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26/11/2012 Juan Antonio Alcala

Glaucoma pigmentario
Rosita Aguirre Burgos, MD* Vanesa Pongo, MD** Juan Camilo Parra, MD Juan Carlos Rueda, MD Resumen El glaucoma pigmentario (GP) es un glaucoma de ngulo abierto secundario a un sndrome de dispersin pigmentaria que consiste en el acmulo de pigmento a nivel de la malla trabecular aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso ocasionando as un deterioro progresivo e irreversible de las estructuras oculares llevando a la prdida visual. Frecuentemente afecta a pacientes varones jvenes con miopa y aunque su prevalencia es mayor en raza Caucaucsica, no quiere decir que en nuestro medio no se presente. Por tanto, es de suma importancia reconocer y diagnosticar tempranamente para un tratamiento adecuado. Se ha demostrado que la concavidad del iris es una caracterstica de esta patologa por lo que uno de los tratamientos propuestos es la iridotoma lser. El propsito de este artculo es revisar la fisiopatologa, clnica, tratamiento del GP y proporcionarles nuestras recomendaciones segn lo estudiado. [Aguirre R, Pongo V, Parra JC, Rueda JC. Glaucoma pigmentario. MedUNAB 2007; 10:106-109]. Palabras clave: Glaucoma pigmentario, Dispersin pigmentaria, Iridotoma lser.

Introduccin
El glaucoma pigmentario (GP) es un tipo de glaucoma secundario de ngulo abierto, ocasionado por una acumulacin de pigmento en la malla trabecular, con la consiguiente alteracin en la salida del humor acuoso. Se han de distinguir dos entidades diferentes que representaran en algunos casos diferentes estados de la enfermedad: sndrome de dispersin pigmentaria (SDP) y el GP. Es as, que el SDP se caracteriza por la triada huso de Krukemberg, defectos de transiluminacin en la periferia media del iris y

pigmentacin homognea en la malla trabecular en exceso. El GP presenta hallazgos clnicos del SDP y dos o ms de las siguientes caractersticas: presin intraocular (PIO) mayor o igual a 21 mm Hg, dao glaucomatoso del nervio ptico y defectos del campo visual.1-4

Este tipo de patologa representa del 1 al 1,5 % de los glaucomas en el mundo occidental. Aunque es ms frecuente en raza caucsica, en nuestro medio la presentacin de esta patologa no por ser menos frecuente deja de ser significante, por lo que es necesaria una valoracin detallada de nuestros pacientes para el diagnstico y tratamiento oportuno. As pues, el objetivo de este artculo es revisar la fisiopatologa, clnica, tratamiento del GP y proporcionarles nuestras recomendaciones segn lo estudiado.

Historia
En 1899 Krukemberg describi el depsito de pigmento en el endotelio corneal de forma vertical y central, al que hoy llamamos huso de Krukemberg; posteriormente, en 1901 Von Hippel postula que este pigmento podra obstruir la salida del humor acuoso. En 1925 Mauksch describe dos hermanos con glaucoma y dispersin de pigmento en la cmara anterior y posterior del ojo; sin embargo, se considera como glaucoma crnico de ngulo abierto, ya que en ese momento gonioscpicamente la presencia del pigmento no fue significativo. No es hasta 1949 que Sugar y Barbour introducen por primera vez el trmino del GP al presentar dos pacientes con dispersin pigmentaria y presin intraocular elevada. En 1979 Campbell present la teora sobre el mecanismo del GP, incluyendo la concavidad posterior del iris y su contacto con la znula.5

Epidemiologa
Esta patologa compromete del 1 al 1,5% de todos los glaucoma en el mundo occidental. Se ha estimado una incidencia de SDP de 4,8 por cada 100.000 habitantes, con incidencia de GP de 1,4.1, 5 Se han identificado los siguientes factores de riesgo: miopa, edad, raza y gnero. Se sabe que es ms frecuente en caucsicos, hombres entre 20 y 40 aos de edad. Encontrndose que en altos grados de miopa se han asociado al desarrollo de glaucoma pigmentario. El SDP no tiene predileccin de gnero especfico a diferencia del GP, que es ms frecuente en hombres. Las mujeres con GP tienden a presentar dicho cuadro una dcada despus de los hombres.1, 5

