Reconstruccin del Ligamento Cruzado Anterior y sus complicaciones post -operatorias.

Katherinne Gonzalez Rivera Daniela Ponce Cortez Daniela Salgado Donoso Pamela Vergara Rojas Seccin 02 RESUMEN Las lesiones del Ligamento Cruzado anterior (LCA) son muy frecuentes, especialmente en varones deportistas, debido a un trauma en el transcurso de la actividad deportiva. Para reconstruir dicho ligamento es necesario la ciruga, en donde es crucial diferenciar cual es la intervencin ms optima y que genere menos complicaciones post operatorias, la que se ver directamente relacionada con el proceso siguiente de rehabilitacin de la articulacin de la rodilla. Palabras clave: Rehabilitacion- post operatorio- ligamento cruzado anterior (LCA)cirugia-examenes post operatorios. ABSTRACT The injuries of the anterior cruciate ligament (ACL) are very often, specially in sportsmen because of a trauma in the process of the sporting activity.In order to rebuild that ligament is necessary a surgery in which is very important to identify which is the best intervention and causes the least postoperatory complications. This will be related with the next process of rehabilitation of the knee articulation. Key words: Rehabilitation- Postoperatory- Anterior Cruciate Ligament (ACL)Surgery- Postoperatory Exams. cruzado anterior (LCA), podemos sealar que las lesiones en este son muy frecuentes, sobre todo en varones, adultos jvenes atletas, los cuales representan la mayora de las lesiones del ligamento de la rodilla. El 70% de ellos se presenta en el curso de las actividades deportivas con mayor frecuencia el esqu 1 y en el futbol. En este caso la lesin se da por trauma, donde ocurre una desaceleracin, la lesin tambin se puede dar por torsin e hper- extensin. Con respecto a las mujeres, estas se predisponen a las

INTRODUCCION La rodilla es una de las articulaciones ms complejas del cuerpo humano dada la cantidad de estructuras internas que la componen, dentro de las que se encuentran los elementos de contencin, especficamente el ligamento cruzado anterior el cual es un haz de fibras colgenas que discurren entre el fmur y la tibia en sentido oblicuo. Al referirnos al ligamento

lesiones por la anatoma y factores hormonales 2. El ligamento cruzado anterior es de suma importancia para asegurar la estabilidad de la rodilla, ya que este tiene un papel importante en la biomecnica articular, ya que limita el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fmur jugando un papel fundamental en la estabilidad antero posterior y en el sistema de retencin secundaria a las fuerzas valgo y varo 3, es decir la angulacin externa e interna cuando est completamente estirada. Las lesiones del ligamento cruzado anterior pueden ocurrir clnicamente como una lesin aguda o como una lesin crnica . Un inadecuado uso del Ligamento Cruzado Anterior, causa alteraciones degenerativas del menisco causa de esto inicio y progresin de la gonaartrosis. El tratamiento principal se basa en la reconstruccin, la que se realiza ya sea con trasplante de tendones rotulianos, grcilis, semitendinoso o con ligamentos artificiales. La rehabilitacin post-operacin juega un papel vital en el restablecimiento del rango articular, fuerza muscular, estabilidad, agilidad, y rapidez de los movimientos, tambin en la deambulacin simple. Es esta etapa (despus de la ciruga), la que ha sido objeto de numerosos estudios. Dentro de los cuales se ha evaluado la funcin de la articulacin de la rodilla sobre la base de la fuerza del cuadriceps o estabilidad de la articulacin. Estudios recientes han demostrado que durante la marcha, se muestran alteraciones en la cintica y cinemtica por lesin del LCA, lo mas revelante en estas investigaciones

apuntan a que es posible demostrar anomalas funcionales incluso despus de la reconstruccin del ligamento, seguido de un tratamiento de rehabilitacin, poniendo en duda cuales son los tratamientos ms efectivos, para la reconstruccin del LCA y la funcionalidad optima de la articulacin de la rodilla. MATERIALES Y METODO. La poblacin de estudios esta formada por pacientes con lesiones del ligamento cruzado anterior, las que se sometieron a ciruga de reconstruccin utilizando diferentes mtodos para llevar a cabo esto. Dentro de los mtodos existentes, podemos mencionar la reconstruccin artroscpica del ligamento cruzado anterior con un cudruple autlogo de injerto del tendn semitendinoso 4 con elementos de fijacin de titanio, tcnica de hueso-tendn-hueso que consiste en una plastia autloga obtenida del tercio central del tendn rotuliano, con su correspondiente fragmento seo de polo inferior de rotula y tuberosidad tibial, para su fijacin se utilizan tornillos biodegradables, y la tcnica de Kenneth-Jones en la cual el LCA se reconstruye mediante una parte del tendn rotuliano y se fija mediante un tnel en la tibia o bien al condilo femoral, entre otros. Los diferentes estudios se basaron, en la observacin de los pacientes en el tratamiento postoperatorio, el cual consisti en el uso funcional de la rodilla, progresando desde el apoyo liviano hasta la carga total. Para seguir analizando a los

