CAPITULO 1

AN L I S I S D E C AU S A R A Z

Root Cause Analysis, por Root Robert J. Latino and Kenneth C. Latino

OBJETIVOS
Interpretar la informacin necesaria para poder realizar un ACR Seleccionar y clasificar los modos de falla mas representativos segn el impacto que originan Aplicar el procedimiento ACR, determinar las causas races de las fallas mas representativas y desarrollar planes de mejora para la solucin de los mismos

1.1.- CLASIFICACIN DE LAS FALLAS

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PROBLEMAS VS. OPORTUNIDADES

Problema: Desviacin negativa de una norma establecida

Oportunidad: Ocasin para alcanzar un logro o un estado ideal

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GRAFICO DE OPORTUNIDAD
Oportunidades
Status Quo

Problemas

FALLAS
Espordicas Crnicas

Reactivo

ACR

Proactivo

CLASIFICACIN DE LAS FALLAS (EVENTOS)

Produccin Diaria 10.000 Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crnicas (Oportunidades)

Fallas (Eventos) Espordicas (Problemas)

Tiempo
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CARACTERSTICAS DE LAS FALLAS ESPORDICAS

Eventos que tienden a demandar bastante atencin. Todos en la organizacin se dan cuenta de que algo est sucediendo. Sucede solo una vez con usualmente un modo. Tienen un impacto dramtico cuando ocurren. Se asocia inmediatamente con modelos financieros. Son importantes y representan prdida de dinero. No suceden frecuentemente. Las prdidas pueden ser distribuidas entre varios aos.

CARACTERSTICAS DE LAS FALLAS CRNICAS

No son tan dramticos cuando ocurren. Forman parte del Status Quo. Aceptadas como parte de la rutina. Forman parte del presupuesto de mantenimiento. Demandan atencin pero no como un evento espordico. Ocurren con frecuencia. Toman poco tiempo para recuperarse. Eventos individuales tienen poco impacto. Casi nunca se calcula el monto de la prdida total.

REALMENTE.
Las fallas espordicas llaman mucho la atencin pero No son las mas costosas. La mayora de las fallas en la organizacin son crnicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios. Generalmente el 20% de las fallas crnicas representan el 80% de las prdidas de la planta.

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1.2.- PRESERVAR LOS DATOS DEL EVENTO

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NIVELES DE CAUSAS RAZ

La mayora de los programas terminan aqu

ABF Bsqueda de Culpables ACR

Races Fsicas

Races Humanas Races Latentes

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VAS PARA ELIMINAR FALLAS

Mtodos ACR
Se requiere analista principal Tiempo Parcial/Tiempo completo. Involucra todos los niveles. Anlisis de la causa raz de las fallas Extremadamente disciplinado, alta atencin al detalle

Eventos de Fallas Mtodos Anlisis de Fallas y Solucin de problemas

Pocos significantes 80 % de las prdidas

100 % Cobertura de fallas

Muchos al azar 20 % de las prdidas
Nivel de operadores y supervisores. Tiempo parcial. Habilidades para analizar fallas y solucionar problemas. Menos atencin a detalles.

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POR QU EXISTE UNA RESISTENCIA GENERAL A LA RECOLECCIN DE DATOS PARA EL ACR?

1.

2.

La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque ellos no aprecian el valor de los datos para un anlisis o un analista. La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los paradigmas que existen en sus memorias es han sido manejados para una caza de brujas.

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EL FENMENO ERROR - CAMBIO

C E E C C E C E E C E Evento Aleatorio E = Error C C C C E C E E E C = Cambio
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C E

ANTE EL ERROR CAMBIO, SE PUEDE MOSTRAR DOS PUNTOS:

1. Nosotros como humanos tenemos la habilidad a travs de nuestros sentidos de ser mas conscientes con nuestro medio ambiente. Por la cacera de brujas de la ultima persona asociada con un evento, nosotros renunciamos al derecho sobre informacin que la persona posee sobre otros errores que llevaron hacia el evento.

2.

