REVISIN EN NEUROCIENCIA

El procesamiento coclear est involucrado en los problemas de lenguaje?

J.A. Durand-Rivera a, E. Manzano-Martnez b, R. Gonzlez-Pia c
EL PROCESAMIENTO COCLEAR EST INVOLUCRADO EN LOS PROBLEMAS DE LENGUAJE? Resumen. Introduccin. Las emisiones otoacsticas evidencian la existencia de un proceso activo en la cclea y la motilidad de las clulas ciliadas externas implica que stas pueden cambiar la respuesta mecnica coclear. Creemos que un procesamiento inapropiado de los sonidos del lenguaje en la cclea puede dar como resultado una alteracin de los procesos del lenguaje. Sujetos y mtodos. Se realiz historia clnica, exploracin neurolgica, visual y auditiva, escala de inteligencia de Wechsler, prueba de lenguaje inicial (PLI), potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) y emisiones otoacsticas transitorias. Con los resultados de la PLI se formaron tres grupos: controles, patolgicos y patolgicos con PLI normal. Resultados. Todos los nios presentaron respuesta a 20 dB por medio de los PEATC. En las emisiones otoacsticas transitorias se realiz la t de Student entre el odo derecho y el izquierdo para la reproducibilidad total y la reproducibilidad por banda de frecuencia dentro de cada grupo, sin observarse diferencias significativas Se efectu la misma prueba entre los grupos (controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal y patolgicos frente a patolgicos con PLI normal) en el odo derecho e izquierdo, sin encontrarse diferencias significativas en la reproducibilidad total para ambos odos. No se hallaron diferencias significativas en la reproducibilidad por bandas de frecuencia para el odo izquierdo, pero s para el odo derecho. Conclusin. Existe una lateralidad desde la periferia para el procesamiento del lenguaje y si este proceso no es adecuado, por fallos en la funcin de las clulas ciliadas externas, el lenguaje puede verse afectado. [REV NEUROL 2009; 48: 639-44] Palabras clave. Clulas ciliadas externas. Emisiones otoacsticas. Habla. Lenguaje. Reproducibilidad por banda de frecuencias. Reproducibilidad total. Trastornos del lenguaje.

INTRODUCCIN La funcin del lenguaje involucra la comprensin, formulacin, transmisin de ideas y sentimientos por el uso convencionalizado de signos, marcas, sonidos y gestos, y su ordenamiento secuencial acorde con las reglas gramaticales aceptadas, por lo que desde el punto de vista lingstico, puede analizarse en esquemas categricos utilizados para describir y organizar sus partes. Dichos componentes son: la fonologa, la semntica, la sintaxis, la morfologa y la pragmtica [1]. La fonologa es el estudio de las reglas para la formacin de los sonidos del habla o fonemas y cmo dichos fonemas se unen para formar palabras [1,2]. La semntica es el estudio del significado del lenguaje, esto es, el significado de las palabras, frases y oraciones [1,3]. La sintaxis se refiere al orden y la organizacin de las palabras vocalizadas en la oracin y en las estructuras gramaticales similares; es el orden de palabras para formar oraciones con significado [1,4]. La morfologa constituye el estudio de los morfemas; un morfema es la unidad ms pequea de significado en el lenguaje, no puede dividirse en unidades ms pequeas con significado. Las palabras contienen uno o ms morfemas [5]. La pragmtica es el estudio de las reglas para establecer el uso del lenguaje en situaciones sociales [4]. Tradicionalmente se considera que una alteracin en la funcin del lenguaje es siempre el reflejo de una anormalidad del cerebro y, ms especficamente, del hemisferio dominante [6-8].
Aceptado tras revisin externa: 14.04.09.
a

Laboratorio de Neuroproteccin. b Divisin de Terapia de Lenguaje. c Laboratorio de Neuroplasticidad. Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR-SSA). Mxico DF, Mxico. Correspondencia: Dr. Juan Alfredo Durand Rivera. Laboratorio de Neuroproteccin. Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR-SSA). Avda. Mxico Xochimilco, 289. Col. Arenal de Guadalupe. Mxico DF 14389, Mxico. E-mail: jdurand@inr.gob.mx 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

