Mster Psicopatologa Clnica del Adulto. 2013.

MDULO ANSIEDAD-Profesor Antoni Corominas Caso clnico 1: Pepi Paciente de 36 aos que es remitida a nuestro Centro de Salud Mental por su mdico de cabecera para valoracin psicolgica y psiquitrica. El volante de derivacin seala: sintomatologa ansioso-depresiva en paciente que ha sido atendida en la Unidad de Fatiga Crnica del Hospital de tercer nivel X, desde donde se le ha indicado que debe hacerse un estudio gentico por si hay ms familiares afectados se encuentra con malestar general, se muestra muy rgida, sale poco de casa y evita contacto con los dems, debe ir siempre con una libreta para acordarse de las cosas, llora con frecuencia; hace tres semanas procedimos a substitucin del tratamiento que segua con sertralina por venlafaxina (150 mg/da); ruego valoracin psiquitrica y psicolgica. Antecedentes personales de tabaquismo (1 paquete diario), no otros txicos ni otras enfermedades de inters, salvo las que se referirn a partir de ahora. Antecedentes familiares: padre afecto de artritis reumatoide, madre con trastorno depresivo crnico, hermano con posible trastorno de la personalidad (o, segn refiere la paciente, el responsable del caso les comunic que se planteaba el diagnstico diferencial con esquizofrenia indiferenciada, tal como se sealar ms adelante). Convive con pareja desde hace 1 ao, buena relacin. Personalidad previa: se define como una persona con mucho carcter, dificultades para aceptar las crticas, me bloqueo. La paciente reconoce que siempre ha sido muy sensible a los reproches y ataques y que le preocupa especialmente lo que los dems

piensen de ella. Ya solo de pensar cmo lo voy a pasar prefiero no enfrentarme a estas situaciones. La paciente tiene antecedentes de tratamiento en nuestro Centro hace 10 aos (desde octubre de 2002 a mayo de 2003) por cuadro depresivo-ansioso de caractersticas adaptativas, coincidiendo con problemas familiares (hermano que presentaba progresivo retraimiento y problemas con los compaeros de curso, y fue diagnosticado de cuadro depresivo, posteriormente trastorno de la personalidad, y segn parece los responsables del caso les han comunicado posteriormente que se tratara de un trastorno psictico; actualmente sigue tratamiento con risperidona) y laborales (la paciente es enfermera, inici trabajo en Comunidad Teraputica cinco meses atrs y se senta muy presionada por su inmediata superior, excesivamente controlada por ella y en cierta medida discriminada o minusvalorada, lo cual le haca sentirse juzgada por ella y por parte del equipo, hasta el punto de no atreverse a plantearles segn qu cosas vinculadas al trabajo, y evitando finalmente el contacto con el grupo inmediato me encontraba ansiosa y llorando todo el tiempo, muy susceptible y como bloqueada; me haba creado unas expectativas muy elevadas respecto al trabajo y me he encontrado con una presin excesiva). El cuadro (episodio de 2002) cursaba con dificultades para activarse por las maanas, fatigabilidad, sensacin de

enlentecimiento y necesidad de anticipar mentalmente las tareas a realizar durante el da; inseguridad, molestias torcicas, sensacin de opresin precordial Sigui abordaje psicolgico cognitivo-conductual y pautas encaminadas a mejorar la relacin con su entorno y la asertividad, y tambin farmacolgico (sertralina, 100 mg/da), con mejora parcial. Al mes y medio de tratamiento refera una mejora anmica, mayor confianza en s misma, aunque destacaba el recelo en relacin al mbito laboral:

