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cl el 21 Octubre 2011 por VIVIANA CARIMAN

Medwave, Edicin Julio 2004. Derechos reservados.

CONGRESOS La Anemia y las Transfusiones en las Unidades de Tratamiento Intensivo

: Expositor: Dra. Terri Monk. Filiacin: Filiacin: Departamento de Anestesiologa, Universidad de Duke.

Resumen
Este texto completo es la transcripcin editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XXI Congreso de Medicina Intensiva, realizado en Pucn entre los das 5 al 8 de noviembre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.<br>Presidente: Dr. Enzo Sez.<br>Secretario General: Dr. Sebastin Ugarte.

Definicin de anemia Segn una investigacin realizada en 284 Unidades de Tratamiento Intensivo (UTI) de 213 hospitales estadounidenses, slo 19% de ellas contaban con un protocolo, un criterio o un procedimiento documentado con respecto al uso de transfusiones, lo que probablemente se debe a la gran confusin en torno a la definicin de anemia (1).

Un conocido texto de medicina interna describe esta entidad como toda afeccin del paciente en que el nivel de hemoglobina o el nmero de glbulos rojos circulantes est reducido (2). Esta definicin es muy vaga y no entrega ninguna pauta ni referencia para determinar con objetividad la presencia de anemia, sino que delega la responsabilidad a la intuicin o experiencia personal del internista o del mdico tratante.

Etiologa de la anemia en pacientes crticos (3, 4, 5, 6)

Las causas ms importantes son, en orden de importancia:

Prdida de sangre, ya sea por ciruga o trauma. Reduccin de la vida media de los eritrocitos, que puede deberse a diversas causas. Eritropoyesis insuficiente, o sea, insuficiente produccin de glbulos rojos. Complicaciones propias del paciente hospitalizado en UTI, como la sepsis, que se asocia con produccin disminuida de glbulos rojos, prdida no detectada de sangre por hemorragias internas, flebotomas frecuentes con fines diagnsticos, etc. Produccin disminuida de eritropoyetina endgena junto con una deficiencia funcional del hierro asociada con un trastorno inmunolgico, y una respuesta disminuida a la eritropoyetina.

Por lo tanto, la alta incidencia de anemia en los pacientes de UTI tiene mltiples explicaciones. En un estudio realizado en Europa en 1.136 pacientes hospitalizados en UTI, para determinar la cantidad de sangre extrada diariamente por flebotoma con el fin de efectuar exmenes de laboratorio, se comprob que a 46% de los pacientes se le haba tomado entre 5 y 6 muestras de sangre por da, y que la cantidad promedio de sangre extrada para anlisis era de 41,1 ml/paciente/da (7).

Corwin hizo un estudio similar en los Estados Unidos y observ que las cantidades de sangre extradas por da en las UTI de ese pas variaban an ms que en la investigacin anterior y oscilaban entre 40 ml y 70 ml al da. Adems, hizo otra observacin interesante: los pacientes que necesitaron mayor nmero de transfusiones fueron los mismos a quienes se les extrajo mayores cantidades de sangre con fines de anlisis (8).

La anemia de los pacientes con enfermedades crticas se puede deber tambin a una baja produccin de eritrocitos; muchos de ellos sufren un proceso inflamatorio que induce una respuesta eritropoytica disminuida en condiciones de baja concentracin de hemoglobina. En otras palabras, los pacientes no tienen su propia produccin normal de eritropoyetina endgena al bajar el nivel de hemoglobina (1, 8, 9).

Se ha demostrado que los procesos inflamatorios afectan la produccin de IL-6, TNF alfa e IL-1, y que estos tres mediadores inflamatorios inhiben las clulas precursoras de los eritrocitos y reducen la produccin de eritropoyetina por inhibicin de su transcripcin gentica; as, son una de las principales causas de que los pacientes en UTI sean anmicos (10).

