplia y se debe realizar en las primeras seis horas despus del trauma para as mejorar el pronstico. Nunca debe ser hecha en forma percutnea. Siempre se deben incidir ampliamente la piel, el tejido celular subcutneo y todas las fascias de los compartimientos musculares. Las heridas se dejan abiertas para hacer cierre primario tardo una vez hayan cedido los sntomas, usualmente en una semana, o, en casos extremos, cierre por segunda intencin.
IV.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Los traumatismos craneoenceflicos ocurren ms frecuentemente como parte de politraumatismos y son responsables de casi la tercera parte de la mortalidad por trauma.
Representan 2% de todas las muertes en Estados Unidos; las causas ms frecuentes de trauma craneoenceflico son los accidentes automoviliarios, las heridas por arma de fuego y las cadas. Los primeros se presentan ms en los jvenes, mientras las cadas afectan principalmente a los mayores de 75 aos. Se ha demostrado que la muerte del 50% de las personas que fallecen a causa de trauma ocurre inmediatamente despus del accidente, 30% en las dos primeras horas y 20% despus de varios das; igualmente se ha demostrado que con tratamiento intenso y precoz se puede disminuir la mortalidad por trauma craneoenceflico hasta en 20%.
1. FISIOPATOGENIA El trmino traumatismo craneoenceflico implica la serie de cambios que se presentan en un paciente que recibe trauma en la cabeza; comprende diversos cuadros clnicos que van desde la mnima conmocin (ver estrellas con un golpe) hasta las lesiones ms severas y complejas que pueden producir la muerte. Varios mecanismos pueden producir traumatismos craneoenceflicos, pero se deben diferenciar dos tipos principales:
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1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser golpeado por un elemento contundente mientras est en reposo, lo que produce lesin en cuero cabelludo, hueso, dura y parnquima cerebral. Se origina una onda de presin con severo aumento de la presin intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, la sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular. Tambin se generan cambios por aceleracin y desaceleracin con lesiones del encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos.
2. El mecanismo en el cual el golpe no juega papel importante, sino que las lesiones son el resultado de aceleracin y desaceleracin durante las cuales se producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales sobre el encfalo, dando lugar a un tipo especfico de lesin cerebral que ha sido denominado lesin axonal difusa.
Clasificacin de los Traumatismos Encfalo-craneales Lesiones del Cuero Cabelludo Traumatismo abierto Traumatismo cerrado
Lesiones del Crneo Fracturas Lineales Deprimidas De la Base
Lesiones del Encfalo LESIONES PRIMARIAS Focales: contusin, laceracin Difusas: conmocin, lesin axonal difusa, hemorragia subaracnoidea LESIONES SECUNDARIAS Lesin isqumica
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Hematomas: o o extradurales, subdurales: A) Agudos B) Crnicos o Intracerebrales
EDEMA CEREBRAL HERIDAS PENETRANTES LESIONES VASCULARES LESIONES DE NERVIOS CRANEANOS SECUELAS
Con el traumatismo se puede lesionar el cuero cabelludo y segn esto se dividen los traumatismos en abiertos y cerrados. Tambin ocurren fracturas del crneo que pueden ser lineales, deprimidas (conminutas) y de la base, en las que se puede comunicar el contenido intracraneano con cavidades potencialmente spticas como las fosas nasales, los senos paranasales y el odo y si la fractura es abierta, con el exterior, todo lo cual causa complicaciones como fstulas de lquido cefalorraqudeo, meningitis y abscesos cerebrales.
Las lesiones del encfalo propiamente dicho se dividen en primarias y secundarias. Las primarias pueden ser focales (contusin y laceracin) o difusas (conmocin cerebral, lesin axonal difusa y hemorragia subaracnoidea).
Las lesiones secundarias son: dao isqumico, hematomas (intracerebrales, epidurales y subdurales que pueden ser agudos o crnicos) y edema cerebral.
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Tambin se pueden producir por el traumatismo mismo lesiones vasculares, edema cerebral y lesiones de los nervios craneanos, as como alteraciones de la absorcin del lquido cefalorraqudeo.
Cuadro Clnico El cuadro clnico vara de acuerdo con el tipo de lesin y su evolucin; el paciente puede estar alerta pero presentar una lesin grave; puede tambin llegar en coma o con severas alteraciones del estado de conciencia.
LESIONES ENCEFLICAS PRIMARIAS Difusas La lesin primaria difusa del encfalo que ocurre cada vez que el golpe es suficientemente severo para transmitir la onda de presin sobre la sustancia reticulada del tallo cerebral es la conmocin cerebral, que ha sido definida como el sndrome clnico caracterizado por alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural, ya sea de la conciencia, de la visin o del equilibrio, producida por causas mecnicas. El cuadro puede ser muy variable y el ejemplo ms frecuente de conmocin cerebral leve es cuando el paciente ve estrellas al sufrir un golpe en la cabeza; una conmocin cerebral severa puede implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, al recibir el golpe, con recuperacin y sin secuelas.
En el cuadro de lesin axonal difusa, el dao se produce por aceleracin y desaceleracin rotacional con ruptura de axones y formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral que se traducen en alteraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaa de muchas secuelas neurolgicas.
La hemorragia subaracnoidea se presenta con gran frecuencia en los traumatismos severos y produce isquemia cerebral.
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Focales La contusin cerebral se presenta al golpear el encfalo contra el crneo. El trmino implica lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin de la piamadre, porque si sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se produce una laceracin cerebral. Los sntomas son muy diversos y dependen tanto de la regin afectada como del tamao de la contusin, del edema que produce y de la compresin sobre estructuras vecinas. En ocasiones, por su tamao y por su localizacin pueden producir hipertensin endocraneana.
LESIONES ENCEFLICAS SECUNDARIAS Lesin isqumica cerebral: si no se corrige rpidamente, va a ser responsable del empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y el consecuente mal pronstico; ocurre mas frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumtica. Se encuentra en 91% de los casos fatales. Las otras lesiones secundarias son el edema cerebral y los hematomas epidurales, intracerebrales y subdurales que pueden ser agudos o crnicos. En todos los traumatismos se puede presentar cuadro de hipertensin intracraneal, que requiere diagnstico preciso y oportuno.
Evaluacin y atencin prehospitalaria El tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente. Hay normas bsicas de reanimacin sobre las cuales se debe instruir a los socorristas, a los miembros de la polica y al personal paramdico que trabaja en las ambulancias.
Primero se debe asegurar va area, luego se debe garantizar buena ventilacin e iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas con reemplazo de lquidos debido a que la mayora de los pacientes han sufrido politraumatismo.
Siempre se debe tener en cuenta que los pacientes con trauma de crneo, frecuentemente presentan lesiones de columna cervical y si el paciente se encuentra
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con alteraciones de la conciencia, se supone que tiene lesin de la columna cervical y se debe inmovilizar en forma inmediata, antes de mover al paciente.
Criterios de referencia La supervivencia de muchos pacientes depende de la rapidez con que sean evacuados del sitio del accidente hacia un centro mdico que est en capacidad de atenderlos. La parte motora de la Escala de Glasgow se relaciona muy bien con el pronstico: aquellos con puntaje mayor de 6 (obedecen rdenes) tienen buen pronstico, mientras que los que tengan 5 menos deben ser evacuados rpidamente porque tienen mayores probabilidades de presentar lesiones intra-craneanas.
Tratamiento En el servicio de Urgencias Evaluacin general: Va area, Ventilacin Evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS) Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow Radiografas de columna cervical No tomar radiografas simples de crneo TAC cerebral
Pacientes con traumatismo craneoenceflico Leve Son aquellos que segn la Escala de Trauma de Glasgow estn calificados entre 13 y 15.
Se recomienda: a. Escenografa cerebral (TAC)
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1. En trauma leve con prdida de conciencia (Glasgow 13-15); entre estos pacientes 18% presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que requieren ciruga. 2. Aunque no haya prdida de la conciencia, si hay traumatismo craneofacial severo, con o sin lesin de va area y en traumatismo severo de crneo. 3. En trauma leve, sin prdida de la conciencia, si tienen evidencia o sospecha de fractura de base de crneo (otorragia, signo de Batle, signo del Mapache, etc.). 4. En trauma leve sin prdida de la conciencia, con sospecha o evidencia de fractura deprimida del crneo, especialmente si es abierta. 5. En trauma leve sin prdida de la conciencia y politraumatismo severo, especialmente en pacientes que por su condicin requieran ciruga inmediata, sedacin o tratamiento en unidad de cuidado intensivo. 6. En trauma leve sin prdida de la conciencia pero con evidencia de ingesta de alcohol. 7. En trauma leve sin prdida de la conciencia pero con deterioro del estado neurolgico.
b. Consulta de neurociruga 1. En todos los pacientes con trauma leve que requieran TAC, y si sta es anormal. 2. En todos los pacientes con trauma leve, con Glasgow 13 y 14. 3. A todos los pacientes con trauma leve y trauma cervical. 4. A todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 que el mdico de urgencias crea necesario. 5. En todos los nios con trauma leve y Glasgow 15, cuyos padres lo soliciten. 6. En todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura de base de crneo, lesin en el TAC o sospecha de lesin neurolgica, fstula de lquido cefalorraqudeo o de fractura deprimida o abierta del crneo.
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Tratamiento El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es observacin por 24 horas, que se efectuar en el hospital o en la casa segn el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el especfico de la lesin encontrada. Los pacientes con traumatismos leves, que no presenten alteraciones en la escanografa, pueden ser observados en su casa, si no sufren lesiones asociadas y tienen como ser controlados; la familia debe ser clara y completamente informada y entender que la escanografa normal no les asegura que ms tarde no se pueda presentar una lesin que requiera tratamiento.
Los pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en el hospital. Igualmente deben ser hospitalizados aquellos pacientes, que por su condicin socioeconmica o familiar no tengan la garanta de ser observados apropiadamente en su hogar.
A los pacientes y a sus familiares se les instruir sobre los controles neurolgicos que incluyen estado de conciencia y orientacin, estado de pupilas y reflejos pupilares y estado de fuerza muscular y de reaccin ante diferentes situaciones. Se le explicar a la familia la necesidad de regresar de nuevo al servicio de Urgencias si se presentan alteraciones.
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MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO

TAC
Lesin Quirrgica CIRUGIA Glasgow 13-15
No lesin Qx
Glasgow 9-12
Glasgow 3-8
No lesin asociada TAC normal Migraa sin aura Observacin casa
Lesin asociada o TAC anormal
Hospitalizar casa
UCI Intubar PIC
Hospitalizar
ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO MODERADO Y SEVERO
EVALUACIN GENERAL Los pacientes con politraumatismos severos presentan: 86% fracturas de las extremidades, 69% traumatismos craneoenceflicos, 62% traumatismos torcicos, 36% lesiones intraabdominales,
28% lesiones plvicas y 14% lesiones espinales. Estas lesiones deben ser diagnosticadas y tratadas al mismo tiempo que la lesin neurolgica.
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VA AREA, VENTILACIN Se debe intubar a los pacientes clasificados con 8 menos en la Escala de Glasgow, sin flexionar columna cervical, debido a que se deben tratar como si tuvieran lesin cervical, hasta que se compruebe que no la tienen; es necesario vigilar que estos pacientes tengan ventilacin apropiada.
ESTABILIZACIN HEMODINMICA Los pacientes con traumatismos graves y moderados, generalmente vctimas de politraumatismos con gran frecuencia presentan hipotensin y anemia. Requieren reemplazo de lquidos y estabilizacin hemodinmica que se debe iniciar desde el sitio del accidente, durante su traslado al servicio de urgencias del hospital y durante su permanencia en ste. Se deben evitar todos los movimientos innecesarios del paciente ya que durante estos se pueden presentar periodos de hipotensin.
Para la estabilizacin hemodinmica se han utilizado diferentes soluciones tanto cristaloides como coloides, entre ellas poligelatinas, dextrano e hidroxietil almidn. Se recomienda una dosis de 250 ml de solucin de dextrn en solucin salina al 7,5%, antes de los cristaloides para el tratamiento del shock, con lo que se logra que los pacientes requieran menor cantidad de lquidos y lleguen al servicio de urgencias con mejor presin arterial. El dextrn puede producir alteraciones en la coagulacin sangunea por inhibicin de la agregacin plaquetaria si se da a dosis mayores.
El hidroxietil almidn (Hetastarch) tiene acciones similares, ms prolongadas pero tambin puede alterar la coagulacin. Las poligelatinas en combinacin con Lactado de Ringer se recomiendan como los coloides de eleccin para tratamiento del shock hemorrgico, por presentar viscosidad similar al plasma sin producir alteraciones de la coagulacin. De acuerdo con las recomendaciones del Brain Trauma Foundation, la evidencia es que la solucin salina isotnica, administrada en cantidad suficiente puede mantener la presin arterial dentro de lmites normales.
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TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS Es igualmente importante el tratamiento rpido de las lesiones asociadas,
especialmente las que puedan poner en peligro la vida del paciente tales como hemotrax, neumotrax, lesiones cardiacas y de vsceras abdominales con hemorragia. Las fracturas deben ser inmovilizadas rpidamente.
No se debe pasar sonda nasogstrica a pacientes con trauma severo de crneo que estn en coma o con hemorragia nasofarngea, por el riesgo de penetrar al crneo a travs de fracturas en la base.
EVALUACIN NEUROLGICA 1. Historia del trauma. 2. Estado general del paciente. 3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas. 4. Estado de conciencia, orientacin. Palabra y hemisferio dominante. 5. Clasificacin dentro de la Escala de Coma de Glasgow. 6. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido despus de ste, duracin del perodo de amnesia. 7. Examen del Crneo Estado de la piel. Heridas. Palpacin de stas. Existencia de hematomas subgaleales y de dolor. Deformaciones faciales y fracturas de cara. Salida de lquido cefalorraqudeo, tejido cerebral o sangre por odo o por fosas nasales. 8. Examen de pares craneales, en especial pupilas y reflejos pupilares. 9. Examen de sistema motor. 10. Examen de sensibilidad. 11. Reflejos miotticos y cutneos. 12. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar. 13. Examen de columna.
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ESCANOGRAFA En todos los pacientes con traumatismos moderados y graves se practica TAC cerebral que incluya las tres primeras vrtebras cervicales.
Los pacientes con lesiones de manejo quirrgico deben ser llevados a ciruga en forma inmediata. De acuerdo con los hallazgos de la escanografa, se clasifican los traumatismos as:
Categora Lesin difusa l
Definicin Cisternas presentes, con desviacin de lnea media entre 0 y 5 mm.
Lesin difusa II
Lesiones de diferente densidad, menores de 25 cc.
Lesin difusa III (Edema)
Cisternas comprimidas o ausentes, con desviacin de lnea media entre 0 y 5 mm, sin lesin de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Lesin difusa IV (Desviacin)
Desviacin de lnea media mayor de 5 mm, sin lesin de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Masa evacuada Masa no evacuada
Cualquier tipo de masa evacuada. Cualquier tipo de masa mayor de 25 cc no evacuada.
TRATAMIENTO POSTERIOR Los pacientes con traumatismo moderado (Glasgow entre 9 y 13) deben ser hospitalizados para diagnstico neurolgico y tratamiento especfico de su lesin. Los pacientes con graduacin en la Escala de Glasgow de 8 menos, despus de
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intubados en el servicio de urgencias, si no tienen lesin quirrgica se tratan en la unidad de cuidado intensivo y requieren lo siguiente:
Tratamiento respiratorio: el paciente en coma no est anestesiado y por lo tanto requiere analgesia y sedacin para prevenir aumento de la presin intracraneal. Requiere adems relajacin muscular y ventilacin mecnica, para mantener buena oxigenacin con PaCO2 de 30-35 mm Hg y PaO2 > 80 mmHg, condiciones ms favorables para evitar aumento de la presin intracraneal.
Monitorizacin y tratamiento de presin intracraneal: hay indicacin de monitoria de la presin intracraneal en todos los pacientes con Glasgow de 8 menor con excepcin de aquellos en quienes por escanografa se descarte aumento de la presin intracraneal. Entre los pacientes a quienes por esta razn se decida no hacer monitoria de presin intracraneal, se deben reconsiderar los pacientes mayores de 40 aos, los que durante la reanimacin hubieran tenido hipotensin y los que presenten postura motora anormal, debido a que estos grupos de pacientes, tienen altas probabilidades de desarrollar hipertensin endocraneana y en ellos es necesario repetir la TAC 6-8 horas despus. El tratamiento de la presin intracraneal se debe iniciar cuando llega a 20 mmHg.
Para tratar el aumento de la presin intracraneal se utilizan relajantes musculares, sedacin, manitol, barbitricos, hiperventilacin, retiro de lquido cefalorraqudeo por medio de puncin ventricular, furosemida, solucin salina hipertnica, hipotermia y otras medidas, pero para esto es indispensable tener un diagnstico exacto por escanografa y slo se debe practicar en unidades de cuidado intensivo por personal mdico especializado.
No se recomienda el uso de esteroides en este momento porque solamente no mejoran la hipertensin endocraneal sino aumentan la morbilidad de los pacientes con traumatismos craneoenceflicos severos. Se debe practicar monitorizacin
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hemodinmica por medio determinacin de presin arterial media y por catter de Swan Ganz cuando est indicado, de acuerdo con el estado hemodinmico. Tambin es necesario hacer monitorizacin hemodinmica cerebral, con clculo y control del flujo sanguneo cerebral (FSC), de la oxigenacin cerebral y de la presin de perfusin cerebral (PPC). Est indicado calcular la extraccin cerebral de oxgeno, que se entiende como la diferencia entre la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y la saturacin venosa yugular (SyO2).
Manitol: agente hipertnico, inerte y sin toxicidad, cuya accin se ejerce en el espacio extracelular induciendo un gradiente osmtico entre el plasma y el encfalo en los sitios donde la barrera hematoenceflica se encuentre intacta; disminuye la produccin de lquido cefalorraqudeo y produce cambios en la deformidad de los eritrocitos, con vasoconstriccin, disminucin de la viscosidad sangunea y del volumen sanguneo cerebral y por lo tanto de la presin intracraneal. Aumenta el metabolismo cerebral de oxgeno y tiene efecto osmtico equivalente al de la urea, sin el efecto de rebote. Reduce la presin intracraneal pocos minutos despus de haber sido administrado y su efecto es ms marcado en pacientes con baja presin de perfusin cerebral. Se utiliza en dosis de 250 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo diagnstico de la lesin del paciente y una vez descartados los hematomas que requieran ciruga.
Se recomienda hacer controles de la osmolaridad plasmtica y mantenerla menor de 320 mOsm para que no haya lesin renal.
Recientemente se ha sugerido el uso de manitol en altas dosis, antes de ciruga, con lo cual se ha reportado mejora del pronstico de pacientes con hematomas subdurales agudos.
Furosemida: desde 1987 se demostr que la disminucin de la presin intracraneana ejercida por el manitol era ms efectiva y sostenida, cuando la dosis del anterior, era
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precedida por furosemida. Igualmente se demostr que disminuye el riesgo de edema pulmonar y promueve la excrecin del manitol por el rin.
Solucin salina hipertnica: se ha recomendado utilizar bolos de solucin salina al 23,4% en pacientes para disminuir la presin intracraneal y aumentar la presin de perfusin cerebral, sin disminuir el volumen circulatorio intravascular, basados en el hecho que la solucin salina hipertnica aumenta la adaptacin del tejido cerebral al aumento de presin intracraneal, mejora el flujo sanguneo cerebral y aumenta el volumen intravascular y el rendimiento cardiaco.
Barbitricos: el tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales severas de origen traumtico, debe estar dirigido a reducir la presin intracraneal y el consumo metablico cerebral y aumentar el pH celular, todo lo cual se logra con barbitricos, tienen el problema de producir hipotensin arterial. Su uso est restringido a pacientes en unidades de cuidado intensivo, con control hemodinmico y de la presin intracraneal permanentes; es recomendable hacer dosificacin de los niveles sricos del medicamento.
Monitorizacin del flujo sanguneo cerebral: la medicin del flujo sanguneo cerebral (FSC) se ha practicado con diferentes mtodos desde la forma clsica mediante el xido nitroso descrita por Kety Schmidt, con Xenon 133, por medio de doppler transcraneal, por SPECT (Single Positron Emission Tomography) y otras que incluyen el uso de la resonancia magntica nuclear y de la escanografa intensificada con Xenon 133 respirado. El Doppler transcraneal es el mtodo que mejor puede detectar los casos de espasmo arterial cerebral responsables de lesiones isqumicasque se presentan en la mayora de los pacientes que fallecen por trauma cerebral. Tambin se puede utilizar para hacer medidas de los cambios en la velocidad de la circulacin de las arterias basales cerebrales, para detectar aumento de la presin intracraneal y disminucin de la presin de perfusin cerebral.
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Manejo metablico: en los pacientes con trauma de crneo severo existe un estado de hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiperglicemia; esto implica aumento en el requerimiento calrico del paciente, que en ocasiones es igual al que puede presentar un paciente con quemaduras del 40% de su superficie corporal, con un requerimiento calrico hasta del 325% de lo normal. Este hipermetabolismo es inversamente proporcional al Glasgow; a menor puntaje en la escala de coma de Glasgow, mayor ser el requerimiento metablico del paciente.
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GUA DE MANEJO PARA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

CODIGO CIE10: R509 - FIEBRE, NO ESPECIFICADA
DEFINICIN: Elevacin de la temperatura corporal por encima de los lmites normales (36,8 + 0,4 C rectal, + 0.5-0.6 C axilar), por desequilibrio entre produccin (msculo, hgado) y eliminacin de calor, teniendo en cuenta la existencia de ritmo circadiano con mnimo a las 6:00 horas y mximo a las 18:00 horas. Supone 5-10% de las urgencias hospitalarias. Conviene diferenciarla de: Hipertermia: elevacin de la temperatura debida a prdida insuficiente de calor, ejercicio, frmacos, drogas, calor extremo, hipertermia de origen central, alteraciones endocrinolgicas,... con mala respuesta a antipirticos y sin respetar el ritmo circadiano. Hiperpirexia: temperatura superior a 41,5 C.
La fiebre es un mecanismo de respuesta del organismo, con efectos beneficiosos y negativos: Crea condiciones de temperatura desfavorable para los grmenes (el neumococo resiste mal las altas temperaturas, y antiguamente se provocaba la fiebre para tratar la neurosfilis).
Aumenta el poder fagocitario y bactericida de los neutrfilos, as como el efecto citotxico de los linfocitos.
Sin embargo, la fiebre supone costes importantes al husped: el consumo de oxgeno aumenta 13% por grado, molestias subjetivas (dolor de espalda, tiritonas, mialgias, artralgias, anorexia,...), incremento necesidades de lquidos y
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caloras, disminucin de la agudeza mental, delirio, estupor, convulsiones (nios), empeoramiento importante de patologas de base (ICC, I. respiratoria por acidosis/hiperventilacin, I. renal, un episodio de fiebre en el primer trimestre de embarazo duplica el riesgo de defectos tubo neural,...). La sudoracin aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos para perder calor gracias a los antitrmicos, cuando se alcanza nuevo techo trmico o al desaparecer los estmulos febriles. El organismo tolera 42 C no ms de 4 horas.
Insistir en el hecho de que en recin nacidos, ancianos, insuficiencia heptica o renal severas, tratamientos corticoideos, inmunodeprimidos, sepsis, diabetes mellitus,..., la hipotermia puede ser un signo de infeccin grave (sepsis).
Fisiopatologa: Pirgenos exgenos: ajenos al husped, generalmente microorganismos o sus productos txicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan clulas productoras de pirgenos endgenos (monocitos, macrfagos). Endgenos: desencadenados por infeccin/inflamacin. Citoquinas (IL, FNT, IFN,...).
Causas de fiebre: la existencia de fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que su etiologa es muy amplia: 1. Infecciones 2. Inmunolgicas y/o inflamatorias: txicos, protenas heterlogas, productos
bacterianos, rechazo injertos/transplantes, colagenosis, vasculitis. 3. Necrosis tisular: IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos extensos, rabdomiolisis, hematomas y/o sangrado en terceros espacios. 4. Hemopatas: leucemia, aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolticas, PTT. 5. Neoplasias: sobre todo linfomas y carcinomas.
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6. Endocrinometablicas: gota, porfiria, fiebre mediterrnea familiar, alteraciones metablicas agudas. 7. Sndrome neurolptico maligno. 8. Fiebre facticia.
INFECCIOSAS Patrones de fiebre: (poco especficos) Sostenida: variaciones trmicas mnimas. Intermitente: exageracin del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones generalizadas o profundas, neoplasias malignas y frmacos. Remitente: descenso diario pero sin alcanzar cifras normales; es tpica de la TBC, bacterianas, virales y procesos no infecciosos. Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana, cuartana,...), tpicas del paludismo. Fiebre de origen desconocido (FOD): tras 2-3 semanas ingresado para estudio y sin evidencias etiolgicas claras. No es sinnimo de fiebre sin focalidad evidente.
Valoracin del paciente con fiebre: I. Historia clnica. Existen pocas situaciones en las que sea tan importante como en la fiebre. Investigar antecedentes consumo epidemiolgicos: de frmacos, contactos con animales, viajes
(paludismo),
intervenciones
(dentales,
quirrgicas,
prtesis,...), exposicin a txicos, contactos de riesgo, aficiones, dieta (carne cruda, lecha, huevos,...), profesin, asplenia,...
II. Semiologa: forma de inicio, tiempo de evolucin, predominio horario, respuesta a antitrmicos, repercusin clnica, sintomatologa asociada (escalofros, tiritonas), existencia de otros casos en su entorno,
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III. Exploracin fsica: la temperatura deber tomarse siempre en el mismo lugar (las ms seguras son las rectales). Exploracin completa buscando posible origen: Constantes vitales, inspeccin general (exantemas, ictericia, escaras/heridas, picaduras, estigmas cutneos sugestivos de endocarditis), Cabeza y cuello: exploracin ORL, rigidez de nuca y signos de meningismo, adenopatas, palpacin senos paranasales, pulsos arterias temporales, Auscultacin cardiopulmonar: soplos, roces, ruidos pulmonares, Abdomen: palpacin, auscultacin, megalias, sucusin renal, Tacto rectal (prostatitis) y exploracin genital Exploracin neurolgica completa En hospitalizados: revisar vas venosas, catteres, drenajes, sondas,
Cundo decidir tratamiento antibitico? Un paciente sin indicios de gravedad, con buena tolerancia clnica (en ocasiones incluso asintomtico), sin factores de riesgo aadidos (enfermedades de base, embarazo, edades extremas, neutropenia, DM, inmunodepresin, implantes endovasculares,), y en el que el origen de la fiebre no est claro, no precisa tratamiento antibitico hasta que se establezca alguna evidencia microbiolgica. Tampoco lo necesitan pacientes con fiebre conocida o en estudio por FOD. Por el contrario, siempre antibioterapia emprica, aunque no exista focalidad clara, si afectacin clnica importante, factores de riesgo aadidos y/o compromiso vital (shock, sospecha de meningitis,)
IV. Tratamiento de la fiebre Medidas fsicas: cuando se pretende descender rpidamente la temperatura o evitar el uso de frmacos: Inmersin en agua fra. Mantas de hipotermia. Compresas y friegas.
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Frmacos antipirticos: Paracetamol (dosis habitual: 1 gramo /6-8 hs). Salicilatos (cuidado con el S. de Reye en nios). AINES. Metamizol (provoca hipotensin si se perfunde rpido o con escasa dilucin).
Actuacin ante un paciente febril en Urgencias Anamnesis y exploracin completas Pruebas complementarias bsicas:
Libro electrnico de Temas de Urgencia Hemograma: leucocitosis (leucopenia relativa si leucocitos normales y fiebre alta, p.e. brucelosis y fiebre tifoidea), linfocitos activados (VEB), neutropenia, linfocitosis (frecuente en viriasis), eosinofilia (frmacos, parsitos,..), Leucocitosis no es sinnimo de infeccin. Ante sospecha epidemiolgica (viajeros), solicitar gota gruesa. Bioqumica elemental. PCR/VSG Sistemtico/sedimento urinario. Muestras de lquidos biolgicos: Hemocultivos (el momento idneo coincide con los escalofros y el ascenso trmico, al menos en 2 localizaciones diferentes, y con un intervalo de aproximadamente 30 minutos), frotis, esputos, orina, coprocultivo y parsitos en heces, lquidos por puncin de colecciones anmalas (toracocentesis, paracentesis, artrocentesis,), puncin lumbar, Estudios radiolgicos (RX trax, RX abdomen, RX senos paranasales, ecografa, TAC). SIN focalidad clara, en ausencia de criterios de gravedad, buena tolerancia clnica, sin factores de riesgo aadidos, y menos de 2 semanas de duracin: tratamiento antitrmico, observacin domiciliaria y control evolutivo por su equipo de At. Primaria.
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Si fiebre de ms de 2 semanas de evolucin, deber ingresar a estudio o ser remitido a consultas externas de M Interna. CON focalidad infecciosa: iniciar tratamiento antibitico emprico e ingreso/alta segn indicacin mdica.
Actuacin ante un paciente hospitalizado que presenta fiebre Anamnesis, exploracin fsica, revisar historia clnica, con especial nfasis al momento de aparicin de la fiebre. Considerar causas especiales: Post-operados: atelectasia (24-48 hs), neumona (4-5 da), TEP, infeccin herida quirrgica, drenajes Reaccin transfusional. Endocarditis: soplos de nueva aparicin, insuficiencia cardiaca agudizada, embolismos cutneos, Infeccin urinaria: infeccin hospitalaria ms frecuente (sobre todo en pacientes portadores de sonda urinaria). Infecciones por catter (flebitis, inserciones dolorosas/eritematosas) Farmacolgica Otras causas (artritis gotosa, infeccin abdominal,) En todos los casos debern obtenerse hemocultivos seriados (ante la sospecha de sepsis incluso en ausencia de fiebre, ya que sta cursa en ocasiones con hipotermia). Recogida de muestras en relacin al foco sospechoso. Si no se evidencia focalidad, se recomienda sistemtico y sedimento de orina (con urocultivo si procede), bioqumica y hemograma elementales, as como radiografa de trax. Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn lo indicado con anterioridad. Si aparece fiebre en paciente ya tratado con antibiticos, existen varias posibilidades: Dosis y/o cobertura incorrecta del antibitico, tiempo insuficiente, mala difusin al foco infeccioso (abscesos),...
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Germen multiresistente, sobreinfeccin. Persistencia foco (catteres i.v., sondajes urinarios, prtesis endovasculares infectadas,...). Fiebre no infecciosa. Fiebre por antibiticos. Otras causas.
Conclusiones: La fiebre es un mecanismo de respuesta frente a mltiples agresiones externas e internas. La fiebre, leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda (VSG, PCR), no siempre son sinnimos de infeccin. Reservar tratamiento antibitico en urgencias ante la evidencia/sospecha de infeccin y pacientes seleccionados de alto riesgo, siempre que sea posible con obtencin previa de muestras para microbiologa. Recordad que la hipotermia puede ser indicativo de sepsis.
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GUIA DE MANEJO PARA DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