refera que haba hablado con su jefa, quien le haba planteado la reincorporacin y la posibilidad de ponerse en contacto con nosotros, a lo que la paciente se haba mostrado abiertamente contraria; incluso nos solicit que no diramos ninguna informacin relativa a su caso si llamaban de su Centro de trabajo, y que no realizramos ningn informe. A los dos meses se senta mejor, decidida a volver al trabajo y a plantear las cosas claras a su jefa. Al poco tiempo cogi el alta, pero tras unos meses volvi a complicarse la relacin laboral y finalmente fue despedida. Encontr otro trabajo en el que se senta a gusto, se hallaba estable y se indic retirada del tratamiento y alta provisional. Actualmente, tras 10 aos sin tener noticias de ella, la paciente nos explica que de hecho en 2009 present un nuevo empeoramiento anmico, coincidiendo con separacin de pareja (actualmente tiene una hija de 5 aos, custodia compartida), con marcado cansancio, sufriendo adems alteraciones oculares que acabaron siendo diagnosticadas de neuritis ptica retrobulbar. Sigui tratamiento con corticoides y la paciente refiere una mejora anmica rpida y espectacular, me senta otra vez con muchas fuerzas, estaba hiperactiva y crea que poda comerme el mundo, creo que demasiado subida. En ese episodio de neuritis ptica se le practic Resonancia Magntica Nuclear cerebral y aparecan placas inflamatorias en sustancia blanca. Actualmente se halla en estudio por parte del Servicio de Neurologa del hospital de tercer nivel X. Se le practic recientemente estudio neuropsicolgico del que no tenemos resultados concretos pero segn parece se le explic que no haba signos de deterioro o alteracin del rendimiento objetivo claros.

A la exploracin psicopatolgica actual se halla vigil, orientada a todos niveles, discurso coherente y adecuado, aunque surcado por ocasionales sollozos y expresiones de angustia-duda. Sentimientos de miedo e inseguridad, desesperanza y confusin en relacin a su proceso y patologa. Marcada fatigabilidad me faltan las fuerzas a la ms mnima actividad. Evitacin de contacto social, en los ltimos das incluso refiere no salir de casa salvo por las compras bsicas temo encontrarme alguien y no saber reaccionar, qu decir, todo lo que haga lo tengo que tener apuntado debo anotar y priorizar. Consumo elevado de cafena una cafetera ya por la maana. No alteraciones significativas del sueo ni apetito. Explica una curiosa alteracin auditiva en los ltimos meses, antes de coger la baja que tiene desde hace dos meses: en las reuniones, llegaba un momento en que no entenda lo que decan los dems, cuando hablaban varias personas al mismo tiempo; era como si oyera menos, me sofocaba y no poda seguir en la reunin. Se le practic otoscopia y audiometra hace un mes, que resultaron normales. Refiere que durante las semanas previas a la baja laboral se le haca muy difcil afrontar el trabajo y especialmente las reuniones y situaciones en las que estaba en contacto con varios compaeros o deba de dar el parte del cambio de turno frente al grupo del turno siguiente en el ambulatorio. Se le pauta tratamiento farmacolgico y se contina el abordaje psicolgico que sigue con su Mutua laboral. La informacin de las visitas sucesivas se ir aportando a lo largo de la discusin en el foro, y las respuestas a las preguntas del caso deben incluir la informacin que se suministre en el mismo.

Preguntas 1. Qu elementos de la evolucin de Pepi y de la exploracin psicopatolgica faltan en la exposicin del caso para perfilar mejor el diagnstico? (las respuestas
a esta pregunta, o sea, vuestras preguntas a Pepi, debis formularlas en el foro y las iremos respondiendo).

2. Cmo valoras la informacin del volante segn la cual se le plante que haba que realizar un estudio familiar? Crees que se trata de un sndrome de fatiga crnica? Sufre fibromialgia? 3. La presencia de neuritis ptica y las alteraciones en la sustancia blanca cerebral, a qu patologa orientan? 4. En qu medida puede influir esa posible enfermedad neurolgica en los sntomas de Pepi? 5. Cmo interpretas la advertencia o solicitud de Pepi en relacin a que no diramos informacin a terceros? Cules son las mnimas exigencias de confidencialidad y/o proteccin de datos en un caso como este? 6. La evitacin de salidas que realiza Pepi en las ltimas semanas, y especialmente la resistencia a los contactos sociales, a qu te orienta? 7. La mejora anmica espectacular que present en 2009 tras posible episodio depresivo, qu te sugiere? 8. Cul es el diagnstico principal ms probable en este caso en eje I? 9. Con qu principales trastornos haras el diagnstico diferencial? Cules son las principales comorbilidades de este trastorno? 10. En relacin al eje II, podramos hablar de algn trastorno de personalidad, o de rasgos de alguno de los principales trastornos? Qu te sugiere en este sentido su comportamiento en el trabajo?