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QU ES NECESARIO RECOLECTAR PARA UNA INVESTIGACIN O ANLISIS (5 PS)?

1. 2. 3. 4. 5.

Partes. Posicin. Personas. Papel. Paradigmas.

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1.- PARTES
A. Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, qumica, etc.)

B.

Industrias de Productos Discretos (automviles, reparto de paquetes, lneas de embotellado, etc.)

Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas, equipos de pruebas, instrumentacin, tanques, compresores, motores.

C. Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)

Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores, Instrumentacin, equipos de proceso.

Equipos de diagnstico mdico, herramientas quirrgicas, gasas, muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas, equipos de pruebas.
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2.- POSICIN
Posicin fsica de la parte en escena. Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada. Posicin de los instrumentos de lecturas. Posicin del personal en el momento de la ocurrencia. Posicin de la ocurrencia con relacin a la facilidad global. Informacin medio ambiental relacionada a la posicin de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc.
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3.- PERSONAS
Observadores Personal de mantenimiento. Personal de gerencia. Personal de administracin. Mdicos. Personal Tcnico. Personal de compras. Personal de almacn. Representantes de vendedores. Fabricantes de equipos. Otros sitios similares con similares procesos. Personal de inspeccin y control de calidad. Personal de seguridad. Personal de medio ambiente. Personal de laboratorios. Expertos externos.

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4.- PAPEL
Reportes de lab. Qumico. Reportes de lab. Metalrgico. Especificaciones. Procedimientos. Polticas. Reportes financieros. Records de entrenamiento. Requisiciones y autorizaciones de compras. Resultados de ensayos no destructivos. Reportes de control de calidad. Informacin del file del empleado. Historias de mantenimiento. Historias de produccin. Historias mdicas. Records de informacin de seguridad. Memos/e-mails internos. Informacin de ventas. Planos de Procesos & instrumentacin. Cartas mdicas. Etiquetas de productos/equipos. Sistemas de control de distribucin. Control estadstica de procesos y control estadstico de calidad.
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5.- PARADIGMAS Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que:

1. 2. Define lmites. Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos lmites.

El xito se mide por los problemas que se resuelven usando ests reglas o regulaciones
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PARADIGMAS COMUNES:
Nosotros no tenemos tiempo para ACR. Nosotros decimos que la seguridad es el nmero uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el nmero uno. Esto es imposible de resolver. Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 aos. Es un equipo viejo, es de suponer que falle. Nosotros conocemos porque hemos estado aqu por 25 aos.
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PARADIGMAS COMUNES:
Este es otro programa para el mes. Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque nosotros conocemos las respuestas. Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas) Sucedi la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas. ACR eliminar los trabajos de mantenimiento.
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Ranking de Fragilidad de los datos Datos 5 Ps Partes Posicin Papel Personas Paradigmas 1 2 3 1 4 Ranking de Fragilidad

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Tipo de Dato:_________________ Fecha Finalizacin:___ / ___ / ___

Responsable:_________________

Persona entrevistada/item recolectado: ____________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Estrategia de Recoleccin de datos: ________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Formato de recoleccin de datos

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1.3.- ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

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ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

Constituir el equipo De trabajo

Definir Recolectar y Preservar los datos

Empezar el rbol Lgico para Determinar causas races

Escribir reportes y Hacer la presentacin Final.

Desarrollar Recomendaciones y Planes de accin

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1.- CONSTITUCIN DEL EQUIPO DE TRABAJO

Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

El Analista Principal El analista asociado. Los expertos. Vendedores. Los crticos.

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CARACTERSTICAS DE ANALISTA PRINCIPAL

Imparcial. Persistente. Organizado. Diplomtico.

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LOS DESAFOS DEL PROCESO ACR

Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma un equipo ACR:
Desviar la disciplina ACR para ir a la solucin directa. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones como hechos. Miembros dominantes en el equipo. Miembros renuentes en el equipo. Irse por la tangente. Defendindose entre los miembros del equipo.
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LISTA DE TCNICAS QUE PUEDEN AYUDAR CUANDO SE ORGANIZA EL EQUIPO ACR:

Una sola persona habla a la vez. No interrumpir. Reaccionar a las ideas, no a la gente. Separar los hechos de la sabidura convencional.