CODIGO CIE10: R101 - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR R102 - DOLOR PELVICO Y PERINEAL
INTRODUCCIN El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
En este Captulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en un Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves, en los que se necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos ms leves y cuyo estudio puede posponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas ms o menos tpicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin geritrica y en la mujer.
Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un abdomen agudo o quirrgico o no.
Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnstico.
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CLASIFICACIN Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las escuelas; pero nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:
Dolor abdominal agudo Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, Acompaado de otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orgenes: Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina. Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical, clico nefrtico. Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia mesentrica. Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin intestinal, pancreatitis, etc.
El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser fundamental distinguir entre:
Dolor abdominal agudo quirrgico Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor que precede al vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de expulsin de heces y gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en la Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave.
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La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la Historia clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en determinados grupos de edad.
Dolor abdominal agudo no quirrgico En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado con defensa, evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatologa anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma, radiografa de trax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad.
En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar una clnica atpica, por ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una perforacin intestinal sin signos detectables a la exploracin fsica.
No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico (Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante.
Dolor abdominal crnico Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al diagnstico y tratamiento. Podemos distinguir:
Dolor abdominal crnico Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional, probable, a partir de la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable, ayuda a un diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con dicha patologa.
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Dolor abdominal crnico idioptico Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que estos pacientes: Tengan rechazo hacia el Mdico. Hayan sido visitados por mltiples profesionales. Dependencia a analgsicos.
Si el dolor dura ms de seis meses y ha sido evaluado el paciente en mltiples ocasiones, la probabilidad de encontrar una enfermedad orgnica estructural especfica es muy baja.
ANAMNESIS Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente recurriremos a los familiares o acompaantes.
Antecedentes patolgicos Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.
Localizacin del dolor La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea media, casi siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal.
Hipocondrio derecho: Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal, neumona con reaccin pleural, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes zoster, angor, absceso heptico, IAM, clico nefrtico.
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Epigastrio: Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vlvulo gstrico, esofagitis.
Hipocondrio izquierdo: Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con reaccin pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM, perforacin gstrica, clico nefrtico.
Fosa ilaca derecha: Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal. Diverticulitis de Meckel, adenitis mesentrica, salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico.
Periumbilical:
Trombosis
mesentrica,
pseudoobstruccin
intestinal,
obstruccin
intestinal, aneurisma de aorta, apendicitis aguda, divertculo de Meckel.
Hipogastrio: Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.
Fosa ilaca izquierda: Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal.
Espalda: Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico.
Sin localizacin concreta: Obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, vlvulo colnico, porfirias, gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, intoxicacin por plomo, alcohol metlico.
Forma de instauracin del dolor Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin del mismo, el comienzo del mismo, su relacin con las comidas (ulcus pptico, pancreatitis, etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo.
Instauracin Brusca: Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico, perforacin de lcera pptica, infarto de algn rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico disecante, rotura de embarazo ectpico, neumotrax espontneo.
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Instauracin rpida: Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa mesentrica, perforacin de vscera hueca, estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis, colecistitis aguda, clico biliar y renal, diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta.
Instauracin gradual: Obstruccin Intestinal, apendicitis, hernia abdominal estrangulada, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, perforacin tumor digestivo, isquemia intestinal, gastroenteritis, retencin urinaria, obstruccin intestinal baja, salpingitis.
Caractersticas del dolor Constante: en general debemos pensar en aquellos procesos que se acompaan de irritacin peritoneal Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. El dolor abdominal ms intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave isquemia intestinal, diseccin artica o pancreatitis. Clico: pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas trombosis mesentrica, obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras huecas.
Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro
Irradiacin del dolor Patologa del tracto biliar Escpula derecha. Patologa pancretica Directamente a espalda en cinturn. Patologa hepatobiliar Hombro derecho. Patologa renoureteral Fosa ilaca y genitales.
Otros sntomas acompaantes Escalofros: Peritonitis, colangitis. Nuseas, vmitos: Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia
mesentrica, ulcus pptico. Diarrea: Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.

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Estreimiento: Pseudoobstruccin intestinal. Prdida de peso: Trombosis mesentrica, ulcus pptico. Cuadro confusional: Aneurisma, colecistitis, colangitis. Disnea, tos y fiebre: Neumona. Fibrilacin auricular: Trombosis mesentrica. Sntomas miccionales: Clico renoureteral, pielonefritis. Flujo vaginal: Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.
La presencia de fiebre >39 ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afeccin extrabdominal (neumona, infeccin urinaria, etc.)
EXPLORACIN FISICA Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del dolor abdominal es la exploracin fsica. Esta debe incluir, adems de los aspectos generales del paciente: exploracin del trax, exploracin del abdomen, y exploracin genital; ya que muchos dolores abdominales son dolores referidos de otro tipo de patologas.
Estado general a. Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
b. Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia.
c.
Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
d. Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que guarda una posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e
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hipercintico, lo que nos debe orientar hacia un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca. Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal. Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia. Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin de intestino delgado. Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Ao. Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis.
Exploracin torcica Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin (Descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la palpacin.
Exploracin abdominal Inspeccin: Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la existencia de bridas postoperatorias, como responsables del dolor. Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos, heridas, hematomas. Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea. Peristaltismo visible o de lucha Obstruccin intestinal. Lesiones erupciones cutneas Herpes zoster, etc. Circulacin colateral Hipertensin portal. Asimetras tumores abdominales.
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Auscultacin abdominal: Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para no alterar la frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos.
La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos intestinales y de los pulsos arteriales: Peristaltismo ausente leo intestinal, peritonitis, pancreatitis. Peristaltismo aumentado gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal. Ruidos hidroareos o borborigmos son ruidos de lucha cuando hay aire y lquido abundantes en la luz intestinal. Ruidos metlicos obstruccin intestinal avanzada. Soplos arteriales estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre.
Palpacin abdominal: La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de la zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y espontnea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o rgano-megalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de hallazgos de gran utilidad para el diagnstico: Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresin abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Este signo puede estar ausente en el paciente anciano.
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Contractura involuntaria: es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos.
Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales. El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda. Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3 superiores) apendicitis aguda. Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente apendicitis aguda. Signo de Courvoisier: Terrier: palpacin de la vescula biliar colecistitis aguda, ictericia obstructiva baja. Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin
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peritoneal colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en colon, etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante sondaje vesical.
Percusin abdominal: Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstruccin intestinal la percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la puopercusin renal bilateral.
Tacto rectal y vaginal Ms vale meter el dedo que meter la pata Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe hacerse despus del estudio radiolgico. Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides, sangre, abscesos. Tono del esfnter, dolor al tacto. Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas. Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal. Dolor a la movilizacin del crvix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de Douglas (pared anterior). Tamao y consistencia de la prstata. Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las heces.
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Criterios de gravedad en la exploracin abdominal Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de conciencia. Signos de hipoperfusin en piel y mucosas. Distensin abdominal. Hematomas o heridas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. Duracin > 6 horas. Presencia de masa pulstil.
Exploraciones complementarias Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a un diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar la realizacin de exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el alta del paciente con la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de urgencias.
PARACLINICOS Hemograma anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda (procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia (sepsis, hiperesplenismo). Bioqumica glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal), electrolitos (en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de pancreatitis, 3x valor normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia obstructiva, colangitis), K y CK-MB (sospecha de IAM). Coagulacin enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio Parcial de orina hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria), amilasuria (pancreatitis).
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Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica. Test de embarazo (si posibilidad de gestacin)
Electrocardiograma Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo cardiovascular.
Radiologa RX Trax postero-anterior y lateral condensacin pulmonar (neumona, derrame pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo pancreatitis). abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico,
Recordar que la RX Trax PA y lateral siempre se hace en bipedestacin, mientras que la RX simple de abdomen se hace en decbito supino. RX simple de abdomen ausencia de la lnea del psoas derecha (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales (obstruccin intestinal), dilatacin de asas (obstruccin intestinal), cuerpos extraos. RX simple en bipedestacin se realiza sobre todo para confirmar obstruccin intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos. RX simple en decbito lateral izquierdo detecta niveles hidroareos o neumoperitoneo en hipocondrio derecho.
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Otras exploraciones complementarias Paraclnicos, el electrocardiograma, y la radiologa, son las tres exploraciones complementarias de ms fcil acceso en el Servicio de Urgencias. Sin embargo, en determinadas patologas, y otras veces como confirmacin diagnstica, deberemos solicitar la realizacin de otras exploraciones ms complejas:
Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya mucho aire intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica. Es til para detectar patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis), patologa renal (cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de lquido libre.
Tomografa axial computarizada (TAC): se realiza fundamentalmente cuando la ecografa abdominal deja dudas diagnsticas.
Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin: lavado peritoneal, endoscopia digestiva alta y baja.
Diagnostico diferencial Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al menos de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica inmediata.
Sin embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente el diagnstico.
Rotura de Aneurisma abdominal: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace varias semanas), con masa pulstil
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en epigastrio. Suele darse en pacientes varones de edad avanzada ECO-TAC abdomen.
Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.): Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock, distensin abdominal, y leve peritonismo ECO.
IAM (sobre todo inferior): Dolor epigstrico fundamentalmente en pacientes ancianos o diabticos, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular realizar EKG.
Embarazo ectpico: Dolor anexial agudo acompaado muchas veces designos de hipovolemia ECO y -HCG.
Perforacin de vscera hueca: Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente inmvil, y signos de irritacin peritoneal generalizada RX Trax PA neumoperitoneo. Obstruccin intestinal: Dolor clico inicialmente con ruidos, posteriormente dolor contino por irritacin peritoneal con de ruidos, abdomen distendido y timpanizado RX simple de abdomen asas dilatadas y niveles hidroereos.
Apendicitis aguda: Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis.
Colecistitis aguda: Dolor epigstrico y en HD, Murphy (+), fiebre yleucocitosis. AP de colelitiasis ECO. Pancreatitis aguda: Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve defensa abdominal, ruidos amilasa.
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Isquemia mesentrica: Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica.
Diverticulitis aguda: Dolor intenso en FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg (+) TAC Abdomen. Clico renoureteral: Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales Sedimento Hematuria.
Actitud y tratamiento Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal agudo, debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital, mediante la toma de constantes vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos podemos encontrar dos situaciones:
Paciente inestable: Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o acompaantes si la situacin de ste no lo permite. Canalizar dos vas venosas perifricas. Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo. Realizar exploracin abdominal inicial. Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y amilasuria, y pruebas cruzadas con sangre en previsin. Colocacin de sonda nasogstrica + nada va oral + sonda vesical. Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible).
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Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico (ketorolaco, meperidina, etc.). El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin quirrgica.
Paciente estable: Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de policlnica si existe un buen estado general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de observacin. Realizar historia clnica. Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en pacientes ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular. Nada va Oral Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin) Canalizar una va venosa perifrica. Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin de un test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica.
Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos un diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de turno.
Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma continua. Mientras tanto, el paciente estar con nada va oral, con hidratacin intravenosa, y sin analgesia.
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DOLOR PLVICO GINECOLGICO El dolor plvico de origen ginecolgico puede presentarse de forma aguda o crnica.
Realizaremos una valoracin inicial similar a la del dolor abdominal en general. Tras una anamnesis detallada ( edad, paridad, menarquia, tipo menstrual, fecha ltima regla , duracin de la hemorragia y cuanta) debemos realizar una exploracin fsica general y ginecolgica, apoyndose en pruebas complementarias, tales como la ecografa y una analtica general (hemograma, sedimento urinario, prueba de embarazo, etc.) para orientarnos en un diagnstico que con frecuencia es difcil de obtener por las diferentes patologas, no siempre de origen ginecolgico, que pueden ser responsables del cuadro clnico.
Cuando se trata de un dolor agudo debemos descartar cualquier patologa obsttrica, como, por ejemplo, un aborto o un embarazo ectpico, en cuyo caso se proceder a su tratamiento especfico. Tambin deberemos considerar las causas no ginecolgicas de dolor plvico.
Diagnostico diferencial Entre las causas ms frecuentes de dolor plvico de origen ginecolgico se encuentra la enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Su etiologa es polimicrobiana y su diagnstico resulta difcil por la poca especificidad y sensibilidad de la exploracin clnica, por lo que se recurre a los llamados criterios de Hager: se considera positivo por la presencia de todos los criterios mayores y al menos de una de los criterios menores.
Criterios de hager:
Criterios mayores Historia o presencia de dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin vaginal. Dolor anexial en la exploracin abdominal.
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Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa que no sugiere otra patologa
Criterios menores Temperatura superior a 38 C. Leucocitosis superior a 10.000 Velocidad de sedimentacin elevada.
Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares que sugieren la presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o cultivo positivo u observacin al examen directo por IFD de Chlamydia trachomatis.
Se considera positiva la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores.
Si el diagnstico es dudoso o bien se obtiene una respuesta teraputica satisfactoria, se debe proceder a la realizacin de una laparoscopia que permitir adems la recogida de muestras para cultivo. El tratamiento de la EIP ambulatorio, consiste en la administracin de antibiticos; si existen complicaciones el tratamiento ser hospitalario.
Ceftriaxone 1 gramo IM dosis nica + Doxiciclina 100 mgrs vo c/12 horas (12 das)
Otra patologa ginecolgica que puede presentarse en forma de dolor agudo es el Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Se origina por una respuesta exagerada de los ovarios a los agentes inductores de la ovulacin, como el citrato de clomifeno o las gonadotropinas, utilizados en el tratamiento de la infertilidad.
El sndrome de Middle (ovulalgia) puede expresarse aisladamente o bien repetirse ciclo tras ciclo; el dolor se produce por el lquido liberado del folculo tras su ruptura en el
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momento de la ovulacin, provocando una irritacin qumica del peritoneo. Una caracterstica clnica es la duracin del cuadro, que no supera las 48 horas
Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura de quistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas afecciones tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El tratamiento en estos casos es quirrgico.
En resumen las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como Abdomen Agudo ms frecuentes son:
Tumor ovrico Dolor abdominal, nuseas, vmitos. Defensa muscular. Taquicardia. Realizar Ecografa.
Enfermedad plvica inflamatoria, mioma uterino con complicaciones agudas Necrosis. Torsin. Infeccin, otras.
Hemorragia interna de causa ginecolgica Rotura Folicular. Cuerpo lteo hemorrgico.
Embarazo ectpico Dolor abdominal, sangrado escaso, amenorrea de corta duracin, menstruacin previa atpica y generalmente escasa Si presentara rotura valorar situacin de hipovolemia y choque.
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GUA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)

