EL DUELO DESDE UN PUNTO DE VISTA INTEGRAL DR.

ALEJANDRO JAIMES UBANDO

NDICE INTRODUCCION.1 Concepto de tanatologa1 JUSTIFICACION...2 ANTECEDENTES....3 Concepto bio-psico-social y espiritual...3 Enfermo terminal.5 Enfermo en fase terminal...5 El proceso de morir.7 Muerte adecuada.9 Pena.9 Duelo.......10 Luto.10 OBJETIVO GENERAL..13 OBJETIVO ESPECIFICO..13 CUERPO DE LA OBRA Las etapas de un proceso de duelo...14 Primera etapa...14 Segunda etapa17 Tercera etapa...21 Errores comunes que suelen dificultar un proceso de duelo..22 Actitudes que ayudan al proceso..31 Recursos para afrontar la perdida.37 Reacciones cuando se presenta la perdida40 Afrontando el duelo..41 La relacion medico-paciente..46 Responsabilidad medica.49 El enfermo en fase terminal y muerte..53 Necesidades del moribundo..53 Necesidades de la familia..53 Miedos de la familia con pacientes terminales54 Dificultades de la familia de los pacientes terminales..54 CONCLUSIONES..56 SUGERENCIAS.58 BIBLIOGRAFIA..59

INTRODUCCIN Concepto de tanatologa Del griego Thnatos o Tnato, significa muerte era descrito como la personificacin de la muerte no violenta o su mensajero, y su h e r m a n o g e m e l o , e s Hipnos el sueo, mientras que la muerte violenta la describen como el dominio de sus hermanas, las Keres 1. Los cuales son considerados hijos de la Noche; Tnatoanuncia la llegada de la muerte y se le representa como un joven con alas, una espada alcostado y las piernas cruzadas. La definicin etimolgica de Tanatologa es thnatos: muerte, logos: tratado, Para varios estudiosos es una ciencia y tambin es considerada como arte. Para la psiquiatra el trmino Thanatos se considera a partir de una dualidad establecida por Freud quien describi los impulsos hacia la vida, Eros y tnatos los impulsos hacia la muerte. La muerte es un tema profundamente humano, pues desde sus comienzos el hombre se ha hecho preguntas acerca del sentido de su vida as como del misterio de su muerte. Se considera como un momento de paso, fundamental en la vida del hombre que lo lleva al estado de Ser Humano a otro estado que podra ser de totalidad o universalidad. La muerte como ese trance es el nico acontecimiento que to d o s t e n e m o s c o m o absolutamente seguro que ha llevado al hombre a hacerse preguntas sobre su razn de estar, su misin, su necesidad de sufrimiento en algunas propuestas religiosas, o su inmortalidad en algunas propuestas esotricas. Es de resaltar como para nuestra sociedad consumista en la que se nos vende una vida a t r a c t i v a , j o v e n , f e l i z y s a l u d a b l e , l l e n a d e b i e n e s y s e r v i c i o s q u e e s t n n e g a n d o l a enfermedad, el envejecimiento lleno de sabidura, experiencia y la muerte. Aparecen paradjicamente una multitud de publicaciones sobre las diferentes concepciones ticas, morales, religiosas y trascendentales de la muerte. En este momento en que alrededor del mundo hay gran cantidad de violencia, y donde ya se comienza ha hablar de la posibilidad de una guerra religiosa que alcanzar al mundo, debemos comenzar a crear vivencias concretas sobre este tema desde la perspectiva de un trance, como oportunidad de elevarnos hacia un estado de conexin real con el todo.

JUSTIFICACIN Ante el requerimiento de presentar una tesina para mi t i t u l a c i n y d e s p u s d e v e r l a multiplicidad de temas que toca la carrera de medicina a travs de estos intensos aos que he dedicado a su practica y estudio, y ante situaciones personales, dolorosas pero que me han brindado enseanzas, he elegido el tema de la muerte, pues adems de no encontrarlo explcitamente como un tema fundamental, lo considero tocado en los trabajos de trance ya que se podra hablar de ella como el trance de los trances. A la vez en la medicina una ciencia basada en la vida es importante abordar este aspecto tan real y determinante que hace parte de ella: La Muerte. Para este