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CDIGOS DE CONDUCTA DEL EQUIPO

Todos los miembros debern estar a tiempo para las reuniones programadas. Todas las reuniones estarn en una agenda es para ser seguida. Todas las ideas sern odas. Regla de los tres golpes. Indicar en la pizarra los tpicos que no van a ser tratados en la reunin aunque figuren en la agenda.
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DECLARACIN DE LA MISIN
Define la misin del equipo de trabajo e indica porque se ha formado el equipo. Sirve como punto de enfoque del equipo.

Identificar la causa raz de las fallas recurrentes de la Bomba hidrulica del sistema de implementos del Scoop ST-0023, incluir deficiencias o prdidas en el sistema Organizacional. Dar recomendaciones apropiadas a la Gerencia para una rpida solucin
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FACTORES DE XITO DEL EQUIPO DE TRABAJO

1. Se usar un enfoque disciplinado. 2. Un equipo multifuncional de personal de planta y expertos participarn en el anlisis. 3. Todas las hiptesis planteadas sern verificadas o refutadas con datos. 4. La gerencia se compromete bastante a avaluar el anlisis realizado por el equipo y las recomendaciones para completar el ACR. 5. Nadie ser castigado por errores honestos. 6. Un proceso de medida se emplear para registrar el progreso de las recomendaciones implementadas.
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DIAGRAMA DE FLUJO DE PROCESO ACR

Desarrollar declaracin de misin, factores de xito, establecer fechas de inicio y fin. Desarrollar 5Ps y tareas de recopilacin de datos

Empezar el rbol lgico y asignar tareas de verificacin a los miembros del equipo.

Desarrollar recomendaciones y planes de accin Escribir reporte y hacer una presentacin final
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LA ESTRUCTURA DEL RBOL LGICO

Describe Evento Falla (definicin del problema) Describe los Modos Falla (evidencias fsicas) Hiptesis Verifica hiptesis Determina races fsicas y verifica. Determina races humanas y verifica. Determina races latentes y verifica.
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2.-DEFINICIN DEL PROBLEMA

Describe Evento Falla (definicin del problema) Describe los Modos Falla (evidencias fsicas) Caja Superior

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EL EVENTO DE FALLA
Breve descripcin de un resultado indeseable que est siendo analizado. Este bloque debe ser un hecho. Desde el punto de vista de la mquina, el evento es la prdida de funcin de una pieza de equipo y/o proceso. Desde el punto de vista de produccin, es la razn tiene cuidado acerca de los resultados indeseables. El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.

Ej..:
Falla de la Bomba repetitiva
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MODO DE FALLA
Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo el evento ha ocurrido en el pasado. Los niveles de evento y modo deben ser hechos. Los modos son mas fciles de delinear, analizando los eventos crnicos.
Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento falla

Sello falla

Eje falla
40

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MODO DE FALLA
Cuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso. La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros modos. Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.
Homicidio

Cuchillo con sangre

Nota de suicidio

Fibras encontradas en la escena

Posicin del cuerpo sobre el suelo

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DEFINICIN DEL PROBLEMA

Qu? Cundo? Dnde? Frecuencia Impacto

Qu ocurri? Cundo ocurri? Dnde ocurri? N falla/ao. Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

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ESTE PROCESO NO DEBE INCLUIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

Quin? El objetivo es la prevencin y no un culpable. Por qu? No aplica en la definicin sino en el anlisis. Cmo? No aplica en la definicin sino en el anlisis.

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EJEMPLO: FALLA UNA BOMBA EN LA LNEA DE EMBOTELLADO DE BEBIDAS GASEOSAS.

Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas de alimentacin de agua. Cuando: A las 3:20 p.m., despus del cambio de turno (la bomba estuvo en reparacin). Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. Impacto:- Seguridad: Sin accidentes. - Ambiente: Sin problemas ambientales. - Produccin: 4 horas de parada no programada a 60 $/min. total de $14.400 - Mantenimiento: Costo reparacin $1.000 - Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses.

