Durante la primera mitad del siglo XX las amibas de vida libre eran conocidas como amibas de suelos y se consideraban

protozoos no patgenos con caractersticas de ubicuidad, pues estas se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y han sido aisladas de la tierra, aire, agua dulce y agua de mar 1 . En 1958 Culbertson demostr el potencial patgeno de la Acanthamoeba 2-4 . En 1965 Fowler y Carter rep o rt a ron el primer caso de meningoencefalitis amebiana primaria en Australia causada por amibas del gnero Naegleria. Desde entonces y hasta 1997 se haban re p o rtado 81 casos solo en Estados Unidos 3,4 , y para el 2002, un total aproximado de 200 casos de meningoencefalitis amebiana primaria (MAP) en el mundo 5 .

El gnero Naegleria est considerado dentro del grupo de las llamadas amibas de vida libre. Su distribucin es mundial, encontrndose frecuentemente en cuerpos de agua dulce como: lagos, lagunas, estanques, piscinas y canales de riego. Es a partir de 1983 que ha adquirido importancia mdica debido a los informes de casos en pases como Estados Unidos de Norteamrica, Australia, Checoslovaquia, Blgica, India y Per.

Esta ameba pertenece a los protozoos que se denominan de "vida libre" puesto que son capaces de sobrevivir y replicarse en el medio ambiente sin necesitar un hospedador. Se han reconocido cuatro gneros capaces de producir enfermedad humana:Acanthamoeba, Sappinia, Balamuthia y Naegleria. Estas infecciones son infrecuentes pero pueden producir enfermedad severa, principalmente con afectacin del sistema nervioso central (SNC).

Localizacin en el husped Puede invadir la faringe, nasofaringe y sistema nervioso central. Mecanismo de infeccin

La infeccin se produce al ponerse en contacto con la mucosa nasal, aguas contaminadas con trofozoitos u organismos flagelados deNaegleria fowleri, los cuales invaden rpidamente los bulbos olfatorios, cruzan la lmina cribosa del etmoides y llegan por esta va al sistema nervioso central y meninges.

Morfologia: El trofozoto (de 10 a 20 m) se desplaza gracias a la emisin explosiva de seudpodos, se alimenta de bacterias y se reproduce mediante fisin binaria. Puede transformarse en flagelado, un estadio que presenta dos flagelos anteriores. El flagelado no se divide, sino que revierte al estado de trofozoto. En condiciones adversas, el trofozoto se transforma en un quiste circular (de 7 a 15 m de dimetro) resistente a tales condiciones.

Naegleria fowleri puede encontrarse en forma de trofozoo, quiste y organismo flagelado. El trofozoo es alargado, mide de 15 a 30 micrmetros de dimetro y carece de cromatina perifrica. El cariosoma es grande y se observa rodeado de un halo; el citoplasma presenta granulaciones irregulares en tamao. El quiste es esfrico y presenta una doble pared con dos a tres poros. El organismo flagelado es un estado transitorio que adopta el parsito en cultivo o cuando se suspende en solucin salina isotnica estril. Es alargado y presenta dos flagelos, que emergen de su porcin anterior.

Naegleria es un protozoario ameboflagelado de ADN circular. En su ciclo de vida se pueden observar 3 etapas: la etapa de trofozoito, flagelado y quiste. En su primera etapa, la de trofozoito o ameboide, su aspecto es cilndrico, irregular y alargado, con uno de sus extremos ancho y el otro romo; en la porcin anterior forma un rea contrctil ("pseudopodo") que comprime su citoplasma promoviendo la locomocin. Su ncleo contiene un endosomacentral grande y en el citoplasma se observan abundantes grnulos. mide de 10 a 20 m y es la fase donde puede reproducirse por fisin binaria, especialmente a temperaturas clidas alrededor de 43C.

Cuando Naegleria es diluida naturalmente por accin de agua de lluvia, o en laboratorio con una solucin baja en iones (agua destilada) rpidamente se desarrolla en su segunda etapa, la de flagelado. Su morfologa es piriforme con dos flagelos largos en la porcin mas ancha, con los que se mueve formando crculos. La forma trofozoito de Naegleria tiene que haber creado centriolos que servirn como cuerpos basales de estos flagelos. No se reproduce y puede permanecer en ese estado durante mximo dos das, despus de ese lapso pierde sus flagelos y vuelve a su forma ameboide. Algunas especies de Naegleria nunca desarrollan la forma flagelada. Despus cuando el ambiente es desfavorable el trofozoito puede transformarse en el tercer estadio que sera un quiste esfrico de 15 a 35 m de dimetro que presenta una doble pared con dos o tres poros, por lo que puede resistir el ambiente hostil. Tiene un gran nucleolo rodeado de una especie de halo, sincromatina visible como si la tiene el trofozoito, y el citoplasma presenta granulaciones irregulares en tamao.