La neurolingstica seala las operaciones que el sistema nervioso realiza para lograr el reconocimiento del lenguaje y su expresin verbal, y supone que la produccin de la seal acstica del habla constituye el resultado de maniobras articulatorias realizadas por el hablante, las cuales obedecen a una serie de seales emitidas por el sistema nervioso central [9-11]. Fant, en 1967, propuso un modelo hipottico de las funciones que debera realizar el cerebro para lograr la identificacin del lenguaje y su produccin [12]. Ardila, con una modificacin de este modelo considerando exclusivamente el aspecto sensorial del lenguaje y suponiendo que el reconocimiento de ste puede ser independiente de su produccin, propuso que la seal acstica que llega al odo interno, especficamente en la cclea, se somete a un primer tipo de anlisis. Posteriormente, existe una serie de procesamientos de esta informacin aferente desde el tallo cerebral hasta la corteza para lograr una decodificacin del mensaje y un reconocimiento del lenguaje [9-11,13,14]. Von Bksy, en 1949, formul la teora de la onda viajera que domin el estudio de la mecnica coclear durante dcadas. Sin embargo, dos nuevos avances han cambiado el modo de ver la fisiologa coclear. El primero fue el descubrimiento de las emisiones otoacsticas realizado por Kemp en 1978; dicho descubrimiento proporciona una slida evidencia sobre la existencia de un proceso activo de generacin de energa en la cclea. Las emisiones otoacsticas espontneas y evocadas se consideran el producto de la amplificacin coclear. Este proceso de amplificacin coclear constituye un fenmeno por el cual la cclea es responsable de la selectividad de las frecuencias, con una gran sensibilidad y un rango dinmico amplio. El segundo avance fue el descubrimiento de la motilidad de las clulas ciliadas externas por Brownell en 1983 [15-19], lo que provee un sustrato fsico sobre procesos activos en la cclea, ya que la medicin de la fuerza individual generada por las clulas ciliadas externas indica que la activacin de un gran nmero de clulas podra ser capaz de cambiar una porcin de la respuesta mecnica coclear

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[17,20], pudiendo considerarse este fenmeno como un sintonizador coclear. Tomando en cuenta estos nuevos conocimientos, creemos que el procesamiento que se lleva a cabo en la cclea est ms involucrado en el proceso del lenguaje de lo que se piensa, ya que un mal procesamiento de los sonidos del lenguaje en el sistema perifrico podra dar como resultado un mal procesamiento en el sistema central. Por ello, consideramos que las emisiones otoacsticas pueden utilizarse para comprobar si la cclea se ve involucrada de alguna manera en los problemas de lenguaje.
SUJETOS Y MTODOS Instrumentos Muestra Se contact a un total de 40 nios para su utilizacin como grupo control sin problemas de lenguaje, de los cuales se seleccion a un total de 20 sujetos de sexo masculino, de edades comprendidas entre 5 y 7,5 aos de edad, con un cociente intelectual normal y diestros. De un total de 147 sujetos que estaban en lista de espera para tratamiento rehabilitador previamente diagnosticados con algn tipo de problema de lenguaje en la Subdireccin Mdica de Audicin, Foniatra y Patologa del Lenguaje del Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR) de la Ciudad de Mxico, se asignaron 17 al grupo patolgico, ya que cumplan los criterios de inclusin mencionados. Existi un tercer grupo de cinco sujetos, que formaban parte de los 147 nios en lista de espera para recibir terapia del lenguaje en el INR (patolgicos), los cuales, al aplicarles la prueba de lenguaje inicial (PLI), obtuvieron una puntuacin normal. El diagnstico de este grupo era de retraso de lenguaje anrtrico [21], que segn la clasificacin de los subtipos de trastorno especfico del desarrollo del lenguaje de Crespo y Narbona [22], corresponde a un trastorno fonolgico (dficit de la vertiente expresiva) o a un trastorno pragmtico (dficit de las funciones psicolingsticas). Este tercer grupo lo denominamos patolgicos con PLI normal. Tras haber sido aprobado el protocolo por el Comit de tica e Investigacin del INR, y despus de la firma del consentimiento informado por parte de los padres o tutores de los nios, se aplicaron las siguientes pruebas. Historia clnica, examen clnico neurolgico, audiolgico y visual Se investigaron datos generales, antecedentes de riesgo de dao cerebral, antecedentes patolgicos, problemas neurolgicos (anteriores y presentes), desarrollo psicomotor y lateralidad. Adems, se indag sobre problemas escolares de cada sujeto. Ninguno de los nios que entr en el protocolo mostr antecedentes de dao cerebral, trastornos neurolgicos o emocionales. Escala de inteligencia de Wechsler para nios La versin en espaol de dicha escala se aplic para asegurar que todos los nios estudiados tuvieran un cociente intelectual normal [23]. Prueba de lenguaje inicial Esta prueba de lenguaje est diseada y estandarizada para nios hispanohablantes en Mxico cuyas edades se encuentren entre los 3 aos y los 7 aos y 11 meses. En la PLI se incorporan tres de los cinco componentes del lenguaje mencionados en la introduccin, a saber, la semntica, la sintaxis y la morfologa. La fonologa y la pragmtica no se incluyen en la PLI [1]. La calificacin final que arroja esta prueba es de promedio o por encima del promedio, lo cual se considera normal, e inferior al promedio o deficiente, lo cual se considera anormal. De este modo se formaron tres grupos: controles, patolgicos y un grupo de cinco nios cuya puntuacin en la PLI fue normal (patolgicos con PLI normal). Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral El registro de los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) se realiz mediante la estimulacin de los odos con clics de polaridad en rarefaccin a 20 dB o menor, con una duracin de 0,1 ms; dichos clics se liberaron a travs de audfonos Telephonic. El odo contralateral se enmasca-