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EJEMPLO: FALLA LA BOMBA B31

Paros en la bomba por fugas de agua

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JERARQUIZACIN DE PROBLEMAS: MODELO DE CRITICIDAD DE FACTORES PONDERADOS BASADO EN LA TEORA DEL RIESGO - CUALITATIVO

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = N de Fallas en un tiempo determinado (problemas) Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costos de Mtto + Impacto SHA)
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CRITERIO PARA LA DETERMINACIN DE CRITICIDAD

Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)
Recurrencia de Eventos: - Psimo mayor 4 fallas/mes - Malo 1 4 fallas/mes - Regular 0,5 1 fallas/mes - Promedio 0,25 0,5 fallas/mes Impacto Operacional: - Parada inmediata de toda la produccin - Parada parcial e influye en otros equipos - Impacta en niveles de produccin o calidad - Repercute en costos operacionales adicionales asociados a disponibilidad - No genera ningn efecto significativo sobre operaciones y produccin Flexibilidad Operacional: - No existe opcin de produccin y no existe opcin de repuesto - Hay funcin de repuesto compartido - Funcin de repuesto disponible 4 3 2 1 Costo de mantenimiento: - Mayor o igual a 20.000 $ - Inferior a 20.000 $ 2 1

10 8 6 4 1

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene: - Afecta la seguridad humana/ambiente alto impacto - Afecta las instalaciones causando daos severos - Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/ impacto ambiental bajo que viola normas ambientales - Provoca molestias mnimas a instalaciones o al ambiente limpieza.

8 6

4 2

4 2 1 47

MATRIZ DE CRITICIDAD
Leyenda:

F R E C U E N C I A

4 3

SC SC

C C

C C

Crtico

SC SC SC

SC 2

Semi - Crtico

NC NC SC SC
NC NC NC SC
10 20 30 40

C
NC
No Crtico

C
Valor

50

Mximo: 200
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CONSECUENCIAS

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DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Problemas identificados 1 6 3 4 5 9 7 10 2 8 Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin Fugas en sistemas tubera vapor Paros Compresor (Gas Hmedo) Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno Falla Sistema Soplado. Holln Taponamiento. Unidad 5 Paros en torre Fallas Rodamientos-Motor 1 Alta Temperatura - Moto reductor 12 Paros por vibracin. Bomba Caldero 3

FE 4 4 2 4 2 1 1 4 3 2

IO 8 4 8 6 6 6 6 6 8 6

FO 2 2 4 2 4 2 4 1 2 1

CM 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1

ISHA 8 2 6 2 4 2 6 4 8 2

Consec 25 11 40 15 29 15 32 11 26 9

Total 100 44 80 60 58 15 32 44 78 18

Ranking C SC SC SC SC NC SC SC SC NC

FE = Recurrencia de Evento IO = Impacto operacional FO = Flexibilidad Operacional CM = Costo de Mantenimiento ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

Total

= FExConsec.

Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

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RESULTADOS DE CRITICIDAD
F R E C U E N C I A 4 3

1 1

Leyenda:

Crtico

SC 2

Semi - Crtico

1
1
10 20

1
NC
No Crtico

1
Valor

30

40

50

Mximo: 200
50

CONSECUENCIAS

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PAROS DE LA BOMBA B31 EVENTO: FALLAS POR FUGAS DE AGUA

Cuantificacin del Riesgo

1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 8 Tiempo reparacin Impacto en la produccin Penalizacin evento (5 x 6) Penalizacin anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) 330200 $ 197600 $ 132600 16 950 15200 $ horas $/hora $ 13 1200 9000 falla/ao $ $

51

EVIDENCIAS FSICAS
Describe Evento Falla (definicin del problema) Describe los Modos Falla (evidencias fsicas) Caja Superior

Evidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

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Falla de la Bomba repetitiva

Problema

Rodamiento falla

Evidencia Fsica Cmo puede ocurrir?