Recientes estudios sugieren un posible patrn de herencia autosmico dominante; Andersen y Wiggs informan cuatro familias con SDP cuya alteracin estaba presente a nivel del cromosoma 7q 35-q36.68 Hemos hablado de cuan importante es el diagnstico oportuno de esta patologa, por lo que es primordial conocer cul es la tasa de conversin de SDP a GP. Al respecto se ha discutido mucho y los datos reportados son variables, desde 35% en 17 aos en un estudio, a 50% en 4 aos en otro.

Esta variabilidad podra deberse a que dichos estudios fueron realizados por especialistas en glaucoma en cuyos centros de investigacin los pacientes estudiados fueron remitidos. Recientemente Siddiqui y colaboradores determinaron que el riesgo de conversin era del 10% en 5 aos incrementndose a 15% en 5 aos. El factor ms predictivo para la conversin fue la presin intraocular mayor o igual a 21 mm Hg en el diagnstico inicial de SDP.1

Fisiopatologa
Se ha demostrado que la concavidad posterior del iris es una caracterstica de esta patologa, que conlleva a la liberacin de pigmento por roce de la cara posterior del iris cncavo con los haces posteriores de la znulas durante los movimientos pupilares fisiolgicos, es as que hoy en da los estudios de biomicroscopa ultrasnica (BUM) han dilucidado aspectos de la fisiopatologa del SDP. Este sistema es capaz de representar secciones de la parte anterior del ojo en vivo y en tiempo real con una resolucin microscpica. Pavlin y colaboradores confirmaron la presencia de una concavidad en el iris, contacto iridozonular e incremento iridolenticular en pacientes jvenes con GP y propusieron la acomodacin como causa del mecanismo del bloqueo pupilar reverso. Robert Adam y colaboradores durante un periodo de 10 aos investigaron a 92 pacientes confirmando que el incremento posterior de la concavidad del iris ocurre con la acomodacin y muestra una fuerte correlacin entre el grado de acomodacin, concavidad posterior y edad.9 La concavidad del iris aumenta por acomodacin, el parpadeo tambin juega un papel importante en determinar la concavidad del iris y en la distribucin del humor acuoso en el segmento anterior y posterior del ojo. Cada pestaeo hace muescas en la crnea de manera transitoria produciendo un ligero incremento en la PIO y empujando al iris hacia atrs contra el cristalino. Una pequea cantidad del humor acuoso es as forzado de la cmara posterior hacia la anterior, inmediatamente tras el parpadeo la presin de la cmara

anterior excede a la de la posterior y el gradiente de presin hace que el iris se vuelva cncavo, y que sea empujado hacia el cristalino lo que impide que el humor acuoso fluya de nuevo hacia atrs creando lo que se llama el bloqueo pupilar inverso.4-6, 9, 10

A nivel histopatolgico se ha encontrado numerosos pigmentos en las clulas trabeculares, prdida de las mismas, prdida de los espacios intertrabeculares, fusin de lamelas y aumento del material extracelular en la parte interna del canal de Schlem. La separacin de conexiones tendinosas en dicho canal tambin han sido observadas; se han asociado estos cambios con regiones de separacin patolgica de la pared interna de la regin cribiforme. Gottanka y colaboradores encontraron tres caractersticas en todos los ojos estudiados con presin elevada: primero, la prdida de clulas trabeculares de grado moderado fue una caracterstica comn tal como ha sido notado con otros autores como Richardson y Alvarado. Esta prdida celular fue asociada con colapso y fusin de las lamelas. En esas regiones tambin se encontr un incremento de material extracelular bajo la pared interna del canal de Schlem, probablemente causado por subperfusin.

El segundo cambio patolgico temprano que se ha visto es la desconexin de las fibrillas de conexin de la pared interna del canal de Schlem que podra disminuir el tono mediado por el msculo ciliar en la pared interna cambiando su dinmica durante la acomodacin. Esto podra disminuir la expansin de la pared del canal y de tejido yuxtacanalicular que ocurre durante la acomodacin incrementndose la resistencia a la salida del flujo. El por qu de la desconexin de las fibrillas es desconocido pero puede ocurrir por la actividad ltica de enzimas liberadas durante el proceso.