r con un ruido blanco de 20 dB por debajo de la intensidad explorada. La actividad elctrica cerebral se recogi por medio de electrodos de disco con cloruro de plata, colocados en las derivaciones Cz, A1, A2 y Fpz, segn el sistema 10/20 internacional: vrtex Cz (referencia) y Fpz (tierra) y procesos mastoideos A1 y A2 (activo). La seal proveniente de los electrodos se mantuvo por debajo de 5 k, alimentada por un ordenador Viasis Healthcare Niccolet, al cual se programaron los filtros pasabanda que permitan el paso de frecuencias entre 100 y 3.000 Hz, con una sensibilidad de 10 V. El tiempo de anlisis fue de l5 ms y el nmero total de estmulos fue de 2.000. Mediante el cursor que forma parte del sistema se midieron las latencias de la onda V, que es la ms prominente al nivel del umbral. La respuesta se replic por lo menos una vez para asegurar la reproducibilidad de los eventos. Los estudios se realizaron a los participantes de manera individual, sin medicacin. Todos los sujetos tuvieron respuesta a 20 dB, que para los estndares del laboratorio se considera como audicin normal [24-27]. Emisiones otoacsticas transitorias stas se obtuvieron con un equipo Madsen Capella dentro de una cmara sonoamortiguada, colocando la sonda en el canal auditivo externo. El estmulo es del tipo no lineal, presentado en grupos de cuatro clics; los primeros tres clics de cada grupo se presentan en una misma polaridad o fase, y el cuarto, con una fase o polaridad opuesta y una amplitud que es tres veces mayor que cada uno de sus predecesores. La suma del estmulo en cada grupo y cualquier respuesta auditiva que siga exactamente al estmulo ser cero. Se preservar cualquier diferencia debida a la conducta no lineal del odo [17,19,28]. La reproducibilidad total es el valor de la correlacin cruzada entre las formas de onda A y B, expresada en porcentaje. La correlacin se recomputariza despus de cada 20 paquetes de estmulos y el valor de esta correlacin se expresa en porcentaje [17,19,28]. Para obtener la reproducibilidad por banda de frecuencias, las formas de onda A y B se filtran dentro de un ancho de banda de aproximadamente 1.000 Hz, centrados en la frecuencia indicada [17,19,28]. Para el anlisis de los PEATC y de las emisiones otoacsticas transitorias utilizamos la t de Student; el anlisis se realiz dentro de cada grupo (odo derecho frente a odo izquierdo) y entre los grupos (controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal, patolgicos frente a patolgicos con PLI normal). No realizamos ANOVA, ya que el tercer grupo tena una muestra muy pequea y no existi homogeneidad de varianzas, y no efectuamos pruebas no paramtricas para no disminuir el valor de nuestras variables. RESULTADOS Todos los nios presentaron en los PEATC respuesta a 20 dB en ambos odos, por lo que todos tenan audicin normal por potenciales; as mismo, se les explor a 70 dB y las ondas I, III y V presentaron intervalos dentro de la normalidad, por lo que se puede considerar que las vas auditivas se encontraban integras. Las diferencias no fueron significativas entre los odos derecho e izquierdo para los tres grupos en ninguno de los parmetros antes mencionados (Tabla Ia). El anlisis de las diferencias entre los grupos (control frente a patolgico, control frente a patolgico con PLI normal, patolgico frente a patolgico con PLI normal) en los odos derecho e izquierdo para los parmetros mencionados no mostr diferencias significativas en ningn caso (Tablas Ib y Ic). De las emisiones otoacsticas, lo que se estudi fue la reproducibilidad total y la reproducibilidad por banda de frecuencia. En el anlisis entre los odos derecho e izquierdo para la reproducibilidad total y la reproducibilidad por banda de frecuencias dentro de cada grupo, no se encontraron diferencias significativas (Tabla IIa). En el anlisis de la reproducibilidad total de los odos derecho e izquierdo entre el grupo control frente a patolgico, control frente a patolgico con PLI normal, y patolgico frente a patolgico con PLI normal, no se encontraron diferencias significativas. En el odo izquierdo, para el grupo control existi una media del 90,05%; para el grupo patolgico, del 87,29%, y para el grupo patolgico con PLI normal, del 73,4%. Para el odo derecho existi una media del 94,5% para el grupo control, del 88% para el grupo patolgico y del 88% para el grupo patolgico con PLI normal (Tablas IIb y IIc). En la reproducibilidad por banda de frecuencias en el odo izquierdo no existieron diferencias significativas (Tabla IIb).