Fatiga

Sobrecarga

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EVIDENCIAS FSICAS: SON LAS EVIDENCIAS REALES ENCONTRADAS UNA VEZ QUE OCURRE EL INCIDENTE O EVENTO DE PARO IMPREVISTO

Falla de la Bomba repetitiva

Problema

Motor falla

Rodamiento trabado Evidencia Fsicas

Fuga en Sello Evidencias Fsicas Analizar Sntomas

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90 %

Problemas crnicos de rodillos de las fajas transportadoras

5%
Objetos pesados caen sobre rodillos

Cojinete trabado

Corrosin

Fuga en sellos

Acumulacin de materiales

Se debe aclarar con precisin cuales son las evidencias fsicas reales
Observacin directa Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el tema Recolectar informacin de una fuente de datos
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RESUMEN DE LA INFORMACIN INICIAL A SER RECOLECTADA PARA DEFINIR LAS EVIDENCIAS FSICAS REALES:
La ubicacin fsica de los problemas La ubicacin fsica de las partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los mecnicos que repararon el equipo por ltima ves. Lecturas de los instrumentos Condiciones del ambiente y de la atmsfera El tamao del derrame La ubicacin del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas La distribucin fsica de la planta.
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3. EMPEZAR EL RBOL LGICO PARA DETERMINAR CAUSAS RACES

Una vez definida la caja superior y las evidencias fsicas, que realmente es el inicio del rbol lgico, recin empieza el anlisis. Para ello se debe de seguir el siguiente proceso:
Analizar las evidencias fsicas. Identificar las causas probables. Verificar las causas races (primaria) Presentar los hallazgos encontrados.

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ESTRUCTURA DEL RBOL LGICO

Describe Evento Falla (definicin del problema) Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)

Caja Superior

Hiptesis

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LA HIPTESIS
Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla. Responde a la pregunta: Cmo puede? Como el evento de falla ha podido ocurrir. Lgicamente, la hiptesis debe de ser verificada despus de lo cual normalmente se convierte en una causa raz fsica.

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VALIDACIN DE LA HIPTESIS
Problemas de Secador

Se apaga La llama

Desgaste de engranajes

Fuga en Los sellos

Fallas de La cadena

Ruptura del rotor De descarga

Desgaste de La corona

Cmo puede ocurrir?

Cmo puede ocurrir?

20 %

Cadena suelta

Cadena rota

80 % Hiptesis Vlida
60

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INFORMACIN TCNICA PARA VALIDAR LA HIPTESIS: Capturar las variables de operacin (informacin del sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.) Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.) Especificaciones de vibracin. Informacin de compras. Procedimientos de mantenimiento. Procedimientos operacionales. Datos sobre modificaciones del diseo. Registros de entrenamiento del personal.
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PERSONAS A ENTREVISTAR:
Observadores. Trabajadores calificados de mantenimiento. Operadores. Tcnicos de electricidad e instrumentacin. Ingenieros/tcnicos. Vendedores/proveedores. Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y de recepcin. Agentes de compras Personal de seguridad. Personal de calidad. Expertos externos.
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31

Para validar la hiptesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmas

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EJEMPLO DE LA BOMBA

Falla de la Bomba repetitiva

Problema

Motor falla

Rodamiento trabado Evidencia Fsicas

Fuga en Sello Evidencias Fsicas Analizar Sntomas

Cmo puede ocurrir?

Hiptesis vlida

Sellos desgastados

Cmo puede ocurrir?

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HIPTESIS
Paros imprevistos en El horno de destilacin

Evidencias Fsicas Analizar los sntomas

Alarma de baja temperatura En SC / salida del horno

Problemas en vlvula De entrada de Combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

Cmo puede ocurrir?

Falla del sensor

Cmo puede ocurrir? Hiptesis vlida

Problema de cables

Hiptesis

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LA ESTRUCTURA DEL RBOL LGICO

Describe Evento Falla (definicin del problema) Describe los Modos Falla (evidencias fsicas) Hiptesis Verifica hiptesis Determina races fsicas y verifica. Determina races humanas y verifica. Determina races latentes y verifica.
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TIPOS DE CAUSAS:
Causa Raz Fsica:
Envuelve materiales y cosas tangibles.