trabajo he querido solamente tratar algunos aspectos de este amplsimo tema que nos llevara muchas horas de discusin reflexiva. Por lo tanto limitar a plantear algunas inquietudes acerca de nuestra negacin social de la muerte. El presente trabajo tiene como finalidad realizar un acercamiento terico al proceso de i n t e r v e n c i n c o n p a c i e n t e s y f a m i l i a r e s a n t e s i t u a c i o n e s d e e m e r g e n c i a s y C u i d a d o s Intensivos. El entendimiento de la persona en su integridad, nos hace visualizar la labor, como un acontecer diario, en donde la participacin de la familia es de suma importancia, tanto como el explicar de forma continua el que pasa y el como pasa del paciente y su entorno

ANTECEDENTES En el ao 1901 el trmino de Tanatologa fue implementado por Elas Metchnikoff mdico ruso, quien la considerada como una rama de la medicina forense la cual trataba de la muerte y de todo lo relativo a los cadveres desde el punto de vista mdico legal. Elisabeth Kbler-Ross, naci en Zurich, Suiza en 1926, mdica psiquiatra de profesin, fue pionera en la atencin a los enfermos terminales, en el ao de 1958 inicio con una de las tareas ms importantes para el a, el acompaar y escuchar con atencin a los enfermos terminales. Es autora con gran reconocimiento de varios libr os respecto a este tema. Para la Asociacin Mexicana de Tanatologa el concepto es denominado como una disciplina cientfica con la finalidad de curar el dolor de la muerte y el de la desesperanza. Es importante mencionar los objetivos de la tanatologa, descritos p o r e l D r . R e y e s Zubira, los cuales son aplicados por el tanatlogo al ayudar al enfermo terminal a que siga siendo productivo con una calidad de vida verdadera, ayudar a los familiares del enfermo terminal y que se preparen para la muerte de su ser querido; que le permitan morir en paz, ayudar a los que sufren ya el dolor de la muerte de un ser querido, ayudando a su proceso de duelo, ayudar a los que forman parte del equipo de salud a aliviar sus frustraciones, culpas, depresiones entre otras emociones que surgen ante la muerte del paciente y ayudar a los que tienen ideacin o conducta suicidas a que encuentren u n a e s p e r a n z a r e a l p o r l o q u e t a m b i n a y u d a r a l o s sobrevivientes del suicido y a sus familiares. Segn la Sociedad Espaola e Internacional de Tanatologa el concepto de la tanatologa es descrito como una disciplina amplsima y muy difcil de abordar por las mltiples facetas, donde su principal fin es desmitificar la muerte y el morir aprendiendo a convivir con el.

Concepto Bio-Psico-Social y Espiritual Concepto Bio-Psico-Social Es necesario conocer de donde surge este concepto el cual se genero a partir de de la Teora General de Sistemas fue desarrollada por L. Von Bertalanffy alrededor de19 30, l propuso la teora de sistemas abiertos, esto es, sistemas que intercambian informacin con el medio ambiente como todo sistema vivo lo hace. 1Postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados en sistemas, lo que forma un complejo de elementos interrelacionados, complejos y organizados jerrquic amente c o m p u e s t o s p o r n i v e l e s . D o n d e s e c o n f o r m a l a b a s e