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PROCESAMIENTO COCLEAR DEL LENGUAJE

Tabla I. Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral. a Controles Odo derecho Media Umbral I III V I-III III-V I-V b Control Media Umbral I III V I-III III-V I-V c Control Media Umbral I III V I-III III-V I-V 7 ,30 1,80 3,97 5,87 2,14 1,91 4,06 DE 0,34 0,18 0,19 0,21 0,19 0,18 0,26 Patolgico Media 7 ,27 1,79 3,92 5,87 2,13 1,93 4,06 DE 0,44 0,11 0,14 0,15 0,13 0,14 0,17 Control 7 ,24 1,81 3,99 5,89 2,17 1,90 4,08 DE 0,21 0,15 0,27 0,23 0,24 0,25 0,26 Patolgico Media 7 ,32 1,83 3,98 5,92 2,13 1,93 4,07 DE 0,41 0,14 0,25 0,28 0,18 0,15 0,19 Control 7 ,30 1,80 3,97 5,87 2,14 1,91 4,06 DE 0,34 0,18 0,19 0,21 0,19 0,18 0,26 Odo izquierdo Media 7 ,24 1,81 3,99 5,89 2,17 1,90 4,08 DE 0,21 0,15 0,27 0,23 0,24 0,25 0,26 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral Patolgicos Odo derecho Odo izquierdo Media 7 ,32 1,83 3,98 5,92 2,13 1,93 4,07 DE 0,41 0,14 0,25 0,28 0,18 0,15 0,19 Patolgicos PLI normal Odo derecho Odo izquierdo Media 7 ,22 1,77 3,96 5,90 2,19 1,93 4,12 DE 0,25 0,10 0,07 0,23 0,10 0,19 0,16