Las AVL presentan 2 formas: Trofozoto (vegetativa) y quiste (resistencia), con ncleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contrctil y digestivas, mitocondrias, retculo endoplsmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros. Naegleria fowleri. Naegleria spp. es un gnero de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la clase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de secuenciacin de DNA. (De Jonckheere JF. 2011). Todos los miembros de esta clase se alimentan de bacterias y son ameboflagelados, es decir, estas amibas pueden transformarse en organismos flagelados. Los trofozotos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contrctil, mitocondrias pleomrficas, grnulos, un ncleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 m y emiten seudpodos anteriores de movimiento rpido de extremo romo (lobpodos). Su reproduccin es por promitosis (membrana celular intacta). Los trofozotos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelacin se realiza en laboratorio en agua destilada, solucin salina diluida o medio de Page (2 flagelos aunque es posible identificar un nmero mayor). El quiste, forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa, operculada (poros con tapones mucosos), es esfrico, con granulaciones escasas, ncleo y mide 8 - 12 m.

CICLO DE VIDA

Epidemiologa. La nica especie que se considera patgena en humanos es Naegleria fowleri. Tiene una distribucin mundial y se encuentra principalmente en extensiones de agua dulce clida, como lagos artificiales y zonas de aguas termales o de contaminacin trmica de ros y arroyos (no sobrevive en agua salada). En el organismo se ha aislado en las fosas nasales y faringe de individuos sanos. Se desconoce el motivo por el que slo algunos individuos expuestos desarrollan la enfermedad. La infeccin suele afectar a nios y adultos jvenes inmunocompetentes. Se piensa que Naegleria fowleri accede al SNC a travs del epitelio olfatorio, atravesando la lmina cribiforme. La infeccin se asocia con la exposicin a agua dulce y el perodo de incubacin es de 1-14 das. Fuentes y prevalencia Naegleria fowleri es termfila y no tiene dificultad para proliferar a temperaturas de hasta 45 C. Est presente de forma natural en aguas dulces a temperatura adecuada y su prevalencia slo est relacionada de forma indirecta con la actividad humana, en la medida en que dicha actividad puede alterar la temperatura o estimular la produccin de bacterias (fuente de alimento). Se ha notificado la presencia del agente patgeno en muchos pases, generalmente asociado a medios acuticos con contaminacin trmica, como aguas geotermales o piscinas climatizadas. No obstante, se ha detectado este microorganismo en sistemas de abastecimiento de agua de consumo, sobre todo en aquellos en los que la temperatura del agua puede superar los 25 o 30 C. La nica fuente conocida de infeccin es el agua. Vas de exposicin La infeccin por N. fowleri se contrae casi exclusivamente por la exposicin de las fosas nasales a agua contaminada. Esta infeccin se asocia sobre todo al uso recreativo del agua, como en piscinas y balnearios, as como con aguas superficiales calentadas de forma natural por el sol, aguas de refrigeracin industrial y los manantiales geotrmicos. En unos pocos casos, no se ha establecido un nexo con la exposicin

a aguas recreativas. La frecuencia de MAP es ms alta durante los clidos meses de verano, cuando muchas personas realizan actividades recreativas acuticas y cuando la temperatura del agua facilita la proliferacin de este organismo. No se ha notificado el consumo de agua o alimentos contaminados ni el contacto entre personas como vas de transmisin.
Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria es Naegleria fowleri. Este cuadro afecta a nios, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natacin o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalacin de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberas o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta y la posibilidad de infeccin por inhalacin de polvo). A pesar de que Naegleria es un hallazgo comn en cuerpos de agua dulce, calentada por medios artificiales o por el sol, y de la alta exposicin de millones de personas, MEAP se considera una enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, en climas ms templados. (Kemble et al. 2012). Naegleria fowleri se encuentra en el agua en nmero variable. En algunos pases se ha estipulado un nmero permisible de estos organismos en aguas utilizadas en la industria y en zonas de agua recreacional. (De Jonckheere JF. 2012). Factores patognicos: N. fowleri penetra va nasal placa cribiforme neuroepitelio olfatorio espacio subaracnoideo parnquima cerebral. - Tamao del inculo y virulencia de la cepa. - Mecanismos de contacto. - Fagocitosis. Altamente fagoctica. Utiliza amebostomas. - Protena CD59-like en su superficie. Inhibe formacin poro MAC. - Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa desmielinizacin, lisis celular. - Protena formadora de poros probable lisis celular. - Protena citoptica apoptosis. Experimental. Cuadro clnico:

La menigoencefalitis amibiana primaria se presenta en personas con antecedentes de haber nadado en lagunas, estanques o piscinas. Despus de 3 a 7 das de la infeccin se presentan cefalea intensa de predominio frontal o bitemporal, fiebre de 38 a 40C, anorexia, nusea, vmito en proyectil, fotofobia, ageusia y parosmia, signos de irritacin menngea, seguros de Babinsky y Brudzinsky positivos, confusin mental, irri-tabilidad, intranquilidad y coma. La muerte sobreviene por edema pulmonar o paro cardiorrespiratorio 72 horas despus de haberse iniciado los sntomas.
Los signos y sntomas inician en promedio 1 -7 das despus de la exposicin, aunque se han reportado perodos de incubacin de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 das posteriores a la aparicin de

manifestaciones clnicas: Cefalea bifrontal, bitemporal Fiebre elevada Nusea, vmito Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes) Datos de irritacin menngea Confusin Convulsiones Parlisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral Progreso rpido hacia el coma Muerte: hipertensin intracraneal herniacin cerebral paro cardiopulmonar Histopatologa: Los hallazgos patolgicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta mdula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozotos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o necrosis miocrdica asociada.