del modelo Biopsicosocial propuesto por Engel G. intenta ser coherente y verificable. La conce p c i n biopsicosocial de la enfermedad trata de definir un tipo de trastorno y enfermedad de naturaleza psicosomtica frente a otros de carcter exclusivo psicolgico o fsico es una cuestin que en la actualidad no se ajusta a la realidad. E n e l m o d e l o b i o p s i c o s o c i a l e l p a c i e n t e e s t organizado en niveles jerrquicos y complejos, incluye fenmenos subatmicos, niveles atmicos, molec ulares, histolgicos, orgnicos, sistmicos, corporales, personales, s o c i a l e s , c u l t u r a l e s , csmicos y universales. Concluyendo que cada nivel est constituido por partes que en su conjunto forman un todo, que es ms que la simple suma de sus partes. La Organizacin Mundial de la Salud describe al ser humano como un ente biopsico social; pero con respecto a la tanatologa, el concepto es ms amplio,porque, la visin es que el ser humano es una unidad total, y no puede ser visto comop a r t e s d e l m i s m o . B i o - P s i c o S o c i a l y E s p i r i t u a l e n e s t a d i s c i p l i n a d e e s t u d i o n o necesariament e se relaciona a la religin, es importante es reconocer que espirituales una condicin humana esencial.La palabra espiritualidad ha sido definida como naturaleza y condicin de espiritual,como un conjunto de creencias y actitudes caractersticas de la vida espiritual deuna persona o de un grupo de el as. Otra definicin es lo que est, relacio nado consentimientos y creencias profundas, a menudo religiosas, como la sensacin de paz deuna persona, su propsito en la vida, la relacin con los otros y las creencias acerca delsentido de la vida.Para Vktor Frankl mdico neurlogo y psiquiatra de origen austriaco, fundador de la l o g o t e r a p i a , percibe al espritu como un eje que atraviesa el c o n s c i e n t e , preconsciente e inconsciente. El espritu el yo en su esencia. Describiendo a la personaespiritual-existencial lo que en su dimensin ms profunda es inconsciente.Para el Dr. L. Alfonso Reyes Zubira, pionero de la Tanatologa en Mxico y Fundador dela Asociacin Mexicana de Tanatologa, describe que la tanatologa concibe al hombrecomo un todo, en sus necesidades y en sus realidades fsicas, psicolgicas, sociales,culturales y espirituales. E involucra, al enfermo terminal, o e n fase terminal, y luego aquienes lo rodean: familia, amigos, mdicos.enfermeros, ministros religiososetc

Actualmente la atencin al final de la vida que se proporciona esta enfocada enconsiderar la aplicacin de dignidad y calidad de vida, principios como son:atencin integral de enfermo y familia, con mtodos de control de sntomas,soporte emocional y comunicacin dirigidos a los cuidados paliativos. Se destaca quetambin es fundamental el apoyo tanatolgico que se puede brindar para beneficiodel paciente, a su familia y al equipo de salud.Es muy importante tener en claro el significado de los siguientes trminos: duelo, pena yluto. Estos trminos aveces se usan de manera intercambiable, y frecuentemente condiferentes intenciones. Pena: Es el proceso normal de reaccin interna y externa a la percepcin de la prdida.las reacciones de pena se pueden ver en las respuestas a prdidas fsicas o tangibles ( p o r e j e m p l o , u n a m u e r t e ) o a p r d i d a s