pacientes se utilizaron dos tipos de evaluacin: el clnico anamnesis y el anlisis de la marcha. Adems se les realizo el cuestionario de hughston, el cual consiste en 28 preguntas, donde el paciente tiene que responder usando una escala visual anloga (EVA). Tambin se evalo la fuerza muscular manualmente y se realizaron otras pruebas como la de Lachman. El rango articular se evala mediante un transportador, el tamao mximo del muslo, se efecto en una posicin monopodalica, con los pacientes en pie descalzo. En cuanto a la evaluacin de la marcha el anlisis incluyo, parmetros de la cinemtica: velocidad, duracin y longitud del paso, variaciones angulares de las articulaciones. Al igual que se incluyeron parmetros de la cintica. Para obtener estos datos se utilizo el sistema opto-electrnico, especficamente ELITE, el cual integra un sistema telemtrico para registrar los datos musculares (potenciales musculares, intensidad de la contraccin muscular entre otros).El sistema de registro permite grabar Lado Operado SD en el mismo, seales horarias procedentes de dos plataformas dinamomtricas, por medio de clulas de carga incrustadas en la superficie rgida, se dan las medidas en curso entre el suelo y los pies. Los datos procedentes de las plataformas dinamomtricas, junto con las Lado Operado SD PARAMETROS TEMPORALES Duracin del apoyo (m/sec) Duracin de

dadas por el anlisis cinemtico, permiten calcular momentos articulares. En cuanto a la cintica articular se midieron fuerzas de reaccin del suelo con el fin de evaluar los movimientos externos de las articulaciones. El anlisis de la locomocin incluyo la grabacin de la posicin vertical de la postura esttica y de al menos 10 pruebas, de pie descalzos caminando a velocidad normal. RESULTADOS El post-operatorio fue normal y sin complicaciones en todos los pacientes, luego de esto, todos volvieron a realizar sus actividades correspondientes de forma normal. En el caso de utilizacin de muletas estas fueron innecesarias despus de la cuarta semana. Luego de la etapa de rehabilitacin post- operatoria los pacientes fueron sometidos a los diferentes estudios ya mencionados, donde primeramente se les aplica la anamnesis y cuestionario hughston. Luego se lleva a cabo el anlisis de los parmetros temporales (tabla1), en donde se muestra la velocidad (5%; DS: 0.16) al caminar del LCA lesionado ya operado, que se superpone al de los pacientes normales en trminos de tiempo, pero con una no significativa disminucin de la longitud del paso del miembro operado.

Lado No operado SD

1.000 490

107.0 53.8

1060 450

53.1 34.7

Oscilacin (m/sec) Duracin del apoyo (% 67 paso) Duracin de Oscilacin (% paso) Duracin del paso Cadencia (pasos/min) Duracin del doble Apoyo (m/sec) Duracin del doble Apoyo (% paso) 33 1490

2.4

70

1.3

2.3 38.1 80

30 1510

1.2 27.1

200 14

38.1 2.8

240 17

19.2 1.6

PARAMETROS ESPACIALES Duracin del paso 598.34 anterior Velocidad ( m/sec) 0.71 Velocidad del balanceo 1.99 (m/sec) Longitud (mm) del paso 1014.65

82.2

515.53

66.7

0.16 0.4

0.70 2.36

0.07 0.5

161.8

1065.57

119.1

Ancho del paso (mm) Velocidad del paso (m/sec)