Otro mecanismo que explica la anemia de los pacientes graves es la deficiencia funcional de hierro, asociada con trastornos inmunes. Los pacientes tienen reservas suficientes de este mineral, pero ellas no estn disponibles para la produccin de glbulos rojos, lo que se traduce en una formacin morfolgica alterada de los glbulos rojos, con gran activacin de las clulas T, elevada concentracin de protena C reactiva y secuestro de hierro por parte de los macrfagos, de modo que el mineral se encuentra en el organismo, pero no est disponible (11, 12, 13).

De lo expuesto se deduce que la anemia del paciente de la UTI es muy parecida a la anemia del enfermo crnico y se caracteriza por una pobre transferencia de hierro o saturada, con concentraciones de hierro normales. En definitiva, como ya se dijo, hay hierro en el organismo, pero no est disponible para la produccin de glbulos rojos.

La cascada de episodios que forman parte del desarrollo de anemia se resume en el siguiente esquema (vase Figura 1):

Figura 1. Desarrollo de la anemia en pacientes crticos.

Indicacin de transfusin en enfermos crticos

Uno de los motivos por los que se indican transfusiones en los pacientes crticos, es la presencia de anemia en el momento de ingresar a la UTI. En un estudio reciente, publicado en JAMA en 2002 y realizado en 3.534 pacientes de UTI, se encontr que la Hb media al ingreso era de 11,3 g/dl, lo que significa que muchos pacientes ya estaban anmicos en ese momento. En 63% de los casos, los pacientes tenan menos de 12 g/dl de Hb, valor que en muchos centros se considera lmite para declarar una anemia. Un 29% tena anemia an ms severa con 10 g/dl en el momento del ingreso (14).

El investigador responsable de esta investigacin se pregunt tambin por qu se indicaban las transfusiones en la UTI, y comprob ciertas pautas indicadoras. Los pacientes que reciban mayor nmero de transfusiones eran generalmente los ms enfermos, los que haban permanecido en la unidad por ms tiempo, los que llevaban ms das en ventilador y, adems, los que llegaban en estado anmico (30% de hematocrito o menos).

Segn dos grandes estudios publicados recientemente, el ABC (Anemia and blood transfusion in the critically ill) en Europa y el CRIT (Anemia and blood transfusion in the critically ill - Current clinical practice in the United States) , dirigido por Corwin en los Estados Unidos, la prctica de la transfusin muestra cifras similares en Amrica y Europa; en ambos lugares, 37% a 44% de los pacientes ingresados a una UTI son transfundidos al bajar el nivel de hemoglobina a 8,4 o 8,6 g/dl. Como promedio, al paciente que ingrese en la UTI se le transfunde entre 4 y 5 unidades de sangre (vase Tabla I) (1, 8).

Tabla I. Prcticas de transfusin en pacientes gravemente enfermos.

Con respecto a las pautas indicadoras, en 29% de las transfusiones, no hubo indicacin alguna, lo que significa que se hicieron por mera intuicin y a juicio del utilogo, sin tener como base alguna evidencia concreta (vase Tabla II).

Tabla II. Indicacin de transfusin en pacientes crticos.

Tradicionalmente, se indica una transfusin cuando el nivel de Hb es inferior a 10g/dl o el hematocrito es menor de 30%, niveles que comprometeran la entrega de oxgeno a los tejidos. Pero varios estudios recientes refutan dicha regla, postulando que sera errnea y que la indicacin de transfusin no debe basarse en la Hb ni en nmeros absolutos, sino en las necesidades fisiolgicas (15).

A continuacin se presentarn algunos de estos estudios que concluyen que una indicacin de transfusin de 7 g/dl de hemoglobina, en vez de 10 g/dl, se traducir en menos transfusiones y menos complicaciones. La evidencia clnica obtenida en pacientes gravemente enfermos indica que ellos pueden tolerar niveles de Hb inferiores a lo establecido anteriormente.