s i m b l i c a s o p s i c o s o c i a l e s ( p o r e j e m p l o , u n divorcio o la prdida de un trabajo). Cada tipo de prdida implica experimentar algn tipode privacin.D u r a n t e e l p r o c e s o p o r e l q u e a t r a v i e s a u n a f a m i l i a e n f r e n t a d a a l c n c e r , s e experimentan muchas prdidas y cada una genera su propia reaccin. Las reacciones depena pueden ser psicolgicas, fsicas, sociales o emocionales.L a s r e a c c i o n e s p s i c o l g i c a s p u e d e n i n c l u i r r a b i a , c u l p a , a n s i e d a d y t r i s t e z a . L a s reacciones fsicas incluyen dificultad al dormir, cambio en el apetito, quejas somticas oenfermedades. Las reacciones de tipo social incluyen los sentimientos experimentados altener que cuidar de otros en la familia, el deseo de ver o no a determinados amigos of a m i l i a r e s , o e l d e s e o d e r e g r e s a r a l t r a b a j o . A l i g u a l q u e c o n e l d u e l o , e s t e p r o c e s o depende de la clase de relacin y grado de acercamiento que se tuvo con la persona quemuri y la situacin alrededor de la muerte.Caracteristicas de la Pena:1) Afliccin somtica,2) Preocupacin con la imagen de la persona muerta, 10 3) Culpa,4) Reacciones hostiles,5) Prdida de la conducta normal. Duelo: Es el estado de haber sufrido una prdida y en el que se experimenta pesar yocurre el estado de luto. La duracin de este e s t a d o d e p e n d e d e l a i n t e n s i d a d d e l a relacin con la persona que muri, as como el perodo de anticipacin a la prdida. Luto: Es el proceso mediante el cual una persona se adapta a la prdida e incorpora laexperiencia de la prdida a la vida de uno mismo. Tambin hay diferencias culturales, r e g l a s , c o s t u m b r e s y r i t u a l e s , p a r a e n f r e n t a r l a p r d i d a d e u n s e r q u e r i d o q u e s o n determinadas por la sociedad y que son parte integral del duelo."Proceso de la Pena" incluye tres tareas necesarias para reintegrarse a la vida normal.Estas actividades incluyen liberarse de los lazos con la persona fallecida, reajustarse ala m b i e n t e e n d o n d e l a p e r s o n a f a l l e c i d a y a n o e s t y f o r m a r n u e v a s r e l a c i o n e s . E l liberarse de los lazos con la persona fallecida, implica que uno debe modificar la energaemocional invertida en la persona que hemos perdido. Esto no quiere decir de ninguna manera que hayamos dejado de amar u olvidado al ser desaparecido, sino que el dolientees ahora capaz de dirigirse a otros en busca de una satisfaccin emocional. Durante elp r o c e s o d e r e a j u s t e e l d o l i e n t e t e n d r q u e m o d i f i c a r s u s f u n c i o n e s , i d e n t i d a d , y habilidades para ajustarse a un mundo donde e l f a l l e c i d o y a n o e s t . A l m o d i f i c a r l a energa emocional, la energa que una vez se concentraba en la persona fallecida, ahorase concentra en otras personas o actividades.Estas actividades requieren mucha energa fsica y emocional, y es comn ver personasq u e e x p e r i m e n t a n u n a f a t i g a a b r u m a d o r a . E s t a e x p e r i e n c i a n o es solamente por lapersona que falleci, sino tambin por todos l o s p l a n e s , i d e a s y f a n t a s a q u e n o s e llevaron a cabo ya sea con la persona desaparecida, o con la relacin entre ambos.La muerte despierta con frecuencia evocaciones de prdidas o separaciones del pasado.Un autor describe tres fases del proceso de luto: 1) La necesidad de recuperar a la persona perdida,2) Desorganizacin y desesperacin, 11

3) Reorganizacin.Estas fases surgen de la teora del apego en la conducta humana, la cual postula que losseres humanos necesitan apegarse a otros para mejorar su supervivencia y reducir elriesgo de dao.No todas las personas en proceso de morir, avanzan hacia la muerte de la misma manerao e n l a m i s m a p r o p o r c i n . D i f e r e n t e s c a u s a s d e m u e r t e s e a s o c i a n c o n d i f e r e n t e s patrones de morir.Estos patrones llamados "trayectorias de la muerte", indican el camino que transita laexperiencia individual al confrontar la muerte. Las actitudes y comportamientos de lasp e r s o n a s e n c a r g a d a s d e l c u i d a d o d e l p a c i e n t e e s t n f u e r t e m e n t e i n f l u i d a s p o r l a percepcin que tiene el paciente de s mismo al enfrentar la llamada trayectoria de la muerte. Estas trayectorias tambin afectan el tipo de respuesta emocional y la manera enq u e t a n t o e l p a c i e n t e c o m o s u f a m i l i a r e s p o n d e n a n t e l a s d e m a n d a s , a s c o m o l a s intervenciones que sern iniciadas. Por esta razn es muy importante el comprender lat r a y e c t o r i a q u e s e s i g u e a l c o n f r o n t a r l a m u e r t e p a r a a n t i c i p a r e i m p l e m e n t a r l a s intervenciones apropiadas. El proceso de morir puede ser descrito por su duracin y forma. La duracin comprendedesde el inicio del proceso de morir hasta el desenlace de la muerte. La forma tiene quever con el curso que toma el proceso de morir (por ejemplo, si se puede predecir comoavanzar el proceso, o si se espera o no que el paciente muera).Los siguientes ejemplos de trayectorias han sido descritos:1) l"Declinacin gradual" caracterizada por un descenso largo y lento, que a veces se extiende por muchos aos;2 ) " D e s c e n s o o b l i c u o " c a r a c t e r i z a d o p o r u n d e s c e n s o r p i d o h a c i a l a m u e r t e ( p o r ejemplo, un accidente automovilstico) donde la fase crnica es corta o no existe;3) lTrayectoria de "altas y bajas" como en los pacientes de SIDA y leucemia que tienenremisiones y recadas;

