FECHA:25/04/2013

DATOS TOMADOS POR:ISABEL, MIGUEL ,JOZUE, CECILIA

ENFERMEDAD ACTUAL
HISTORIA CLNICA
FILIACION
Nombre y Apellidos Edad Sexo Raza Estado Civil Lugar, Fecha de Nacimiento Hospital de Referencia Procedencia Domicilio Grado de Instruccin Ocupacin Religin Fecha de Ingreso al Hospital Fecha de Ingreso al Servicio Fecha de Evaluacin Informante Motivo De Ingreso Hussein Rivera Torres 39 aos Masculino mestiza Casado Arequipa,09/04/1974 Hospital de Yanahuara Arequipa Urb Campia Dorada B-17 Cercado Superior Contador, negocios independientes(movilidad escolar, comida) catlica 18/04/2013 24/04/2013 25/04/2013 PACIENTE CRISIS EPILEPTICAS

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 2 DIAS Signos y Sntomas Principales: cefalea, ansiedad, dolor abdominal, nauseas.

Relato: Paciente conocido por el servicio con antecedente de haber sido diagnosticado hace 20 aos de neurocisticercosis, crisis epilpticas parciales con sntomas psquicos con posterior generalizacin, estas crisis se exacerban cuando el paciente experimenta emociones intensas por lo cual recibe tratamiento: Valproato de sodio: 2 maana -2 tarde. Lamotrigina: 3 maana, 3 tarde. Clonazepan: condicional Refiere que hace 1 semana presenta dolor abdominal, nauseas, cefalea de moderada intensidad, ansiedad y preocupacin, 2 das antes de su ingreso presenta auras con sensacin de vaco, ansiedad, nauseas, hasta llegar a la prdida del conocimiento, para luego presentar convulsiones tnico clnicas que se presentan en numero de 15-18 crisis epilpticas consecutivas, motivo por el cual acude por el servicio de emergencia de este hospital donde se decide su hospitalizacin al servicio de medicina, siendo derivado al servicio de neurologa el da 24/04/2013 para continuar su evaluacin y continuar su tratamiento.
Funciones Biolgicas Apetito: normal Orina: normal Sueo: disminuido Deposiciones: estreimiento hace 6 das Sed: normal

HISTORIA PERSONAL
Prenatal: Gestacin sin complicaciones, embarazo controlado Natal: Parto eutcico, con atencin hospitalaria Inmunizaciones: Completa Desarrollo Psicomotor: Presenta dislalia Disfasia con diagnostico de hiperactividad. Lactancia: materna Hbitos nocivos: niega

HISTORIA MDICA ANTERIOR

Diagnosticado hace 20 aos de neurocisticercosis Diagnosticado hace 20 aos de epilepsia

Alergias: a los chocolate Operacines: Apendicectomia a los 13 aos Ciruga menor en rodilla Transfusiones: no refiere

HISTORIA MDICA FAMILIAR

Padre con diagnostico de epilesia Madre con diagnostico de diabetes , HTA, Ca de tiroides. Hermanos:sanos Cnyuge: 41aos aparentemente sana Hijos: 1 de 3 aos

NOMBRE: Hussein Rivera Torres CAMA: 305_B

H.C. Nro:

Fecha:

Examen Realizado por:

EXAMEN CLNICO
Temperatura:37 C Pulso: 58 x min . mmHg. Talla: 1.84mt Peso:94 Kg. 1. GENERAL 2. PIEL 3. OJOS 4. OIDOS 5. NARIZ 6. BOCA 7. OROFARINGE 8. CUELLO 9. TORAX 10. CORAZON 11. ABDOMEN 12. GENITALES 13. LINFATICOS 14. EXTREMIDADES 15. NEUROLOGICO Respiracin: 19x min. Presin Arterial: 120/80 Estado del Paciente al Ingresar:

