Yo, ___________________________________ titular de la cdula de identidad N.

____________________ hago constar que la empresa me ha aleccionado sobre las acciones de los agentes que me pudieran causar una condicin de accidentabilidad y de daos a la salud, mediante la identificacin de los mismos y de los principios de prevencin de stos en las condiciones y medio ambiente de trabajo donde presto mis labores, los medios e implementos de seguridad necesarios debern ser suministrado por la contratista, para su utilizacin y prevencin de las acciones de los agentes de exposicin de riesgos profesionales en el trabajo, ello de conformidad y en cumplimiento con lo establecido en el Pargrafo nico del artculo 6 y del numeral 3 del artculo 19 de la Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, los cuales se describen a continuacin RIESGOS GENERALES Incendio y/o Explosiones Contacto con sustancias qumicas Exposicin a ruidos Exposicin a altas temperaturas Atrapado por mquinas en movimiento Proyeccin de fragmentos Resbalones y cadas Contacto con energa elctrica

NORMAS DE HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE Todo trabajador debe velar por su seguridad y la de sus compaeros, corrigiendo e informando las condiciones inseguras, accidentes y cualquier emergencia presente. Todos los trabajadores deben conocer los riesgos en su puesto de trabajo, as como las medidas de seguridad y control. Esta prohibido los juegos de mano, bromas pesadas y el consumo de alimentos y bebidas alcohlicas en el rea de trabajo. Es obligacin de todos los trabajadores mantener el orden y la limpieza en el puesto de trabajo y reas comunes del puesto de servicio. El personal debe velar por la proteccin y conservacin del agua, el aire, el paisaje y la esttica del rea de trabajo. No usar sustancias que alteren o contaminen el ambiente. Todo el personal debe tener el certificado mdico vigente. Todo el personal dentro de las instalaciones debe hacer uso de caminarias y/o rayado para transito peatonal. Se debe aceptar, usar y mantener los equipos de proteccin personal recomendados, escaparate y uniformes. Seguir y acatar los avisos, seales y normas de seguridad.

 Todo trabajo donde se genere calor o que se realice en altura, subestaciones elctricas, tuberas o recipientes que contengan materiales peligrosos, requiere de un permiso especial. Esta Prohibido Fumar en las instalaciones. RIESGOS EN AREA Exposicin a altas temperaturas. Contacto con sustancias qumicas. Contacto con superficies calientes (tuberas) Cada a un mismo nivel y otro nivel (Piso resbalaladizo, mobiliario defectuoso y uso inadecuado de escaleras). Incendio y/o explosiones (causado por material combustible e inflamable). Exposicin al ruido. Inhalacin de humo, partculas de polvo y asfixia. (esmerilado, soldadura, etc.) Ergonmicos (posiciones inadecuadas en el trabajo, peso, sobreesfuerzo, movimientos repetitivos). Proyeccin de Fragmentos. Contacto con energa elctrica (tomacorrientes o regulador, alto voltaje, etc.). Atrapado por equipos en movimiento. Arrollamientos y colisin con montacargas. Golpes en el cuerpo por piezas o equipos en movimiento. Golpes en miembros inferiores (gavetas abiertas, equipos fuera de su rea). Estrs y cansancio (sobrecarga sicolgica y de trabajo). Picaduras de animales (insectos y culebras). Arrollamientos. Heridas producidas por armas de fuego

MEDIDAS DE CONTROL Utilice lentes y botas de seguridad, mascarilla, protectores auditivos y cualquier otro segn el riesgo. Todos los equipos energizados deben estar aterrados. Preste atencin al trabajo que realiza, si tiene dudas pregunte acerca de la manera ms segura de trabajar. Evite manipular equipos energizados con las manos mojadas o en ambientes hmedos. Tome precauciones. No se apoye de los equipos en funcionamiento. Adoptar posturas cmodas y seguras al ejercer presin o ejecutar el trabajo, as como al trabajar con computadoras o escritorios.

 Mantngase alejado de los equipos y vehculos en movimiento. Detngase en las intercepciones. No sobrecargue los tomacorrientes, los cables deben estar empotrados en tuberas y en buen estado. Los gabinetes o archivos deben estar sujetados a la pared y los materiales pesados deben ir en la parte mas baja del estante. Mantener lasa gavetas y puertas cerradas de estantes y antes de abrir una puerta toque primero. Identifique e informe cualquier falla en sillas, escritorios o equipos elctricos que presenten riesgo. Para subir a un sitio alto utilice una escalera que este en buen estado. Inspeccionar el rea antes de ejecutar un trabajo donde se sospeche la presencia de culebras y/o insectos peligrosos. Utilizar chalecos fluorescentes y conos para trabajos viales. Reporte cualquier condicin insegura presente en los equipos. Acate las normas de seguridad para el uso de armas ( anexas). ACCIONES EN CASO DE EMERGENCIA Informar al Departamento de Seguridad del cliente y a la central de operaciones MGH el tipo y lugar de la emergencia. De ser necesario utilice el equipo de emergencia ubicado en el rea (extintor, camilla, hidrante o gabinete, etc.). Si, es activada la alarma de incendio, este alerta y siga las indicaciones del personal de la Brigada, dirjase a portera. En caso de contacto con sustancias qumicas o quemaduras, lave la parte afectada con abundante agua durante aproximadamente 15 minutos y dirjase al servicio mdico. En caso de derrame, detngalo desde la fuente y contngalo rpidamente con un material absorbente (papel, cartn, trapo, etc.).

En ____________ a los __________das del mes de _________________ del _______