CDIGO CIE-10: A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
DEFINICIN La enfermedad diarreica aguda (EDA) se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Con duracin de menos de tres semanas. (1) La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos.
CONTEXTO CLNICO
Clasificacin: Diarrea osmtica: Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos, desaparece con el ayuno. Diarrea secretora: Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Ejemplo de estas las producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E coli), protazoos (giardia), SIDA, tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa: Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba Histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis
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ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Diarrea motora. Se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminar y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto.
Etiologa
CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias E.coli Shiguella Salmonella Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea Vibro choleral S. aureus Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Calcivirus
En la diarrea viral tambin se presentan sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario.
La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E.coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero.
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La shigellosis conocida como disentera bacilar es una causa frecuente e importante de diarrea. Su presentacin clnica constituye un cuadro por lo general insidioso, con compromiso sistmico, el cual incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. De igual forma, la Salmonelosis, causada por la Salmonella, puede causar gastroenteritis, cuadro caracterstico de fiebre tifoidea y bacteremia. (9,12).
Las infecciones parasitarias como la Giardiasis, adems de producir diarrea, la cual nunca es sanguinolenta, puede producir dolor abdominal frecuente.
En el caso de la amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos caractersticos para asegurar el diagnstico y por ende, el adecuado tratamiento.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde el mdico puerta de entrada, le realiza las siguientes actividades.
Actividades de Prevencin. Educacin: sobre el conocimiento de la patologa. Promover el uso de suero de rehidratacin oral y lactancia materna. Higiene: lavado de manos antes y despus de entrar al bao, antes de cada comida, limpieza adecuada de los utensilios para cocinar y comer, procurar que los nios no se metan cosas a la boca y evitar el consumo de alimentos contaminados, adems de mantener tapada la basura, y evitar la contaminacin de los alimentos con moscas o insectos.
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Atencin Mdico Puerta de Entrada
Diagnstico
I.
Historia Clnica
Hacer nfasis en: La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso. La descripcin semiolgica de los sntomas asociados. La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares. Las manifestaciones extraintestinales como: dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria.
II. Examen Fsico La valoracin del estado de hidratacin es el dato ms relevante para decidir la conducta a seguir.
Se solicitarn solo en caso de compromiso sistmico, diarrea persistente o crnica, no respuesta a tratamiento y duda diagnostica. Cuadro Hemtico: Para confirmar o descartar una infeccin de origen bacteriano o viral. En la salmonelosis, se puede encontrar neutropenia. Coproscpico: Encaminado a detectar la presencia de leucocitos y sangre en la materia fecal, la presencia de clulas polimorfonucleares y leucocitos mononucleares en las heces ayuda a distinguir la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria. Coprocultivo: La probabilidad de obtener cultivos positivos es baja cuando no se encuentran leucocitos en la materia fecal. Los cultivos deben ser realizados en pacientes que presenten: Diarrea severa, fiebre, sangre y/o leucocitos en materia fecal, sangre oculta positiva o diarrea persistente que no ha recibido tratamiento emprico.
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Electrolitos, pruebas de funcin renal (Bun y creatinina): Pacientes con gran deplecin de volumen, Diabticos, pacientes renales.
III. Paraclnicos Diagnstico Diferencial Hemorragias de vas digestivas bajas. Sndrome de intestino irritable. Efectos colaterales de medicamentos. Otras Infecciones virales o bacterianas.
IV. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico. (1,4) El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y mantener la homeostasis. Se recomienda la solucin de rehidratacin oral (suero oral).
EN EL PACIENTE SIN DESHIDRATACIN Manejo en casa. Considerar el uso de SRO o la administracin de ms cantidad de lquidos de los que consume regularmente. Educar a los pacientes, padres o cuidadores de la preparacin casera del suero, as: en 1 litro de agua se le aaden 6 cucharaditas rasas de azcar y 1 cucharadita rasa de sal. Se recomienda que la cantidad de lquidos a ingerir sea: en nios menores de 2 aos 1/4-1/2 vaso (50-100 ml) despus de cada deposicin, en los de 2-10 aos 1/2-1 vaso (100-200 ml) despus de cada deposicin y a los adolescentes y adultos sin lmite. Advertir sobre el uso inadecuado de soluciones hipoosmolares de preparacin casera o el de soluciones hiperosmolares con sodio bajo como jugos de frutas y colas.
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Advertir sobre signos de alarma que son presencia de sangre en las deposiciones, empeoramiento clnico, o intolerancia a la va oral por vomito. Alimentacin pertinente para su enfermedad, el no consumo de lcteos, grasas, bebidas rehidratantes, o con alto contenido de glucosa, as como dulces o gaseosas. Continuar con la lactancia materna si es el caso. La medicacin no es necesaria.
PACIENTE CON DESHIDRATACIN HASTA DEL 5% Manejo ambulatorio. Iniciar hidratacin oral con 50 ml/kg de SRO en un perodo de 4 horas, ms el reemplazo de las prdidas enterales en ese lapso; 10 ml/kg de SRO, por cada deposicin lquida. Si el paciente tolera la terapia de rehidratacin oral (TRO), continuar por 4 a 6 horas ms o hasta hidratar por completo. Si aplica continuar leche materna o la frmula que recibe habitualmente y alimentacin normal una vez est hidratado. Reemplazar las prdidas enterales con SRO 10 ml/kg por cada deposicin lquida o vmito hasta que el nio se recupere.
PACIENTE CON DESHIDRATACIN DEL 6 AL 9% Manejo ambulatorio. Iniciar hidratacin oral con un volumen de 100 ml/kg en 4 horas. Administrar pequeas cantidades frecuentes. Si el paciente tolera la TRO, continuarla por 4 a 6 horas ms o hasta lograr la hidratacin completa. Continuar lquidos de mantenimiento a 150 ml/kg/da. Si la deshidratacin persiste, continuar el mismo rgimen reemplazando el dficit de fluidos con SRO a 100 ml/kg en las siguientes 4 horas o hasta que se logre por completo la hidratacin.
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Reiniciar alimentacin normal y reemplazar las prdidas con SRO 10 ml/kg por cada deposicin lquida. Si el paciente no tolera la TRO considerar el uso de sonda nasogstrica o iniciar terapia intravenosa.
PACIENTE CON DESHIDRATACIN MAYOR DEL 10% Manejo hospitalario. Una alimentacin completa apropiada para la edad es bien tolerada sin efectos adversos, pudiendo disminuir los cambios de permeabilidad intestinal inducidos por la infeccin. La incidencia de intolerancia a la lactosa es extremadamente baja y la restriccin de alimentos con lactosa para la gran mayora de nios no est justificada. Sin embargo si la diarrea empeora significativamente con la reintroduccin de lactosa, puede realizarse pH en materia fecal o sustancias reductoras; si la materia fecal es cida o los azcares reductores son >0,5% se confirma el diagnstico de mal absorcin de lactosa y se administrar una frmula libre de ella por dos semanas, al cabo de las cuales se reevaluar al paciente.
Tratamiento farmacolgico. (2, 4, 6) Como regla general no se recomienda ningn agente farmacolgico para el tratamiento de la diarrea aguda.
Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de enfermedad diarreica
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Agente Amebiasis Metronidazol Adultos
Medicamento Adultos
Metronidazol
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500mg
tres
veces
al
da
25mg/Kg/da tres veces al da durante 7 a 10 das. Ampicilina 50mg/kg/da cuatro veces al da por 5 a 7 das. Trimetropin-sulfametoxasol 8 mg de trimetoprim/Kg/da dos veces al da por 5 a 7 das.
durante 7-10 das. Disentera por Shigella Ampicilina 4 gramos diarios por 5 a 7 das. Trimetropin-sulfametoxasol 2 tabletas (160/800) durante 5 a 7 das. Enteritis por Campylobacter Eritromicina 250mg tres veces al da por 7 das. Giardiasis 250mg Metronidazol tres veces al da
Eritromicina 30 a 50mg/kg/da dos a cuatro veces al da por 7 das. Metronidazol 25mg/Kg/da tres veces al da durante 7 a 10 das. Trimetropin-sulfametoxasol 8 mg de trimetoprim/Kg/da dos veces al
durante 7 das. Escherichia Coli Trimetropin-sulfametoxasol 2 tabletas (160/800) por 3 das. Si los sntomas son intensos e incapacitantes.
V. Control y Seguimiento A criterio del medico tratante y dependiendo de la severidad del cuadro clnico, vigilar el estado de hidratacin del paciente.
VI. Criterios de Hospitalizacin: Estado de choque. Deshidratacin mayor o igual al 10%. leo intestinal. Falla en el tratamiento (vmito pertinaz, deshidratacin persistente, aumento significativo del gasto fecal). Desequilibrio electroltico como una hiponatremia, hipokalemia.
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Pacientes de alto riesgo: lactantes menores de 3 meses con desnutricin moderada o severa, infeccin generalizada. Alteracin del estado de conciencia o diagnstico confuso.
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BIBLIOGRAFA
1. Avery ME. Syndr JD. Oral therapy for acute diarrhea. 2. Daz H, Campos J. Diarrea aguda. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn, J Campos, R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e
Inmunologa.Editorial Presencia Ltda. Santafe de Bogot, 1992. 3. Donowitz M et al. Drug therapy for diarrheal diseases. A look ahead. 4. Ericsson CD. Acute infections diarrhea. Enf Chron Current Therapy 1994. Edited bj. RE Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1994 5. Nathan M. Thielman, Richard L Guerrant Acute Infectious Diarrhea N. Engl Med. 2004; 350: 38-47. 6. Rashidul Haque, Christopher D. Huston, Molly Hughes, et al. Amebiasis N. Engl Med 2003; 348: 1565-73. 7. Sandhu B.K, for the European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:S36-S39. 8. American Academy of Pediatrics. Practice parameters: The management of acute gastroenteritis in young children provisional committee on quality improvement subcommittee on acute gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97:424-35. 9. Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud. Atencin integral de las enfermedades prevalentes de la infancia, AIEPI. 2001.
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GUA DE MANEJO PARA CEFALEA