En el estudio TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) , cuyos principales resultados se publicaron en 1999, participaron 25 UTI de Canad (22 de centros de cuidado terciario y 3 UTI de nivel comunitario). El objetivo de esta investigacin fue determinar si la transfusin marcaba alguna diferencia en la mortalidad durante los 30 primeros das, tanto en los hospitales como en las UTI (A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hebert PC. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17) (16).

Se asign a los pacientes en forma aleatoria a la estrategia de transfusin restrictiva, en la cual se indica la transfusin con niveles de Hb inferiores a 7 g/dl y se mantiene los niveles entre 7 y 9; o a la estrategia liberal, en que la transfusin se indica con valores de Hb inferiores a 10, y los niveles se mantienen entre 10 y 12 g/dl.

No hubo diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre estas estrategias; tampoco hubo diferencia en el resultado a 30 y a 60 das, ni en las UTI ni en los hospitales. Hubo una tendencia a mayor mortalidad con la estrategia liberal, pero no fue estadsticamente significativa.

Hubo dos diferencias importantes en los grupos de estudio. Primero, los episodios adversos cardacos, como el edema pulmonar y el infarto de miocardio, fueron ms frecuentes con la estrategia liberal; y, segundo, en los subgrupos de pacientes ms jvenes y saludables la mortalidad a 30 das fue mucho menor en los pacientes adscritos a la estrategia de transfusin restrictiva. Con aquello el estudio demostr que este subgrupo de pacientes se benefici de tolerar un nivel de hemoglobina ms bajo y recibir menos transfusiones.

Riesgos de las transfusiones (17)

Se sabe que las transfusiones no estn exentas de riesgo. Algunas posibles complicaciones son:

Riesgo de infeccin. Complicaciones de tipo no infeccioso. Transfusiones de glbulos rojos alognicos desencadenan el proceso de inmunomodulacin y supresin inmune. Hay evidencia de que aunque una transfusin puede incrementar la Hb, a menudo no incrementa la entrega del oxgeno.

En un estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda, entre 1996 y 1998, se recogieron datos provenientes de pacientes que o haban fallecido o sufrido complicaciones mayores secundarias a las transfusiones, y se comprob que, en ms de la mitad de los casos, el evento adverso fue causado porque la sangre no corresponda al grupo del paciente, debido a un error humano, que es el mayor riesgo que se corre al recibir sangre, en cualquier centro asistencial del mundo.

Tambin se sabe que las transfusiones de glbulos rojos causan supresin inmunolgica, con lo que aumenta el riesgo de infecciones y de desarrollo de cncer despus de una intervencin quirrgica; tambin se pueden reactivar virus latentes.

Otro estudio importante es el de Taylor, que fue un anlisis retrospectivo de 1.700 pacientes, realizado para determinar la incidencia de infecciones en las UTI y su posible relacin con las transfusiones de sangre (Impact of Allogenic Packed Red Blood Cell Transfusion on Nosocomial Infection Rates in the Critically Ill Patient. Taylor R, Manganaro L. Crit Care Med 30(10):2249-2254, 2002) (18).

La tasa de infeccin en el universo de pacientes fue de 6%. Pero, al comparar a los que recibieron transfusiones de glbulos rojos con los que no las recibieron, se observ que la tasa era mucho ms alta en los transfundidos que en los no transfundidos (15 y 3% respectivamente). Por lo tanto, la administracin de transfusiones de sangre en las UTI incrementaba el riesgo de infecciones nosocomiales por un factor de 5.

En esta investigacin, adems, se comprob que la transfusin de sangre estaba asociada con un alto nivel de mortalidad, ya que el valor de este parmetro,

que era de 14% para todos los pacientes, aument a 24% en el grupo que recibi transfusiones, en comparacin con 10% del grupo de pacientes no transfundidos. En consecuencia, la transfusin duplicaba el riesgo de morir en este tipo de pacientes.

Otro estudio, en la literatura mdica, tambin describe menores niveles de infeccin y de mortalidad en los pacientes que no reciben transfusiones. Dicho de otro modo, un paciente al que se le hace una transfusin en la UTI, tiene ms probabilidades de contraer una infeccin y, por lo tanto, mayor riesgo de morir (19).