El tercer hallazgo es la obstruccin de la luz del canal de Schlem con clulas estrelladas y la elongacin de sus respectivos procesos. Esta obstruccin disminuye el rea de entrada al canal para el humor acuoso aumentando la 5, 6, 11, resistencia para la salida del mismo. 1, 12

Clnica
Para realizar un buen diagnstico es necesario realizar una buena evaluacin bajo biomicroscopa del paciente. Teniendo presente que el pigmento proveniente del epitelio pigmentario del iris se deposita en las estructuras del segmento anterior y posterior del ojo, los hallazgos son:

Crnea. Se aprecia la acumulacin del pigmento vertical en el centro del endotelio corneal, conocido como huso de Krukemberg (figura 1). El usual patrn de ste depsito resulta de una unin lineal vertical de corrientes de conveccin del acuoso de las mitades nasal y temporal de la cmara anterior del ojo.13, 14 El pigmento acumulado en el endotelio corneal es fagocitado. Se ha demostrado pleomorfismo y polimegatismo endotelial bajo biomicroscopa especular. Federic Lord y colaboradores, a diferencia de hallazgos en otros estudios previos, no encontraron diferencias en la profundidad de la cmara anterior, un hallazgo interesante fue que todos los pacientes con SDP tenan queratometras planas de aproximadamente de 2 dioptras en comparacin a los controles. La presencia de una crnea plana podra ser un factor inductor del bloqueo pupilar reverso durante el parpadeo.7 Iris. Los cambios en el iris incluyen depsitos de pigmento en la superficie anterior y defectos en la periferia media expuestos a la transiluminacin del epitelio pigmentario del iris. Si el depsito en la superficie anterior es asimtrico la heterocroma puede ser notada. Los defectos de la transiluminacin pueden variar en severidad pudiendo ser vistos por retroiluminacin obtenida por iluminacin directa a travs de la pupila, el examen idealmente debe realizarse en un cuarto oscuro. La gonioscopa revela ligera concavidad en la periferia media del iris con estroma delgado y qustico.5, 13, 14

Figura 1. Paciente 48 aos con diagnstico de glaucoma pigmentario. Se observa depsito de pigmento endotelial, llamado huso de Krukemberg. Pupila. Las alteraciones en tamao y forma incluyen anisocoria, que se sabe a que hay hiperplasia del msculo dilatador del iris. La prdida del pigmento de

la superficie posterior del iris provoca una alteracin en la funcin pupilar conduciendo a un aumento del tamao pupilar. En la afectacin asimtrica se encuentra en el ojo ms afectado. La combinacin de un aumento del tamao de la pupila y un iris ms oscuro en el ojo ms afectado puede producir un sndrome de pseudo Horner, donde el ojo menos afectado tiene una pupila ms pequea y menos oscura.14-16 Cristalino y znula. El pigmento tambin puede ser depositado en las znulas y en la cpsula posterior, particularmente en las znulas posteriores. La pigmentacin de la cpsula posterior frecuentemente es llamada Lnea de Scheie o Zentmeyer. ngulo iridocorneal. El pigmento negro y denso del iris posterior se deposita en la trabcula, la cual se observa gonioscpicamente como una banda densa homognea en la circunferencia entera de la malla trabecular a diferencia de la apariencia en parche en el SDP. El SDP puede ocurrir en pacientes sometidos a ejercicios.14-16

Fundoscopia. Jonas y colaboradores encontraron que no haba diferencias estadsticamente significativas a nivel del nervio ptico o entre pacientes con GP y glaucoma de ngulo abierto. 17