N. fowleri. Trofozotos en cerebro. SJ Upton, Kansas University.

N. fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./ GS Visvesvara.

Diagnstico: La enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de meningitis bacteriana en nios y jovenes con antecedentes de actividades acuticas. - Antecedentes, edad, cuadro clnico. - Observacin en fresco de LCR recin extrado trofozotos mviles, eritrocitos, leucocitosis, aumento deprotenas y glucosa - Flagelacin de trofozotos en agua destilada, solucin salina o MPAS. - Biopsia y tincin (Tricrmica). - Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 C, en Pages amoeba saline (MPAS) con o sin E. coli, en monocapas. celulares, en medios qumicos. - Inmunofluorescencia directa. - IFI con anticuerpos monoclonales. - PCR. Estandarizado en laboratorios de referencia en EUA. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Los productos biolgicos en que se debern hacer los estudios correspondientes son el lquido cefalorraqudeo (LCR), suero y material obtenido por biopsia.

El diagnstico parasitoscpico se realiza por la observacin del agente etiolgico en examen directo de LCR o frotis del mismo teidos con Giemsa o Wright, observndose el citoplasma de los trofozoos de color azul, y el ncleo, de rosa. Las tcnicas inmunolgicas ms adecuadas son la inmunofluorescencia indirecta y ELISA. La intradermorreaccin y la inhibicin de la migracin de los macrfagos sugieren la existencia de inmunidad celular. El estudio histopatolgico por lo general es post mortem y del sistema nervioso central.
Tratamiento: El tratamiento es agresivo, con frmacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayora de los casos; se han utilizado combinaciones de:anfotericina B (intravenosa, intratecal) al cual es sensible esta amiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. Uno de los reportes de Mxico hace mencin de un nio de 10 aos, tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol y rifampicina. (Vargas-Zepeda J, et al., 2005). La azitromicina ha resultado efectiva in vitro (cultivo celular) e in vivo (modelo en ratn). (Da Rocha-Azevedo, et al. 2009).

Clnica: Pasado el perodo de incubacin se puede desarrollar una enfermedad aguda, fulminante conocida como meningoencefalitis amebiana primaria (MEA). Las manifestaciones clnicas son similares a las de la meningitis bacteriana, con un cuadro asociado a fiebre, cefalea, rigidez de nuca y vmitos. La mortalidad es extremadamente elevada (>95%) y ocurre tras un perodo de 4-6 das, en el que se puede objetivar crisis comiciales, ataxia, parlisis de pares craneales y coma. La muerte suele ser debida a la elevacin de la presin intracraneal que produce la herniacin cerebral. Diagnstico: El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) demuestra una pleocitosis con predominio de clulas polimorfonucleares, aumento de protenas y glucosa baja (similar a la meningitis bacteriana) y el diagnstico definitivo se realiza tras la identificacin del microorganismo en biopsias cerebrales o cutneas o mediante cultivo. El trofozoito mvil se puede visualizar en una preparacin en fresco o tras tincin de Wright o Giemsa del LCR (no se visualiza con tincin de Gram) o en muestras histolgicas tras biopsia cerebral y se puede cultivar. En las pruebas de imagen se puede objetivar edema cerebral, zonas de hemorragia y necrosis y realce de las leptomeninges. Existen nuevas tcnicas diagnsticas en desarrollo que no estn disponibles de rutina como la PCR y tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales. Las pruebas serolgicas no son de utilidad porque los pacientes suelen fallecer antes de desarrollar una respuesta inmune detectable.
Tratamiento: Naegleria fowleri es muy sensible a la anfotericina B in vitro, pero la demora diagnstica que suele ocurrir en la mayora de los casos y el curso fulminante de la infeccin hacen que esta patologa se asocie a una mortalidad extremadamente elevada. Se recomienda el uso de anfotericina B (intravenosa y/o intratecal) y adems se debera valorar la terapia concomitante con rifampicina o fluconazol.

Si el diagnstico se realiza oportunamente, pueden emplearse tetraciclinas,

dado que este tipo de medicamento inhibe la sntesis proteica del parasito al no permitir la unin del RNA de transferencia al ribosoma. ketoconazol y anfotericina

B. Profilaxis Debido a que estas amibas de vida libre pueden encontrarse en aguas estancadas, no se debe nadar o introducirse en ellas por el peligro potencial que representan.
Es recomendable que en las zonas donde de han reportado casos de esta parasitosis se tomen las medidas sanitarias necesarias para prevenir las infestaciones o de ser posible erradicar el parasito. Es por dems obvio que las personas que habitan lugares donde se han reportado caso de esta parasitosis no debern de tener contacto con aguas sin tratar.

Naegleria fowleri trofozoito en tejido cerebral