Causa Raz Humana:

Responde a la pregunta: Porqu?. Fallas generadas debido a una intervencin inadecuada.

Causa Raz Latente:

Est relacionado con el sistema organizacional que emplea la gente para tomar decisiones.
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4. DESARROLLAR RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIN

Todas las recomendaciones deben:

Eliminar o reducir el impacto de la causa. Dar un aceptable retorno de la inversin. No entrar en conflictos con proyectos de capital ya programados. Dar una lista que justifique los recursos y costos. Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema o proceso entero.

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IDENTIFICACIN E IMPLEMENTACIN DE SOLUCIONES

Generar Soluciones Alternas Jerarquizacin de la solucin Manejar resistencia al cambio Validar con el equipo natural Disear plan de implementacin Aplicacin de la solucin
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Relacin costo riesgo beneficio

TIPO DE SOLUCIN
CRF: Torque de apriete inadecuado Solucin: aplicar torque adecuado. CRH: Incumplimiento del procedimiento. CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el procedimiento, charlas.

CR = Causa Raz

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TIPO DE SOLUCIN
Cuando existen varias alternativas de solucin se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organizacin. Cuantificar la solucin actual y compararla con la situacin futura. Utilizar la metodologa de la evaluacin del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.
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Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos

Cmo puede ocurrir? Cmo puede ocurrir?

Hiptesis/ Raz Fsica

Sellos desgastados

Raz humana

Seleccin inadecuada Diseo original errneo/ Capacidad por debajo del Estndar de operacin real Solucin: modificar el Diseo por un sello de Mayor capacidad 2 posibles fabricantes

Raz latente

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PAROS DE LA BOMBA B31 EVENTO: FALLAS POR FUGAS DE AGUA

Cuantificacin del Riesgo
1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 8 Tiempo reparacin Impacto en la produccin Penalizacin evento (5 x 6) Penalizacin anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) 330200 $ 197600 $ 132600 16 950 15200 $ horas $/hora $ 13 1200 9000 falla/ao $ $

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PAROS DE LA BOMBA B31 SOLUCIN PROPUESTA: REEMPLAZAR SELLO ACTUAL FABRICANTE 1

Cuantificacin del Riesgo
1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 8 Tiempo reparacin Impacto en la produccin Penalizacin evento (5 x 6) Penalizacin anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) $ $ 16 950 15200 $ horas $/hora $ 2 1200 14000 falla/ao $ $

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PAROS DE LA BOMBA B31 SOLUCIN PROPUESTA: REEMPLAZAR SELLO ACTUAL FABRICANTE 2

Cuantificacin del Riesgo
1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 8 Tiempo reparacin Impacto en la produccin Penalizacin evento (5 x 6) Penalizacin anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) $ $ 16 950 15200 $ horas $/hora $ 1 1200 18000 falla/ao $ $

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5.- PREPARACIN DEL REPORTE

El resumen ejecutivo.
Resumen del evento. El mecanismo del evento. La descripcin de la recoleccin de datos (Partes, Posicin, Gente, Papel y Paradigmas). Las recomendaciones para la eliminacin de la causa raz.

La Seccin Tcnica
Las causas raz identificadas. El tipo de causa raz. El responsable para ejecutar las recomendaciones. El tiempo estimado para su terminacin. El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.
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 Apndices
Reconocimiento a todos los participantes Las estrategias para la recoleccin de la informacin. Mostrar en forma grfica el equipo de trabajo (especie de organigrama) Factores crticos de xito del equipo. El rbol lgico. Los medios de verificacin. Criterios de aceptacin de las recomendaciones.

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EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

Proceso de auditoria Evaluar el funcionamiento del equipo/sistema

Solucin efectiva? Si Generacin de un informe y presentacin al equipo gua Estandarizacin de la mejora

No

Desarrollar nuevas teoras

Definicin del plan futuro

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