Tratamiento
Tratamiento mdico. El tratamiento del GP no difiere del tratamiento del glaucoma pero se deben tener en cuenta ciertas consideraciones especiales. Los agonistas colinrgicos como la pilocarpina tericamente suponen una ventaja para el tratamiento para el GP porque la miosis que induce produce un estiramiento y aplanamiento del iris separndolo de la znula. Sin embargo los pacientes miopes jvenes no suelen tolerar los agonistas colinrgicos por el espasmo de la acomodacin, cefalea y miopa que inducen, adems debe tenerse cuidado de instaurar tratamiento colinrgico porque existe un mayor riesgo de sufrir 2, desprendimiento de retina.6, 14-16 Mastropasqua y Carpineto compararon la eficacia de la aplicacin de latanoprost versus timolol en pacientes con GP durante 12 meses de tratamiento, encontrando una reduccin de la PIO ms efectiva y bien tolerada con el latanoprost.18. Tratamiento con lser. La iridotoma lser (IT) es un tratamiento efectivo para restablecer una configuracin normal del iris. Con el fin de lograr ciertas ventajas clnicas, el tratamiento deber quedar no obstante reservado para aquellos ojos que presenten un estado activo de liberacin de pigmento o una hipertensin ocular con o no una lesin glaucomatosa temprana.4, 10, 12, 19,

20 Gandolfi y colaboradores expusieron en 1996 tras dos aos de seguimiento un incremento de la PIO de 52,3% entre ojos no tratados frente a un 4,7% de los tratados; este efecto tan positivo tuvo ms relevancia en los pacientes ms jvenes. Esto puede explicarse por la reduccin fisiolgica de los contactos iridozonulares y de la dispersin de los grnulos de pigmento con la edad, la cual est relacionada con el aumento de la longitud axial del cristalino con la edad.4, 19 Vale la pena mencionar la importancia de realizar estudios prospectivos a largo plazo y en una muestra considerable para establecer el beneficio sostenido de la IT.12 Trabeculoplastia. La trabeculoplastia argn lser (ALT) puede ser muy efectiva en el GP, siendo necesario usar energa baja del lser en estos pacientes para evitar el incremento de la dispersin de pigmento. Se recomienda posterior al lser la aplicacin de agonistas alfa 2 adrenrgicos para prevenir los picos de PIO extremadamente altos en GP. El efecto de la ALT es mejor en pacientes jvenes.6

Trabeculectoma. Si el tratamiento mdico y lser fracasan puede realizarse una trabeculectoma debido a que los pacientes tienden a ser jvenes deben utilizarse antimetabolitos. Recientemente se ha descrito una forma de ciruga de glaucoma no filtrante, Jacobi y colaboradores proponen la aspiracin trabecular como una alternativa de tratamiento en pacientes con SDP, ya que la respuesta a dicho tratamiento fue mejor en estos pacientes que en los que presentaban GP.3

Conclusin
La finalidad de esta revisin es dar a conocer esta patologa, permitiendo un diagnstico temprano de la misma para un tratamiento oportuno. Si bien es cierto la prevalencia de dicha enfermedad en nuestro medio es ms baja a lo reportado, vale la pena preguntarnos cuntos casos se dejan de diagnosticar, simplemente por no realizar una evaluacin pensando en que ese paciente podra tener GP como un tipo de glaucoma secundario de ngulo abierto? As mismo, se prefiere la remisin del paciente con GP con el glaucomatlogo.

Referencias
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FRACTURA COMPLEJA DEL HUMERO

Uso del clavo UHN, a propsito de un caso

A- Palomeque Orlando Manuel, B- Almeida Freire Alfredo A Medico Traumatlogo Tratante del HD II DE Libertad Guayaquil

B Medico Traumatlogo adscrito

HD II DE Libertad Guayaquil

RESUMEN:

Se trata de la presentacin de un caso clnico perteneciente al Servicio de Traumatologa del Hospital HDIIDE Libertad de Guayaquil, que fue tratado en forma multidisciplinaria. Paciente de sexo masculino de 40 aos SGOP de la Fuerza Terrestre, quien recibe impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo, el que provoca una fractura expuesta de humero tipoIIIA de Gustilo con lesin del nervio Radial; es ingresado a las 4 horas de la lesin y luego de los exmenes bsicos se lo lleva a Ciruga para una limpieza quirrgica, desbridamiento y estabilizacin provisional con un marco lateral de Orthofix Una vez que se estabiliza el Paciente y se minimiza el riesgo de infeccin, se planifica para estabilizacin con clavo endomedular bloqueado no rimeado (UHN) que brinda gran estabilidad, al tiempo que el Neurocirujano realiza la exploracin, identificacin y neurorrafia del radial. En unos das posteriores a esta intervencin s interconsulta al Cirujano Plastico, quien realiza un injerto libre de piel. En este postoperatorio se aade una frula dinmica para parlisis radial y se interconsulta al Servicio de Fisiatra. Evaluacin a los 6 meses de la lesin revela consolidacin de loa fractura 5/5 y recuperacin neurolgica de un 95%.