CDIGO CIE10: R51X - CEFALEA
DEFINICIN La cefalea se define como una sensacin dolorosa de intensidad variable localizada en la bveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). (3)
CONTEXTO CLNICO Clasificacin Entre las diversas clasificaciones de la cefalea la ms utilizada es la de la sociedad internacional para el estudio de la cefalea.
Clasificacin de las cefaleas segn la Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefaleas (2004)
1. Migraa 1.1. Migraa sin aura. 1.2. Migraa con aura. 2. Cefalea tensional 2.1. Episdica Infrecuente. 2.2. Episdica Frecuente. 3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias autonmicas trigminales. 3.1. Cefalea en racimos. 3.2. Hemicrnea paroxstica. 4. Otras cefaleas primarias (tos, ejercicio, actividad sexual, hemicrnea continua). 4.1. Cefalea Punzante. 4.2. Cefalea tusgena. 4.3. Cefalea por ejercicio.
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4.4. Cefalea crnica. 5. Cefalea asociada con traumatismo craneal y/o cuello. 6. Cefalea asociada con trastornos vasculares craneales o cervicales. 7. Cefalea asociada con trastornos no vasculares. 8. Cefalea asociada al uso o supresin de sustancias. 9. Cefalea asociada a infeccin. 10. Cefalea asociada a trastornos de la homeostasis. 11. Cefalea asociada a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odo, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras craneales o faciales. 12. Atribuibles a alteraciones psiquitricas. 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial central o primario.
Apoyados en una buena historia clnica con esta clasificacin se inicia la una aproximacin etiolgica de la cefalea.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del medico puerta de entrada:
Actividades de Prevencin Identificar pacientes con diagnostico de migraa y educar para evitar desencadenantes. Estimular en los pacientes la consulta cuando padecen de cefalea. Establecer durante la consulta signos de alarma para atencin oportuna.
Atencin medico puerta de entrada
Diagnstico
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En la presente gua se describir cuatro tipos de cefalea siendo estos los ms frecuentes en consulta externa. 1. MIGRAA 1.1. Migraa Comn (sin aura) a. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. b. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada). c. Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: o o o o Localizacin unilateral. Calidad pulstil. Intensidad moderada a severa. Empeora con la actividad fsica rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad. d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: o o Nuseas o vmitos, o ambas. Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido).
e. No evidencia de enfermedad orgnica relacionada.
1.2. Migraa Clsica (con aura) a. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. b. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica): o Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (ej. luces, manchas o lneas parpadeantes). Caractersticas negativas (perdida de la visin) o ambas. o Sntomas positivas o o sensitivos completamente pinchazos), reversibles con caractersticas negativas
(hormigueo,
caractersticas
(entumecimiento, adormecimiento) o ambas. Trastorno del habla diafsico completamente reversible.
c. Al menos dos de los siguientes: Sntomas visuales homnimos, sntomas sensitivos unilaterales o ambos.
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Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos.
Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos.
d. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin. e. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
2. CEFALEA TENSIONAL EPISDICA FRECUENTE a. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes). b. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das. c. Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: 1. Calidad opresiva (no pulstil). 2. Intensidad leve o moderada. 3. Localizacin bilateral. 4. No empeora al subir escaleras o actividad fsica rutinaria. d. No nusea o vmito, No fonofobia o fotofobia. e. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
3. CEFALEA CLSTER (EN RACIMOS) a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D. b. Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento. c. Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: o o o o o Inyeccin conjuntival. Lagrimeo. Congestin nasal. Rinorrea. Sudoracin de la frente y facial.
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o o o
Miosis. Ptosis. Edema palpebral.
d. Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da.
4. CEFALEA CRNICA DIARIA Frecuencia media de cefalea > 15 das/mes durante >1 mes. B-Duracin media del dolor de 4 horas / da (sin tratamiento). C- No historia de cefalea de tensin o migraa previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad. Inicio agudo (se desarrolla en < 3 das) de cefalea constante. E- Cefalea de localizacin constante. (Debe ser comprobado.
I.
Historia Clnica
Se debe realizar historia clnica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes mdicos, quirrgicos, txicos, traumticos, laborales-ocupacionales, farmacolgicos y examen fsico general con nfasis en los siguientes aspectos: (1, 3, 4, 5). Edad de inicio del dolor Inicio y evolucin del dolor. Localizacin: local, hemicraneana; cambiante, orbitario, nfasis en las caractersticas del dolor previo al actual. Duracin del dolor, segundos, minutos, horas, das. Interrogatorio Intensidad del dolor (Escala visual anloga). Factores desencadenantes y atenuantes (diario del dolor): Maniobras de valsalva estando sin dolor. Lo incapacita, hay presencia de fono o foto fobia, nuseas, vmito, con que mejora el dolor. Tratamientos anteriores: Tipo de analgsico, (dosis y frecuencia) utilizado para el control del
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dolor. Ha recibido tratamiento profilctico? Sntomas asociados. Antecedentes patolgicos. Antecedentes traumticos. Antecedentes farmacolgicos: Uso de :(vasodilatadores- anovulatorios- antibiticos. Vitaminas, analgsicos aines). Antecedentes familiares de dolor de cabeza. Supresin de medicamentos. Perodos de sueo y vigilia. Ocupacin. Dieta y Hbitos alimentarios. Manejo del estrs. Embarazo o puerperio.
II. Examen Fsico Debe realizarse un examen fsico completo, especialmente un examen neurolgico donde se incluya:
Examen neurolgico completo: fondo de ojo, alteraciones pupilares, pares craneanos, signos menngeos, fuerza, sensibilidad y marcha.
Signos de Alarma, diagnstico diferencial y paraclnicos: (2, 3, 4) Alarma Inicio sbito y severo. Primera cefalea de la vida, Diagnstico Diferencial HSA MAV rota Evaluacin Paraclnica TAC PL
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la ms intensa. Cambios recientes en el patrn de la cefalea. Se incrementa con los cambios de posicin o se presenta con maniobras de valsalva.
Tumor de fosa posterior Lesin expansiva (nfasis en caractersticas)
Arteriografa TAC
Hipertensin intracraneana -pseudotumor-
TAC, PL
HIV -meningitis-Criptococo Cefalea de reciente aparicin y persistente. Cefalea en pacientes con HIV o con cncer. Cefalea con signos de enfermedad sistmica fiebre rash, artralgias, mialgiasMetstasis Trombosis venosa Meningitis crnicametstasis Infeccin sistmica Pruebas para enfermedad Meningitis Enfermedad de tejido conectivo Lesin expansiva IC ECV, Vasculitis, Cefalea con dficit neurolgico focal y/o papiledema o aura prolongada. Hipertensin intracraneana benigna Arteritis temporal Inicio de cefalea en > 50 aos. Lesin expansiva intracraneal TAC VSG, test para vasculitis MAV Pruebas para tejido conectivo antifosfolipidos TAC RMN de tejido Conectivo Neuroimgen PL TAC - PL TAC PL
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Puerperio posterior a anestesia raqudea. Cefalea asociada a crisis convulsiva. Primer episodio sbito de cefalea con sndrome de Horner. Cefalea < 5 aos. Dolor ocular agudo y soplo carotideo. Empeora en la madrugada o con maniobras de valsalva. Dolor estrictamente unilateral persistente.
Trombosis senos venosos Sndrome epilptico Lesin expansiva intracraneal Diseccin carotidea Tumores infiltrativos paraselares Hipertensin intracraneal
Venografa por resonancia magntica TAC EEG Test para vasculitis RMN Arteriografa TAC, PL Resonancia magntica,
Fstula cartido-cavernosa Arteriografa
MAV
Arteriografa
Tumor, Efecto de masa, malformacin arterioveosa
Resonancia magntica, Arteriografa
PL: Puncin Lumbar. TAC: Tomografa axial computarizada, RMN: Resonancia Magntica Nuclear. MAV: Malformacin arteriovenosa. ECV: Evento cerebrovascular. IC: Intracraneana. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. HSA: Hemorragia Subaracnoidea. VSG: Velocidad de sedimentacin globular. EEG: Electroencefalograma.
En el siguiente cuadro se resumen los puntos importantes para hacer el diagnstico de las cefaleas tipo migraa, tensional y cefalea clster (en salvas).
Clnica Relacin H:M Localizacin
Migraa 25:75 Frontal, periorbitaria,
Tipo tensin 40:60 Difusa
En Salvas 90:10 Peri orbitaria
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temporal, hemicraneal Frecuencia 1-4 por mes 1-30/mes Medianamente moderada Variable Opresivo +/Difusa-bilateral 1-3/da por 312das SEVERA 15min a 3 horas Lacinante, taladrante +++ +/+++ +/+/100% Unilateral
Severidad Duracin del dolor Caractersticas del dolor Periodicidad Historia Familiar Aura Signos autonmicos Nuseas/vmito Foto/fonofobia Exacerbacin por movimiento Lateralizacin
Moderada a severa 4-72 horas Pulstil +/+++ +++ +/+++ +++ +++ 60% Unilateral
III. Tratamiento 1. MIGRAA Tratamiento no farmacolgico (1, 4,5) Objetivos principales: Reducir la severidad y frecuencia de los ataques. Disminuir el grado de incapacidad. Mejorar la calidad de vida.
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Prevenir la recurrencia. Evitar abuso de analgsicos.
Se debe educar al paciente en su enfermedad y hacer consejera para que evite desencadenantes como: Alimentos: cafena, te o chocolate, bebidas alcohlicas, en especial vino, productos lcteos, tabaco, vainilla, edulcorantes, enlatados, productos con preservativos. Medicamentos: nitratos, esteroides, nifedipina. Psicolgicos: ansiedad, depresin. Otros: privacin o exceso de sueo y menstruacin.
Tratamiento farmacolgico Crisis de dolor: AINES: (se usan como dosis nica) (evidencia A). cido acetil saliclico 1000 mg v.o. Naproxeno 750 mg v.o. Ibuprofeno 400 mg v.o.
Antiemticos: Metoclopramida i.v. 10 mg diluida en SSN (Evidencia A). Metoclopramida v.o. (Evidencia C). Metoclopramida i.v. (Evidencia D).
Ergotamina y derivados: Ergotamina + Cafena (1 + 100) mg (Evidencia B).
Triptanes: (evidencia A) A Criterio de especialista.
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Otros medicamentos (evidencia A): Valproato sdico 1 gr. en 200 cc SSN para pasar i.v. en 30 minutos. (para usar en urgencias). Haloperidol 0.1 a 0.2 mg i.m. cada 8 horas.
Tratamiento profilctico: Indicaciones 1. Pacientes que presenten ms de dos episodios en el mes. 2. Episodios aislados incapacitantes o muy prolongados. 3. No respuesta al tratamiento abortivo durante el ataque agudo. 4. Estado migraoso. 5. Infarto migraoso.
Medicamentos: Betabloqueadores: (evidencia A) Propranolol 40 a 160 mg al da.
Calcioantagonistas: (evidencia A) Verapamilo Nimodipina 80-240 mg al da. 30-90 mg al da.
Otros Medicamentos (evidencia A): Amitriptilina Valproato Sdico Naproxeno 10-50 mg al da. 1gr al da. 500 mg dos veces al da
2. CEFALEA TIPO TENSIONAL EPISDICA FRECUENTE Tratamiento farmacolgico Analgsicos simples o AINES igual que en migraa. Amitriptilina, en dosis que oscilan entre 10 mg y 150 mg diarios. Por 3 a 6 meses.
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Tratamiento no farmacolgico Educacin al paciente: Explicando el carcter benigno de su condicin. Relajacin y la terapia fsica. Recomendaciones sobre posicin adecuada de la cabeza. Medidas ergonomtricas. Masajes. Calor o fro local. Ejercicios fsicos para disminuir el espasmo de los msculos pericraneanos. Patrn de sueo adecuado.
3. CLSTER Tratamiento farmacolgico Fase de dolor: Oxigeno a 7 litros por minuto continuo por 15 minutos (Abortivo del dolor) (Evidencia A). Esteroides prednisolona 1 a 1,5 mg/Kg/da v.o. por cinco das. AINES igual que en migraa. Triptanes a criterio de especialista.
Tratamiento a largo plazo Carbonato de litio dosis de 600 a 900 mg. da por tiempo no menor a tres meses, con control de litemia. Tambin resulta eficaz el uso de verapamilo como agente profilctico. 4. CEFALEA CRNICA DIARIA CEFALEA INDUCIDA POR ANALGSICOS Tratamiento farmacolgico Valproato Sdico, 500 a 1000 mg v.o. da. Solos o asociados a amitriptilina.
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Tratamiento no farmacolgico Suspender los analgsicos (AINES). Calor o fro local.
Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (6) 1. No utilizar la va intramuscular. 2. No utilizar simultneamente ms de un AINE. 3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos. 4. No prescribir nunca analgsicos segn dolor.
IV. Control y Seguimiento Se realizar segn la evolucin de los sntomas del paciente. Evaluar en cada control la aparicin de signos de alarma.
V.
Criterios de Remisin a Especialista
Se deben buscar durante el interrogatorio, ante la presencia de un signo de alarma el paciente debe remitirse segn corresponda a:
Urgencias Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia.
A Medicina Interna o a Medicina Familiar Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa o cefalea de tensin). Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea.
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Persistencia de la cefalea tras la administracin de los tratamientos sintomticos y preventivos adecuados. Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico adecuado.
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FLUJOGRAMA CEFALEA CIE10 - R51X

SIGNOS DE ALARMA: Inicio sbito y severo. Primera cefalea de la vida, la ms intensa. Cambios recientes en el patrn de la cefalea. Si Se incrementa con las maniobras de valsaba o cambios de la posicin. SIDA y Cncer. Signos de enfermedad sistmica. Dficit neurolgico focal. Crisis convulsiva. Edad de inicio mayor a 50 aos y menores de 5 aos. Dolor ocular agudo y soplo No carotideo. Dolor estrictamente unilateral persistente. Puerperio y posterior a anestesia raqudea. PACIENTE CON CEFALEA
PRESENCIA SIGNOS DE ALARMA
REMISIN
CLASIFIQUE SEGN CRITERIOS SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA
Migraa con aura Migraa sin aura
Tensional Episdica Frecuente
Clster
Crnica Diaria
Urgencias: Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia. A Medicina Interna o a Medicina Familiar: Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa o cefalea de tensin). Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea. Persistencia de la cefalea tras la administracin de los tratamientos sintomticos y preventivos adecuados. Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir la severidad y frecuencia de los ataques Disminuir el grado de incapacidad Mejorar la calidad de vida Prevenir la recurrencia Evitar abuso de analgsicos
Nit. 890000905 -1 TRATAMIENTO naproxeno de 750 mg CRISIS DE DOLOR MIGRAA metoclopramida de 10 mg ergotamina + cafeita (1 + 100) mg triptanes (por especialista) propanolol iniciar con 20 mg da PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg da amitriptilina iniciar con 10 mg da Oxigeno por especialista CRISIS DE DOLOR Prednisolona 1 mg kilo da por 5 das Naproxeno 750 mg Triptanos (por especialista) PROFILAXIS TENSIONAL CRNICA DIARIA CRISIS DE DOLOR PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg da naproxeno de 750 mg amitriptilina iniciar con 10 mg da valproato sdico 1 gr al da
CLSTER
En la crisis de dolor la combinacin de 2 o ms grupos de medicamentos depende de cada caso en particular, los sntomas asociados y la severidad del dolor, as como tambin la respuesta a otros frmacos, en la profilaxis iniciar con un medicamento y evaluar respuesta en un mes para decidir cambio de medicacin
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CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA

A- Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B- Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada) C- Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: Localizacin unilateral Calidad pulstil Intensidad moderada a severa Empeora con la actividad fsica rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad D- Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: Nuseas o vmitos, o ambas. Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido) E- No evidencia de enfermedad orgnica relacionada
SIN AURA
M I G R A A
CON AURA
A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B- El Aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica): -Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (ej., luces, manchas o lneas parpadeantes). Caractersticas negativas (perdida de la visin) o ambas. -Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersticas positivas (hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas. -Trastorno del habla diafsico completamente reversible. C- Al menos dos de los siguientes: -Sntomas visuales homnimos, sntomas sensitivos unilaterales o ambos. -Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos. -Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos. D- Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin. E- Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad. A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes). B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das. C- Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: -Calidad opresiva (no pulstil). -Intensidad leve o moderada -Localizacin bilateral -No empeora al subir escaleras o actividad fsica rutinaria D- Sin nusea, vmito, fonofobia o fotofobia. A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D B- Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento C- Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: Inyeccin conjuntival. Lagrimeo Congestin nasal Rinorrea. Sudoracin de la frente y facial Miosis Ptosis Edema palpebral D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da A. Frecuencia media de cefalea > 15 das/mes durante >1 mes. B. Duracin media del dolor de 4 horas / da (sin tratamiento). C. No historia de cefalea de tensin o migraa previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad. D. Inicio agudo (se desarrolla en < 3 das) de cefalea constante. E. Cefalea de localizacin constante. (Debe ser comprobado.)
TENSIONAL
CLSTER
CRNICA DIARIA
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BIBLIOGRAFA 1. Martin v, elkind a. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): national headache foundation; 2004. P. 4-18. 2. Mathew n, ward t. Treatment of primary headache: chronic daily headache. In: standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (il): national headache foundation; 2004. P. 73-80. 3. www.fisterra.com-migraa. 2004 4. www.fepafem.org. Guas de urgencias. Cefalea 2003. 5. Grupo de estudio de las cefalea de la sociedad espaola, 2002 6. Gua de prctica clnica: tratamiento del dolor, grupo de trabajo en dolor instituto de investigaciones unisanitas, clnica colsanitas, clnica reina Sofa, julio 2006.
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GUIA DE MANEJO PARA OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

CDIGO CIE - 10: J068 OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE SITIOS MULTIPLES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
I.
SINUSITIS AGUDA
Definicin Se entiende por sinusitis la inflamacin de los senos paranasales. Esta afeccin suele aparecer tras una infeccin respiratoria alta, un traumatismo facial o una extraccin dental. Las infecciones de las vas areas superiores constituyen una de las causas ms importantes de consulta mdica, y la inflamacin de los senos paranasales se convierte en una posible complicacin debido a que el epitelio nasal se contina con el de los mismos.
Fisiopatogenia Los senos paranasales tienen diversas funciones: a. Calentar y humedecer el aire inhalado. b. Secretar moco y captar partculas extraas. c. Aumentar la sensibilidad olfatoria.
d. Dar resonancia a la voz. e. Servir de aislante trmico de los centros nerviosos.
Fisiolgicamente existen elementos importantes en la estructura de los senos paranasales: la permeabilidad del ostium y la funcin e integridad del aparato ciliar y el sistema inmunosecretor.
Cuando ocurre la obstruccin completa del ostium se crea dentro de la cavidad una presin negativa en relacin a la atmosfrica que favorece la introduccin de bacterias
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en el momento de la apertura de este orificio. La limpieza de los senos y el intercambio tambin se comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a disminucin de la provisin local de oxgeno, reduccin del pH y aumento del contenido de CO 2. Estos cambios favorecen la colonizacin bacteriana, producen disfuncin ciliar e inhiben la actividad fagocitaria.
La sinusitis puede dividirse en tres subgrupos: a. sinusitis aguda definida como aquella cuya aparicin y evolucin es inferior a tres semanas; b. sinusitis subaguda con evolucin entre tres semanas y tres meses y c. sinusitis crnica con duracin superior a los tres meses.
Los dos tipos ms frecuentes de rinosinusitis aguda son la alrgica y la viral. La sinusitis bacteriana debe suponerse en pacientes con congestin severa, drenaje nasal espeso y purulento, dolor facial y fiebre. Los microorganismos causales ms frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes. Entre los organismos predominantes en las sinusitis son especies bacteroides y fusobacterias, todas ellas susceptibles a la penicilina. En la sinusitis crnica, las bacterias aerbicas son muy frecuentes (H. influenzae, S. preumoniae y S. aureus).
Manifestaciones clnicas Rinorrea. Tos persistente. Fiebre. Escalofros. Cefalea. Dolor local en senos paranasales.
Hallazgos en el examen fsico a. Drenaje farngeo posterior muco-purulento.