p
0,530 0,780 0,787 0,685 0,655 0,867 0,817

Media 7 ,21 1,79 3,92 5,87 2,13 1,93 4,06

DE 0,44 0,11 0,14 0,15 0,13 0,14 0,17

p
0,697 0,280 0,382 0,462 0,992 0,936 0,840

Media 7 ,08 1,75 3,99 5,86 2,23 1,88 4,11

DE 0,19 0,02 0,22 0,19 0,20 0,12 0,18

p
0,340 0,810 0,830 0,767 0,738 0,651 0,915

Odo izquierdo Patolgico PLI normal Media 7 ,22 1,77 3,96 5,90 2,19 1,93 4,12 DE 0,25 0,10 0,07 0,23 0,10 0,19 0,16 Patolgico Patolgico PLI normal Media 7 ,22 1,77 3,96 5,90 2,19 1,93 4,12 DE 0,25 0,10 0,07 0,23 0,10 0,19 0,16

p
0,499 0,671 0,932 0,739 0,605 0,664 0,988

Media 7 ,24 1,81 3,99 5,89 2,17 1,90 4,08

DE 0,21 0,15 0,27 0,23 0,24 0,25 0,26

p
0,859 0,530 0,830 0,970 0,845 0,838 0,708

Media 7 ,32 1,83 3,98 5,92 2,13 1,93 4,07

DE 0,41 0,14 0,25 0,28 0,18 0,15 0,19

p
0,596 0,329 0,869 0,844 0,504 0,945 0,613

Odo derecho Patolgico PLI normal Media 7 ,08 1,75 3,99 5,86 2,23 1,88 4,11 DE 0,19 0,02 0,22 0,19 0,20 0,12 0,18 Patolgico Patolgico PLI normal Media 7 ,08 1,75 3,99 5,86 2,23 1,88 4,11 DE 0,19 0,02 0,22 0,19 0,20 0,12 0,18

p
0,820 0,828 0,377 1,000 0,896 0,788 0,941

Media 7 ,30 1,80 3,97 5,87 2,14 1,91 4,06

DE 0,34 0,18 0,19 0,21 0,19 0,18 0,26

p
0,182 0,328 0,885 0,942 0,368 0,701 0,660

Media 7 ,27 1,79 3,92 5,87 2,13 1,93 4,06

DE 0,44 0,11 0,14 0,15 0,13 0,14 0,17

p
0,364 0,285 0,427 0,924 0,215 0,496 0,583

n = 20 controles; n = 17 patolgicos; n = 5 patolgicos con prueba de lenguaje inicial (PLI) normal; p < 0,05. DE: desviacin estndar. I, III, V: ondas observadas a 70 dB. I-III, III-V, I-V: intervalos obtenidos a 70 dB. t de Student realizadas dentro de cada grupo (odo derecho frente a odo izquierdo). t de Student realizadas para el odo izquierdo y derecho entre controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal, y patolgicos frente a patolgicos con PLI normal.

En el odo derecho s existieron diferencias significativas entre el grupo control y patolgico en la frecuencia de 4 kHz (p = 0,023). El grupo control present una media del 81,4%, y el grupo patolgico, del 62,76%. Tambin hubo diferencias significativas entre el grupo control y el grupo patolgico con PLI normal en las frecuencias de 3 y 5 kHz (p = 0,022 y p = 0,000, respectivamente), con una media a 3 kHz del 90,6% para el grupo control y del 75,2% para el grupo patolgico con PLI normal. A 5 kHz, la media para el grupo control fue del 49%, y para el grupo patolgico con PLI normal, del

3,8%. Entre el grupo patolgico y el grupo patolgico con PLI normal existieron diferencias a 5 kHz (p = 0,015), con una media del 43,47% para el grupo patolgico y del 3,8% para el grupo patolgico con PLI normal (Tabla IIc). Como podemos observar, en los PEATC no existieron diferencias significativas dentro de los grupos (odo derecho frente a odo izquierdo) ni entre los grupos para todos los parmetros estudiados (Tablas Ia, Ib y Ic). En lo referente a las emisiones otoacsticas transitorias, prcticamente ocurri lo mismo, a excepcin de la reproducibilidad por banda de frecuencias en el

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Tabla II. Emisiones otoacsticas transitorias. a Controles Odo derecho Media Rep. total 1 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 5 kHz b Control Media Rep. total 1 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 5 kHz c Control Media Rep. total 1 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 5 kHz 94,50 95,25 94,20 90,60 81,40 49,00 DE 5,02 6,00 8,78 10,25 13,94 28,89 Patolgico Media 88,00 91,29 87 ,64 83,11 62,76 43,47 DE 18,54 16,59 20,90 22,96 28,59 32,09 Control 90,05 90,60 91,80 85,95 72,05 42,05 DE 11,98 14,76 11,67 14,92 26,79 34,99 Patolgico Media 87 ,29 89,70 87 ,88 80,88 61,82 42,35 DE 14,37 16,91 20,10 19,10 21,26 33,88 Control 94,5 95,25 94,20 90,60 81,40 49,00 DE 5,2 6,08 8,78 10,25 13,94 28,89 Odo izquierdo Media 90,05 90,60 91,80 85,95 72,05 42,05 DE 11,98 14,76 11,67 14,92 26,79 34,99 Emisiones otoacsticas transitorias Patolgicos Odo derecho Odo izquierdo Media 87 ,29 88,70 87 ,88 80,88 61,82 42,35 DE 14,37 16,91 20,10 19,10 21,26 33,88 Patolgicos PLI normal Odo derecho Odo izquierdo Media 73,40 82,60 68,60 56,88 50,80 28,20 DE 28,57 26,08 43,67 37 ,58 26,81 20,80

p
0,138 0,205 0,467 0,258 0,177 0,498

Media 88,00 91,29 87 ,64 83,11 62,76 43,47

DE 18,54 16,59 20,91 22,96 28,59 32,03

p
0,902 0,784 0,974 0,760 0,914 1,11

Media 88,00 87 ,40 93,80 75,20 56,40 3,80

DE 14,81 14,32 5,16 20,21 22,27 14,28

p
0,340 0,728 0,236 0,363 0,063 0,340

Odo izquierdo Patolgico PLI normal Media 73,40 82,60 68,60 56,80 50,80 28,20 DE 28,57 26,08 43,67 37 ,58 26,81 20,80 Patolgico Patolgico PLI normal Media 73,40 82,60 68,60 56,80 50,80 28,20 DE 28,57 26,08 43,67 37 ,58 26,81 20,80

p
0,529 0,865 0,465 0,371 0,213 0,979

Media 90,05 90,60 91,80 85,95 72,05 42,05

DE 11,98 14,76 11,67 14,92 26,79 34,99

p
0,266 0,302 0,302 0,159 0,126 0,409

Media 87 ,29 89,70 87 ,88 80,88 61,82 42,35

DE 14,37 16,91 20,10 19,10 21,26 33,88

p
0,148 0,473 0,169 0,230 0,347 0,278

Odo derecho Patolgico PLI normal Media 88,00 87 ,40 93,80 75,20 56,40 3,80 DE 14,81 14,32 5,16 20,21 22,27 14,28 Patolgico Patolgico PLI normal Media 88,00 87 ,40 93,80 75,20 56,40 3,80 DE 14,81 14,32 5,16 20,21 22,27 14,28

p
0,141 0,328 0,242 0,198 0,023 a 0,588

Media 94,50 95,25 94,20 90,60 81,40 49,00

DE 5,02 6,00 8,78 10,25 13,94 28,89

p
0,104 0,292 0,924 0,022 a 0,064 0,000
a

Media 88,00 91,29 87 ,64 83,11 62,76 43,47

DE 18,54 16,59 20,90 22,96 28,59 32,09

p
1,000 0,641 0,528 0,496 0,653 0,015 a

n = 20 controles; n = 17 patolgicos; n = 5 patolgicos con prueba de lenguaje inicial (PLI) normal; p < 0,05. DE: desviacin estndar. 1, 2, 3, 4 y 5 kHz: reproducibilidad por cada una de las bandas de frecuencia sealadas. t de Student realizada para la reproducibilidad total y por banda de frecuencias dentro de cada grupo (odo derecho frente a odo izquierdo). t de Student realizada para la reproducibilidad total y por banda de frecuencias en el odo izquierdo y derecho entre controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal, y patolgicos frente a patolgicos con PLI normal. a Diferencias significativas.

odo derecho, donde s existieron diferencias significativas entre el grupo control y el patolgico a la frecuencia de 4 kHz, entre el grupo control y el patolgico con PLI normal a 3 y 5 kHz, y entre el grupo patolgico y el patolgico con PLI normal a 5 kHz (Tabla IIc).