PALABRAS CLAVES:
Fractura expuesta, neurorrafia debridamiento, osteotaxis, enclavado endomedular,

INTRODUCCIN
Innumerables variantes de clavos endomedulares han sido utilizados en la Historia de nuestra Especialidad, para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. Desde Kntscher.con el uso de su clavo, la elasticidad, acompaada de estabilidad y la formacin de un callo periostico, hicieron que el mtodo sea preferido a la estabilizacin ms rgida que sin embargo daba

una osificacin per- primans que daban las placas con tornillos , que sin embargo, violaban el hematoma fracturario y desperiostizaban aunque sea en forma limitada los extremos fracturarios demorando la consolidacin y evitando la carga temprana, hasta que aparecen los clavos modificados del Kntscher con bloqueos distal y proximal , que permiten la dinamizacion al momento de autorizar la carga Fig 1.

Este diseo impide el colapso de las fracturas conminutadas , impidiendo los acortamientos que eran una complicacin frecuente, la rotacin de los fragmentos y la estabilizacin de las fracturas segmentarias con mas preescisin. En todo esto, este mtodo deba acompaarse de rimeado del canal medular, con lo que se destrua parte de la circulacin endostica: hasta que se disean los clavos macisos sin rimeado, bloqueados que vaan ganado adeptos por sus buenos resultados ya que pueden ser usados incluso en fracturas expuestas como es el caso con resultados optimos. En pocas ms recientes este diseo se ha mejorado para evitar el uso del intensificador de imgenes o limitarlos en su uso, al aparecer dispositivos externos que calculan el paso de los tornillos bloqueantes Fig 2.

Es por esto, que en nuestro Servicio hemos utilizado en algunos casos complejos este mtodo prometedor que luego podr ser presentado con

estadsticas. Y es el motivo de la complejidad del mismo y la participacin multidisciplinaria con Mdicos de los Servicios de Neurociruga, Ciruga Plstica y Fisiatra, sin olvidar a Laboratorio y medicina Interna que permitieron llegar a la recuperacin total del Paciente, que nos obliga a comunicar los resultados.

MATERIAL Y METODOS

Se trata de la presentacin de un caso clnico documentado de la practica quirrgica del Hospital de Divisin de la Fuerza Terrestre de Guayaquil: Paciente: P.P.A Edad: 40 Sexo: masculino Ocupacin : Militar en S.A. Procedencia: Quevedo APP: No reporta APF: No reporta

Enfermedad actual:

El Paciente ingresa en el HD II DE Libertad al ser transferido de una Clnica de la ciudad de Quevedo. Luego de sufrir lesin por impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo el mismo que le provoca heridas en la regin anterior y posterior del tercio medio del mismo, siendo los orificios de entrada y salida del proyectil que a su vez provoca deformidad con gran impotencia funcional, adems de abundante sangrado.

Examen Fsico:

Paciente de sexo masculino cuya edad aparente concuerda con la real, conciente, orientado tmporo-espacialmente, ambulatorio, fascies plida, psicoexpresiva de dolor, mucosas orales secas,

Campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos normales, pero se detecta taquicardia, abdomen suave depresible, no doloroso, no presencia de visceromegalias. Viene con una frula posterior de yeso En el miembro torxico izquierdo, apsitos empapados de sangre orificio de entrada de proyectil en el tercio medio del brazo en la regin anterior de 1 cm. de dimetro y gran herida con abundante cantidad de tejido desvitalizado en el msculo trceps con exposicin sea disminucin del pulso perifrico y cada de la mano y mueca.(fig3)

EVOLUCION
El da del ingreso, el enfermo es llevado a quirfano, previa evaluacin del estado general, exmenes de sangre prequirrgicos y evaluacin de Imgenes radiolgicas en la que se aprecia una fractura segmentaria de la difisis humeral desplazada. Se realiza la primera limpieza quirrgica, Desbridamiento y colocacin de un fijador externo para dar estabilidad a la fractura (Figs. 4 y 5, 4 y 6).