Paciente en aparente buen estado general, de nutricin e hidratacin. Fascies incaracterstica. Triguea, turgor y elasticidad conservados. Prpados normales Ojos: simtricos, centrales, esclerticas y conjuntivas normales. Pupilas isocricas normo reactivas. Fondo de ojo normal, disminucin de la agudeza visual. Pabellones auriculares normales. Conducto auditivo externo permeable Nariz normorrnea. Fosas poco permebles, dificultad para respirar. Boca: lengua central, mvil. Dientes en regular estado de conservacin e higiene. No congestiva Cilndrico, central, mvil. No se ve ni se palpa Tiroides. No se observa ingurgitacin yugular, no soplos carotideos. Simtrico, mvil con la respiracin. Elasticidad y amplexacin conservadas Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Vibraciones vocales y percusin normal. No se auscultan ruidos agregados. Ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia. No se ve ni se palpa choque de punta. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos patolgicos. Blando depresible. No visceromeglias. Ruidos hidroaereos normales. Puntos renoureterales y puo percusin negativos Normales de acuerdo al el sexo y edad No adenopatas al examen general. Masas musculares y articulaciones conservadas a)FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES : Paciente LOTEP, con conciencia de si mismo y se encuentra preocupado y angustiado por problemas econmicos. Colabora con el interrogatorio, se aprecia cierta inestabilidad emocional, pero es optimista con relacin a su enfermedad. Con nivel cultural adecuado para la edad, con rendimiento intelectual adecuado, mientras que su rendimiento laboral ha disminuido por su enfermedad. Realiza en forma adecuada pruebas de concentracin (20-2; 40-3; 100-7; 100-13), la mismo que la memoria de dgitos. Lenguaje fluido y coherente, usa en forma adecuada reglas gramaticales, construccin de oraciones y comprensin de rdenes simples y complejas. Define en forma correcta palabras, entiende semejanzas y refranes y soluciona adecuadamente problemas aritmticos y de clculo simples. Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales, mientras que retencin a corto y a largo plazo no son adecuadas para la edad del paciente. Orientado en hora, da, fecha, mes y ao, as mismo en lugar. Autotopognosis y diferenciacin derecha izquierda conservada.

b)FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS Ag Agudeza visual disminuida. Campos visuales.. Estimulacin doble simultaneo conservado. Reconoce en forma adecuada distancia, posicin y movimientos, as mismo objetos colores rostros y figuras geomtricas. Agudeza auditiva conservada. Reconoce ruidos. Sensibilidad superficial, tctil dolorosa y trmica conservadas. Sensibilidad profunda, barestesia, barognosia, palestesia normales. Sensibilidad dolorosa profunda presente. Esteroagnosia y grafostesia presentes. Olfaccin y gustacin conservados.
NOMBRE: Hussein Rivera Torres CAMA: 305_B

H.C. Nro:

c) FUNCIONES MOTORAS Posicin y movimientos de los ojos conservados. Oculomotores normales Isocria y normoreactivas D/I 3/3 luz 2/ 2 Motilidad facial conservada. Reflejo corneal presente. No reflejo palmomentoniano ni de succin. Motilidad mandibular conservada, reflejo mandibular normal. Motilidad lingual, faringea conservadas. Reflejo nauseoso presente. Posicin y movimientos espontneos en extremidades normales tanto en reposos como en posicin Fuerza muscular proximal y distal en miembros superiores conservados. Reflejos pectoral, bicipital, triciptal, estiloradial normales. Fuerza muscular proximal y distal en miembros inferiores conservados. Reflejo patelar y aquleo conservados. Reflejo cutneo abdominal conservado. 16. RECTAL 17. DIAGNOSTICO PROVISIONAL Diferido Topogrfico: corteza cerebral. Sndrome: sndrome convulsivo. Etiopatognico: crisis epilpticas con sntomas psiquicos.

RESUMEN: Paciente de 39 aos con diagnostico de neurocisticercosis, crisis epilpticas hace 20 aos. Refiere que hace 1 semana presenta 15 cirisis epilpticas durante 2 das por lo cual acude al servicio de emergencia de este hospital donde se decide su hospitalizacin para ser evaluado. Antecedentes:

Diagnosticado hace 20 aos de neurocisticercosis Diagnosticado hace 20 aos de epilepsia

Tratamiento habitual:

Valproato de sodio: 2 maana -2 tarde. Lamotrigina: 3 maana, 3 tarde. Clonazepan: condicional Examen clnico neurolgico: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, se aprecia cierta inestabilidad emocional, as mismo se aprecia disminucin de la agudeza visual, sensibilidad conservada, funciones motoras conservadas.
DIAGNOSTICO PROVISIONAL Topogrfico: corteza cerebral. Sndrome: sndrome convulsivo. Etiopatognico: crisis epilpticas parciales simples con sntomas psquicos, con posterior generalisacion.

NOMBRE: Hussein Rivera Torres CAMA: 305-B

H.C. Nro: