La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por Hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.

La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. Epidemiologia

La DM es, actualmente, una de las enfermedades ms frecuentes y su incidencia est aumentando a una velocidad impresionante. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad del mundo. La tasa de este aumento puede explicarse, en parte, por la mejora en los mtodos diagnsticos y por un tratamiento ms efectivo de la enfermedad, lo que ha aumentado la esperanza de vida del diabtico. En el mundo occidental se estima una prevalencia que oscila entre el 2 y el 6% de la poblacin, segn los diferentes estudios, con el agravante de que ms del 50% de los casos permanecen sin diagnosticar, es decir, por cada persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida. La prevalencia de la diabetes tipo I se estima en un 0.2% de la poblacin ( 510% de todos los casos de diabetes) y la de la diabetes tipo II se estima en un 6% de la poblacin ( 90-95% de todos los casos de diabetes), aumentando la prevalencia de forma significativa conforme la edad avanza ( un 10-15% en la poblacin mayor de 65 aos y un 20% en mayores de 80 aos) y en sujetos con dislipemias y antecedentes familiares de diabetes. La incidencia de diabetes tipo I es de 10-12 casos nuevos/100000 habitantes/ao y la incidencia tipo II es de 60-150 casos nuevos/100000 habitantes/ao.
CLASIFICACION

Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, En 1997 la Asociacin Americana
de Diabetes (ADA), propuso una clasificacin que est vigente. Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen mayor riesgo cardiovascular):

1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada Diabetes Mellitus tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune: Diabetes idioptica:

Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1: Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clnica en sujetos que presentan Ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociacin de la Diabetes Mellitus tipo1 con antgenos HLA entre otros, estara reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, txicos u otros inmunognicos. Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las clulas beta del pncreas antgeno del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresin, de velocidad variable, que lleva en meses o aos a una reduccin crtica de la masa de clulas beta y a la expresin de la enfermedad. En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clnica (Prediabetes) a travs de la deteccin de anticuerpos antiislotes (ICA), los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rpida de secrecin de insulina permiten predecir la aparicin de la enfermedad. Si bien el fenmeno de la autoinmunoagresin es progresivo y termina con la destruccin casi total de las clulas , la enfermedad puede expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situacin de estrs que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las clulas residuales.

En la etapa clnica puede haber una recuperacin parcial de la secrecin insulnica que dura algunos meses (luna de miel), para luego tener una evolucin irreversible con insulinopenia. Los pacientes van entonces a depender de la administracin exgena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis. Diabetes Mellitus tipo 2: (Cuadro 1) Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

Patogenia
La patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es menos conocida que la de la diabetes tipo 1. No se ha observado ninguna relacin con el sistema HLA ni la existencia de mecanismos autoinmunes implicados, como ocurre en la diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 existen dos defectos: 1) dficit en la secrecin de insulina por el pncreas y 2) resistencia a la accin de la insulina en los tejidos. No se conoce cul de los dos defectos es primario, aunque la mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y que la hipersecrecin de insulina para compensar dicha resistencia acaba agotando la capacidad de la clula beta y conduciendo a hiperglucemia. La masa de clulas beta se conserva intacta, a diferencia de lo que ocurre en la diabetes mellitus tipo 1. Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina en la diabetes tipo 2 no estn claras. La amilina es un pptido de 37 aminocidos que se almacena normalmente con la insulina dentro de los grnulos secretores de las clulas beta y se libera en respuesta a los mismos estmulos secretagogos. Se han demostrado depsitos de sustancia amiloide formada por amilina en el pncreas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero se ignora si estos depsitos son un fenmeno primario o secundario. Su papel exacto en la patogenia de la diabetes no se ha establecido, aunque en algunos animales induce resistencia insulnica

y su acmulo puede facilitar el fracaso tardo en la produccin de insulina.

Manifestacioes clinicas
La diabetes mellitus tipo 1. Suele comenzar antes de los 30 aos. El inicio de los sntomas suele ser brusco, con sntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia de das o semanas de evolucin, tales como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso. En nios, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria (MIR 96-97F, 187). Frecuentemente la enfermedad puede debutar como una cetoacidosis diabtica. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso normal, pero debemos tener en cuenta que ni la edad superior a los 30 aos ni la presencia de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo 1. El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnstico de la enfermedad. Tras el inicio del tratamiento con insulinoterapia existe con frecuencia un periodo de remisin parcial llamado luna de miel, que puede durar desde pocos meses hasta incluso 2 aos. Durante este perodo, las necesidades de insulina son bajas y el control metablico es fcil de conseguir. La diabetes mellitus tipo 2. Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clnica cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses, e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asintomticos. En ocasiones la diabetes tipo 2 puede debutar como una descompensacin hiperosmolar. La mayora de los pacientes suelen presentar sobrepeso (80% son obesos). El tratamiento de los pacientes va dirigido a la normalizacin de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian a la diabetes tipo 2, tales como obesidad, hipertensin arterial, hiperlipidemia, etc. Si con el tratamiento diettico no se consigue controlar la hiperglucemia, es necesario asociar frmacos hipoglucemiantes orales. En la mayor parte de los casos se produce un fracaso secundario a hipoglucemiantes orales, tras varios aos de evolucin de la diabetes, y es necesario iniciar tratamiento con insulina para controlar las cifras de glucosa.

Diagnostico
Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son:

Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los sntomas atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas y crnicas y mantener una esperanza de vida y una calidad de vida similares a la de los individuos no diabticos. Los pilares del tratamiento del diabtico son la dieta, el ejercicio, los frmacos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina y el autocontrol. DIETA. La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabtico Aconsejaremos por tanto una dieta hipocalrica si el paciente est obeso,

una dieta hipercalrica si est desnutrido y una dieta normocalrica si el paciente est en normopeso
EJERCICIO. Hoy da, el ejercicio fsico es considerado como una parte integrante del tratamiento del paciente diabtico, puesto que reduce las necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce el riesgo cardiovascular y mejora la sensacin de bienestar. Se aconseja un ejercicio moderado y regular, con un entrenamiento progresivo.

INSULINA. En la actualidad se utilizan insulinas biosintticas obtenidas por ingeniera gentica, cuya secuencia de aminocidos es idntica que la de la insulina humana.

Se han descrito tres pautas de insulina:

 Tratamiento insulnico convencional. Sus objetivos son controlar los sntomas de la hiperglucemia, evitar la cetonuria, mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, mantener un peso adecuado y evitar las hipoglucemias frecuentes y graves. Para ello se administrarn una o dos inyecciones al da de insulina de accin intermedia o prolongada (NPH, glargina o detemir
Habitualmente dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena, ajustando posteriormente las dosis en funcin del control glucmico. En algunos pacientes con reserva de insulina endgena puede obtenerse un adecuado control metablico con una sola inyeccin de insulina al da. Inyecciones subcutneas mltiples. Es una modalidad de tratamiento intensivo que consiste en la administracin de insulina de accin corta (regular, lispro o asprtica) antes de cada comida para controlar el pico de glucemia postprandial

Infusin subcutnea continua de insulina. Modalidad de tratamiento intensivo que consiste en la administracin de insulina de accin corta (regular, lispro o asprtica) mediante una pequea bomba conectada a un catter que se sita en el tejido subcutneo de la pared abdominal. La bomba libera insulina con un ritmo basal continuo a lo largo del da, que se puede programar hora a hora en funcin de las necesidades de insulina. Junto a esta infusin basal, el paciente debe programar la admistracin de bolos de insulina inmediatamente antes de cada comida.
ANTIDIABTICOS ORALES.

Sulfonilureas. Las sulfonilureas se metabolizan en el hgado a

compuestos que se eliminan por el rin. Las sulfonilureas de segunda generacin son las ms utilizadas. Estn indicadas en el tratamiento de aquellos tipos de diabetes que presenten reserva pancretica (contraindicados en la diabetes tipo 1). Se pueden usar en monoterapia o asociados a otros antidiabticos orales o insulina

efectos secundarios de las sulfonilureas son las hipoglucemias

5.6. Complicaciones metablicas agudas.

Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descompensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje bajo de diabticos tipo 2 que presentan resistencia severa a la accin de la insulina. La descompensacin hiperosmolar, que puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicacin caracterstica de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabticos tipo 1 que se ponen insulina suficiente para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia.
CETOACIDOSIS DIABTICA.

Bioqumicamente, la CETOACIDOSIS DIABTICA.

Bioqumicamente, la cetoacidosis diabtica viene definida por glucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis metablica (pH 7,30) con anin gap elevado (10) y disminucin del bicarbonato plasmtico (18mEq/l).

complicaciones cronicas
La patogenia de las complicaciones diabticas no es bien conocida y probablemente sea multifactorial. Las complicaciones crnicas de la diabetes las dividimos en complicaciones vasculares y no vasculares. Dentro de las vasculares encontramos las complicaciones microangiopticas, tales como la retinopata, nefropata y neuropata diabticas y las complicaciones macroangiopticas, tales como la cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial perifrica. Dentro de las complicaciones no vasculares encontramos la gastroparesia diabtica, la disfuncin sexual y las afecciones de la piel. Por trmino medio, las complicaciones de la diabetes se desarrollan entre 15 y 20 aos despus del debut de la diabetes, aunque hay pacientes que tiene complicaciones ya en el momento del diagnstico y otros que nunca desarrollan Complicaciones. MACROANGIOPATA. La aterosclerosis se produce en los diabticos de manera ms extensa y precoz que en la poblacin general; adems, la frecuencia de aparicin en varones y mujeres se iguala. En el paciente diabtico la sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares como la HTA, la dislipemia, la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo favorecen la aparicin de la aterosclerosis acelerada. Otros factores de riesgo especficos del paciente diabtico son la micro y macroalbuminuria, el aumento de creatinina, la alteracin plaquetaria y la disfuncin endotelial y del msculo liso vascular. Hay que recordar que se carece de pruebas que demuestren que el mejor control glucmico reduzca las complicaciones cardiovasculares de la diabetes.

La aterosclerosis produce sntomas variados, dependiendo de la localizacin: angor o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopata coronaria; claudicacin intermitente e incluso gangrena, si existe isquemia en miembros inferiores (MIR 00-01, 67); accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotdea; impotencia de origen vascular en el varn, etc. Hay que recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda, aun en ausencia de dolor torcico, pues los diabticos pueden desarrollar infartos agudos de miocardio silentes.