DISCUSIN En los PEATC se obtuvo respuesta (onda V) a 20 dB en ambas aferencias en los tres grupos, lo cual indica que todos los sujetos presentaban audicin normal bilateral [24-27]. As mismo,

no existieron diferencias significativas en la latencia de la onda V al nivel del umbral (20 dB) ni al compararlas con las aferencias del mismo grupo (odo derecho frente a odo izquierdo) ni entre los grupos (controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal, y patolgicos frente a patolgicos con PLI normal), lo cual indica que el comportamiento del umbral auditivo era homogneo en todos los sujetos (Tablas Ia, Ib y Ic). Al estudiar el comportamiento de las latencias de las ondas I, III y V y los intervalos interonda I-III, III-V y I-V a 70 dB,

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PROCESAMIENTO COCLEAR DEL LENGUAJE

volvemos a encontrar que no hay diferencias significativas para ninguna onda y para ningn intervalo al comparar las aferencias dentro del mismo grupo (odo derecho frente a odo izquierdo) ni entre los grupos (controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal, y patolgicos frente a patolgicos con PLI normal); ello indica que, adems de tener audicin normal, la va auditiva se halla ntegra y con un funcionamiento adecuado [24-27] en los tres grupos y sin existir diferencias entre ellos, como se ha descrito en otros estudios con nios con trastorno especfico del lenguaje [29]. Por tanto, los nios no presentaban problemas de percepcin auditiva (hipoacusia) ni de la transmisin de la seal auditiva (Tablas Ia, Ib y Ic), y tenan ntegras las vas auditivas [14,24-29]. Por otro lado, sabemos que en la cclea, las clulas ciliadas internas son los verdaderos receptores auditivos y que el 95% de las fibras del nervio auditivo que se proyectan hacia el encfalo nacen de esta subpoblacin [14,15,30]. Las terminaciones sobre las clulas ciliadas externas son casi todas axones descendentes [14,15,30], por lo que la funcin de estas ltimas no puede ser inferida por los potenciales. Tambin sabemos que las clulas ciliadas externas, por sus caractersticas, son capaces de cambiar la respuesta mecnica coclear influyendo sobre las clulas ciliadas internas, por lo que pueden ser vistas como un amplificador [15,17,30] y sintonizador coclear. Las emisiones otoacsticas transitorias son eventos acsticos complejos que pueden relacionarse tempranamente en todas las personas con audicin normal [15,17-19]. Se espera que en individuos con integridad normal del odo medio y funcin normal de las clulas ciliadas externas de la cclea, las emisiones otoacsticas tengan valores altos de reproducibilidad. En la bibliografa se sugiere que valores del 50-70% de reproducibilidad son adecuados para separar odos con audicin normal o con prdida auditiva [31,32]. En nuestro estudio, la reproducibilidad total en los tres grupos, en ambos odos, se encontr por encima del 70%, sin diferencias significativas entre los grupos (controles frente a patolgicos, controles frente a patolgicos con PLI normal, y patolgicos frente a patolgicos con PLI normal), lo cual indica que, en general, el funcionamiento coclear es adecuado (Tablas IIa, IIb y IIc) [16,19,31-33]. Sin embargo, al hacer este mismo anlisis pero por bandas de frecuencias, encontramos que los nios con problemas de lenguaje presentaron una reproducibilidad significativamente menor que el grupo control a la frecuencia de 4 kHz en el odo derecho. Lo mismo ocurri con los nios que presentaron trastorno fonolgico o pragmtico [22] (patolgicos con PLI normal), ya que tambin alcanzaron una reproducibilidad significa-