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b. Dolor a la palpacin de los puntos de referencia de los senos paranasales maxilar y etmoidal. c. Mediante la rinoscopia anterior se observa material purulento, congestin y/o edema del cornete inferior. d. En la sinusitis etmoidal se presenta inflamacin del borde interno de la rbita.
Tales hallazgos pueden estar asociados con: a. Desviacin del tabique septal. b. Rinitis vasomotora. c. Rinitis alrgica.
En la rinitis vasomotora los cornetes se encuentran hipertrficos, presentan eritematosis y pueden oclur la totalidad de la luz nasal.
En la rinitis alrgica la mucosa nasal tiene un aspecto plido que puede alcanzar una tonalidad griscea.
Exmenes paraclnicos Las radiografas de los senos paranasales revelan opacificacin del seno con engrosamiento de la mucosa. En los casos severos y crnicos la TAC provee imgenes muy informativas.
Tratamiento Los objetivos del tratamiento son el control de la infeccin y la prevencin de las complicaciones supurativas orbitarias o intracraneales.
Para el dolor se indican analgsicos tipo acetaminofen o dipironas. 1. Nios AMOXICILINA: 50 mg/Kg/da VO c/8 horas por 14 das.
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TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 8mg + 40 mg/kg/da VO c/12 horas por 14 das. ACETAMINOFN: 15 mg/kg/dosis VO c/6 horas por 3-5 das.
2. Adultos AMOXICILINA: 500 mg VO c/8 horas por 14 das. TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 160+ 800 mg VO c/12 horas por 14 das. ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 3-5 das.
Lavados nasales con SOLUCIN SALINA (1 cucharadita de sal en un vaso con agua tibia). gotero en cada fosa nasal c/8 horas, en caso de obstruccin nasal con componente alrgico.
Evaluacin del tratamiento Citar a control en una semana. Si no hay mejora, solicitar Rayos X de senos paranasales. Remitir al NIVEL 3 a otorrinolaringlogo si los Rayos X muestran opacidad de senos paranasales, niveles hidroareos, desviacin de tabique nasal o hipertrofia de cornetes.
Criterios de interconsulta o remisin Si la radiografa muestra opacidad de los senos paranasales, niveles hidroareos en estos, desviacin del tabique septal o hipertrofia de los cornetes (rinitis vasomotora), se debe remitir al especialista.
Si el cultivo es positivo para grmenes poco usuales (pseudomonas, hongos, serratia, etc.), posiblemente existe una enfermedad subyacente y debe ser remitido al especialista.
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II.
LARINGITIS TRAQUEITIS CRUP
Cuadro clnico Ronquera. Tos. Estridor. Disnea. Fiebre.
Diagnstico Clnico.
Tratamiento 1. Nios: CRUP Mantener permeables las vas areas. Oxgeno hmedo 2 L/min. Nebulizar con 3 mL de SOLUCIN SALINA + OXIMETAZOLINA 0.025% de 3-5 gotas. Esteroides (utilizarlos en casos severos a dosis altas y perodos cortos): METILPREDNISOLONA: 0.5 2 mg/Kg/dosis IV c/6horas. o HIDROCORTISONA: 10-20 mg/Kg/dosis c/6 horas IV por 24 horas. Antibiticos (slo ante sospecha de complicaciones). PENICILINA CRISTALINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da IV por 2 das segn evolucin y continuar VO hasta completar 10 das con: FENOXIMETILPENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da VO cada 8/horas. o ERITROMICINA: 30-50 mg/Kg/da VO c/8 horas por 10 das en alrgicos a la PENICILINA. ACETAMINOFN: 15 mg/Kg/dosis VO c/6 horas por 2 das.
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2. Adultos: laringitis y traqueitis. AMPICILINA: 500 mg IV c/6 horas por 2 das segn evolucin y luego VO hasta por 10 das. METILPREDNISOLONA: 0.5 - 2 mg/Kg/dosis por 2 dosis. HIDROCORTISONA: 100-200 MG IV por 2 dosis (ante gran edema y estridor). ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 2 das.
Evaluacin del tratamiento Ante la persistencia de sntomas por 2 a 3 semanas debe remitirse al NIVEL 3 a otorrinolaringlogo.
En nios si no hay mejora en 2 a 3 das pensar en traquetis bacteriana por Haemophilus Staphylococcus, situaciones en las cuales se utilizara CLORAFENICOL u OXACILINA a las dosis adecuadas.
III.
BRONQUITIS AGUDA
Cuadro clnico Tos productiva. Fiebre. Estertores roncantes. Disnea
Diagnstico Clnico. Gram de esputo y recuento celular: bacterias grampositivas, gramnegativas o bacilos leucocitos. Cultivo de esputo (enviar muestra a NIVEL 2).
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Tratamiento 1. Adultos PENICILINA PROCANICA: 800.000 UI por va IM c/12 horas por 7 das. AMOXICILINA: 500 mg VO c/8 horas por 7 das. DOXICICLINA: 100 MG VO c/12 horas por 7 das. ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 2 das. SALBUTAMOL: 4 mg VO c/8 horas en caso de broncoespasmo.
2. Nios PENICILINA PROCANICA: 50.000 100.000 UI/Kg IM c/24 horas por 2 das y continuar con: FENOXIMETIL PENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg VO c/8 horas hasta completar 10 das. AMOXICILINA: 50 mg/Kg/da VO c/8 horas durante 10 das. ERITROMICINA: 30-40 mg/Kd/da VO c/8 horas por 10 das. ACETAMINOFN: 15mg/Kg/dosis VO c/6 horas por 2 das. SALBUTAMOL: 0.1 mg/Kg/dosis VO c/8 horas en caso de broncoespasmo.
Evaluacin del tratamiento Se espera mejora en 8 das. Si no hay respuesta ordenar Rayos X de trax para aclarar complicaciones tipo neumona o proceso crnico asociado, para replantear continuacin del antibitico y/o remisin al NIVEL 3.
IV.
BRONQUIOLITIS
Definicin Enfermedad respiratoria aguda del lactante (menor de 2 aos) de origen viral.
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Cuadro clnico Sndrome de dificultad respiratoria. Rinorrea. Tos. Disminucin del murmullo vesicular. Espiracin prolongada. Retraccin subcostal. Estetores roncantes, sibilantes y crepitantes.
Diagnstico Clnico.
Diagnstico diferencial Asma la cual es comn en los mayores de 18 meses y generalmente presenta antecedentes familiares alrgicos.
Tratamiento Humidificacin del aire. Oxgeno: cmara ceflica a 8 L/min. Terapia respiratoria. Esteroides y estimulantes b-adrenrgicos slo en casos graves as: METILPREDNISOLONA: 0.5 mg/Kg/dosis IV c/6 horas. o HIDROCORTISONA: 10 20 mg/Kg/dosis IV c/6 horas por 1-2 das.
TERBUTALINA: solucin para nebulizacin al 1%: 1 gota por c/2 Kg de peso, sin pasar de 15 gotas (disolver en 3 mL de SOLUCIN SALINA); repetir c/4 horas segn respuesta del paciente durante 2 das. Antibiticos solo en pacientes severamente comprometidos. AMPICILINA: 100 mg/Kg/da IV c/6 horas por 2 das y de acuerdo a la evolucin, continuar VO hasta completar 10 das.
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Evaluacin del tratamiento Se espera mejora en 2 das. Ante persistencia de sntomas buscar patologas asociadas tipo neumona o presencia de cuerpo extrao, para lo cual se debe ordenar Rayos X de trax.
V.
NEUMONA
Etiologa Nios: Virus (Sincitial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus), Micoplasma, Bacterias (Neumococo, Haemophilus, Estafilococo, Klebsiella). Adultos:
Neumococo,
Estreptococo,
Haemophilus,
Estafilococo,
Klebsiella,
Micoplasma, Virus.
Cuadro clnico Fiebre. Dolor torcico. Disnea Expectoracin. Estertores crepitantes. Signos de condensacin o derrame pleural asociado. Polipnea.
Diagnstico Hemoleucograma y sedimentacin: leucocitosis, neutrofilia y sedimentacin elevada. Gram de esputo y recuento celular: bacterias gramnegativas, grampositivas o bacilos y leucocitos.
Nit. 890000905 -1
Rayos X de trax: infiltrados mixtos, opacidades, consolidacin lobar o diseminada y derrame. Hemocultivos: microorganismo especfico y sensibilidad (enviar muestra al NIVEL 2). Toracocentesis y cultivo del lquido pleural si est presente: Identificacin del microorganismo. (Enviar muestra al NIVEL 2), en caso de persistir derrame pleural postneumnico.
Tratamiento Viral: No administrar antibiticos (slo en desnutridos severos e inmunosuprimidos con proceso avanzado).
1. Nios: En caso de neumona sin microorganismo aislado el manejo es: Nios de 2 meses a 5 aos. PENICILINA CRISTALINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da IV c/6 horas hasta mejora clnica y continuar con: PENICILINA PROCANICA: 25.000 50.000 UI/Kg IM c/24 horas hasta completar 10 das de tratamiento, o tambin: FENOXIMETILPENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da VO c/6 horas hasta completar 10 das. Nios menores de 2 meses. AMPICILINA: 100 mg/Kg/da IV c/6 horas por 10 14 das u: OXACILINA: 200 mg/Kg/da IV c/6 horas hasta mejora clnica y continuar con: DICLOXACILINA: 100 mg/Kg/da VO c/6 horas hasta completar 21 das cuando se sospecha Estafilococo. Asociar estos medicamentos con: GENTAMICINA: 5 7 mg/Kg/da IM o IV c/8 horas por 10 14 das, o: o AMIKACINA: 15 mg/Kg/da IV o IM c/12 horas por 10 14 das.
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Medicamentos de eleccin cuando se aisla el microorganismo:
Mycoplasma: ERITROMICINA: 30 50 mg/Kg/da VO c/6 horas por 10 das. Neumococo: PENICILINA CRISTALINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da IV c/6 horas o, PENICILINA PROCANICA: 25.000 50.000 UI/Kg IM c/24 horas hasta mejora clnica y luego: o FENOXIMETILPENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da VO c/6/8 horas hasta completar 10 das.
Haemophilus: CLORAFENICOL: 100 mg/Kg/da IV c/6 horas por 10 das.
Staphilococcus aureus: OXACILINA: 200 mg/Kg/da IV c/6 horas hasta la mejora clnica y continuar con: DICLOXACILINA: 100 mg/Kg/da VO c/6 horas hasta completar 21 das.
Klebsiella pneumoniae: GENTAMICINA: 5 7 mg/Kg/da IM o IV c/8 horas por 10 14 das. o AMIKACINA: 15 mg/Kg/da IV o IM en 2 dosis por 10 14 das.
2. Adultos Ambulatorio: PENICILINA PROCANICA: 1.000.000 UI por va IM c/12 horas por 10 das. ERITROMICINA: 500 mg VO c/6 horas por 10 das en alrgicos a la PENICILINA.
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Hospitalizado: en caso de hipoxia, empiema y manifestaciones sistemticas, sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Medidas generales: Reposo. Terapia respiratoria. Oxgeno por cnula nasal a 2 L/min. Hidratacin adecuada. PENICILINA CRISTALINA: 2.000.000 UI por va IV c/4 horas hasta cuando el paciente est afebril por 48 horas y luego: PENICILINA PROCANICA: 1.000.000 UI por va IM c/12 horas hasta completar 10 das. o CLINDAMICINA: 300 mg IV c/6 horas por 10 das.
Medicamentos de eleccin cuando se aisla el microorganismo: Estafilococo: OXACILINA: 1.5 g IV c/4 horas por 10 14 das.
Gramnegativo: CEFTRIAXONA: 2 g IV c/24 horas por 10 14 das.
Bacilos aerobios gramnegativos como klebsiella pneumoniae. CEFTRIAXONA: 2 g IV c/24 horas por 10 14 das, ms. GENTAMICINA: 3 5 mg/Kg/da IV o IM c/8 horas por 10 14 das, o. o o AMIKACINA: 15 mg/Kg/da IV c/12 horas por 10 14 das. TIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 160 + 800 mg VO c/12 horas por 10 14 das.
Nit. 890000905 -1
Haemophilus: CLARITROMICINA: 250 500 mg VO c/12 horas por 10 14 das. CLORAFENICOL: 1 g IV c/6 horas por 10 das.
Mycoplasma: ERITROMICINA: 500 mg VO c/6 horas por 7 - 14 das. o o DOXICICLINA: 100 mg VO c/12 horas por 7 - 14 das. CLARITROMICINA: 250 - 500 mg VO c/12 horas por 10 - 14 das.
Manejo sintomtico: ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas. En nios 15 mg/Kg dosis VO c/6 horas por 3 5 das.
Evaluacin del tratamiento Se espera mejora en la primera semana, de lo contrario se debe pensar en complicaciones tipo empiema o absceso pulmonar. En tales circunstancias se requiere evaluacin por el neumlogo en hospital de NIVEL 3. Adultos: AMOXICILINA: 500 mg VO c/8 horas por 10 - 14 das. o o AMPICILINA: 500 mg VO c/6 horas por 10 - 14 das. TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 160 + 800 mg VO c/12 horas por 10 14 das. ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 2 3 das. o IBUPROFENO: 400 mg VO c/8 horas por 2 3 das.
Nit. 890000905 -1
VI.
ASMA BRONQUIAL
Definicin Estado de hiperreactividad bronquial caracterizado por episodios de broncoespamo recurrente, paroxstico, con disea, sibilancias y tos, de carcter reversible.
Diagnstico Clnico. Rayos X de trax: hiperexpansin de campos pulmonares por atrapamiento de aire.
Diagnstico diferencial Insuficiencia cardaca congestiva. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tumor. Edema larngeo. Edema pulmonar. Tromboembolismo.
Tratamiento Manejo inicial desde el Centro de Salud y remitir a Hospital de NIVEL 1 con Rayos X, los casos complicados.
Broncodilatadores inhalados: SALBUTAMOL o TERBUTALINA: 2 inhalaciones c/4 6 horas. SALBUTAMOL + BECLOMETASONA: 2 inhalaciones c/4 6 horas. FENOTEROL + BROMURO DE IPRATROPIO: 2 inhalaciones c/4-6 horas.
Broncodilatadores orales: SALBUTAMOL: 4 mg VO c/6 horas. Nios: 0.1 0.15 mg/Kg/dosis VO c/6 horas.
Nit. 890000905 -1
Metilxantinas: TEOFILINA: 4 6 mg/Kg/dosis VO c/12 horas. Nios: Igual dosis
Corticoesteroides: Reservarse para las crisis agudas. PREDNISOLONA: 30- 40 mg/da VO en 1 dosis por 10 14 das con reduccin progresiva del 50% c/3 5 das. Nios: 2 mg/Kg/da VO c/8 horas por 10 14 das con reduccin progresiva del 50% c/3 5 das.
PROFILAXIS CROMOGLICATO SDICO: 1-2 inhalaciones c/6 horas y al controlarse la fase aguda continuar con 1 inhalacin c/24 horas por perodo indefinido. KETOTIFENO: 1mg VO c/12 horas o Nios 0.02 0.03 mg/Kg/dosis VO c/12 horas.
Evaluacin del tratamiento El manejo se hace por tiempo indefinido de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. El pronstico es bueno en el 80% de los casos cuando la enfermedad es moderada y se presenta en la niez.
En la edad adulta el 20% de los casos remiten espontneamente y el 49% aproximadamente mejorarn a medida que la edad avanza.
Insistir en el control de alergenos y evitar el CIDO ACETIL SALICLICO y los AINES.
VII.
CRISIS ASMTICA
Nit. 890000905 -1
Cuadro clnico Disnea. Cianosis. Diaferosis. Retraccin intercostal o universal. Taquipnea.
Tratamiento Hospitalizar. Oxgeno hmedo por cnula nasal a 3 L/min. Nebulizacin con TERBUTALINA 10 gotas (aproximadamente 5 mg) en 3 mL de SOLUCIN SALINA al 0.9% cada 20 minutos, mximo 3 dosis. En nios administrar 1 gota/2 Kg/dosis cada 20 minutos, mximo 3 dosis. Continuarlas c/4 6 horas hasta el control de la crisis. AMINOFILINA: 4 6 mg en bolo disuelto en 50 100 mL de SOLUCIN SALINA al 0.9% o en DAD al 5%, para pasar en 20 30 minutos (reducir dosis a la mitad si el paciente vena tomando TEOFILINA o alguno de sus derivados); continuar con: AMINOFILINA: dosis de mantenimiento 1 mg/kg/hora por 6 horas, disuelta en 500 mL de SOLUCIN SALINA al 0.9% o en DAD al 5% en adultos; el nios calcular lquidos de sostenimiento con base en 80 mL/Kg/da. Despus de 12 horas disminuir dosis a 0.8 mg/Kg/hora. METILPREDNISOLONA: 0.5 2 mg/Kg/dosis IV c/6 horas. Nios: igual dosis. HIDROCORTISONA: 4 10 mg/Kg/dosis IV c/6 horas. Nios: igual dosis.
Nit. 890000905 -1
Evaluacin del tratamiento El 95% de los pacientes mejoran en las primeras 12 horas.
Puede haber remisin de la crisis con la administracin de la nebulizacin en la fase inicial y el paciente se da de alta con manejo ambulatorio.
Si persiste la exacerbacin de los sntomas por ms de 4 horas, el paciente entra en el status asmtico donde se justifica la prolongacin del tratamiento y hospitalizacin. Evaluar la posibilidad de iniciar antibiticos de acuerdo al resultado del gram de esputo. En adultos no fumadores, ancianos, pacientes con cor pulmonale, insuficiencia cardaca congestiva y/o enfermedad heptica, se ordena igual dosis de carga de AMINOFILINA pero el sostenimiento se reduce a 0.1 0.5 mg/Kg/hora.
Nit. 890000905 -1
GUA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMN

CDIGO CIE-10: J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMN)
DEFINICIN La infeccin viral de la va respiratoria superior (resfriado comn) se define como una enfermedad autolimitada, manifestada por rinorrea, malestar general, fiebre o tos. La fiebre usualmente dura alrededor de 3 das y no excede 38 C . Tpicamente el resfriado comn tiene una duracin de 5 a 14 das. (1)
CONTEXTO CLNICO El resfriado comn es una de las causas ms frecuentes de ausentismo laboral y por ende de consulta no programada.
La frecuencia de las infecciones que causan el resfriado comn es ms alta en nios hasta de cuatro aos, disminuye gradualmente en los aos de la adolescencia, aumenta de nuevo en los padres expuestos a nios infectados y es ms baja en ancianos. Tienen un perodo de incubacin de 1 a 5 das y se transmiten de persona a persona por inhalacin.
Clasificacin Ya que es una patologa netamente viral y autolimitada, no hay una clasificacin estandarizada y debe apoyarse en los diagnsticos diferenciales.
Los rinovirus estn implicados en ms del 50% de los casos; pertenecen a la familia de los picornavirus e incluyen ms de 90 serotipos. Otros virus comprometidos con menor frecuencia son los coronavirus, parainfluenza, influenza, sincitial respiratorio,
adenovirus, ECHO y coxsackie. (3)
Nit. 890000905 -1
Factores de Riesgo Es indispensable tener en cuenta que existen factores de riesgo para desarrollar complicaciones: (1,3) Adulto mayor. Nios menores de 3 meses de edad. Fumadores. Embarazo. Diabetes. Asma. Inmunosupresin. Enfermedad crnica (falla cardiaca, EPOC, clulas falciformes etc.).
PROCESO DE ATENCIN
Actividades de Prevencin Por ser una patologa altamente transmisible las medidas preventivas para toda la poblacin deben ir encaminadas a evitar el contacto directo con personas con este proceso adems de la exposicin a irritantes y contaminantes ambientales.
Otras medidas preventivas son: (1,3,) El lavado de las manos es forma ms efectiva de prevenir la propagacin de la infeccin. La mayor probabilidad de contagio es al inicio de la enfermedad y durante el perodo febril.
Para los nios: a. Prohibir las visitas de personas con enfermedad aguda, fiebre o una enfermedad contagiosa. b. Evitar que un nio con infeccin viral respiratoria comparta juguetes con los otros nios y lavarlos con jabn y agua caliente siempre que sea posible para reducir las oportunidades de transmisin viral.
Nit. 890000905 -1
c. Aplique y ensee el lavado de manos. d. Solicite a los visitantes que se laven las manos antes de alzar al nio. e. Estimular la lactancia materna. Pacientes mayores de 60 aos, residentes de asilos, trabajadores de la salud o con patologas crnicas de base (EPOC, Asma, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal entre otras) deben ser vacunados contra el virus de la influenza y el neumococo.
Atencin Mdico Puerta de Entrada.
Diagnstico Se realiza a travs de una adecuada historia clnica.
I.
Historia Clnica
Todo paciente que asista con sntomas y signos compatibles con esta patologa, ser evaluado por un profesional puerta de entrada quien realizara una historia clnica completa que debe incluir los sntomas e historia natural de la enfermedad:
1. Dolor en la garganta, rinorrea, inyeccin conjuntival, falta de apetito, cefalea, escurrimiento mucoide posterior, fiebre menor a 38.8C con una duracin < 72 horas, laringitis. 2. El comienzo de los sntomas es rpido, los sntomas empeoran durante los primeros 3 a 5 das y luego mejoran gradualmente. 3. Los sntomas se resuelven en 7 a 14 das independiente del tratamiento realizado. 4. Una tos leve persiste por 2 a 3 semanas despus que los otros sntomas mejoran. 5. Congestin de los senos secreciones nasales coloreadas y cefaleas
frecuentemente se presentan con los resfros y no necesariamente indican infeccin.
Nit. 890000905 -1
6. Si el paciente presenta una enfermedad de base como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o falla cardiaca, generalmente se presenta una exacerbacin y descompensacin. En nios: a. Los nios presentan alguna combinacin de los siguientes sntomas: congestin y secreciones nasales, fiebre, dolor en la garganta, tos, laringitis, irritabilidad, hiporexia, alteraciones del sueo y conjuntivitis. b. No es raro que los nios tengan entre 5 y 8 infecciones respiratorias altas por ao.
Siempre se debe evaluar la edad y la presencia de sntomas que indican enfermedad grave:(1,4)
Menores de 3 meses
De 3 meses a 3 aos Dificultad respiratoria Retracciones
De 4 aos adultos
Retracciones Cianosis Jadeo Disnea moderada a severa Disfona Dificultad para deglutir Sensacin de que se tapa la garganta
Gruidos Retracciones Cianosis Estridor
Cianosis Disnea severa Estridor Jadeo Aspiracin de cuerpo extrao Dificultad para deglutir Actividad
Nit. 890000905 -1
Flcido. Letrgico. No puede despertarse o mantenerse despierto. Llanto o succin dbil. Inconsolable. Rechaza la alimentacin.
No responde. Disminucin del nivel de conciencia. No puede despertarse o mantenerse despierto. Llanto o succin dbil. Inconsolable. Rechaza la alimentacin. Deshidratacin y vmitos Alteracin del estado mental. Marcada disminucin de la actividad. Rechaza el alimento. Somnolencia. No responde.
Mantiene paales secos > 8 horas.
No orina por > 6-8 horas si < 1 ao. No orina > 12 horas si es > 1 ao. Signos menngeos No orina > 12 Horas.
Rigidez de nuca. Vmito persistente.
Rigidez de nuca. Vmito persistente. Cefalea severa. Otros
Petequias o prpura.
Petequias o prpura.
Aumento de la diuresis sin aumentar la ingesta. Petequias o prpura.
SI HAY SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE DIFERIR A UN NIVEL SUPERIOR.
II. Paraclnicos El diagnostico es clnico y no requiere de exmenes complementarios.

Nit. 890000905 -1
III. Diagnstico Diferencial (4) Frente a un paciente con infeccin respiratoria alta es indispensable determinar la severidad de los sntomas y hacer un diagnostico diferencial de otras patologas que muchas veces requieren de un manejo antibitico.
DIAGNSTICO
SNTOMAS Comienzo sbito con dolor de garganta Amigdalitis exudativa
Faringitis estreptoccica
Adenopata cervical anterior Antecedentes de fiebre NO rinorrea, tos, ronquera Otalgia
Otitis media
Otorrea Disminucin o prdida de la audicin Mareos Sntomas > 7 das Dos o ms de los siguientes factores > 7 das despus del inicio: a. No respuesta a descongestionantes.
Sinusitis
b. Molestias en reas de senos paranasales. c. Dolor facial agravado por la postura o valsaba. d. Fiebre > 38,8C. e. Antecedentes de sinusitis. f. Dolor dental. g. Sensacin de presin ptica Tos profunda
Neumona/Bronquitis
Secreciones profundas Fiebre

Nit. 890000905 -1
Dolor pleurtico Sibilancias. Roncus. Rigidez torcica Disfona o ronquera Epiglotitis Dolor de garganta severo Disfagia severa Estridor Dolor de garganta- Usualmente severo Mononucleosis Adenopatas cervicales Fatiga Fiebre > 38,8 Fiebre Influenza Mialgias Cefalea Tos y rigidez torcica Prurito ocular, nariz, paladar Rinorrea acuosa Estornudos Rinitis alrgica Historia familiar de alergias Sensibilidad a alergenos especficos, especialmente polvo, polen animal y mohos Atopia Tos Asma/ alergia Sibilancias Disnea Opresin torcica
Nit. 890000905 -1
Bronquitis Produccin de esputo Prdromos tpicos de infeccin de la va area superior por varios das Pertussis Tos severa paroxstica, emetizante, con ruido caracterstico despus de los episodios de tos Historia de contacto con Pertussis Cultivo positivo
IV. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico a. Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. b. Abundantes lquidos. c. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo.
d. Evitar cambios bruscos de temperatura. e. Mantener adecuada humedad en casa. f. Elevar la cabecera de la cama.
g. Suero fisiolgico nasal.
Tratamiento farmacolgico MEDICAMENTOS ANTIGRIPALES a. Para el malestar general, cefalea: Acetaminofn Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas b. Descongestionantes nasales: Oximetazolina. Mximo 2 gotas en cada fosa nasal, mximo tres veces al da. No se deben utilizar por ms de 3 das Clorfeniramina. Las dosis son: Adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 24 mg/da. Nios de 6 a 12 aos: las dosis recomendadas
Nit. 890000905 -1
son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 12 mg/da. Nios de 2 a 5 aos: 1 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 6 mg/da. c. Los antigripales, los medicamentos para la tos y el acetaminofn no acortan la duracin de la enfermedad. d. Los spray nasales y descongestionantes pueden producir alivio temporal de los sntomas. e. No utilizar aspirina en menores de 21 aos
PARA LA FIEBRE a. En menores de 3 meses de edad: Si la temperatura rectal es >39C se debe excluir otra patologa ms grave. b. Acetaminofn Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/Kg/dosis cada 46 horas.
PARA LA TOS a. Bromuro de ipratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 das.
Los medicamentos antitusivos se darn en casos seleccionados de tos que complica otros cuadros clnicos o cuyo control no se ha logrado con medidas no farmacolgicas generando malestar sustancial al paciente. En ningn caso se darn en menores de dos aos y no es el objetivo del tratamiento.
V. Control y Seguimiento Recomendaciones para los pacientes Consultar (llamar telefnicamente al medico) en nios < 3 meses si: Fiebre > 39C rectal. Dificultad respiratoria. Rechazo al alimento. Mucha astenia.
Nit. 890000905 -1
En nios de 3 meses a 18 aos Si la temperatura > 38C por 3 o ms das. Empeoramiento de los sntomas despus de 3 a 5 das, o si.
Aparecen nuevos Si los sntomas no mejoran despus de 7 a 10 das.
En adultos Empeoramiento despus de 3 a 5 das, desarrollo de nuevos sntomas o no mejoran despus de 14 das. Estridor. Incapacidad para deglutir. Disnea moderada o severa. Cefalea severa. Rigidez de nuca. Alteracin del estado mental. Signos neurolgicos focales.
Nit. 890000905 -1
FLUJOGRAMA RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMN) CIE 10 - J00X
FACTORES DE RIESGO * Adulto mayor * Nios menores de 3 meses de edad. * Fumadores * Embarazo * Diabetes * Asma * Inmunosupresin * Enfermedad crnica (falla cardiaca, EPOC, clulas falciformes etc.).
SNTOMAS CLSICOS
VIRAL RESFRIADO COMN
BACTERIANO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO FARMACOLGICOS TRATAMIENTO ESPECIFICO DE ACUERDO AL DIAGNOSTICO
a.
b. c. d. e. f. g.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes lquidos Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Mantener adecuada humedad en casa. Elevar la cabecera de la cama. Suero fisiolgico nasal.
Medicamentos antigripales a. Malestar general, cefalea: Acetaminofn adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. b. Descongestionantes nasales: Oximetazolina. Mximo 2 gotas en cada fosa nasal, mximo tres veces al da. No se deben utilizar por ms de 3 das. Clorferinamina. Las dosis son: adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 24 mg/da. Nios de 6 a 12 aos: las dosis recomendadas son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 12 mg/da. Nios de 2 a 5 aos: 1 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 6 mg/da. Para la fiebre: a. en menores de 3 meses de edad: si la temperatura rectal es mayor a 39C se debe excluir otra patologa mas grave. b. Acetaminofn adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10- 15 mg/kg/dosis cada4-6 horas Para la tos a. Bromuro de ippratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 das.
SI Continuar igual manejo, observacin e indicaciones
Respuesta a las 72 horas
NO Reevaluar Diagnostico
Nit. 890000905 -1
BIBLIOGRAFA 1. Guidelines Institute for Clinical Systems Improvement. Infection Upper Airway in adults and children. 2005. www.icsi.org 2. Dolin R: Common viral respiratory infections. In Harrison Principles of Internal Medicine. Edited by Fauci AS, Braunwald B, McGraw-Hill; 1998; 91: 1100-1105 3. 4. 5. Accessed March 15, 2000. www.rxlist.com. Gua de manejo infectologia, aventis 2003. Gua para el tratamiento de las enfermedades de las vas areas.2003.
www.cib.org.co/FondoEditorial/NeumologiaPDF/Cap10.pdf.
Nit. 890000905 -1
GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE VAS URINARIAS

CDIGO CIE10: N390 - INFECCIN DE VAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
DEFINICIN Se define como infeccin de vas urinarias (IVU) al aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea, el cual es llamado bacteriuria significativa (1). Puede estar asociado o no a sntomas relacionados con compromiso del tracto urinario. Un conteo de 100 UFC/ml de orina tiene un alto valor predictivo positivo para cistitis en mujeres sintomticas.
5
CONTEXTO CLNICO La infeccin de vas urinarias (IVU), es la infeccin bacteriana ms comn adquirida en comunidad, que afecta principalmente a la poblacin femenina. Representa un significativo problema de salud debido a su incidencia y morbilidad, con riesgos potenciales a largo plazo en la sobrevida y calidad de vida de aquellos afectados, lo que amerita intensificar los esfuerzos en la deteccin temprana, el tratamiento oportuno y eficaz, y el estudio y seguimiento posteriores, especialmente en momentos y en circunstancias de alta susceptibilidad (1,2).
La prevalencia de la IVU baja en la Organizacin Snitas Internacional es del 7,69%, por lo cual la presente gua se enfoca principalmente en esta patologa.
Clasificacin La infeccin de vas urinarias se puede clasificar como infeccin urinaria alta y baja. La infeccin de vas urinarias alta corresponde a la pielonefritis aguda. La infeccin de vas urinarias baja se clasifica as:
Nit. 890000905 -1
1. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: El estndar diagnstico clsico para infeccin de vas urinarias (IVU) es la presencia de bacteriuria significativa, definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea (19), este es un lmite vlido para bacteriuria asintomtico y pielonefritis, as como para estudios epidemiolgicos en grupos de poblacin sana. Actualmente se consideran recuentos ms bajos como bacteriuria significativa en las siguientes condiciones: En las mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis se considera diagnstica el aislamiento de 100 UFC/ml (10 UFC/ml) en una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de la miccin (19,20). En varones sintomticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 10 UFC/ml (21). Infeccin asociada a sonda vesical: 10 UFC/ml, en pacientes sintomticos (21).
2 3 2 5
2. INFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario (21,22).
3. INFECCIN DE VAS URINARIAS COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario incluyendo (21).
Embarazo. Paciente varn Litiasis. Diabetes.
Nit. 890000905 -1
Inmunosupresin. Manipulacin urolgica reciente. Sntomas de ms de una semana de duracin. Enfermedad mdica subyacente.
4. BACTERIURIA ASINTOMTICA: Se considera bacteriuria asintomtica la presencia de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas.
El diagnstico se sustenta en el resultado del urocultivo.