La presencia de un paciente moribundo conmueve e inquieta a la comunidad medicaque, por su formacin tradicional vive la muerte de lo s pacientes no como un hechon a t u r a l d e l a v i d a , s i n o c o m o u n f r a c a s o de la medicina. El avance tecnolgico y cientfico que se ha desarrollado nos coloca en una posicin privilegiada, a todos losque tenemos la dicha de gozar de dichos beneficios. El poder que estos avances leotorgan al mdico, nos ha permitido que en ocasiones se utilice dicha tecnologa de unamanera desmedida e inadecuada en procurar vencer la inevitable muerte y somete al paciente a un encarnizamiento teraputico que lo aleja de la posibilidad de una muertedigna.R e c o r d e m o s q u e e l d i a g n s t i c o t i e n e u n p r o f u n d o s i g n i f i c a d o e m o c i o n a l q u e continuara lo largo de todo el proceso. Y la vaciedad d el moribundo as como lasoledad que suele tener. Otro aspecto bsico del paciente en fase terminal son susmiedos, con mucha frecuencia envuelto en diversas crisis. Si el paciente llega a superar la crisis del conocimiento de su muerte, entonces podr entrar a un camino integrado deaceptacin paz y dignidad, en caso contrario caer en un proceso de desintegraciny se ver obligado a utilizar muchos mecanismos de defensa. Las crisis que acompaanal enfermo pueden aflorar las del pasado y activar al mismo ti empo problemas dedefensa, pasividad, narcisismo identidad entre otros.

La muerte enfrenta a la persona con una potencial disolucin de su yo y esto haceque el enfermo sufra de miedos ; los cuales pueden ser:1. A lo desconocido. No existe o esta leve en personas realmente mstic as, en laspersonas que tienen verdadera fe.2. A la destruccin. Por la putrefaccin del cuerpo lo que va en contra del narcisismodel propio paciente.3. A la soledad. Es un fenmeno psicolgico y cultural que deshumaniza y me caniza elproceso de morir. El aislamiento y la privacin del contacto humano lleva a un a fuertedepresin. Recordemos que el hombre es un ser ontologicamente social. Probl emasmuy comunes en las unidades de terapia intensiva y con el conocimiento en algunas deellas de los propios pacientes que se percatan de la situacin.4 D e perder el cuerpo. Sentido psicolgico de la prdida del yo, s i p e r d e m o s e l y o perdemos todo5 . D e p e r d e r e l a u t o c o n t r o l . C a d a d a que pase y que la enfermedad se agrava v a perdiendo la independencia, parece que no tiene derecho alguno de hacer la mnim adecisin sobre su vida. Es importante dejar al moribundo cualquier autorid ad quepuedaseguir teniendo y dejarlo que decida sobre su propiasituacin, para que cuando ya no pueda hacerlo pueda aceptarlo fcilmente y no sufravergenza por ello.6. Al dolor. Es uno de los ms agudos y realistas, no es solamente miedo al dolor fsico,sino miedo a estar viviendo de sufrimiento en sufrimiento y que tal situacin se to rnei n m a n e j a b l e . N o d e b e m o s p e r m i t i r q u e n u e s t r o m i e d o m o r a l ( p o r e l p e l i g r o a u n a adiccin) impida ayudar a nuestro paciente. 52 7. A la prdida de identidad. Surge como el resultado del vaci de contacto humano;es necesario que el mdico trate de levantar la autoestima de su paciente lo ha gasentirse persona y no solo un numero de identificacin o de diagnstico.8. De regresin del yo. Se presenta quiz la ltima lucha, el ego pelea con stantementecontra la regresin dentro de su perdida del yo. Lo que significa que todo enfermonecesita morir con dignidad.EL ENFERMO EN LA FASE TERMINAL Y MUERTEEn este periodo la agona esta cargada de dolor, de deterioro corporal, angus tia mental,por lo que los pacientes tienen muchas necesidades fisiolgicas y psicolgicas. Sufrendiferentes prdidas muy dolorosas principalmente:1. La salud, pierde la seguridad, incluyendo la esperanza ya que su futuro le es incierto,pierde su tranquilidad, estabilidad, autoestima, hasta la capacidad de decisin.2 . L a l i b e r t a d , por la misma enfermedad pierden el movimiento, hasta de pensar, l a privacidad, libertad de movimiento.3 . D e l c u e r p o , l o p i e r d e c o m o a l i a d o , e n e l m o m e n t o q u e c o m e n z e l p r o c e s o degenerativo a consecuencia de la enfermedad y es un obstculo para autorrealizacin,para muchos pacientes esto reviste la mayor importancia: hasta se apenan de quealguien vea su deterioro fsico.4. De la imagen propia, ante el deterioro fsico aparece la perdida de principio deuna depresin que puede ser muy profunda. Por la depresin el paciente tambin sufreperdida de afectos, ya que se negara toda relacin afectiva y se llenara de rabias y deculpas.5. Perdida de la paz interior, porque ante la cercana de la muerte el moribu ndo haru n a u t o - a n l i s i s d e s u v i d a y s i n o s e l e a y u d a e n t o d a s s u s prdidas, el saldo sernegativo para l. Igual le suceder cuando a u n s i n l l e g a r a l a d e p r e s i n a n t i c i p a t o r i o empiece a enfrentar la proximidad de su propia muerte, y es probable que surjan suspropias culpas. LAS NECESIDADES DEL MORIBUNDO