En esta misma investigacin se encontr tambin una relacin, segn la cual, cuanto ms alto el nmero de transfusiones que el paciente reciba, tanto mayor sera la probabilidad de que el paciente tuviera una infeccin o muriera durante su estada en la UTI (19).

En un estudio realizado en pacientes con cncer colorrectal, se encontr que la sobrevida de los pacientes no transfundidos era de 73%, significativamente mayor que la sobrevida de los transfundidos (60%). Aqu qued demostrado que en este grupo de pacientes la transfusin se asocia significativamente con un mayor riesgo de muerte (20).

Otros problemas relacionados con las transfusiones

Hay evidencia de que las transfusiones pueden ocasionar una falla en el transporte de oxgeno, en pacientes crticos con septicemia, anemia o ventilacin mecnica. En dos estudios acerca de la distribucin o la absorcin del oxgeno se demostr que, a pesar de que la cantidad de Hb fuera mayor en los pacientes transfundidos, este hecho no se asociaba con una mejora en la absorcin sistmica y tisular de oxgeno. Lo anterior se atribuy a que las transfusiones se hacan con sangre conservada en los bancos durante 30 a 42 das, aproximadamente, la que sufra lo que se conoce como lesin o dao por almacenamiento 21, 22).

Se sabe que el almacenamiento de la sangre durante siete das produce una prdida marcada del 2,3 DPG, que es indispensable para la entrega de oxgeno a los tejidos. Tambin se observ cambios en la flexibilidad de los glbulos rojos, lo que puede causar un empantanamiento microcirculatorio, junto con anormalidades de tipo electroltico, especialmente hiperkalemia (23, 24).

Adems, se demostr que las clulas entran en un proceso de destruccin a medida que transcurre el tiempo de almacenamiento de la sangre. En la Figura 2 se ve algunas imgenes de los glbulos rojos en distintas etapas del tiempo de almacenamiento. Un da despus de almacenados, los glbulos rojos lucen normales, con formas suaves y armnicas; a los 21 das, las superficies se ven dentadas e irregulares y los glbulos han perdido sus finas formas originales. En el da 35, las formas irregulares se intensifican, y se puede ver que la forma de los glbulos rojos ha ido evolucionando de discos normales a equinocitos (glbulos con formas dentadas irregulares), poco aptos para la ptima distribucin del oxgeno (25).

Figura 2. Cambios morfolgicos en los glbulos rojos segn el tiempo de almacenamiento.

Insuficiencia orgnica mltiple (IOM) y transfusiones (26, 27)

En un estudio prospectivo realizado en 63 pacientes que sufrieron un accidente y recibieron transfusin de sangre en las primeras 12 horas desde el episodio, se intent establecer si haba una relacin entre la edad de la sangre utilizada para las transfusiones y la aparicin de IOM. Se encontr este problema en 23 de los 63 pacientes, correspondiendo a los que recibieron la sangre que haba permanecido almacenada por ms tiempo.

El tiempo de estada de la sangre en el banco, antes de la transfusin, fue de 30 das en promedio; es decir, se trataba de sangre casi vencida, a punto de ser desechada, y basta con recordar la figura anterior para saber cmo estn los glbulos rojos en esa etapa. En cambio, los das de almacenamiento de la sangre que recibieron los pacientes que no presentaron IOM fueron 24, en promedio.

Estos resultados indicaran una clara asociacin entre el tiempo de almacenamiento en bancos de sangre y el desarrollo de IOM. Por ltimo, en otro estudio se demuestra que los pacientes traumatizados que reciben transfusiones tienen un riesgo cuatro veces mayor de presentar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, y la administracin de glbulos rojos aumentaba el riesgo de muerte por un factor de 10.