167.79 0.71

Tabla 1: Valores medios de los parmetros tmporo-espaciales La duracin de la fase de apoyo, resulta prolongada en ambos miembros, pero levemente reducida en el operado. La DS del miembro operado (38.1) y la DS del miembro normal (19.2) resulta significativamente diferente a la duracin de apoyo normal en sujetos normales. Los parmetros espaciales muestran una marcada simetra en la longitud del paso anterior que resulta mas largo en el .miembro operado. Los pasos resultan ser ms amplios los que garantizan una mayor base de apoyo en el plano frontal. En cuanto a la cinemtica de la rodilla, en el miembro operado en el apoyo terminal, hay reduccin de la flexin, con una significativa desviacin estndar de la diferencia entre la cinemtica de la curva peak de ambos miembros. De hecho en la primera parte de la fase de apoyo hay una mayor flexin de la rodilla operada debido al menor control del musculo cudriceps, particularmente durante la segunda absorcin de impacto de la fuerza de superficie de contacto . El total de los resultados de la

excursin del miembro se ve reducido en 2/3 en cuanto a la cinemtica conjunta de la tibiotarsiana del miembro operado el rango articular de la dorsiflexin se ve reducido, en efecto hay un incremento de la flexin plantar durante la respuesta a la carga, y como consecuencia una reduccin del efecto del taln, por eso el avance de la tibia no es tan rpido, en particular la flexin plantar se reduce en el apoyo terminal. En ningn caso, el eje del retropi del miembro operado es mas horizontal que en el miembro normal. En el miembro operado, la pelvis siempre esta inclinada hacia abajo y predominadamente rotada hacia l, durante la fase de balanceo del miembro inferior. En el momento de contacto el miembro operado se inclina hacia abajo, adelante y se encuentra extra rotado, as el contacto con el suelo se lleva a cabo en la planta del pie. Finalmente el recorrido de los segmentos distales del miembro afectado resulta reducido. En cuanto a cintica de la rodilla se refiere a que en el apoyo terminal del miembro operado, el momento de flexin resulta reducido, con una significativa desviacin del estndar de la diferencia (SDD = 14,1%), entre la cintica de los peaks de curva de ambos miembros, mientras que al momento de la extensin los resultados se elevaron La electromiografa dinmica mostro los siguientes resultados: 1En el apoyo terminal especialmente en miembros operados la actividad del recto femoral se ve reducida 2especialmente en el miembro operado hay una menor pero continua actividad tnica irregular

de los msculos vastos. Esta actividad todava est presente en el apoyo terminal y dura hasta la fase de balanceo como en la de peso aceptacin. La actividad concntrica de los vastos se ve reducida. 3En el miembro operado la contraccin de los isquiotibiales se vio prolongada con el mejoramiento de la activacin al comienzo de la carga, con la finalidad de proteger la rodilla de una hiper-extensin. 4En la extremidad no operada la actividad del tibial anterior es menor 5En la segunda parte de la fase de carga la baja actividad del vasto medial y gastrocnemios, y el incremento de la actividad de los isquiotibiales, probablemente compensa la anteposicin del tibial anterior. Durante la revisin de un caso en particular, se pudo verificar que un paciente retomo sus actividades luego de 10 meses posteriores a la reconstruccin del LCA, sin ninguna complicacin, pero al cabo de 3 a 4 aos, este presento un fuerte dolor con aumento del cndilo femoral interno de la rodilla operada .A partir de esto se le realizo una RM con contraste, la que revel un tumor histiocitoma fibroso maligno (HFM) en el hueso de 6,2 5 4,2 cm. El tumor seo se haba infiltrado en el retinculo medial del msculo vasto medial (Figura 1a y 1b).5 Hay que destacar que no se pudo realizar una asociacin directa entre la reconstruccin del LCA y la aparicin del tumor.

Figura 1: RM Seccin coronal (A), transversal (B) Muestra un tumor seo en cortical medial del fmur y la infiltracin en el msculo vasto medial y zona medial del retinculo. El injerto y el tnel de perforacin femoral no estn infiltrados por el HFM. de la patologa. En oposicin a esto estn los trabajos realizados por S. J Mining en los cuales se encontraron diferencias en las mejoras de la longitud del paso entre las semanas 4 y 6, donde la simetra aument, mientras que otras diferencias significativas se mantuvieron. Fue encontrado una mejora en la longitud entre las semanas 6 8 post-ciruga, y en esta fecha, ninguna diferencia significativa entre las extremidades7. Otra investigacin distinta, conocida previamente observ que en el perodo siguiente a la reconstruccin del ligamento cruzado anterior, la longitud del paso se normaliz a las 16 semanas despus de la reconstruccin del ligamento. Sin embargo, segn la misma investigacin, los datos electromiogrficos (EMG) y cinemticos todava no son normales hasta las 32 semanas siguientes al ACLR (reconstruccin del ligamento cruzado anterior). Similar a lo que sucede con el largo del paso, la