1. Verse bien, para su sentido de dignidad2. La necesidad de la verdad. Es necesario que siempre les digamos la verdad anuestros enfermos, requieren conocer sobre su estado de salud, el pronstico ymuerte. El moribundovive un real anhelo de certidumbre: los ltimos das, meses,deben vivirse con toda sinceridad y honestidad y de preferencia acompaado la mayor parte por el mdico NECESIDADES DE LA FAMILIA 1. De una informacin clara, concisa, realista y respetuosa 53 2. De asegurarse de que se esta haciendo todo por su ser querido, que no se e s t a dejando morir simplemente, que se le esta procurando el mejor alivio y que se estahaciendo todo por l3. De contar con disponibilidad, comprensin y apoyo claro por el personal de salud.4. De estar todo el tiempo con el ser querido5. De intimidad y privacidad para el contacto fsico y emocional.6. De participar en los cuidados del enfermo7. De reparar la relacin y de llevar al mutuo perdn8. De compaa y de apoyo emocional9. De echar fuera sus emociones negativas: tristeza, rabia, temores, etc.10. De conservar la esperanza11. De apoyo espiritual LOS MIEDOS DE LA FAMILIA CON PACIENTES TERMINALES 1. A que su ser querido vaya a sufrir mucho, que su agona sea larga y dolorosa.2. A que no vaya a recibir la atencin adecuada en el momento preciso3. A hablar con el ser querido4. A que adivine su gravedad o a las manifestaciones emocionales de alguno d e losfamiliares, por sus actitudes o por alguna frase inapropiada.5. A estar solo con el ser querido en el momento de la muerte6. A no estar presente cuando muera el Paciente DIFICULTADES DE LOS FAMILIARES DE LOS PACIENTES TERMINALES 1. Para compartir el afecto con el paciente terminal2. Para actuar con naturalidad ante su enfermo3. Para aceptar la muerte del ser querido y con ello la perdida del rol y sus funciones.4. Para cuidar del paciente, respondiendo a sus necesidades fsicas y emocionalesproporcionndole todo el tiempo toda la compaa que l requiere, sin descuidar supropia vida personal. 54 5. Para repartir la responsabilidad del cuidado, ya que no todos los miembro s de lafamilia tienen la fortaleza necesaria ni las habilidades requeridas. Los que estn mscapacitados sentirn ms injusto de tener ellos ms responsabilidades y se provocantensiones familiares por lo mismo.6. En algunos casos para aceptar que su enfermo escogi como persona significativa aalguien ajeno a la familia7. Para continuar con sus relaciones normales8. Para despedirse de su ser querido y darle permiso de morir