Se realizan curaciones diarias hasta el da 26/03/03 en que con el diagnstico de Fractura expuesta grado 3 con lesin del nervio radial, se lo programa con ayuda del Neurocirujano para una osteosntesis con clavo UHN (No rimeado y encerrojado)(Fig 7).

Luego el Neurocirujano realiza la exploracin del nervio radial el que est seccionado, realizndose la rafia del mismo(Figs. 8 y 9).

Se utiliza de entrada antibioterapia especifica endovenosa asociando una Cefalosporina de primera generacin, ms un Aminoglucosido por un periodo de diez das. Evolucin postoperatoria favorable, sin signos de infeccin, por lo que el Cirujano Plstico que es interconsultado, programa al paciente para realizar un injerto de piel autlogo que evoluciona adecuadamente, colocndose una frula dinmica, para ejercitar los msculos afectos de la parlisis radial, al tiempo que se interconsulta al Servicio de Fisiatra para electroestimulacin. Evolucin favorable al mes postoperatorio

RESULTADOS
Se logra gran estabilidad que permite que la Neurorrafia tenga la inmovilidad adecuada para su cicatrizacin y recuperacin, para luego con la ayuda del tratamiento fisitrico obtener un optimo resultado funcional. (Figs. 10 y 11)

DISCUSIN
El manejo adecuado de este tipo de lesin evita la aparicin de la complicacin mas grave de este tipo d lesin que es la infeccin, se siguieron los algoritmos apropiados usando el material de osteosteotaxis y luego de osteosintesis mas apropiado, por lo que esta experiencia fortalece la conducta que hemos seguido en otros casos de tipos de lesin grave tratados en nuestro Hospital con ptimos resultados por lo que lo recomendamos. El clavo UHN se muestra de uso fcil para el Especialista entrenado, agrede muy poco el sitio de insercin, da muy buena estabilidad, preserva el hematoma fracturario, con lo que la consolidacin es ms rpida y proporciona comodidad para los otros Cirujanos que manejan las partes blandas y neurovasculares.

BIBLIOGRAFIA
1. Mc Kee MD. Pedlow 1. Wild JJJr.,HansonGW,BennettJB, et al(1982) External Fixation use in the management of massive upper extremity trauma, Clin Orthop;(164): 172-176 2. Mc Kee MD. Pedlow Mc Kibbin B (1978) The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg (Br) ; 60 (2) : 150-162 Wallny T, Sagebiel C, Westerman K, et al (1997) Comparative results of bracing and interlocking nailing in the tretment of humeral shaft fractures. Trias A, FeryA( 1979) Cortical circulationg of Long Bones. J Bone Joint Surg (Am);61(7): 1052-1069 Gautier E , Perren SM, Ganz R (1992) Priciples of internal fixation. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag CaadellJ,ForriotF (1993) Fijacion externa Monolateral. Pamplona: Eurograf. Edwards C (1982) Th e Timing of external Fixation. In: Uhthhoff HK , editor. Current concepts of external fixation in fractures. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag: 27-42 Pollock FH, DrakeD, Bovill EG,et al (1981) Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg (AM) ; 63(2): 239243 Gregory P , Sanders R (!997) Compression plating versus intramedullary fixation of Humeral shaft fractures .J Am Acad Orthop Surg; 5:215-223 Reimer B (1996) Intramedullary nailing of the humerus. In Browner B, editor. The Science and practice of Intramedullary nailing. Baltimore; Williams and Wilkins: 241-263 Blum J,Rommens PM, Janzing H (1997) The unreamed humeral nail a biological osteosynthesis of the upper arm. Acta Chir Belg;97(4) : 184-189 Blum J,Rommens PM,Janzing H, et al. (1998) Retrograde nailing of humerus shaft fractures with the undreamed humerus nail. An international multicenter study. Unfallchirurg; 101(5) : 342-352.