Estrategias para evitar la transfusin (28, 29)

Sabiendo que existen varias causas por las que los pacientes crticos pueden presentar anemia, y que las transfusiones no necesariamente mejoran sus condiciones, surge la necesidad de establecer estrategias para prevenir las transfusiones innecesarias. Entre stas estn:

1. Reducir al mnimo la prdida de sangre por flebotomas. 2. Disminuir a menos de 10 g/dl el nivel de Hb bajo el cual se indica la transfusin. 3. Estimular la produccin de glbulos rojos (eritropoyesis). 4. Utilizar los sustitutos de la sangre a medida que salgan al mercado, para mejorar la distribucin del oxgeno sin recurrir a las transfusiones sanguneas convencionales.
Una manera de reducir al mnimo la prdida de sangre por flebotomas es hacer un anlisis por lotes, es decir, establecer la costumbre de extraer una sola muestra de sangre al da a los pacientes hospitalizados en la UTI y, con esa muestra, hacer todos los exmenes necesarios, en vez de tomar una nueva muestra cada vez que se necesite un nuevo anlisis. Esto tambin reducir la cantidad de sangre necesaria para realizar los anlisis y permitir usar tubos de recoleccin ms pequeos.

Un mtodo ms eficiente es el uso de dispositivos electrnicos analizadores de sangre, que ocupan una simple gota para realizar el anlisis y no dos tubos de sangre, como los mtodos convencionales; y, por ltimo, realizar slo los exmenes realmente necesarios y pertinentes, ya que con frecuencia se solicitan anlisis que no corresponden a la enfermedad o al momento, lo que causa prdidas innecesarias de glbulos rojos.

En cuanto al segundo punto, cabe destacar los resultados del estudio TRICC, hecho en Canad, en el que se demostr que las transfusiones de sangre deben basarse en la fisiologa del paciente y no slo en los niveles de Hb o para restaurar volemia. Normovolemia se debe restaurar con cristaloides o coloides. Este estudio demostr que se puede usar una estrategia restrictiva y permitir que la hemoglobina baje a siete antes de transfundir, y los pacientes responden mejor. Demuestra tambin que los pacientes cardacos tal vez no necesiten una hemoglobina de 10 g/dl. De hecho, al aplicrseles la estrategia restrictiva, estos pacientes tuvieron menos ataques y eventos coronarios que con la estrategia tradicional.

Con respecto a la posibilidad de estimular la eritropoyesis, se puede lograr mediante medicamentos como la eritropoyetina humana recombinada, que se administra junto a suplementos de hierro, para potenciar su efecto.

La eritropoyetina alfa reduce la necesidad de transfusiones sanguneas en pacientes en UTI, como lo demostr el estudio de Corwin, en el que se inyect eritropoyetina alfa o placebo a dos grupos de pacientes, desde el tercer da de su admisin en la UTI; se observ que los pacientes del grupo de estudio tuvieron menos necesidad de transfusiones que los del grupo placebo.

Los pacientes que recibieron de rutina eritropoyetina alfa subcutnea en la UTI solo recibieron la mitad de unidades transfundidas que los que recibieron placebo, y sin embargo tuvieron un hematocrito ms alto (promedio 35,1%) que el grupo placebo (promedio 31,6%). En el mismo sentido, la cantidad de unidades de sangre utilizadas por cada paciente inyectado con eritropoyetina alfa fue menor (2,1 contra 3,8 en los pacientes con placebo). Estos pacientes no eran testigos de Jehov, de modo que estaban dispuestos a recibir transfusiones de glbulos rojos. Pero, no deja de llamar la atencin que el hematocrito era tan alto. Indica que probablemente se podra haber transfundido aun menos a esos pacientes, y todava haber tenido un hematocrito muy seguro de 23% o 24%.

Un segundo estudio sobre el uso de eritropoyetina alfa en pacientes crticos es una investigacin prospectiva, aleatoria y controlada, realizada en 65 instituciones de los Estados Unidos y Canad, en la que se tom al azar a 1.302 pacientes, de los cuales, un grupo recibi eritropoyetina alfa (650) y el otro (652) recibi placebo. Se les administr semanalmente una dosis de eritropoyetina de 40.000 UI, durante tres semanas, mientras se encontraban en la UTI.