5
Para una mujer asintomtica se define como un conteo mayor de 10 UFC/ml del mismo microorganismo en dos muestras diferentes. En hombres se considera positivo un recuento de ms de 10 UFC/ml en una sola oportunidad. Una muestra de orina obtenida por cateterizacin en hombre o mujer con un conteo cuantitativo de 10 UFC/ml.
5
5. INFECCIN DE VAS URINARIAS RECURRENTE: Se considera infeccin recurrente cuando hay ms de 3 episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Recada o recidivas: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento. Reinfeccin: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que caus el primer episodio. Ocurre dos semanas despus de haber acabado el tratamiento antibitico y en general varios meses despus.
Nit. 890000905 -1
Etiologa Los grmenes ms frecuentes encontrados son:
Gram negativos Escherichia coli (80%) Proteus y Klebsiella en litiasis Enterobacter; Serratia y Pseudomona
Gram positivos Estafilococos saprophyticus Estreptococo agalactiae (infeccin mixta) Estafilococos ureos (va hematgena o sonda) Cndida (diabticos, sonda y antibitico previo)
Factores de Riesgo Las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones para presentar IVU En el grupo de mujeres en edad frtil tienen ms riesgo las que usan diafragma y espermicida (29,30). En el grupo de mujeres menopusicas, hasta un 20% padecen IVU por la alteracin de la flora endgena. EDAD Los hombres jvenes rara vez tienen IVU. La IVU en este grupo se asocia a homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con colonizacin anormal de la flora vaginal. Los hombres mayores de 50 aos tienen mayor nmero de infecciones por patologas de prstata. Actividad sexual OTROS Embarazo Disfuncin neurgena Reflujo vesicoureteral
GENERO
Nit. 890000905 -1
Factores genticos. Cateterismo urinario Inmunosupresin
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del mdico puerta de entrada.
Tamizaje La nica indicacin para realizar tamizaje de bacteriuria asintomtica es a todas las mujeres embarazadas, entre las semanas 12 y 16 de gestacin. Se realiza con urocultivo.
Actividades de Prevencin Evitar el uso indiscriminado de antibitico. Recomendaciones generales con relacin al uso adecuado de la sonda vesical. Recomendaciones generales con relacin a la higiene del rea genital sobre todo en las mujeres, nias y adolescentes. Signos de alarma relacionados con clnica de infeccin urinaria. Alerta de sntomas urinarios en el embarazo. No automedicacin ante sntomas urinarios. Incentivar la consulta oportuna ante la evidencia de sntomas. No retardar la miccin. Ingesta abundante de lquidos. Garantizar la miccin antes y despus del coito. Evitar el uso de ropa interior de lycra, preferir la de algodn. Uso de detergentes suaves para el lavado de ropa interior. Evitar el uso de protectores.
Nit. 890000905 -1
Atencin Medico Puerta de Entrada
Diagnstico
I.
Historia Clnica
Sntomas y signos de IVU baja: Sntomas y Signos que aumentan la probabilidad de IVU baja Disuria. Poliaquiuria. Hematuria. Dolor a la palpacin ngulo costo vertebral. Sntomas y Signos que disminuyen la probabilidad de IVU baja Ausencia de disuria. Ausencia de dolor lumbar. Historia de flujo vaginal. Historia de irritacin vaginal.
Evidencia al examen de flujo vaginal
La presencia de los siguientes sntomas y signos son caractersticos de IVU alta: Dolor lumbar, fiebre y escalofros, cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional (disuria, tenesmo, poliaquiuria). En estos casos siempre se debe realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento y se recomienda remitir al paciente al servicio de urgencias en caso de presentar: Litiasis o alteracin de la va urinaria, intolerancia a la va oral, ancianas, ausencia de remisin de los sntomas en 48-72 horas, embarazadas, riesgo de insuficiencia renal, inmunodeprimidos.
II. Examen Fsico Debe ser completo, explorando siempre compromiso sistmico y buscando descartar los diagnsticos diferenciales.
Nit. 890000905 -1
III. Paraclnicos En mujeres sanas con sntomas claros de infeccin urinaria baja no complicada, no es necesario realizar paraclnicos para el diagnstico e inicio de tratamiento.
Se requiere una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de la miccin previo aseo genital, la cual debe ser Muestra procesada con la mayor brevedad. Los lmites de tiempo indicados para evitar contaminacin son: una hora a temperatura ambiente. Hallazgos Deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no Piuria centrifugada o ms de 5 leucocitos por campo. Este hallazgo tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis. La prueba tiene una especificidad mayor al 90%, pero una sensibilidad del 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin de microorganismos es menor a 10 UFC/ml o el Prueba de nitritos con tira colorimtrica tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a <4 horas. Los falsos negativos pueden deberse al uso de diurticos, a cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta, o a la presencia de bacterias no productoras de nitrato-reductasa (estafilococo, enterococco, pseudomonas) (32, 34, 35).
Urocultivo y antibiograma Indicaciones Cistitis en pacientes del sexo masculino. Infeccin de vas urinarias complicada.
Nit. 890000905 -1
Recidivas precoces, es decir durante el primer mes. Nios. Tamizaje de bacteriuria asintomtica en embarazo, semanas 12 a 16. Pielonefritis.
IV. Diagnstico Diferencial Mujeres Infecciones Vaginales. Enfermedad plvica inflamatoria. Otras: infeccin por virus del Herpes simple.
Hombres Prostatitis. Uretritis.
V. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico Recomendaciones generales con relacin a la higiene del rea genital sobre todo en las mujeres, nias y adolescentes. No automedicacin ante sntomas urinarios. No retardar la miccin. Ingesta abundante de lquidos. Garantizar la miccin antes y despus del coito.
Tratamiento farmacolgico En mujeres con infeccin de vas urinarias no complicadas se puede realizar tratamiento emprico.
Nit. 890000905 -1
Infeccin de Vas Urinarias no complicada Paciente Medicamento Timetroprim/sulfa Mujer Norfloxcina Ciprofloxcina Nitrofurantoina Dosis 160/800mg cada 12 horas 400mg cada 12 horas 500mg cada 12 horas. 50-100mg cada 6 horas 3 das Duracin
En pacientes con IVU complicada se debe solicitar urocultivo para confirmar diagnstico, pero debe iniciar tratamiento emprico hasta obtener el resultado, con el cual se realizan los ajusten necesarios al tratamiento y se remite a especialista.
Infeccin de Vas Urinarias Complicada Paciente Embarazo Medicamento Ampicilina Nitrofurantoina Hombre / Impaciente con diabetes o inmunosuprimido / pacientes con sonda/ manipulacin urolgica reciente / sntomas por ms de una semana de duracin / enfermedad medica subyacente
Dosis 1 gr cada 6 horas 50-100mg cada 6 horas
Duracin 7 - 10 das
etroprim/sulfa
160/800mg cada 12 horas
7 10 das
Nit. 890000905 -1
Bacteriuria Asintomtica Paciente Embarazo Nitrofurantoina 50-100mg cada 6 horas Medicamento Ampicilina Dosis 1 gr cada 6 horas Duracin 7 das
Profilaxis En Infeccin De Vas Urinarias Recurrentes Antibitico Timetroprim/sulfa Nitrofurantoina Norfloxcina Dosis 80mg TMP/400mg SMX da o 3 veces semana 50 mg da 200 mg/da tres veces por semana
Profilaxis antibitica post coito Antibitico Timetroprim/sulfa 80mg Nitrofurantoina 50 Cefalexina 250 Norfloxcina 200 Dosis TMP/400mg SMX mg mg mg
VI. Control y Seguimiento La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clnico y su clasificacin. Es fundamental el seguimiento del paciente en la consulta externa en caso de recurrencia o infeccin urinaria complicada. En infeccin de vas urinarias no complicada el seguimiento se realiza con evaluacin de sntomas.
Nit. 890000905 -1
En infeccin de vas urinarias complicada, recadas, pielonefritis, embarazo y en hombres el seguimiento se realiza con urocultivo.
VII. Criterios de Remisin a Medicina Familiar o Medicina Interna En infeccin de vas urinarias recurrente. En infeccin de vas urinarias complicada.
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FLUJOGRAMA INFECCIN VAS URINARIAS CIE 10 - N390

SNTOMAS DE INFECCIN URINARIA BAJA IVU Complicada Embarazo. Varn, litiasis. Diabetes. Inmunosupresin. Manipulacin urolgica reciente. Sntomas de ms de una semana de duracin. Enfermedad medica subyacente
No Complicada
Complicada
De manera simultanea
SI
Sntomas claros
NO
Tratamiento Vaginosis SI
Tratamiento Emprico y ajustes segn resultado
Positivo Urocultivo
Tratamiento para infeccin de vas urinarias no complicada
Vaginosis Negativo NO Uroanlisis Interconsulta a especialista Reevaluar diagnostico
Control de Sntomas Tratamiento
Indicaciones Urocultivo Cistitis en paciente varn Infeccin de vas urinarias complicada Recidivas precoces, es decir durante el primer mes Nios Tamizaje de bacteriuria asintomtica en embarazo, semanas 12 a 16. Pielonefritis
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BIBLIOGRAFA 1. Avorn JL, Barret JF, Davey PG, McEwen SA, OBrian FF, Levy SB. Antibiotic resistance synthesis of recommendations by expert policy grups. World Health Organization. Boston; 2001 2. Centers for Desease Control and Prevention, Food and Drug Administration and the National Institutes of Health. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance. Interagency Task Force. Co-chairs; 1999. 3. Safir MH, Schaeffer AJ. Urinary tract infection: simple and complicated. AUA Update series 1997; 16(10). 4. Malo Rodrguez G, Echeverry Raad J, Iragorri S, Gastelbondo R. Infeccin urinaria en nios menores de dos aos. Gua de prctica clnica. Sociedad Colombiana de Urologa, 1999. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Urinary tract infections. Technical information. Division of bacterial and mycotic diseases. October 25, 2005. [Internet]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/urinarytractinfections_t.htm. Consultado Junio de 2006. 6. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002; 113(1): 5-13. 7. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:551-81. 8. Kunin CM, White LV, Hua TH. A reassessment of the importance of "low-count" bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med 1993; 119:454-60. 9. Komaroff AL. Urinalysis and urine culture in women with dysuria. Ann Intern Med 1986;104:212-8 10. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993; 329:1328-34. 11. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997;11:13-26. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed care era. Infect Dis Clin North Am 1997;11:593-608. 12. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for asymptomatic bacteriuria: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2004 Feb. 5 p. [4 references
Nit. 890000905 -1
13. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:609-22. ( 26 ) 14. Guas para infeccin urinaria en los adultos; fiestera .com. 2002 15. Urinary tract infection.. University of Michigan Health System. Steven Grandwohl. June 2002. Guidelines for clinical care. 16. WHO. Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD applications 2003. [Internet]. Disponible en: http://www.whocc.no/atcddd/. Consultado Noviembre de 2003 17. Jimnez Cruz JF, Fuster A. Infeccin urinaria: actualizacin de conceptos con implicaciones teraputicas. Rev Clin Esp 1997; 197: 180-184 18. Nicolle L E. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies American Journal of Medicine. 2002;113 Suppl 1A . 19. Kunin C.Urinary Tract Infections: Detection, Prevention, and Management.5th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997. 20. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK . Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women.. N Engl J Med.1982;307:463-468. 21. Andriole VT. Urinary Tract Infections. Infect Dis Clin North Am 1.997; 11:3-11. 22. Johnson JR, Stamm WE. Diagnosis and treatment of acute urinary tract
infections.Infect Dis Clin North Am.1987;1:773-791.

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GUAS CLNICAS DE URGENCIAS

10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD

E.S.E. HOSPITAL PIO X

PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD POR URGENCIAS CAUSAS TOTAL %

FARINGITIS Y AMIGDALITIS AGUDA OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES

15.6 14.1 12.8 9.4 8.8 6.5 6.2 6.1 5.4

RESPIRATORIAS OTRAS ENFERMEDADES VIRALES OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS

Clasificacin La clasificacin de la faringoamigdalitis se realiza segn su etiologa en viral y bacteriana (9).

Atencin Mdico Puerta de Entrada.

Evaluacin e historia clnica

Historia Clnica y Examen Fsico

Segn la etiologa se puede definir algunos sntomas ms frecuentes.

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente

Tomado del Pharyngitis, American Family Physician, marzo 15 2004 .

En nios menores de 3 aos la probabilidad de faringitis o faringoamigdalitis estreptocccica es muy baja.

No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis.

No utilizar el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la faringitis bacteriana.

Dificultad respiratoria Rechazo al alimento Mucha astenia

FLUJOGRAMA FARINGITIS AGUDA NO ESPECIFICADA CIE10 - J029

Menor o igual a 1 Tratamiento sintomtico. Considerar otras causas.

2 o 3 puntos Tratamiento sintomtico y evaluar al paciente dentro de las siguientes 72 horas

Ms de 4 puntos Tratamiento emprico con antibiticos

Continuar tratamiento sintomtico

Tratamiento de 1 lnea: Eritromicina

Falla clnica SI Control segn paciente

GUIA DE MANEJO PARA OTROS TRAUMATISMOS EN REGIONES ESPECFICAS Y NO ESPECFICAS

Usuarios Mdicos generales, personal de enfermera.

Objetivos Objetivo General: Manejo integral y ordenado del paciente politraumatizado.

d. Analizar posibles mecanismos de lesin. e. Recabar informacin de testigos.

d. Leve: No riesgo vital o inestabilidad

GCS (< 9 = coma).

lesin II par craneal.

3. FOCALIDAD MOTORA: GCD motor

diafragmtica. Perforacin esofgica.

1. CABEZA, CARA Y CUELLO 2. TORAX Y ABDOMEN 3. PELVIS, GENITALES Y MIEMBROS

contralateral Disminucin movilidad Timpanismo Abolicin MV Shock

SHOCK NEUROGENICO Hipotensin + bradicardia (lesin encima de D6)

Tipos de shock hipovolmico en funcin de la prdida de sangre

N N < = 100 N N > 30 Color normal N Alerta

N 100 120 > 2 sg. N 20 30 Palidez Plida Ansioso agitado o

> 140, filiforme Indetectable > 20 0 10 Plida y fra Cenicienta SOEC

Revised Trauma Store

Palabras incomprensible Sin respuesta

Extensin al dolor Sin respuesta

EG < 8 EG MOTOR < 5

1. Mejor cicatrizacin. 2. Control de la infeccin.

HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES

Antebrazo: Compartimento volar (anterior) Compartimento dorsal (posterior)

Muslo: Compartimento anterior Compartimento posterior Compartimento medial

Pierna: Compartimento anterior Compartimento lateral Compartimento superficial

Lesiones del Crneo Fracturas Lineales Deprimidas De la Base

Hematomas: o o extradurales, subdurales: A) Agudos B) Crnicos o Intracerebrales

Se recomienda: a. Escenografa cerebral (TAC)

MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO

Lesin Quirrgica CIRUGIA Glasgow 13-15

No lesin asociada TAC normal Migraa sin aura Observacin casa

Lesin asociada o TAC anormal

UCI Intubar PIC

ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO MODERADO Y SEVERO

Categora Lesin difusa l

Definicin Cisternas presentes, con desviacin de lnea media entre 0 y 5 mm.

Lesiones de diferente densidad, menores de 25 cc.