DISCUSION Con respecto a los estudios realizados en el presente documento los mtodos que se utilizan para la reconstruccin del LCA lesionado no son completamente efectivos ya que no logran una recuperacin de la funcionalidad mxima de la articulacin de la rodilla en el seguimiento de los pacientes. Esto se relaciona a otros estudios en que la utilizacin de la tcnica de injerto del tendn semitendinoso ha sido percibida en general para tener xito, aunque recientes meta-anlisis han indicado que la estructura y funcin normal de la rodilla es restaurado slo el 60% al 70% del tiempo, quiz lo que causa aun mayor preocupacin, es la evidencia que seala que entre 60 a 90% de los individuos tienen evidencia radiogrfica de OA de rodilla a los 10 20 aos despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior 6. No precisando si la operacin es causante

diferencia del tiempo de apoyo lado a lado, tambin mejora con el tiempo progresando despus ciruga. Las diferencias significativas se observaron a las 4 semanas siguientes a la ACLR y cambi hacia una forma ms simtrica de las extremidades 50/50% en el tiempo entre 4 - 6 y 6- 8 semanas despus de la ciruga. No se demostraron cambios significativos entre los miembros en un plazo de 12 semanas, ya que los sujetos demostraron un rango normal en el tiempo de apoyo durante la marcha. Por ultimo segn Whittle la posicin y la longitud del paso mejoran con el tiempo. Tambin aumenta la velocidad de manera incremental en el tiempo posterior a la ciruga, alcanzando los rangos normales en 92% de los sujetos en la semana 12. En resumen, existen trabajos que defienden el hecho que la estabilidad funcional de la rodilla mejora alrededor de 12 semanas postciruga, mientras que otros datos nos informan que tras la realizacin de la reconstruccin de LCA, y la rehabilitacin los sujetos vuelven a realizar sus actividades normales, pero que luego de un tiempo se siguen presentando anomalas en la marcha debido a que no se alcanza la funcionalidad normal perdida tras la lesin.

CONCLUSION En base a la utilizacin de distintas tcnicas de reconstruccin del Ligamento cruzado se da a conocer que la restauracin de las funciones ptimas de la rodilla no son alcanzadas en el periodo de rehabilitacion postoperatorio, y que del mismo modo a largo o mediano plazo se pueden generar nuevas dificultades que aun no estn claramente definidas si se asocian directamente a la reconstruccin del LCA. Por ultimo hay que tener en claro que pequeas inestabilidades pueden llevar a micro- traumatismos repetitivos y a largo plazo se relacionan con la degeneracin de las articulaciones, si se presentan con alta frecuencia durante las actividades comunes. Por lo tanto, la medicin del movimiento dinmico de la rodilla durante las tareas funcionales, y comprender cmo se ve alterada por lesiones de ligamento cruzado anterior y la reconstruccin, son requisitos fundamentales para optimizar el tratamiento y de esta forma lograr una mxima capacidad funcional de esta compleja y tan necesaria articulacin.

REFERENCIAS

1- Bacchini1 M. y Cols. Gait analysis in patients undergoing ACL reconstruction according to Kenneth Jones technique, 2009, Acta Biomed,80, pags. 140-149. 2- Bacchini1 M. y Cols. Gait analysis in patients undergoing ACL reconstruction according to Kenneth Jones technique, 2009, Acta Biomed,80, pags. 140-149. 3- Minning S. y Cols. Serial assessments to determine normalization of gait following anterior cruciate ligament reconstruction, 2009, Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19, pags.569-570. 4- Efe T. y Cols. Malign ant fibrous histiocytoma of the distal femur after an arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A case report and a review of theliterature, 2010, BMC Cancer, 10, pags.264. 5- Efe T. y Cols. Malign ant fibrous histiocytoma of the distal femur after an arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A case report and a review of theliterature, 2010, BMC Cancer, 10, pags.264. 6- Tashman S. y Cols. The Kinematic Basis of ACL Reconstruction, 2008, Oper Tech Sports Med. 16, pags.116118. 7- Minning S. y Cols. Serial assessments to determine normalization of gait following anterior cruciate ligament reconstruction, 2009, Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19, pags.569-570.