tivamente menor que el grupo control a las frecuencias de 3 y 5 kHz, igual en el odo derecho (Tabla IIc). El complejo olivar superior desempea un papel primordial en la audicin biaural, siendo el primer sitio de informacin combinada que llega de los ncleos cocleares [14,34,35]. Es aqu donde nace el sistema eferente olivococlear, que termina en las clulas ciliadas externas [14]. Si las emisiones otoacsticas transitorias miden la actividad de dichas clulas [16-19], entonces podemos suponer que existe una disfuncin coclear a una o varias frecuencias determinadas, que para nuestro caso fueron 3, 4 y 5 kHz. Como resultado de esta disfuncin no existe un buen procesamiento de los sonidos del lenguaje. Reforzando tal idea est el hecho de que nuestros sujetos tuvieron la disfuncin slo del odo derecho, lo cual apoya los hallazgos de otro tipo de estudios, que comunicaron, por un lado, que las emisiones otoacsticas transitorias son mayores en nios para el odo derecho [35,36], y por otro, que en pruebas de atencin dictica se ha observado que el odo derecho es ms preciso para el reconocimiento de sonidos del lenguaje, lo que apoya la teora de que el hemisferio izquierdo contralateral al odo derecho se especializa en el lenguaje [35,37-43]. Ms an, estudios neurofisiolgicos muestran asimetras hemisfricas ante slabas presentadas en el odo derecho de nios y jvenes adultos; sin embargo, los ancianos pierden dicha asimetra y tambin la capacidad de discriminacin de los sonidos del habla [35,44]. Este proceso puede ser lo que ocurre a los nios de nuestra muestra, ya que la facilitacin que requiere el procesamiento hemisfrico no se lleva a cabo de manera apropiada a causa de una disfuncin coclear, especficamente por una disfuncin de las clulas ciliadas externas. Esto puede ser parte de la causa del problema de lenguaje o habla que tienen los nios de nuestra muestra. En conclusin, el procesamiento auditivo perifrico repercute en el sistema central [14] y desempea un papel importante en el lenguaje; as mismo, se confirma que existe una lateralidad desde la periferia para el procesamiento del lenguaje [35,3744], y si dicho procesamiento no se lleva a cabo de manera adecuada por fallos sutiles en la cclea, especficamente en el funcionamiento de las clulas ciliadas externas, tendremos que el lenguaje y el habla pueden verse afectados. Por tanto, resultan pertinentes estas consideraciones para hacer un diagnstico ms certero y, sobre todo, para utilizar este conocimiento en el tratamiento rehabilitador de estos nios, con estrategias que puedan redundar en un menor tiempo de terapia. Conviene seguir investigando el papel que desempea el procesamiento perifrico en el lenguaje y, para esto, una herramienta auxiliar pueden ser las emisiones otoacsticas.

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IS COCHLEAR PROCESSING INVOLVED IN LANGUAGE DISORDERS? Summary. Introduction. Otoacoustic emissions are evidence of the existence of an active process in the cochlea, and the motility of the outer hair cells means that they can change the cochlear mechanical response. We believe that incorrect processing of the sounds of language in the cochlea can result in impaired language processes. Subjects and methods. Data were collected from the patient record; neurological, visual and auditory examination; Weschler intelligence scale; initial language test (ILT); brainstem auditory evoked potentials (BAEPs) and transient otoacoustic emissions. The results of the ILT were used to form three groups: controls, pathological and pathological with normal ILT. Results. All the children presented a response at 20 dB by means of the BAEPs. In the transient otoacoustic emissions, Students t test was conducted between the right and the left ear for total reproducibility and reproducibility at different band frequencies within each group. No significant differences were observed. The same test was carried out between groups (controls versus pathological, controls versus pathological with normal ILT, and pathological versus pathological with normal ILT) in the right and left ears; no significant differences were found in the total reproducibility for the two ears. No significant differences were found in the reproducibility at different frequency bands for the left ear, but some were found in the case of the right ear. Conclusions. Laterality from the periphery exists for language processing and if this process fails to perform correctly, due to malfunctioning of the outer hair cells, language may be affected. [REV NEUROL 2009; 48: 639-44] Key words. Language. Language disorders. Otoacoustic emissions. Outer hair cells. Reproducibility at different frequency bands. Speech. Total reproducibility.

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