Campbell Cirugia Ortopedica Vol Tres Novena Edicin Fijacin endomedular de Humero 2298-2308

Tesis El glaucoma pigmentario (GP) es un tipo de glaucoma secundario de ngulo abierto, ocasionado por una acumulacin de pigmento en la malla trabecular, con la consiguiente alteracin en la salida del humor acuoso. Se han de distinguir dos entidades diferentes que representaran en algunos casos diferentes estados de la enfermedad: sndrome de dispersin pigmentaria (SDP) y el GP. Es as, que el SDP se caracteriza por la triada huso de Krukemberg, defectos de transiluminacin en la periferia media del iris y pigmentacin homognea en la malla trabecular en exceso. Argumentos Bueno yo creo que la finalidad de esta revisin es dar a conocer esta patologa, permitiendo un diagnstico temprano de la misma para un tratamiento oportuno. Si bien es cierto la prevalencia de dicha enfermedad en nuestro medio es ms baja a lo reportado, vale la pena preguntarnos cuntos casos se dejan de diagnosticar, simplemente por no realizar una evaluacin pensando en que ese paciente podra tener GP como un tipo de glaucoma secundario de ngulo abierto? As mismo, se prefiere la remisin del paciente con GP con el glaucomatlogo.

Tesis
Innumerables variantes de clavos endomedulares han sido utilizados en la Historia de nuestra Especialidad, para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. Desde Kntscher.con el uso de su clavo, la elasticidad, acompaada de estabilidad y la formacin de un callo periostico, hicieron que el mtodo sea preferido a la estabilizacin ms rgida que sin embargo daba una osificacin per- primans que daban las placas con tornillos , que sin embargo, violaban el hematoma fracturario y desperiostizaban aunque sea en forma limitada los extremos fracturarios demorando la consolidacin y evitando la carga temprana, hasta que aparecen los clavos modificados del Kntscher con bloqueos distal y proximal , que permiten la dinamizacion al momento de autorizar la carga Bueno este articulo se trata de la presentacin de un caso clnico perteneciente al Servicio de Traumatologa del Hospital HDIIDE Libertad de Guayaquil, que fue tratado en forma multidisciplinaria. Paciente de sexo masculino de 40 aos SGOP de la Fuerza Terrestre, quien recibe impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo, el que provoca una fractura expuesta de humero tipoIIIA de Gustilo con lesin del nervio Radial; es ingresado a las 4 horas de la lesin y luego de los exmenes bsicos se lo lleva a Ciruga para una limpieza quirrgica, desbridamiento y estabilizacin provisional con un marco lateral de Orthofix Una vez que se estabiliza el Paciente y se minimiza el riesgo de infeccin, se planifica para estabilizacin con clavo endomedular bloqueado no rimeado (UHN) que brinda gran estabilidad, al tiempo que el Neurocirujano realiza la exploracin, identificacin y neurorrafia del radial. En unos das posteriores a esta intervencin s interconsulta al Cirujano Plastico, quien realiza un injerto libre de piel. En este postoperatorio se aade una frula dinmica para parlisis radial y se interconsulta al Servicio de Fisiatra.

Argumentos

El manejo adecuado de este tipo de lesin evita la aparicin de la complicacin mas grave de este tipo d lesin que es la infeccin, se siguieron los algoritmos apropiados usando el material de osteosteotaxis y luego de osteosintesis mas apropiado, por lo que esta experiencia fortalece la conducta que hemos seguido en otros casos de tipos de lesin grave tratados en nuestro Hospital con ptimos resultados por lo que lo recomendamos. El clavo UHN se muestra de uso fcil para el Especialista entrenado, agrede muy poco el sitio de insercin, da muy buena estabilidad, preserva el hematoma fracturario, con lo que la consolidacin es ms rpida y proporciona comodidad para los otros Cirujanos que manejan las partes blandas y neurovasculares.