La finalidad del medico es ayudar al enfermo al bien morir, a morir con dignidad, aa c e p t a r l a m u e r t e c o m o u n a c u l m i n a c i n d e v i d a, como algo trascendental yaprovechar al mximo el tiempo de vida q u e l e q u e d a s i n d a r s e p o r v e n c i d o y q u e todava al final de la vida le

queda mucho por hacer por el y por su familia. Tambin esayudar al hombre en su derecho primario y fundamental: que es morir con dignidad, plena aceptacin y total paz.Ahora que est todo en silencioy que la calma me besa el corazn,os quiero decir adis.porque ha llegado la horade que andis el camino ya sin m,hay tanto por lo que vivir.Hay tantas cosasque nunca os dije en vida,sois todo cuanto amoy ahora que ya no estoy junto a vosotrosos cuidar desde aqu.vivo cada vez que hablais de my muero otra vez si llorais.Desde mi cieloos arropar en la noche,os arrullar en los sueos,y espantar todos los miedos.Desde mi cieloos esperar,no estoy solo pues me cuidanla libertad y la esperanzay nunca jams os olvidar. SUGERENCIAS 57 En casos por ejemplo que se presente una emergencia que hayan muchos pacientes, esfundamental el trabajo de equipo entre los colegas, si a m me corresponde determinadacantidad de pacientes por todos responder, Dedicare mayor tiempo a la atencin directad e c a d a u n o , a t o d o s l o s a y u d a r e y h a r e e l t e r m i n a d o t r a t a m i e n t o t e r a p u t i c o q u e l e corresponda a cada uno y sobre todo la realizacin de la historia clnica y examen fsicominucioso y detallado, esa historia clnica debe ser clara, concisa y completa.Una vez yo reciba un paciente le debo brindar asistencia mdica uno asume el cuidado ot r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e p e r o s i f r a c a s o a l e m p r e n d e r e s t a a s i s t e n c i a m d i c a a n t e cualquier acto que yo ocasione ya sea mediante una negligencia mdica y produzca unal e s i n o d a o a u n p a c i e n t e y a s e a u n a p e r d i d a f s i c a e m o c i o n a l o e c o n m i c a h a y suficientes base para una reclamacin por he sido un medico negligente.Yo como medico es esencial que garantice que a las personas q acuden a mi que recibala mejor atencin mdica posible. 58 BIBLIOGRAFIA1.-Qualitative Research In Thanatology Philip A. Carverhill Death Studies , 1091-7683, Volume 26, Issue 3, 2007, Pages 195 207 2.-Personal constructs in thanatology: An introduction and research bibliography Robert A. Neimeyer; Franz R. Epting; Seth R. Krieger Death Studies , 1091-7683, Volume 7, Issue 2, 2008, Pages 87 94 3.- Death Anxiety Research: The State of the Art OMEGA--Journal of Death and Dying Issue: Volume 36, Number 2 / 1997-98 Pages:97 120 4.-A contextualist thanatology: A pragmatic approach to death and dying Andrew J. Reck Death Studies , 1091-7683, Volume 1, Issue 3, 1977, Pages 315 323 5.-The Suicide Intervention Response Inventory: A Revision And ValidatioN Robert A. Neimeyer Kathleen BonnelleDeath Studies , 1091-7683, Volume 21, Issue 1, 1997, Pages 59 81 6.- Una escala de valoracin tanatolgica para la atencin del paciente cardipata Ortega Vargas C, Rosas Ruiz P, Ferreira Guerrero MS y Vega Hernndez S.. Vol 14num. 3septiembere-Diciembre 2006. Pg. 105-109 7.- Curso fundamental de Tanatologia #1 L. Alfonso Reyes Zubira. Persona y Espiritualidad,

.8.- Curso fundamental de Tanatologia #2. L. Alfonso Reyes Zubira. Depresin y Angustia, 9.- Curso fundamental de Tanatologia #3. L. Alfonso Reyes Zubira. Acercamiento Tanatologicos al Enfermo Terminal y a su Familia 10.- Curso fundamental de Tanatologia #4. L. Alfonso Reyes Zubira. Suicidio, 11.- Caractersticas de los pacientes terminales y su atencin domiciliaria por parte de un equipo bsico de salud Dulce V. Romero, I. Filomena Perez Perez y Aleida Robison Delgadp.. Rev. CubanaMed Gen Inter 2007;23(3)