El objetivo primario de esta investigacin fue determinar si era posible eliminar la necesidad de transfusiones de sangre. Se comprob que slo 50% de los pacientes que usaban eritropoyetina necesitaron transfusiones, contra 60 % de los pacientes inyectados con placebo; y que, cuando se transfundieron, slo necesitaron una unidad, en comparacin con el promedio de dos unidades utilizadas por los pacientes con placebo. Adems, la eritropoyetina alfa increment los niveles de Hb en la sangre: aumento de 1,32 g/dl en el grupo de estudio; 0,94 en el grupo placebo.

Sera til mencionar que la eritropoyetina no se activa a menos que se asocie con ella un suplemento de hierro. En el pasado, el nico suplemento disponible en los Estados Unidos era el Iron Dextran (100 mg/2ml), pero caus reacciones anafilcticas en ciertos pacientes, por lo que haba que administrar primero una dosis de prueba.

Actualmente hay dos productos disponibles: el gluconato ferroso (62,5 mg/5ml) y el Iron Sucrose (100mg/5ml). Ninguno de estos productos ms nuevos se ha

asociado con anafilaxis. Ahora se utiliza iron sucrose de rutina en nuestra UTI, siguiendo las instrucciones del laboratorio. Ya no es necesario administrar una dosis de prueba ni preocuparse de reacciones anafilcticas.

Administracin parenteral de hierro e infecciones (30)

Es importante mencionar que muchos mdicos tienen miedo de administrar hierro por va parenteral en las UTI, debido a que en algunos estudios se describe que este mineral estimula la virulencia o bloquea el proceso de inhibicin del crecimiento bacteriano; y que en otros se ha descrito una disminucin de la fagocitosis por parte de los neutrfilos, por lo que hay una controversia en curso con respecto a su utilizacin. Pero sin duda es muy importante utilizar hierro en pacientes que rechazan transfusiones de sangre.

Ser necesario esperar los resultados de futuros estudios para saber si realmente hay una tasa de infeccin mayor asociada con el uso de hierro endovenoso.

Caso clnico (31)

Para terminar, se presenta un caso en el que se recurri a la administracin de eritropoyetina alfa en una paciente con prdidas graves de sangre.

Se trataba de una paciente testigo de Jehov de 51 aos de edad, que ingres en la UTI con mltiples fracturas y gran cantidad de tejido blando daado en los miembros inferiores, debido a un accidente automovilstico.

Su hematocrito de ingreso fue de 12%. Inicialmente solamente se le administr 20.000 UI de eritropoyetina alfa da por medio, sin hierro. Al tercer da la paciente no presentaba ninguna mejora; por el contrario, el nivel de hematocrito haba bajado a 7%, con Hb de 3 g/dl. Se decidi un tratamiento agresivo por lo que se le inyect 7.000 UI de eritropoyetina IV c/8 horas, agregando hierro IV. Entonces comenz a mejorar, mostrando que en la UTI, eritropoyetina sin hierro IV no da resultados. Es especialmente necesario dar hierro IV a pacientes con anemia severa que no aceptan glbulos rojos.

Para el da 30, su nivel de hematocrito era de 35%, sin haber recibido ninguna transfusin. La leccin es que tenemos que ser mucho ms agresivo en la UTI con el uso de eritropoyetina y hierro IV. Tenemos que bajar los niveles que gatillan una transfusin. Es de esperar que as podremos eliminar transfusiones de glbulos rojos para la mayora de nuestros pacientes.

A modo de conclusin, es interesante dar a conocer una frase de Beal RW (Aust. NZJ Surg. 1976; 46:309) que dice que: La transfusin de sangre es como el matrimonio: no se debe emprender a la ligera, imprudentemente, por capricho ni ms a menudo de lo que sea realmente necesario (32).

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